lamivudine

Samenstelling

lamivudine vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is meestal een tripeltherapie. Deze bestaat uit twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) in combinatie met een derde actief antiretroviraal middel uit een van de volgende drie klassen: bij voorkeur een integraseremmer (INSTI) met een hoge barrière tot resistentie (bictegravir of dolutegravir), en in specifieke situaties met een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI), of een proteaseremmer (PI) met een farmacokinetische booster (cobicistat of ritonavir). Bij de meeste personen met HIV is ook een behandelregime bestaande uit twee middelen mogelijk, meestal dolutegravir/lamivudine (een INSTI met één NRTI), na uitsluiting van enkele exclusiecriteria. De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren, en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op nvhb.nl.

Lamivudine is een NRTI. Als onderdeel van een combinatiebehandeling met dolutegravir plus abacavir of tenofovir(alafenamide of –disoproxil) is het eerste keus bij therapie-naïeve volwassenen met HIV-1.

Lamivudine wordt afgeraden als behandeling van chronische hepatitis B, vanwege het grote risico op antivirale resistentie. Overweeg switchen naar entecavir, tenofovirdisoproxil(fumaraat) of tenofoviralafenamide bij patiënten die reeds met lamivudine worden behandeld.

Aan de vergoeding van lamivudine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

Behandeling van:

• HIV-1-infectie, in combinatie met andere antiretrovirale middelen, bij volwassenen en kinderen (Epivir, lamivudine);
• Chronische hepatitis B bij volwassenen met:
  • gecompenseerde leverziekte, met tekenen van actieve virale replicatie, aanhoudend verhoogde waarden in het serum van ALAT-spiegels én histologische tekenen van actieve leverontsteking en/of fibrose, als het gebruik van een ander antiviraal middel met een hogere genetische barrière tegen resistentie niet mogelijk óf niet geschikt is (Zeffix, lamivudine);
  • gedecompenseerde leverziekte, in combinatie met een tweede middel zonder kruisresistentie tegen lamivudine (Zeffix, lamivudine).

Gerelateerde informatie

• HIV-infectie
• hepatitis B

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op TDM-protocollen van antiretrovirale middelen van tdm-protocollen.nl.

Volg bij het wisselen tussen de drank en de tablet, de doseringsaanbevelingen op die specifiek bij die formulering horen.

Epivir: geef kinderen die ten minste 14 kg wegen en volwassenen bij voorkeur de tablet, omdat bij gebruik van de drank lagere percentages virologische suppressie en vaker voorkomende virale resistentie zijn gemeld.

Sommige tabletten van 150 mg bevatten een breukgleuf, zodat per 75 mg kan worden gedoseerd.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig, omdat gegevens van patiënten met een leverfunctiestoornis, incl. patiënten met terminale leverziekte die wachten op een transplantatie, geen significante beïnvloeding van de farmacokinetiek door het disfunctioneren van de lever laten zien.

Toediening

• De tablet(ten) heel innemen, tenzij er sprake is van slikproblemen, of een tablet gehalveerd moet worden om tot de juiste dosis te komen.
• Bij slikproblemen: gebruik de drank of maak eventueel de tabletten fijn en mengen met een kleine hoeveelheid halfvast voedsel of vloeistof, daarna het mengsel onmiddellijk innemen.

Bijwerkingen

Bij HIV-infectie

Vaak (1-10%): hoofdpijn, slapeloosheid. Misselijkheid, braken, buikpijn, buikkrampen, diarree. Hoesten, neusklachten. Gewrichtspijn, spieraandoeningen. Huiduitslag, alopecia. Koorts, malaise, vermoeidheid.

Soms (0,1-1%): neutropenie en anemie (beide soms ernstig), trombocytopenie. Tijdelijke verhoging van de leverenzymen (ASAT, ALAT).

Zelden (0,01-0,1%): hepatitis. Verhoging van serumamylasespiegels, pancreatitis. Rabdomyolyse. Angio-oedeem.

Zeer zelden (< 0,01%): 'pure red cell'-aplasie. Perifere neuropathie, paresthesie. Lactaatacidose.

Verder zijn gemeld: toename in serumlipiden- en bloedglucosespiegels, gewichtstoename.

Na aanvang van antiretrovirale combinatietherapie (cART) bij een ernstige immuundeficiëntie kan het immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) optreden. Ook kunnen in dit kader auto-immuunziekten optreden door immuunreactivering, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van de ziekte is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.

Er zijn gevallen van osteonecrose gemeld, vooral bij patiënten met een gevorderde HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART en bij algemeen erkende risicofactoren.

Bij HBV-infectie

Zeer vaak (> 10%): verhoging ALAT-waarde.

Vaak (1-10%): huiduitslag, jeuk. Verhoging CK-waarde, spieraandoeningen inclusief spierpijn en spierkrampen.

Zelden (0,01-0,1%): angio-oedeem.

Zeer zelden (< 0,01%): lactaatacidose.

Verder zijn gemeld: trombocytopenie. Rabdomyolyse.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Vermijd combinatie met emtricitabine; via beïnvloeding van de actieve secretie door de nieren kunnen bij deze combinatie (en met andere cytidine analoga) de plasmaspiegels van zowel lamivudine als emtricitabine stijgen.

Trimethoprim verhoogt via beïnvloeding van de actieve secretie door de nieren de blootstelling aan lamivudine met ca. 40%; vermijd gelijktijdige toediening met hoge doses, zoals bij de behandeling van een Pneumocystis jiroveci-pneumonie met cotrimoxazol (=trimethoprim+sulfamethoxazol). Bij lagere dosering is alleen dosisaanpassing van lamivudine nodig als er sprake is van een verminderde nierfunctie.

Vermijd chronisch gebruik van sorbitol of andere osmotisch werkende polyalcoholen of suikeralcoholen (zoals mannitol, lactitol of xylitol), omdat bij gelijktijdige toediening van sorbitol de AUC en C_max van lamivudine dalen. Als gelijktijdig gebruik noodzakelijk is, overweeg dan om de HIV-1/HBV 'viral load' frequenter te controleren.

Vermijd gelijktijdige toediening met cladribine, omdat de werkzaamheid hiervan mogelijk afneemt door lamivudine (door remming van de intracellulaire fosforylering van cladribine).

Zie voor meer informatie over deze en de andere interacties van lamivudine de pagina HIV Drug Interactions van de University of Liverpool.

Zwangerschap

Lamivudine passeert de placenta.

Teratogenese: Gebruik van lamivudine bij een groot aantal zwangerschappen (> 5600 met blootstelling in het 1^e trimester en > 1000 met blootstelling in het 2^e en 3^e trimester) heeft geen misvormend effect laten zien. Van nucleoside- en nucleotide-analogen is wel aangetoond dat ze in verschillende mate mitochondriale beschadiging kunnen veroorzaken.

Farmacologisch effect: Mitochondriale disfunctie is gemeld bij HIV-negatieve kinderen die in utero en/of postnataal zijn blootgesteld aan nucleoside-analoga, met als gevolg meestal voorbijgaande hematologische (anemie, neutropenie) en metabole (hyperlipasemie, hyperlactatemie) stoornissen en daarnaast, in zeldzame gevallen, laat intredende neurologische stoornissen (hypertonie, convulsies, abnormaal gedrag) waarvan nog niet is bekend of deze tijdelijk of blijvend van aard zijn.

Advies: Kan worden gebruikt.

Overig: Controleer een kind dat in utero is blootgesteld aan lamivudine en relevante symptomen vertoont, klinisch en middels laboratoriumtesten op mitochondriale disfunctie. Na staken van antivirale therapie voor hepatitis B is er kans op een flare; controleer patiënten die de behandeling staken hierop.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in een concentratie gelijk aan die in het serum. De resulterende serumconcentratie van lamivudine bij de zuigeling is echter zeer laag (< 4% van de maternale serumconcentratie). De serumconcentratie neemt verder af tot ondetecteerbare niveau's wanneer de zuigeling de leeftijd van 24 weken bereikt.

Farmacologisch effect: Er is ruime ervaring met lamivudine tijdens de lactatie, hierbij zijn geen nadelige effecten bij de zuigeling gezien.

Advies: Bij een maternale HIV-infectie borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV. Bij gebruik wegens een HBV-infectie: lamivudine kan waarschijnlijk veilig gebruikt worden. Bij HBV-overdracht door de moeder, ondanks adequate profylaxe, overwegen de borstvoeding te staken om de kans op het ontstaan van lamivudineresistente mutanten in het kind te reduceren.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen (klinisch relevante) contra-indicaties bekend.

Waarschuwingen en voorzorgen

Algemeen

• Staak de behandeling onmiddellijk bij verdenking op pancreatitis, aan de hand van symptomen of laboratoriumwaarden. Ernstige, soms fataal verlopende, gevallen van lactaatacidose zijn in verband gebracht met pancreatitis, leversteatose, lever- en nierfalen. De behandeling ook staken bij het optreden van progressieve hepatomegalie, snel toenemende aminotransferasespiegels, symptomatische hyperlactatemie en/of metabole- of lactaatacidose.
• Mitochondriale disfunctie is gemeld bij kinderen die in utero en/of postnataal zijn blootgesteld aan nucleoside-analoga (zie ook de rubrieken Zwangerschap en Lactatie).

• Hulpstoffen

  • Wees voorzichtig met propyleenglycol, in de dranken, bij zuigelingen < 4 weken oud, zeker in combinatie met andere middelen die een substraat voor alcoholdehydrogenase bevatten, zoals propyleenglycol of ethanol.
  • Saccharose, in de dranken, kan bij gebruik ≥ 2 weken de tanden beschadigen. Let ook op met saccharose bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte in de dranken.

Bij HIV-infectie

• Bij een al bestaande leverfunctiestoornis en bij een chronische co-infectie met HBV of HCV neemt de kans op ernstige en mogelijk fatale hepatische bijwerkingen toe. Controleer patiënten met een bestaande leverfunctiestoornis nauwlettend; bij duidelijke verergering van de leverziekte het gebruik tijdelijk of definitief staken.
• Immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) is gemeld, doorgaans in de eerste 2–4 weken tot 6 maanden na de start van cART (antiretrovirale combinatietherapie). Vooral bij ernstige immuundeficiëntie (CD4-getal < 100 cellen/mm³) bij aanvang van de behandeling is er meer kans op ontstekingsreacties op latent aanwezige opportunistische infecties, met ernstige klinische ziektebeelden tot gevolg, zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci-pneumonie. Ook gemeld zijn auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van deze ziekten is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.
• Er is melding gemaakt van een hoog percentage van virologisch falen en ontwikkeling van resistentie bij gebruik van tripel-nucleoside-therapie (therapie met 3 NRTI's).
• Staak het gebruik van lamivudine onmiddellijk bij tekenen/symptomen of abnormale laboratoriumwaarden passend bij de diagnose pancreatitis. Onduidelijk is of de gemelde gevallen toe te schrijven zijn aan de antiretrovirale behandeling of aan de onderliggende HIV-infectie.
• Bij optreden van pijnlijke en/of stijve gewrichten of bij problemen met bewegen de diagnose osteonecrose overwegen.
• Gewicht, serumlipiden en bloedglucosespiegels kunnen toenemen tijdens de behandeling met cART.
• Er zijn onvoldoende onderzoeksgegevens over het gebruik bij kinderen < 3 maanden of bij kinderen met een verminderde nierfunctie.

Bij HBV-infectie

• Geef voorafgaand aan de behandeling van HBV met lamivudine 100 mg als monotherapie, en periodiek tijdens de behandeling, advies over HIV en bied HIV-testen aan; een HIV-mutatie kan ontstaan tijdens deze behandeling bij patiënten die ook zijn geïnfecteerd met HIV. Een onbehandelde HIV-infectie kan tot snel optredende resistentie van HIV en beperking van de behandelmogelijkheden leiden.
• Meet tijdens de behandeling minimaal elke 3 maanden ALAT-en HBV-DNA-waarden en bij HBeAg-positieve patiënten elke 6 maanden het HBeAg. Spontane exacerbaties bij chronische hepatitis B komen relatief vaak voor en worden gekenmerkt door voorbijgaande toename van de serum-ALAT-waarde. Na starten kan de serum-ALAT-waarde stijgen terwijl de serum HBV-DNA-spiegels afnemen. Bij gecompenseerde leverziekte gaat zo'n stijging van de serum-ALAT-waarde doorgaans niet vergezeld van een toename van de serum bilirubineconcentraties of van verschijnselen van hepatische decompensatie. Bij langdurige therapie is ontwikkeling van YMDD-mutanten mogelijk, waarbij de serum HBV-DNA- en ALAT-waarden stijgen ten opzichte van eerder in de behandeling. Bij ontstaan van YMDD-mutanten op basis van de behandelrichtlijnen een verandering naar of toevoeging van een tweede middel zonder kruisresistentie tegen lamivudine overwegen als HBV-DNA in het serum aantoonbaar blijft op of na 24 weken behandeling. Na staken van de behandeling kan eveneens een acute exacerbatie optreden met een stijging in zowel de serum-ALAT-waarde als de HBV-DNA-spiegel. Meestal zijn deze exacerbaties, vaak optredend tussen 8–12 weken na de behandeling, spontaan reversibel, maar enkele gevallen met fatale afloop zijn gemeld. Na staken van de behandeling daarom gedurende ten minste 4 maanden regelmatig ALAT-waarden en bilirubinespiegels bepalen en daarna op klinische indicatie. Er zijn onvoldoende gegevens over het opnieuw opstarten van een behandeling met lamivudine bij een recidiverende hepatitis na de vorige behandeling.
• Meet tijdens de behandeling minimaal elke 3 maanden ALAT- en HBV-DNA-waarden en bij HBeAg-positieve patiënten elke 6 maanden het HBeAg. Spontane exacerbaties bij chronische hepatitis B komen relatief vaak voor en worden gekenmerkt door voorbijgaande toename van de serum-ALAT-waarde. Aandachtspunten
  • Na het starten kan de serum-ALAT-waarde stijgen terwijl de serum-HBV-DNA-spiegel afneemt. Bij gecompenseerde leverziekte gaat zo'n stijging van de ALAT-waarde doorgaans niet vergezeld met verschijnselen van leverdecompensatie of toename van de serumbilirubineconcentratie.
  • Bij langdurig gebruik is ontwikkeling van YMDD-mutanten mogelijk, waarbij de serum HBV-DNA- en ALAT-waarden stijgen ten opzichte van eerder in de behandeling. Overweeg bij ontstaan van YMDD-mutanten op basis van de behandelrichtlijnen een verandering naar of toevoeging van een tweede middel zonder kruisresistentie tegen lamivudine, als er HBV-DNA in het serum aantoonbaar blijft op of na 24 weken van behandeling.
  • Na het staken van het gebruik kan eveneens een acute exacerbatie optreden, met een stijging van zowel de serum-ALAT-waarde als de HBV-DNA-spiegel. Meestal zijn deze exacerbaties, vaak optredend tussen 8–12 weken na aanvang van de behandeling, spontaan reversibel, maar gevallen met fatale afloop zijn gemeld. Bepaal daarom na het staken van het gebruik gedurende ten minste 4 maanden regelmatig de ALAT-waarden en bilirubinespiegels, en daarna op klinische indicatie.
  • Er zijn onvoldoende gegevens over het herstarten van het gebruik van lamivudine bij een terugkerende hepatitis.
• Bij het ondergaan van een transplantatie of bij gedecompenseerde levercirrose is er een groter risico op actieve virusreplicatie; controleer minstens iedere maand op klinische, virologische en serologische parameters geassocieerd met hepatitis B, de antivirale respons en de lever- en nierfunctie. Blijf deze parameters controleren tot ten minste 6 maanden na een eventueel staken van het gebruik.
• Er zijn onvoldoende onderzoeksgegevens, volgens de fabrikant, over het gebruik bij:
  • kinderen (< 18 jaar);
  • patiënten die ook geïnfecteerd zijn met HCV of HDV;
  • HBeAg-negatieve (pre-core mutante) patiënten;
  • patiënten die gelijktijdig een immunosuppressieve behandeling ondergaan, waaronder chemotherapie bij kanker.

Overdosering

Symptomen

Onder andere misselijkheid, braken, diarree, huiduitslag, vermoeidheid. Overdosering van NRTI's kan perifere neuropathie of myopathie veroorzaken.

Zie voor meer informatie over symptomen en de behandeling, de stofmonografie lamivudine op de website van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (vul eerst gegevens m.b.t. de blootstelling aan lamivudine, de leeftijd, het gewicht en geslacht van patiënt in, om de monografie te bereiken).

Eigenschappen

Nucleoside-analoog en 'Reverse Transcriptase Inhibitor' (NRTI). Lamivudine (= 3TC) is een antivirale stof die werkzaam is tegen retrovirussen zoals het HIV-type 1 en 2 maar ook tegen het hepatitis B-virus (HBV).

Het is pas werkzaam nadat het intracellulair door fosforylering is omgezet in de actieve metaboliet lamivudinetrifosfaat. Deze metaboliet remt het HIV-reverse-transcriptase door competitie met het natuurlijke substraat (deoxycytidinetrifosfaat) en blokkeert daardoor voortijdig de virale DNA-ketenverlenging.

Bij een hepatitis B-infectie berust het werkingsmechanisme op remming van viraal HBV-polymerase door incorporatie van lamivudinetrifosfaat in de keten, waardoor vorming van viraal DNA wordt geblokkeerd.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

lamivudine hoort bij de groep HIV nucleoside reverse-transcriptaseremmers.

• abacavir (J05AF06) Vergelijk
• emtricitabine (J05AF09) Vergelijk
• tenofovirdisoproxil (J05AF07) Vergelijk
• zidovudine (J05AF01) Vergelijk

• lamivudine vergelijken met een ander geneesmiddel.
• Vergelijk de kosten van bovenstaande middelen onderling.

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• HIV nucleoside reverse-transcriptaseremmers

Indicaties

• HIV-infectie
• hepatitis B

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)