Milieu-impact geneesmiddelen

Inleiding

De opwarming van de aarde wordt veroorzaakt door de uitstoot van broeikasgassen in de atmosfeer, waarvan koolstofdioxide (CO₂) de belangrijkste is. Het leidt onder andere tot zeespiegelstijging, toename van droogte- en hitteperioden, extreme neerslag en afname van biodiversiteit.

De klimaatverandering vormt een bedreiging voor de gezondheid van mens en natuur. Als er onvoldoende actie wordt ondernomen, zal de ziektelast naar verwachting toenemen en daarmee ook de belasting van de zorg. De WHO stelt dat een gezondere leefomgeving wereldwijd een kwart minder ziekte zou veroorzaken [1]. De belangrijkste gezondheidsrisico’s voor mensen in Nederland zijn de volgende [2]:

• hittestress (hitteberoerte, exacerbatie van nierfunctiestoornis en cardiovasculaire ziekte door oververhitting);
•  cardiovasculaire en respiratoire ziekte door luchtverontreiniging;
•  allergieën en luchtwegklachten door verlenging en intensivering van het pollenseizoen;
•  water-, voedsel- en vectorgerelateerde infectieziekte en insectenplagen (o.a. toename teken en eikenprocessierups).

Om verdere klimaatverandering te voorkomen moet de uitstoot van broeikasgassen worden verminderd. Het is daarbij belangrijk om alle bronnen die aan CO₂-uitstoot bijdragen in beeld te hebben. Eén daarvan is de zorgsector zelf, welke verantwoordelijk is voor ca. 7% van de totale CO₂-voetafdruk van Nederland [12].

Naast de CO₂-uitstoot is de zorgsector verantwoordelijk voor 4% van het afval in Nederland en voor 13% van het grondstoffengebruik (metalen en mineralen). Ook belanden er geneesmiddelresten in het oppervlakte- en grondwater [12].

Geneesmiddelresten in water vormen een risico voor het ecosysteem. Dit geldt voor verschillende soorten geneesmiddelen. Openbare- en ziekenhuisapotheken verstrekken geneesmiddelen die via patiënten in het oppervlaktewater terechtkomen. Indirect hebben ook de voorschrijvers van geneesmiddelen hier grote invloed.

 

Klimaatafspraken

Er zijn nationale en internationale doelen afgesproken om verdere opwarming van de aarde te beperken, door de uitstoot van broeikasgassen te verminderen. De EU-lidstaten hebben met elkaar afgesproken dat de EU in 2030 minimaal 55% minder CO₂ moet uitstoten (ten opzichte van de uitstoot in 1990) . In 2050 wil de Europese Unie klimaatneutraal zijn. Dat betekent dat er dan netto geen broeikasgassen meer worden uitgestoten [4]. De Nederlandse klimaatdoelen zijn vastgelegd in de nationale Klimaatwet.

De gezondheidszorg wordt geconfronteerd met de effecten van klimaatverandering op de gezondheid van mensen en heeft zelf ook invloed op het milieu en klimaat. Op initiatief van de brancheorganisaties van zorgaanbieders is er een ‘Green Deal Duurzame Zorg’ ontstaan. Ondertekenaars van de Green Deal (versie 3.0, 2022) verbinden zich aan de volgende vijf afspraken [3]:

• gezondheid bevorderen van patiënten, cliënten en medewerkers op het gebied van voeding, omgeving en leefstijl;
•  bewustwording creëren en kennis vergroten over de impact van de zorg op het klimaat en milieu en andersom;
•  klimaatneutraal zijn in 2050;
•  grondstofgebruik en restafval terugdringen;
•  milieubelasting van medicatie(gebruik) verminderen.

De huidige deelnemers aan de ‘Green Deal Duurzame Zorg’ zijn o.a. ministeries, brancheorganisaties en koepels, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, banken, producenten, leveranciers en groothandels [5]. Ook Zorginstituut Nederland zelf neemt deel aan de Green Deal.

Broeikasgasemissie geneesmiddelenketen

Volgens onderzoek van RIVM (2022) is de gezondheidszorg verantwoordelijk voor ca. 7% van de totale CO₂-voetafdruk van Nederland. Van alle ingekochte producten en diensten in de zorg, is de bijdrage van chemische producten -  waaronder geneesmiddelen - verantwoordelijk voor 41,2% van de CO₂-uitstoot van de zorg. Hoe groot het aandeel van geneesmiddelen hierin is, is onbekend. De milieu-impact van chemische producten beperkt zich niet tot alleen broeikasgasemissie. Het grootste deel van het verbruik van grondstoffen en schoon water binnen de zorg is eveneens toe te schrijven aan chemische producten (resp. 79,7% en 63,2%) [12].

Inmiddels zijn nagenoeg alle farmaceutische bedrijven op internationaal niveau bezig om hun broeikasgasemissie te verminderen. Sommige grote bedrijven hebben de ambitie om al in 2025 volledig klimaatneutraal te zijn [7].

 

Figuur 1. Vereenvoudigde weergave van de impact van de geneesmiddelenketen op het milieu (bron: LHV/NHG, 2021).

 

 

In de broeikasgasemissie door geneesmiddelengebruik zijn enkele bronnen het apart vermelden waard, namelijk het gebruik van inhalatoren en anesthesiegassen.

Inhalatoren

De drijfgassen in dosisaerosolen hebben een sterk broeikaseffect en dragen bij aan klimaatverandering. Deze gassen komen vrij tijdens en na gebruik van de aerosol. In de meeste dosisaerosolen zit norfluraan (HFK-134a) met een ‘global warming potential’ (GWP) van 1549. Dit betekent dat norfluraan veel meer belastend is voor het klimaat dan CO₂; 1 kg norfluraan in de atmosfeer heeft een broeikaseffect dat vergelijkbaar is met 1549 kg CO₂ in de atmosfeer. Een kleiner aantal dosisaerosolen bevat heptafluorpropaan (HFK-227ea), met een nog sterkere GWP van 3860 [12].

Gemiddeld gebruik van een dosisaerosol (5,5 stuks per jaar, zie gipdatabank.nl) kan berekend worden naar een CO₂-equivalente uitstoot van 120 kg per jaar; dat is te vergelijken met een retourvlucht van Amsterdam naar Parijs [E-boek groene huisartsenpraktijk]. Geschat wordt dat de CO₂-voetafdruk van een dosisaerosol ongeveer 18 keer groter is dan die van een droogpoederinhalator [10].

Ondertussen werken diverse farmaceutische bedrijven aan de ontwikkeling van dosisaerosolen met ‘groene’ drijfgassen die naar verwachting in 2025 op de markt zullen komen. Concreet betekent dit een vervanging van de huidige HFK-134a en HFK-227ea door HFA-152a. Hiermee wordt de CO₂-voetafdruk verminderd met 92%, waarmee de impact van dosisaerosolen vergelijkbaar zal worden met die van droogpoederinhalatoren [10].

We hebben hier de directe CO₂-uitstoot van dosisaerosolen beschreven. Een ander belangrijk aspect is dat inhalatoren vaak ondoelmatig worden gebruikt. Ten eerste maakt de meerderheid van de patiënten fouten bij de inhalatie, waardoor het geneesmiddel minder effectief kan zijn. Ten tweede komt overmatig gebruik van kortwerkende β2-sympathicomimetica (salbutamol of terbutaline) veel voor; een deel van deze patiënten zou gebaat zijn bij een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden. Ten slotte gebruiken te veel patiënten met COPD nog inhalatiecorticosteroïden terwijl daar geen indicatie voor is [14].

 

Anesthesiegassen

Binnen de anesthesie zijn er duurzamere keuzes te maken. Alle anesthesiegassen (inhalatie-anesthetica) zijn potente broeikasgassen, worden nauwelijks gemetaboliseerd en komen na gebruik volledig in de atmosfeer terecht [11]. Desfluraan is, van de anesthesiegassen, het meest schadelijk voor het klimaat, gevolgd door isofluraan en sevofluraan. Desfluraan heeft een GWP van 2720, isofluraan 565 en sevofluraan 144 [18].  

Voor de anesthesiegassen neemt de milieubelasting significant toe wanneer deze worden toegediend met een combinatie van zuurstof en distikstofmonoxide (N₂O, ofwel lachgas). N₂O is een standaard draaggas voor inhalatie-anesthetica in een klinische toepassing. Lachgas heeft een GWP van 298.  Een duurzamer draaggas voor inhalatie-anesthetica is een combinatie van zuurstof met lucht [12].

Het advies is om waar de kwaliteit van de anesthesiologische zorg het toelaat, zo milieubewust mogelijk anesthesie te geven. Daarbij kan bij toepassing van inhalatieanesthesie de volgende leidraad worden gevolgd: zo min mogelijk gebruik van desfluraan en lachgas, een verse gasflow van 1 liter per minuut of minder en het gebruik van afvangsystemen om te voorkomen dat inhalatie-anesthetica in de atmosfeer terecht komen. Daarnaast kan er voor (loco)regionale of intraveneuze anesthesie worden gekozen. Het intraveneuze propofol wordt als een klimaatvriendelijk alternatief voor inhalatie-anesthetica beschouwd, maar een kanttekening is dat in de praktijk een aanzienlijk deel van de klaargemaakte propofol ongebruikt wordt weggegooid en vaak niet op de juiste manier [18].

Zie voor meer suggesties over het verduurzamen van de zorg in de operatiekamer ook de website van het Landelijk Netwerk de Groene OK, degroeneok.nl. 

 

Geneesmiddelresten in oppervlakte- en grondwater

In Nederland bereikt jaarlijks minstens 190 ton geneesmiddelresten het oppervlaktewater. De werkelijke hoeveelheid is groter, omdat de huidige schatting voornamelijk gaat over receptgeneesmiddelen uit de openbare apotheek. De hoeveelheid geneesmiddelresten in het oppervlaktewater van het gebruik van geneesmiddelen in de vrije verkoop en van het gebruik in de specialistische zorg is niet bekend [13].

De belangrijkste route van geneesmiddelen naar water loopt via het menselijk lichaam. De geneesmiddelresten komen via urine, ontlasting en door het afspoelen na toepassing op de huid, via het riool en de rioolwaterzuiveringsinstallatie in het oppervlaktewater terecht. Het merendeel van de geëmitteerde geneesmiddelen is het gevolg van normaal gebruik. De rest wordt bij zorginstanties of thuis als afval door de gootsteen of het toilet -gespoeld [13].

De rioolwaterzuivering (rwzi) richt zich niet specifiek op het verwijderen van microverontreinigingen zoals geneesmiddelresten. In de rwzi wordt een deel van de geneesmiddelresten echter wel uit het rioolwater verwijderd door afbraak en hechting aan slib. In de eerder genoemde schatting is dit al meegenomen [13]. Er wordt onderzoek gedaan om geneesmiddelresten in de toekomst beter te kunnen verwijderen [19].

In sommige ziekenhuizen wordt het afvalwater ter plaatse gezuiverd. Of dit zinvol en duurzaam is, is onder andere afhankelijk van de locatie van het ziekenhuis ten opzichte van de rioolwaterzuivering. Hiervoor overleggen ziekenhuizen met het waterschap [20].

Van de ongeveer 2000 actieve stoffen in geneesmiddelen die in geneesmiddelen voor mensen zijn toegelaten, wordt slechts een klein deel gemeten in het oppervlaktewater [13]. In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van verschillende soorten geneesmiddelresten die in het oppervlaktewater in 2017 en 2018 minimaal één keer over de risicogrens heen zijn gaan.

Een risicogrens is gebaseerd op de gevoeligheid van een ecosysteem voor langdurige blootstelling aan een specifieke stof. Het geeft de veilige concentratie aan, waarboven effecten op het ecosysteem kunnen optreden. Waarschijnlijk overschrijden geneesmiddelresten vaker risicogrenzen, omdat de detectielimiet soms niet laag genoeg is om op het niveau van de risicogrens te kunnen meten [13].

Tabel 1. Overzicht van gemeten stoffen in oppervlaktewater die in 2017 of 2018 één of meerdere keren de risicogrens hebben overschreden (bron: RIVM, 2020). Het betreft stoffen die als humaan geneesmiddel worden gebruikt in Nederland. Dierlijke geneesmiddelen laten we hier buiten beschouwing.

Werkzame stof	Soort middel
diclofenac	analgeticum
ibuprofen	analgeticum
azitromycine	antibioticum
ciprofloxacine	antibioticum
claritromycine	antibioticum
clindamycine	antibioticum
oxytetracycline	antibioticum
sulfamethoxazol (bestanddeel cotrimoxazol)	antibioticum
dipyridamol	anticoagulans
venlafaxine	antidepressivum
carbamazepine	anti-epilepticum
gabapentine	anti-epilepticum
propranolol	antihypertensivum
ivermectine	antiparasitair middel
permetrine	antiparasitair middel
oxazepam	anxiolyticum
estradiol	hormoon

Het RIVM heeft in 2023 onderzocht in hoeverre vijf pijnstillers die zonder recept te koop zijn het oppervlaktewater belasten. De risico’s voor het watermilieu zijn ingeschat door risicogrenzen te vergelijken met meetgegevens en geschatte concentraties. Ook is bepaald wat het voor de kwaliteit van het oppervlaktewater betekent als een pijnstiller door een andere wordt vervangen. Uit de resultaten blijkt dat vooral diclofenac en in mindere mate ibuprofen en naproxen schadelijk kunnen zijn voor dieren in het water. Bij diclofenac draagt het gebruik van de gel meer bij aan de risico's dan het gebruik van de orale toedieningsvorm. Het grootste deel van de gel spoelt namelijk weg via douchen of het wassen van kleding, waarna het in het oppervlaktewater terecht komt. Vanuit het oogpunt van milieurisico’s, heeft paracetamol of acetylsalicylzuur de voorkeur. Deze aanpak om geneesmiddelen te vergelijken kan zich ook lenen voor andere geneesmiddelen, maar vraagt om een significante investering van tijd en expertise [22].

De effecten in het milieu van veel geneesmiddelresten en hun afbraakproducten zijn onbekend. Van sommige geneesmiddelresten kennen we de effecten wel [9]:

•  Hormonen kunnen effect hebben op de voortplanting van vissen;
•  Pijnstillers kunnen weefselschade veroorzaken bij vissen;
•  Antibiotica beïnvloeden algen en cyanobacteriën;
•  Antidepressiva veroorzaken gedragsveranderingen bij verschillende soorten organismen.

Sinds 2006 is het verplicht voor farmaceutische bedrijven om bij de aanvraag voor markttoelating van een geneesmiddel een milieurisicobeoordeling (ERA, ’environmental risk-assessment’) in te dienen. Daarbij wordt een schatting gemaakt van de verwachte blootstelling aan het milieu, gebaseerd op het verwachte gebruik en de stofeigenschappen. Als significante milieublootstelling wordt verwacht, moeten er een aantal onderzoeken worden uitgevoerd. Hierbij wordt bepaald wat er gebeurt met het geneesmiddel in het milieu en de potentiële effecten op bepaalde organismen (zoals vissen of watervlooien, voor het aquatisch milieu). Deze gegevens zijn nog niet goed openbaar beschikbaar [9,15]. Een samenwerkingsverband van farmaceutische bedrijven, universiteiten, onderzoeksinstituten, het RIVM en het Europees Medicijnagentschap, werkt aan een database ter ontsluiting van milieugegevens van geneesmiddelen; zie het PREMIER project.

Duurzaam voorschrijven

Door duurzaam of gepast voorschrijven kan de milieubelasting van geneesmiddelen worden verminderd. Ook het voorkómen van geneesmiddelverspilling hoort hierbij; dat komt aan bod in het volgende onderdeel.

Stimuleren gezonde leefstijl

De zorgverlener kan met de patiënt vaker de leefstijl bespreken. Gezonde voeding, voldoende bewegen, stoppen met roken en hoe de patiënt daar in haalbare stapjes wat aan kan doen. Een gezonde leefstijl geeft gezondheidswinst en minder effect op het milieu. Een gezondere leefstijl van mensen betekent minder zorgconsumptie en daarmee minder CO₂-uitstoot en minder milieuverontreiniging door bijvoorbeeld geneesmiddelresten in water.

Een gezonder én duurzamer voedingspatroon wordt vooral bereikt door: niet meer eten dan nodig, een voedingspatroon met voornamelijk plantaardige producten en weinig dierlijke producten en zo min mogelijk suikerhoudende en alcoholische dranken. Meer bewegen leidt tot verbetering van de gezondheid, en daarnaast kan meer fietsen en wandelen samengaan met minder gebruik van gemotoriseerd verkeer, wat leidt tot minder CO₂-uitstoot. Stoppen met roken brengt een grote gezondheidswinst met zich mee en directe schade aan het milieu door roken wordt hiermee tegengegaan: land-, water en pesticidengebruik, ontbossing, CO₂-uitstoot bij tabaksproductie, toxische stoffen en milieuvervuiling door sigarettenafval [6].

Zie voor richtlijnen over de advisering en begeleiding van patiënten wat betreft het bereiken van een gezonde leefstijl: NHG-Zorgmodules Leefstijl.

Inhalatiemedicatie evalueren

Bij controle van astma of COPD is het belangrijk om het gebruik van inhalatiemedicatie te beoordelen. Door het voorkómen van te veel gebruik wordt de impact op het milieu beperkt. Een algemeen bezwaar tegen dosisaerosolen is dat ze fluorkoolwaterstoffen (HFK’s) als drijfgas bevatten; dit zijn sterk milieubelastende broeikasgassen. Een poederinhalator is een duurzamere keus (ca. 18x minder CO₂-uitstoot dan een dosisaerosol) [10]. De zorgverlener kan samen met de patiënt kijken welke inhalator het meest geschikt is, waarbij de milieu-impact moet worden meegewogen. Zie de keuzetabellen van het NHG: Overzichtstabel inhalatoren astma en Overzichtstabel inhalatoren COPD.

Stoppen of minderen met medicatie

Bij ouderen kan worden beoordeeld of het mogelijk is te stoppen of te minderen met medicatie; zie de Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen, onderdeel Minderen en stoppen van medicatie. De richtlijn adviseert om proactief een medicatiebeoordeling (MBO) uit te voeren bij patiënten ≥ 75 jaar met chronisch gebruik van ≥ 10 geneesmiddelen (hyperpolyfarmacie) en/of met vastgestelde kwetsbaarheid. Bij het stoppen of veranderen van medicatie kan een systematische werkwijze worden aangewend, zoals de ‘Systematic Tool to Reduce Inappropriate Medication’ (STRIP) en het algemene 6-steps behandelplan van de WHO, toegesneden op de individuele patiënt [16].

Bij deze richtlijn horen ook tien kennisdocumenten waarin is beschreven voor verschillende geneesmiddelgroepen, hoe te stoppen met deze geneesmiddelen. Daarnaast is er een document met STOP- en START-criteria; daarin worden criteria gegeven van potentieel ongeschikte geneesmiddelen voor oudere patiënten (> 70 jaar) [16].

Bronnen duurzaam voorschrijven

Bij de adviezen in de NHG-richtlijnen wordt steeds meer rekening gehouden met milieu-aspecten. Deze worden overgenomen in de FK-indicatieteksten; zie bijvoorbeeld  Anemie, Astma en Climacterische klachten.

Huisartsen en apothekers kunnen de FTO-module Geneesmiddelen en milieu van het IVM volgen. Daarin wordt aandacht besteed aan de effecten van geneesmiddelresten in het oppervlaktewater, het omgaan met geneesmiddelafval en de rol van huisartsen en apothekers daarbij.

In de officiële productinformatie (SmPC’s) van geneesmiddelen wordt soms beknopte milieu-informatie gegeven. Deze informatie is veelal onvolledig. Een samenwerkingsverband van farmaceutische bedrijven, universiteiten, onderzoeksinstituten, het RIVM en het Europees Medicijnagentschap, werkt aan een database waarin informatie uit milieurisicobeoordelingen wordt ontsloten (het ‘PREMIER project').

Verder kan milieu-informatie over individuele geneesmiddelen ook gevonden worden op de website www.fass.se. Let wel, de informatie is in het Zweeds en veel relevante informatie ontbreekt. Ook kan de informatie tegenstrijdig zijn, omdat het productgebaseerd is.

Het RIVM  heeft in 2023 de risico’s voor het watermilieu onderzocht voor vijf pijnstillers die zonder recept te koop zijn. Uit de resultaten blijkt dat vooral diclofenac en in mindere mate ibuprofen en naproxen schadelijk kunnen zijn voor dieren in het water. Bij diclofenac draagt het gebruik van de gel meer bij aan de risico's dan het gebruik van de orale toedieningsvorm. Vanuit het oogpunt van milieurisico’s, heeft paracetamol of acetylsalicylzuur de voorkeur [22].

 

Geneesmiddelverspilling

Jaarlijks wordt in Nederland voor minimaal 100 miljoen euro aan ongebruikte geneesmiddelen verspild. Geneesmiddelverspilling leidt niet alleen tot onnodige zorgkosten, maar ook tot milieuvervuiling. Ongeveer de helft van de mensen die geneesmiddelen over hebben brengt ze terug naar de apotheek. Een deel van de mensen doet ze echter bij het huisafval of spoelt ze door het toilet, waardoor de resten van ongebruikte geneesmiddelen in het oppervlaktewater belanden [17].

De oorzaken van geneesmiddelverspilling zitten in de gehele distributie- en gebruiksketen; bij de fabrikant, de groothandel, de voorschrijver, de apotheker en bij de patiënt (zie figuur 2). Nederlands onderzoek laat zien dat 40% van de geneesmiddelverspilling is te voorkomen. Hier volgen mogelijke strategieën per stakeholder in de distributieketen [17,21].

 

Figuur 2. Geneesmiddelverspilling vindt plaats in de gehele distributie- en gebruiksketen (bron: NTvG, 2020).

Fabrikant:

• Meer variatie aan verpakkingsgroottes op de markt brengen, zodat medicatie meer op maat kan worden geleverd.
• Inzetten van milieuvriendelijk verpakkingsmateriaal.

Voorschrijver:

• Kleinere hoeveelheden voorschrijven bij een eerste voorschrift. Met de patiënt bespreken wat een optimale hoeveelheid geneesmiddelen is bij een herhaalrecept – afhankelijk van therapietrouw en afstand tot de apotheek.
• Afspraken maken met de apotheek om verspillen tegen te gaan.

Apotheker:

• Verspilling binnen de apotheek verminderen door innovatieve maatregelen, zoals ‘PharmaSwap’. Dit is een besloten online deelplatform waar apothekers en farmaceutische groothandels niet-verstrekte dure geneesmiddelen kunnen uitwisselen.
• Meer ‘op maat’ afleveren van medicatie; herhaaluitgiftes in overleg met de patiënt voor een bepaalde periode, waar haalbaar niet langer dan één maand.
• Patiënten in het ziekenhuis hun thuismedicatie laten doorgebruiken tijdens opname en mee naar huis laten nemen van tijdens opname gebruikte medicatie.
• Heruitgifte faciliteren. Hier worden diverse onderzoeken naar gedaan; een voorbeeld is het onderzoek van het Radboudumc en Universiteit Utrecht waarin wordt bepaald of en hoeveel ongebruikte geneesmiddelen bij oncologiepatiënten opnieuw uitgegeven kunnen worden. Zie voor meer informatie: ZonMw-project ‘Feasibility of redispensing novel oral anticancer agents unused by patients: the return study’.

Zorgverzekeraar:

• Langdurige voorspelbare afspraken maken met leveranciers en wisselend beleid voorkomen, zodat minder voorraden overblijven.
• Onderzoek ondersteunen naar verlengde houdbaarheidstermijnen en mogelijkheden tot duurzame heruitgifte.
• Een inkoopsysteem creëren waarbij uitgifte op maat, de-prescriben, bevorderen van therapietrouw en leefstijlcoaching worden gefaciliteerd.

Patiënt:

•  Overbodige geneesmiddelen terugbrengen naar de apotheek of de milieustraat in de eigen gemeente en niet door het toilet of de gootsteen spoelen. Zie ook de voorlichtingspagina van Apotheek.nl: Medicijnafval: niet weggooien, maar inleveren.

Literatuur

1. WHO. Environmental health. Geraadpleegd april 2023 via who.int. 
2. Quarsie J, van de Pas R, Fanoy E et al. De impact van klimaatverandering op gezondheid in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D6245. Via ntvg.nl, inloggen nodig. 
3. Green Deal. Green deal Samen werken aan duurzame zorg (Green Deal 3.0). Geraadpleegd april 2023 via greendeals.nl.
4. Rijksoverheid. Klimaatbeleid. Geraadpleegd maart 2023 via rijksoverheid.nl.
5. MPZ milieuplatform zorgsector. Green Deal Duurzame Zorg. Geraadpleegd april 2023 via milieuplatformzorg.nl.
6. NHG en LHV. E-boek De Groene Huisartsenpraktijk, 2021. Geraadpleegd april 2023 via nhg.org.
7. Van Soest-Segers B, Haffmans S, Emara A. Het recept voor een duurzame pil. Pharmaceutisch Weekblad 2021;40/41. Via pw.nl, inloggen nodig.
8. Jongsma ME, Bogaards MJ, Grassi JB et al. Geneesmiddelverspilling in het ziekenhuis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D7044. Via ntvg.nl, inloggen nodig.
9. RIVM. Geneesmiddelen en waterkwaliteit, 2016. Geraadpleegd april 2023 via rivm.nl.
10. Dekhuijzen PNR, Snoeck-Stroband JB, Van Boven JFM et al. CO2-voetafdruk van inhalatoren kan op vele fronten omlaag; Effectiviteit en medische indicatie blijven voorop staan bij keuze inhalator. Pharmaceutisch Weekblad 2022;16. Via pw.nl, inloggen nodig.
11. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Handreiking: vergroening van het operatiecomplex, 2021. Via degroeneok.nl. 
12. RIVM. Het effect van de Nederlandse zorg op het milieu, 2022. Via rivm.nl.
13. RIVM. Medicijnresten en waterkwaliteit: een update, 2020. Via rivm.nl.
14. Wichers IM, Pieters LI. Milieu-impact van inhalatoren in Nederland en wereldwijd. Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6718. Via ntvg.nl, inloggen nodig.
15. EMA. Leaflet: Environmental risk-assessment of medicines, 2015. Via ema.europa.eu. 
16. NHG/NVKG. Polyfarmacie bij ouderen; Minderen en stoppen van medicatie, 2020. Via richtlijnendatabase.nl.
17. Bekker CL, van den Bemt BJF, Gardarsdottir H. Geneesmiddelverspilling verminderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D4812. Via ntvg.nl, inloggen nodig.
18. Venema PAHT, Friedericy HJ, Kweekel D et al. Een inventarisatie van het gebruik van inhalatieanesthetica en lachgas in de Nederlandse ziekenhuizen. Ned Tijdschrift voor Anesthesiologie. Mei 2022; vol. 35 nr. 2. Via anesthesiologie.nl.
19. Stichting Toegepast Onderzoek Waterbeheer (Stowa). Innovatieprogramma Microverontreinigingen uit rwzi-afvalwater. Geraadpleegd september 2023 via stowa.nl.
20. Stichting Toegepast Onderzoek Waterbeheer (Stowa). Bijdrage van ziekenhuisafvalwater aan de emissie van medicijnresten naar oppervlaktewater. Geraadpleegd oktober 2023 via stowa.nl.
21. Coalitie Duurzame Farmacie. Inspiratiegids Verspil geen pil, 2022. Geraadpleegd oktober 2023 via knmp.nl.
22. RIVM. Risico’s van pijnstillers in het oppervlaktewater, 2023. Via rivm.nl.

 

Afbeeldingen met toestemming overgenomen

NHG en LHV. E-boek De Groene Huisartsenpraktijk, 2021. Figuur: Vereenvoudigde weergave van de medicijnketen [online afbeelding], op pagina 38.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D4812. Figuur: Geneesmiddelverspilling vindt plaats in de gehele distributie- en gebruiksketen [online afbeelding].