metformine/​glibenclamide

Samenstelling

metformine/​glibenclamide vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl. Voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte, chronische nierschade en/of systolisch hartfalen, is een SGLT2-remmer eerste keus (alternatief GLP1-agonist). Voeg bij onvoldoende effect eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist.

Het gebruik van de vaste combinatie van metformine met een langwerkend sulfonylureumderivaat zoals glibenclamide wordt afgeraden, omdat er relatief veel kans is op (ernstige, langdurige) hypoglykemie bij het gebruik van glibenclamide.

Indicaties

• Diabetes mellitus type 2 bij volwassenen: als vervanging van bestaande combinatietherapie met metformine en glibenclamide, bij stabiele en goed gecontroleerde bloedglucosespiegel.

Gerelateerde informatie

• diabetes mellitus type 2

Doseringen

Een geleidelijke verhoging van de dosering kan de gastro-intestinale tolerantie verbeteren en de kans op hypoglykemie verminderen.

Toediening

• De tabletten tijdens de maaltijd innemen.
• De verdeling van inname is afhankelijk van de dagelijkse individuele dosis: 1×/dag 's ochtends bij het ontbijt, bij dosering van 1 tablet per dag; 2×/dag ('s morgens en 's avonds), bij 2 óf 4 tabletten per dag; 3×/dag ('s ochtends, 's middags en 's avonds) bij een dosering van 3, 5 of 6 tabletten per dag.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): meestal in het begin van de behandeling: maag-darmklachten zoals misselijkheid, braken, diarree, buikpijn en verlies van eetlust.

Vaak (1-10%): hypoglykemie. Vitamine B₁₂-deficiëntie. Smaakstoornis. Voorbijgaande visusstoornis (in het begin van de behandeling).

Soms (0,1-1%): aanvallen van hepatische porfyrie en porphyria cutanea, verhoging serumureum of -creatininespiegel.

Zelden (0,1-0,01%): jeuk, urticaria, maculopapuleuze huiduitslag. Leukopenie, trombocytopenie.

Zeer zelden (< 0,01%): allergische angiitis, erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis, fotosensibilisatie. Lactaatacidose. Agranulocytose, hemolytische anemie, beenmergaplasie en pancytopenie. Afwijking leverfunctietesten of hepatitis. Hyponatriëmie.

Zie voor bijwerkingen van metformine ook:

• metformine#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Glibenclamide

Gebruik van miconazol (systemisch, oromucosaal) is volgens de fabrikant gecontra-indiceerd, vanwege versterking van de hypoglykemische werking.

Bij combinatie met bosentan daalt de plasmaspiegel van zowel glibenclamide als bosentan, en kan stijging van leverenzymwaarden optreden; de combinatie vermijden.

De kans op dysglykemie neemt toe bij de combinatie met fluorchinolonen; controleer zorgvuldig de bloedglucosespiegel.

β-Blokkers kunnen de beginsymptomen van hypoglykemie maskeren. Tevens kunnen ze het herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie vertragen; de selectieve β-blokkers hebben dit effect in veel mindere mate.

Metformine

De volgende middelen kunnen de nierfunctie negatief beïnvloeden, waardoor de kans op lactaatacidose (door accumulatie van metformine) toeneemt: NSAID's (incl. coxib's), ACE-remmers, ARB's en diuretica (m.n. lisdiuretica). Bij starten van deze middelen in combinatie met metformine, de nierfunctie zorgvuldig monitoren.

Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan, vooral bij een verminderde nierfunctie, tot contrastgeïnduceerde nefropathie leiden, met als gevolg meer kans op lactaatacidose door accumulatie van metformine. Volgens de NVvR-richtlijn Veilig gebruik van contrastmiddelen kan bij een creatinineklaring > 30 ml/min metformine gecontinueerd worden.

Metformine is een substraat van organische kationtransporters (OCT1 en 2). Remmers van OCT2 (o.a. cimetidine, dolutegravir, isavuconazol, trimethoprim, vandetanib) kunnen de renale eliminatie van metformine verminderen en zo de metforminespiegel doen stijgen. Inductoren van OCT1 (o.a. rifampicine) verhogen mogelijk de werkzaamheid van metformine, terwijl remmers van OCT1 (o.a. verapamil) deze mogelijk verminderen. Remmers van zowel OCT1 als OCT2 (o.a. crizotinib, olaparib) kunnen de werkzaamheid van metformine veranderen. Overweeg zo nodig een dosisaanpassing van metformine.

Metformine+glibenclamide

Vermijd de combinatie met alcohol vanwege een toenemende kans op hypoglykemie, lactaatacidose en disulfiram-achtige reacties, tevens met fenylbutazon (versterking hypoglykemische reacties) en danazol.

Wees voorzichtig bij combinatie met chloorpromazine, tetracosactide, glucocorticoïden en β₂-agonisten aangezien zij de werking van bloedglucoseverlagende middelen verzwakken.

ACE-remmers kunnen de bloedglucosespiegel verlagen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens.

Advies: Gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Metformine: In geringe mate. Glibenclamide: onbekend.

Farmacologisch effect: Mogelijk hypoglykemie bij de pasgeborene.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor sulfonylureumderivaten en verwante stoffen (sulfonamiden, thiazide-diuretica);
• acute metabole acidose (zoals lactaatacidose, diabetische ketoacidose);
• precoma diabeticum;
• ernstig nierfalen (creatinineklaring < 30 ml/min);
• acute aandoening die de nierfunctie kan veranderen, zoals dehydratie, ernstige infectie of shock;
• aandoening die weefselhypoxie kan veroorzaken (acute aandoening of verergering van een chronische aandoening), zoals gedecompenseerd hartfalen, respiratoir falen of recent myocardinfarct;
• leverinsufficiëntie;
• acute alcoholvergiftiging, alcoholisme;
• acute porfyrie.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Lactatie en Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij G6PD-deficiëntie vanwege de kans op hemolytische anemie bij behandeling met sulfonylureumderivaten; overweeg een bloedglucoseverlagend middel uit een andere klasse.

Lactaatacidose is een zeldzame maar ernstige metabole complicatie die kan optreden door accumulatie van metformine; gemelde gevallen zijn met name opgetreden bij acute afname van de nierfunctie, cardiopulmonale ziekte of sepsis. In geval van dehydratie (ernstig braken, diarree, koorts of verminderde vochtinname) de behandeling met metformine tijdelijk staken. Wees voorzichtig met starten van geneesmiddelen die de nierfunctie acuut kunnen verstoren, zoals antihypertensiva, diuretica en NSAID's. Andere risicofactoren zijn o.a. slecht gereguleerde diabetes, ketose, langdurig vasten, overmatig alcoholgebruik, leverinsufficiëntie en aandoeningen waarbij hypoxie kan optreden. Lactaatacidose wordt gekenmerkt door acidotische dyspneu, buikpijn, spierkrampen, asthenie en hypothermie, gevolgd door coma. Bij verdenking op lactaatacidose de toediening van metformine/glibenclamide staken en de patiënt direct laten opnemen in het ziekenhuis.

Controleer de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling en daarna ten minste jaarlijks, bij meer kans op progressie van nierfunctiestoornis en bij ouderen ten minste 2–4× per jaar. Staak de behandeling tijdelijk bij omstandigheden die de nierfunctie kunnen veranderen (zie rubriek Contra-indicaties).

Bij stabiel chronisch hartfalen kan metformine/glibenclamide worden gebruikt, mits de hart- en nierfunctie regelmatig worden gecontroleerd. Bij acuut en onstabiel hartfalen is het gebruik gecontra-indiceerd.

Operatie: Onderbreek de behandeling met metformine ten minste 48 uur vóór een operatieve ingreep onder algehele, spinale of epidurale anesthesie; hervat de behandeling niet eerder dan 48 uur na de ingreep of na het hervatten van orale voeding en alleen bij een stabiele nierfunctie.

Bij gebruik van metformine kan vitamine B₁₂-deficiëntie optreden; de kans hierop neemt toe met toenemende metforminedosering en behandelduur en/of bij risicofactoren voor vitamine B₁₂-deficiëntie. Bij symptomen van deze deficiëntie (zoals anemie of neuropathie), de vitamine B₁₂-serumspiegel controleren. Periodieke vitamine B₁₂-controle kan nodig zijn bij risicofactoren voor vitamine B₁₂-deficiëntie.

Bij gebruik van glibenclamide kan hypoglykemie optreden. Bij nier- en ernstige leverfunctiestoornissen, onvoldoende of ongebalanceerde inname van koolhydraten, energiearm dieet, na langdurige en intensieve inspanning, alcoholgebruik (m.n. in combinatie met vasten), onvoldoende schildklierwerking, pituïtaire en bijnierschorsinsufficiëntie neemt de kans op hypoglykemie toe. Bij een operatieve ingreep of elke andere oorzaak van diabetische decompensatie, tijdelijke overschakeling naar een behandeling met insuline overwegen. Wees voorzichtig bij ouderen (≥ 65 jaar) wegens meer kans op hypoglykemie; tevens kan hypoglykemie moeilijk te herkennen zijn bij ouderen.

Onderzoeksgegevens: Gegevens over combinatie met insuline ontbreken. Gebruik bij kinderen ontraden, omdat de werkzaamheid van de vaste combinatie hierbij niet werkzamer is dan monotherapie met een van de afzonderlijke stoffen.

Overdosering

Zie voor informatie toxicologie.org/metformine en de monografie orale bloedsuikerverlagende middelen en tevens vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Combinatie van een biguanide en een sulfonylureumderivaat. Glibenclamide is een langwerkend sulfonylureumderivaat. Het stimuleert de secretie van insuline uit de β-cellen in de pancreas, waardoor de bloedglucosespiegel afneemt. De werking van glibenclamide treedt in binnen 15-60 min en houdt tot 24 uur aan.

Zie voor het werkingsmechanisme van metformine:

• metformine#eigenschappen

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

metformine/glibenclamide hoort bij de groep biguanide, overige combinatiepreparaten.

• pioglitazon/metformine (A10BD05) Vergelijk

• metformine/glibenclamide vergelijken met een ander geneesmiddel.
• Vergelijk de kosten van bovenstaande middelen onderling.

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• biguanide, overige combinatiepreparaten

Indicaties

• diabetes mellitus type 2

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank