protonpompremmers

Werking

Werkingsmechanisme

Middelen in de groep protonpompremmers:

• remmen irreversibel het enzym H⁺/K⁺-ATP-ase (protonpomp) in de pariëtale cellen van de maag. Hierdoor remmen zij in aanzienlijke mate zowel de basale als gestimuleerde maagzuursecretie.

Effect

Algemeen

• bescherming van het duodenum- en maagslijmvlies tegen irriterende agentia zoals NSAID's en/of maagzuur;
• vermindering van ernstige klachten van zuurbranden;
• regressie van duodenum- en/of maagulcera.

Bij eradicatie Helicobacter pylori vooral

• bevordering van de effectiviteit van antibiotica, door stijging van lokale pH in de maag.

Typerende bijwerkingen

Relatief frequent

• hoofdpijn;
• duizeligheid;
• buikpijn;
• misselijkheid;
• obstipatie;
• diarree;
• flatulentie;
• huiduitslag.

Minder frequent

• subacute cutane lupus erythematodes;
• subacute myopathie;
• gewrichtspijn;
• hypergastrinemie;
• langdurig gebruik: botfracturen, hypomagnesiëmie, verminderde absorptie van vitamine B₁₂, infecties, zoals pneumonie en C. difficile.

Toepasbaarheid

Ouderen

Volgens Ephor 1 zijn binnen de protonpompremmers, pantoprazol en rabeprazol de voorkeursmiddelen voor de behandeling en preventie van gastro-oesofageale refluxziekten, ulcuslijden en eradicatie van Helicobacter pylori. Redenen hiervoor zijn een aangetoond beter effect bij ouderen en een minder groot interactiepotentieel in vergelijking met esomeprazol, lansoprazol en omeprazol. Ephor adviseert echter wel, net als het NHG 2, om bij ongecompliceerde gastro-oesofageale refluxziekte of maagklachten eerst een antacidum of een H₂-receptorantagonist toe te passen.

GeBu 3 adviseert om bij ouderen terughoudend te zijn met het voorschrijven van protonpompremmers langer dan drie maanden in hoge doseringen, vanwege het verhoogde risico op optreden van CVA en myocardinfarct.

In de productinformatie van de fabrikanten van lansoprazol staat dat een aanpassing van de dosis nodig kan zijn, zie hiervoor de geneesmiddeltekst. Voor de andere protonpompremmers is bij ouderen een dosisaanpassing niet nodig. In de productinformatie staat de waarschuwing dat protonpompremmers meer kans op heup-, pols- en wervelkolomfracturen geven, vooral bij hoge doseringen en langdurig gebruik. Zie voor een juiste behandelduur en afbouwschema de stappenplannen van de indicatieteksten over maagklachten.

Nierfunctiestoornis

Volgens de productinformatie kunnen bij een verminderde nierfunctie alle protonpompremmers zonder dosisaanpassing worden toegepast. Wel staat er in de productinformatie van esomeprazol om bij een ernstige nierfunctiestoornis voorzichtig te behandelen, vanwege relatief weinig ervaring.

Leverfunctiestoornis

Health Base 4 geeft aan dat esomeprazol als enige protonpompremmer veilig kan worden gebruikt bij alle Child-Pughscores (weliswaar met dosisaanpassing bij een Child-Pughscore van 10–15). Voor de overige protonpompremmers geldt een beperktere toepassing, vanwege een forsere toename van de blootstelling. Voor een overzicht zie onderstaande lijst.

Bij een Child-Pughscore van:

• 5–9: toepassing van esomeprazol is veilig; toepassing van omeprazol en rabeprazol is mogelijk, met dosisaanpassing; lansoprazol en pantoprazol zijn onveilig;
• 10–15: toepassing van esomeprazol is mogelijk, met dosisaanpassing; lansoprazol, omeprazol, pantoprazol en rabeprazol zijn onveilig.

Health Base adviseert om het gebruik van alle protonpompremmers te beperken tot patiënten met een harde indicatie, vanwege een mogelijk risico op spontane bacteriële peritonitis en hepatische encefalopathie.

De productinformatie van esomeprazol komt overeen met Health Base. In de productinformatie van lansoprazol, omeprazol pantoprazol, en rabeprazol staat dat de middelen, eventueel met dosisaanpassing, wel gebruikt kunnen worden bij alle Child-Pughscores. Zie voor alle dosisaanpassingen de geneesmiddelteksten.

Zwangerschap

Volgens Lareb 5 zijn lansoprazol en omeprazol het meest veilig, omdat deze protonpompremmers het best zijn onderzocht, maar ook esomeprazol en pantoprazol zijn waarschijnlijk veilig te gebruiken, omdat daarbij evenmin een hoger risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten is gezien. Rabeprazol is te beperkt onderzocht om een advies te kunnen geven. Volgens de productinformatie is rabeprazol gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.

Lactatie

Volgens Lareb 6 kunnen esomeprazol, omeprazol en pantoprazol waarschijnlijk veilig worden gebruikt: protonpompremmers zijn instabiel in het zure milieu van de maag van de zuigeling en zullen waarschijnlijk snel worden afgebroken. Over het gebruik van lansoprazol en rabeprazol tijdens de borstvoeding zijn geen gegevens beschikbaar. Volgens de productinformatie is rabeprazol gecontra-indiceerd gedurende de borstvoedingsperiode.

Kinderen

Het Kinderformularium 7 geeft bij onderstaande indicaties een dosering voor erachterstaande middelen:

• Eradicatie H. pylori: tripeltherapie: esomeprazol, omeprazol;
• Gastro-oesofagale refluxziekte: esomeprazol, omeprazol, pantoprazol;
• Refluxoesofagitis: esomeprazol, omeprazol, pantoprazol;
• (Bloedende) ulcus ventriculi/duodeni: omeprazol;
• Profylaxe van stressulcera: omeprazol;
• Hoog intestinale bloedingen bij opname op de IC: omeprazol.

Volgens de NHG-Standaard Zwangerschap en Kraamperiode 8 worden protonpompremmers bij pasgeborenen met (een vermoeden van) gastro-oesofagale refluxziekte afgeraden, vanwege het ontbreken van effectiviteit.

Interactieprofiel

Volgens de NHG-Standaard Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik 9 heeft pantoprazol, in plaats van omeprazol, de voorkeur bij gelijktijdig gebruik van clopidogrel, vanwege de interactie als gevolg van remming van CYP2C19.

Kosten

Zie ook

Indicaties

• maagbescherming
• maagklachten