Advies
De behandeling van acne vulgaris in de eerstelijnszorg wordt bepaald door de ernst van de acne en de eerder toegepaste (zelf)behandeling. Behandel milde acne in eerste instantie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde; combineer dit bij onvoldoende effect met een lokaal antibioticum. Bij matig-ernstige acne direct starten met een lokaal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde. Vervang bij onvoldoende effect het lokaal antibioticum door een oraal antibioticum. Bij ernstige acne direct starten met een oraal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde. Overweeg monotherapie met isotretinoïne bij ernstige of therapieresistente matig ernstige acne bij onvoldoende effect van een oraal antibioticum; verwijs hiervoor naar de dermatoloog of behandel eventueel zelf.
Behandelplan
Dit behandelplan gaat over de behandeling van acne door de huisarts in de eerstelijnszorg op basis van de NHG-Standaard. Voor andere betrokken beroepsgroepen in de tweedelijnszorg óf als de huisarts niet uitkomt met dit behandelplan, geldt de NVDV-richtlijn Acne vulgaris. In de tweedelijnszorg hebben combinatiepreparaten de voorkeur, in plaats van monopreparaten. Zie ook Uitgangspunten.
- Milde acne: comedonen en (vrijwel) geen inflammatoire laesies.
- Matig-ernstige acne: mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies in gelaat, onvoldoende voor ‘ernstige acne’.
- Ernstige acne: veel inflammatoire laesies of mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies op de romp of acne conglobata of acne met littekenvorming of post-inflammatoire hyperpigmentatie.
Milde acne
Kenmerken van milde acne zijn comedonen en (vrijwel) geen inflammatoire laesies.
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef voorlichting over mogelijke oorzaken, prognose en behandelmogelijkheden.
- Adviseer pustels en comedonen niet uit te knijpen en voorkom krabben of peuteren.
- Wijs erop dat zonnebank en voedselaanpassingen weinig zinvol zijn en dat niet is aangetoond dat het gebruik van cosmetica acne verergert.
- Verwijs in geval van acnelittekens eventueel naar een huidtherapeut.
- Bespreek bij vrouwen met anticonceptiewens het gebruik van orale hormonale combinatiepreparaten (‘de pil’) aangezien deze de acne gunstig kunnen beïnvloeden. Zie voor de keuze hormonale anticonceptie.
Verwijs ook naar Acne op Thuisarts.nl.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2.
Toelichting
De patiënt brengt acne soms in verband met verkeerde hygiëne, voeding, seksuele gewoonten, stress etc. Hiervoor is geen wetenschappelijk bewijs. Door goede voorlichting zijn dergelijke mythen te ontzenuwen en zijn soms onterechte schuld- en schaamtegevoelens te voorkomen.
Bij de meeste mensen van rond de 25 jaar verdwijnt acne spontaan, bij een klein percentage blijft de aandoening langer aanwezig.
Uitknijpen, krabben of peuteren kan verdere ontstekingen van de huid veroorzaken en daarmee tot littekenvorming leiden.
(Laser)behandeling door de huidtherapeut kan van aanvullende waarde zijn in geval van acnelittekens.
Het bewijs voor de invloed van een bepaald voedingspatroon of een specifieke voedingsstof (bv. chocolade) op acne is zeer mager. Daarnaast is het wetenschappelijk niet bewezen dat het gebruik van een zonnebank hierbij een positief effect heeft.
Orale hormonale combinatiepreparaten kunnen het beloop van acne gunstig beïnvloeden. Bij vrouwen met anticonceptiewens kunnen ze worden ingezet in plaats van, of in aanvulling op de behandeling. De voorkeur gaat uit naar levonorgestrel-bevattende combinatiepreparaten van de tweede generatie. Effect van de behandeling wordt pas na drie tot vier maanden zichtbaar. Orale hormonale anticonceptiva zijn niet geregistreerd voor de behandeling van acne, maar zijn hiervoor wel onderzocht. Preparaten met cyproteronacetaat zijn niet geregistreerd als anticonceptivum, maar wel voor de behandeling van acne. Deze zijn echter niet effectiever bij de behandeling van acne dan andere orale hormonale combinatiepreparaten, maar geven wel meer kans op trombo-embolische complicaties. Het voorschrijven van combinatiepreparaten die cyproteronacetaat, gestodeen, desogestrel of drospirenon bevatten wordt ontraden 1.
-
Start lokaal middel
-
Benzoylperoxide
- benzoylperoxide 5% gel
Minimaal 6 weken gebruiken; het optimale effect is pas na enkele maanden zichtbaar. Langdurig gebruiken om remissie te behouden.
Start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag.
Toelichting
Benzoylperoxide heeft een antibacteriële werking tegen Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes), een milde keratolytische werking en onderdrukt mogelijk de talgproductie. Het is effectief gebleken in het verminderen van comedonen en ontstekingslaesies. Benzoylperoxide 10% is niet effectiever dan 5%, maar kan wel meer lokale bijwerkingen geven. Benzoylperoxide kan de huid irriteren waardoor de kans op hyperpigmentatie toeneemt. Er is meer kans op post-inflammatoire hyperpigmentatie bij een donkere huid. Adviseer in de zomer een zonnebrandcrème met factor 15 of hoger.
-
Lokaal retinoïde
Kies één van de volgende middelen:
- adapaleen gel
- tretinoïne crème
Een gel is geschikter voor een vette huid, een crème voor een drogere huid.
Gebruik minimaal 6 weken; het optimale effect is pas na enkele maanden zichtbaar. Gebruik langdurig om remissie te behouden.
Start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag.
Ga naar de volgende stap als de behandeling niet meer voldoet.
Let op
Niet gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie 1 2 3. Vruchtbare vrouwen dienen effectieve anticonceptie toe te passen.
Toelichting
Lokale retinoïden zijn vooral effectief in het reduceren van comedonen, maar hebben ook een anti-inflammatoire werking. De acne kan in het begin van de behandeling tijdelijk verergeren.
Er bestaat op basis van effectiviteit, bijwerkingen, gebruikersgemak en kosten geen duidelijke voorkeur voor één van beide middelen.
Lokale retinoïden kunnen de huid irriteren waardoor de kans op hyperpigmentatie toeneemt. Er is meer kans op post-inflammatoire hyperpigmentatie bij een donkere huid. Adviseer in de zomer een zonnebrandcrème met een hoge factor.
-
Wissel middel of verhoog de concentratie tretinoïne
Vervang eventueel benzoylperoxide door een lokaal retinoïde middel of andersom, óf verhoog de concentratie tretinoïne.
Ga naar de volgende stap als de behandeling niet meer voldoet.
-
Voeg lokaal middel toe
-
Lokaal antibioticum
- clindamycine oplossing/lotion, gel óf
- erytromycine oplossing
Breng het lokaal antibioticum ’s ochtends aan, en benzoylperoxide of het lokaal retinoïde ’s avonds.
Of kies in overleg met de patiënt voor een combinatiepreparaat:
Na iedere 6 weken het effect van de behandeling evalueren. Lokale antibiotica minimaal 6 weken en maximaal 3 maanden gebruiken. Bij voldoende resultaat van het antibioticum overgaan op onderhoud met alleen een lokaal retinoïde of benzoylperoxide.
Toelichting
Lokale antibiotica zijn vooral effectief in het verminderen van ontstekingslaesies; de anti-inflammatoire en immunomodulerende werking speelt hierbij waarschijnlijk een rol. Vanwege het risico van resistentievorming is het belangrijk om lokale antibiotica altijd te combineren met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde, en het gebruik te beperken tot een behandelduur van 3 maanden.
Een combinatiepreparaat heeft als voordeel een eenmalige dosering per dag, wat mogelijk de therapietrouw ten goede komt. Nadeel is dat lastiger is te achterhalen welke component eventuele bijwerkingen geeft. Andere nadelen zijn het langer gebruiken van het antibioticum dan strikt noodzakelijk is en de hogere kosten 1.
-
Bij uitsluitend comedonen: benzoylperoxide 5% + lokaal retinoïde
- benzoylperoxide 5% gel
Lokaal retinoïde:
- adapaleen gel óf
- tretinoïne crème
Breng benzoylperoxide ’s ochtends aan en het lokale retinoïde ’s avonds.
Of kies voor het combinatiepreparaat:
Start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag.
Evalueer na iedere 6 weken het effect van de behandeling.
Let op
Lokale retinoïden niet gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie 1 2 3. Vruchtbare vrouwen dienen effectieve anticonceptie toe te passen.
Toelichting
Het combineren van monopreparaten met benzoylperoxide en een lokaal retinoïde is niet praktisch, omdat beide middelen bij voorkeur ’s avonds aangebracht dienen te worden, terwijl ze chemisch onverenigbaar zijn. Dit geldt niet voor het combinatiepreparaat adapaleen/benzoylperoxide; beide componenten zijn op zodanige wijze gescheiden in de gel verwerkt (gel-in-gelstructuur) dat ze samen kunnen worden aangebracht en hun werking kunnen uitoefenen op de huid. Dit kan bevorderlijk zijn voor de therapietrouw.
Benzoylperoxide en lokale retinoïden kunnen de huid irriteren waardoor de kans op hyperpigmentatie toeneemt. Er is meer kans op post-inflammatoire hyperpigmentatie bij een donkere huid. Start daarom bij mensen met een gevoelige of donkere huid om de dag te behandelen en adviseer in de zomer een zonnebrandcrème met hoge factor. 1
Tweedelijnszorg
De NVDV-richtlijn Acne vulgaris adviseert in de tweedelijnszorg als eerstekeusbehandeling van milde tot matig-ernstige acne een lokaal combinatiepreparaat: kies uit adapaleen/benzoylperoxide, clindamycine/tretinoïne of clindamycine/benzoylperoxide. Zie ook de Flowchart richtlijn Acne vulgaris.
Matig-ernstig acne
Kenmerken: mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies in gelaat; onvoldoende kenmerken voor ‘ernstige acne’.
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef voorlichting over mogelijke oorzaken, prognose en behandelmogelijkheden.
- Adviseer pustels en comedonen niet uit te knijpen en voorkom krabben of peuteren.
- Wijs erop dat zonnebank en voedselaanpassingen weinig zinvol zijn en dat niet is aangetoond dat het gebruik van cosmetica acne verergert.
- Verwijs in geval van acnelittekens eventueel naar een huidtherapeut.
- Bespreek bij vrouwen met anticonceptiewens het gebruik van orale hormonale combinatiepreparaten (‘de pil’) aangezien deze de acne gunstig kunnen beïnvloeden. Zie voor de keuze hormonale anticonceptie.
Verwijs ook naar Acne op Thuisarts.nl.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2.
Toelichting
De patiënt brengt acne soms in verband met verkeerde hygiëne, voeding, seksuele gewoonten, stress etc. Hiervoor is geen wetenschappelijk bewijs. Door goede voorlichting zijn dergelijke mythen te ontzenuwen en zijn soms onterechte schuld- en schaamtegevoelens te voorkomen.
Bij de meeste mensen rond de 25 verdwijnt acne spontaan, bij een klein percentage blijft de aandoening langer aanwezig.
Uitknijpen, krabben of peuteren kan verdere ontstekingen van de huid veroorzaken en daarmee tot littekenvorming leiden.
Het bewijs voor de invloed van een bepaald voedingspatroon of specifieke voedingsstof (bv. chocolade) op acne is zeer mager. Daarnaast is het wetenschappelijk niet bewezen dat het gebruik van een zonnebank hierbij een positief effect heeft.
(Laser)behandeling door de huidtherapeut kan van aanvullende waarde zijn in geval van acnelittekens.
Orale hormonale combinatiepreparaten kunnen het beloop van acne gunstig beïnvloeden. Bij vrouwen met anticonceptiewens kunnen ze worden ingezet in plaats van, of in aanvulling op de behandeling. De voorkeur gaat uit naar levonorgestrel-bevattende combinatiepreparaten van de tweede generatie. Effect van de behandeling wordt pas na drie tot vier maanden zichtbaar. Orale hormonale anticonceptiva zijn niet geregistreerd voor de behandeling van acne, maar zijn hiervoor wel onderzocht. Preparaten met cyproteronacetaat zijn niet geregistreerd als anticonceptivum, maar wel voor de behandeling van acne. Deze zijn echter niet effectiever bij de behandeling van acne dan andere orale hormonale combinatiepreparaten, maar geven wel meer kans op trombo-embolische complicaties. Het voorschrijven van combinatiepreparaten die cyproteronacetaat, gestodeen, desogestrel of drospirenon bevatten wordt ontraden 1.
-
Start benzoylperoxide of een lokaal retinoïde in combinatie met lokaal antibioticum
Kies één van de volgende middelen:
- benzoylperoxide 5% gel
- adapaleen gel
- tretinoïne crème
Gebruik 1×/dag in de avond; start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag.
Combineer met één van de volgende lokale antibiotica:
- clindamycine oplossing/lotion of gel
- erytromycine oplossing
Gebruik 1×/dag in de ochtend
Of kies in overleg met de patiënt eventueel voor een combinatiepreparaat:
Gebruik lokale antibiotica minimaal 6 weken, maximaal 3 maanden. Evalueer na iedere 6 weken het effect van de behandeling.
Ga bij voldoende resultaat over op onderhoud met alleen een lokaal retinoïde of benzoylperoxide.
Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect van een lokaal antibioticum in combinatie met een lokaal retinoïde of benzoylperoxide.
Let op
Lokale retinoïden niet gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie 1 2 3. Vruchtbare vrouwen dienen effectieve anticonceptie toe te passen.
Toelichting
Vanwege het risico op resistentievorming lokale antibiotica altijd combineren met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde en het gebruik beperken tot 3 maanden. De combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde werkt sneller en is effectiever en voorkomt of reduceert hiermee bacteriële resistentie.
Er bestaat voor de lokale retinoïden op basis van effectiviteit, bijwerkingen, gebruikersgemak en kosten geen duidelijke voorkeur voor één van beide middelen.
Benzoylperoxide en lokale retinoïden kunnen de huid irriteren waardoor de kans op hyperpigmentatie toeneemt. Er is meer kans op post-inflammatoire hyperpigmentatie bij een donkere huid. Adviseer in de zomer een zonnebrandcrème met hoge factor.
Voor de lokale toediening van een combinatie met een antibioticum kan gekozen worden voor een combinatiepreparaat. Voordeel van het combinatiepreparaat is het één keer per dag toedienen en daarmee mogelijk betere therapietrouw en minder frequent aanbrengen van een eventueel irriterend vehiculum (alcohol). Nadelen zijn dat het lastig is te bepalen welke werkzame component eventuele bijwerkingen geeft, dat het antibioticum mogelijk langer wordt voorgeschreven dan strikt noodzakelijk en de hogere kosten 1.
-
Vervang lokaal antibioticum door oraal antibioticum
- doxycycline 100 mg 1×/dag
Overweeg bij hinderlijke fotosensibilisatie of gastro-intestinale bijwerkingen eventueel doxycycline 40 mg met gereguleerde afgifte (offlabel).
Combineer oraal antibioticum met benzoylperoxide of lokaal retinoïde.
Evalueer na iedere 6 weken het effect van de behandeling. Gebruik het orale antibioticum maximaal 3 maanden.
Ga bij voldoende resultaat over op onderhoud met een lokaal retinoïde of benzoylperoxide-monotherapie; het orale antibioticum zonder afbouwen staken.
Ga naar stap 4 bij onvoldoende effect van een oraal antibioticum.
Let op
Doxycycline kan de gevoeligheid van de huid voor UV-straling vergroten; adviseer bij zonnig weer een zonnebrandcrème met een hoge factor.
Het NHG geeft aan dat het gebruik van doxycycline tijdens de gehele zwangerschap is gecontra-indiceerd vanwege teratogeniteit en irreversibele bijwerkingen zoals tandverkleuring bij het kind 1. Volgens Lareb kan doxycycline in het eerste trimester waarschijnlijk veilig worden gebruikt 4.
Toelichting
Orale antibiotica komen in aanmerking als matig-ernstige acne niet reageert op de lokale behandeling. Vanwege het risico van resistentievorming orale antibiotica altijd combineren met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde en het gebruik beperken tot een behandelduur van 3 maanden. De combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde werkt sneller en is effectiever, en voorkomt of reduceert hiermee bacteriële resistentie. De effectiviteit bij gebruik van een oraal antibioticum langer dan 3 maanden is onvoldoende aangetoond.
Er is geen duidelijk verschil in effectiviteit tussen de verschillende antibiotica (tetracyclinen, erytromycine, azitromycine). De keuze wordt bepaald door bijwerkingen, interacties en gebruikersgemak. In verband met de eenmaaldaagse dosering en gebruik tijdens de maaltijd gaat de voorkeur uit naar doxycycline (boven tetracycline) 1. Tijdens de zwangerschap is erytromycine eerste keus. 1 4
Hoewel ook azitromycine effectief is, is onduidelijk hoe het in de praktijk gedoseerd moet worden. Minocycline kan bij langdurig gebruik ernstige bijwerkingen (o.a. auto-immuun hepatitis en intracraniële hypertensie) geven en wordt daarom afgeraden bij de behandeling van acne.
Bij dosisgerelateerde fotosensibilisatie of gastro-intestinale bijwerkingen bij een dosering doxycycline van eenmaal per dag 100 mg kan worden overgestapt op de (duurdere) tablet 40 mg met gereguleerde afgifte. Deze is even effectief en veilig. Deze tablet 40 mg is alleen geregistreerd voor rosacea, dus gebruik bij acne is offlabel.
-
Vervang combinatietherapie door monotherapie met isotretinoïne (door dermatoloog of door huisarts bij voldoende bekwaamheid).
Controleer effect na 4 weken. Behandel gedurende 4 tot maximaal 6 maanden tot een cumulatieve dosis van 120–150 mg/kg/16–24 weken.
Waarschuwing: absoluut gecontra-indiceerd bij zwangerschap en lactatie .
Let op
Isotretinoïne is teratogeen en absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Bij behandeling van vruchtbare vrouwen dient een protocollair zwangerschapspreventieprogramma te worden toegepast. Vóór aanvang behandeling zwangerschap uitsluiten met een zwangerschapstest. Tevens maandelijks (tijdens ieder vervolgconsult) en 5 weken na staken van de behandeling een zwangerschapstest uitvoeren. Om zwangerschap tijdens de behandeling te voorkomen is tijdige en effectieve anticonceptie noodzakelijk; dit betekent o.a. het gebruik van minimaal twee anticonceptiemethoden, waaronder een barrièremiddel te beginnen ten minste één maand voor aanvang van de behandeling en gedurende ten minste één maand na staken met isotretinoïne. Zwangerschapstest, recept (maximaal voor 30 dagen voorschrijven) en aflevering vinden bij voorkeur op dezelfde dag plaats; aflevering door de apotheek dient binnen 7 dagen na uitschrijven plaats te vinden.
Voorafgaande en regelmatige bloedcontrole (lipidenconcentraties, leverenzymwaarden) is noodzakelijk.
Toelichting
Het gebruik van isotretinoïne dient gereserveerd te worden voor ernstige en/of therapieresistente matig-ernstige vormen van acne. Het middel is zeer effectief, maar de toepassing wordt beperkt door teratogeniteit en de kans op ernstige bijwerkingen (zoals verhoogde lipidenspiegels, vasculitis, toxische epidermale necrolyse, benigne intracraniële hypertensie en ernstige psychiatrische bijwerkingen).
De huisarts verwijst voor een behandeling met isotretinoïne naar de dermatoloog bij onvoldoende ervaring of bekwaamheid, of als hij/zij om andere redenen niet volgens de strikte voorwaarden kan behandelen (zwangerschapspreventieprogramma bij meisjes en vrouwen, controles) 1.
Tweedelijnszorg
De NVDV-richtlijn Acne vulgaris adviseert in de tweedelijnszorg als eerstekeusbehandeling van milde tot matig-ernstige acne een lokaal combinatiepreparaat: kies uit adapaleen/benzoylperoxide, clindamycine/tretinoïne of clindamycine/benzoylperoxide. Geef bij (matig) ernstig acne een combinatie van oraal doxycycline met adapaleen/benzoylperoxide of met azelaïnezuur. Overweeg bij therapieresistente (matig-)ernstige acne isotretinoïne, waarbij de lokale behandeling wordt gestaakt 2. Zie ook de Flowchart richtlijn Acne vulgaris.
Ernstige acne
Kenmerken: veel inflammatoire laesies of mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies op de romp of acne conglobata of acne met littekenvorming of post-inflammatoire hyperpigmentatie.
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef voorlichting over mogelijke oorzaken, prognose en behandelmogelijkheden.
- Adviseer pustels en comedonen niet uit te knijpen en voorkom krabben of peuteren.
- Wijs erop dat zonnebank en voedselaanpassingen weinig zinvol zijn en niet is aangetoond dat het gebruik van cosmetica acne verergert.
- Verwijs in geval van acnelittekens eventueel naar een huidtherapeut.
- Bespreek bij vrouwen met anticonceptiewens het gebruik van orale hormonale combinatiepreparaten (‘de pil’) aangezien deze de acne gunstig kunnen beïnvloeden. Zie voor de keuze hormonale anticonceptie.
Verwijs ook naar Acne op Thuisarts.nl.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2.
Toelichting
De patiënt brengt acne soms in verband met verkeerde hygiëne, voeding, seksuele gewoonten, stress etc. Hiervoor is geen wetenschappelijk bewijs. Door goede voorlichting zijn dergelijke mythen te ontzenuwen en zijn soms onterechte schuld- en schaamtegevoelens te voorkomen.
Bij de meeste mensen rond de 25 verdwijnt acne spontaan, bij een klein percentage blijft de aandoening langer aanwezig.
Uitknijpen, krabben of peuteren kan verdere ontstekingen van de huid veroorzaken en daarmee tot littekenvorming leiden.
Het bewijs voor de invloed van een bepaald voedingspatroon of specifieke voedingsstof (bv. chocolade) op acne is zeer mager. Daarnaast is het wetenschappelijk niet bewezen dat het gebruik van een zonnebank hierbij een positief effect heeft.
(Laser)behandeling door de huidtherapeut kan van aanvullende waarde zijn in geval van acnelittekens.
Orale hormonale combinatiepreparaten kunnen het beloop van acne gunstig beïnvloeden. Bij vrouwen met anticonceptiewens kunnen ze worden ingezet in plaats van, of in aanvulling op de behandeling. De voorkeur gaat uit naar levonorgestrel-bevattende combinatiepreparaten van de tweede generatie. Effect van de behandeling wordt pas na drie tot vier maanden zichtbaar. Orale hormonale anticonceptiva zijn niet geregistreerd voor de behandeling van acne, maar zijn hiervoor wel onderzocht. Preparaten met cyproteronacetaat zijn niet geregistreerd als anticonceptivum, maar wel voor de behandeling van acne. Deze zijn echter niet effectiever bij de behandeling van acne dan andere orale hormonale combinatiepreparaten, maar geven wel een verhoogde kans op trombo-embolische complicaties. Het voorschrijven van combinatiepreparaten die cyproteronacetaat, gestodeen, desogestrel of drospirenon bevatten wordt ontraden 1
-
Start oraal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde
Kies één van de volgende middelen:
- benzoylperoxide 5% gel
- adapaleen gel
- tretinoïne crème
Gebruik 1×/dag in de avond; start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met de applicatie om de dag.
Combineer met een oraal antibioticum:
- doxycycline100 mg 1×/dag
Overweeg bij hinderlijke fotosensibilisatie of gastro-intestinale bijwerkingen eventueel doxycycline 40 mg met gereguleerde afgifte.
Evalueer na iedere 6 weken het effect van de behandeling. Combineer beide middelen minimaal 6 weken en maximaal 3 maanden.
Ga bij voldoende resultaat over op onderhoud met alleen een lokaal retinoïde of benzoylperoxide; het orale antibioticum zonder afbouwen staken.
Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect van een oraal antibioticum in combinatie met een lokaal retinoïde of benzoylperoxide.
Let op
Lokale retinoïden niet gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie 1 2 3. Vruchtbare vrouwen dienen effectieve anticonceptie toe te passen.
Het NHG geeft aan dat het gebruik van doxycycline tijdens de gehele zwangerschap is gecontra-indiceerd vanwege teratogeniteit en irreversibele bijwerkingen zoals tandverkleuring bij het kind 1. Volgens Lareb kan doxycycline in het eerste trimester waarschijnlijk veilig worden gebruikt 4.
Toelichting
Bij ernstige acne vormen orale antibiotica de eerste stap in de behandeling. De werking berust vooral op de immunomodulerende werking en in mindere mate op de antimicrobiële werking tegen Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes). Vanwege het risico van resistentievorming orale antibiotica altijd combineren met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde en het gebruik beperken tot 3 maanden. De combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde werkt sneller en is effectiever en voorkomt of reduceert hiermee bacteriële resistentie. De effectiviteit bij gebruik langer dan 3 maanden is onvoldoende aangetoond.
Er bestaat voor de lokale retinoïden op basis van effectiviteit, bijwerkingen, gebruikersgemak en kosten geen duidelijke voorkeur voor één van beide middelen. Ook voor de verschillende antibiotica (tetracyclinen, erytromycine, azitromycine) is er geen duidelijk verschil in effectiviteit. De keuze wordt bepaald door bijwerkingen, interacties en gebruikersgemak. In verband met de eenmaaldaagse dosering en gebruik tijdens de maaltijd gaat de voorkeur uit naar doxycycline (boven tetracycline). Tijdens de zwangerschap is erytromycine eerste keus 1 4.
Hoewel ook azitromycine effectief is, is onduidelijk hoe het in de praktijk gedoseerd moet worden. Minocycline kan bij langdurig gebruik ernstige bijwerkingen (o.a. auto-immuun hepatitis en intracraniële hypertensie) geven en wordt daarom ontraden als behandeling van acne.
Bij dosisgerelateerde fotosensibilisatie of gastro-intestinale bijwerkingen bij een dosering doxycycline van eenmaal per dag 100 mg kan worden overgestapt op de (duurdere) tablet 40 mg met gereguleerde afgifte, die even effectief en veilig is. Deze tablet 40 mg is alleen geregistreerd voor rosacea, dus gebruik bij acne is offlabel.
Benzoylperoxide en lokale retinoïden kunnen de huid irriteren waardoor de kans op hyperpigmentatie toeneemt. Er is meer kans op post-inflammatoire hyperpigmentatie bij een donkere huid. Start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag en adviseer in de zomer een zonnebrandcrème met hoge factor.
-
Vervang combinatietherapie door monotherapie met isotretinoïne (door dermatoloog of door huisarts bij voldoende bekwaamheid)
Controleer effect na 4 weken. Behandelen gedurende 4 tot maximaal 6 maanden tot een cumulatieve dosis van 120–150 mg/kg/16–24 weken.
Waarschuwing: absoluut gecontra-indiceerd bij zwangerschap en lactatie.
Let op
Isotretinoïne is teratogeen en absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Bij behandeling van vruchtbare vrouwen dient een protocollair zwangerschapspreventieprogramma te worden toegepast. Vóór aanvang behandeling zwangerschap uitsluiten met een zwangerschapstest. Tevens maandelijks (tijdens ieder vervolgconsult) en 5 weken na staken van de behandeling een zwangerschapstest uitvoeren. Om zwangerschap tijdens de behandeling te voorkomen is tijdige en effectieve anticonceptie noodzakelijk; dit betekent o.a. het gebruik van minimaal twee anticonceptiemethoden, waaronder een barrièremiddel te beginnen ten minste 1 maand voor aanvang van de behandeling en gedurende ten minste 1 maand na staken met isotretinoïne. Zwangerschapstest, recept (maximaal voor 30 dagen voorschrijven) en aflevering vinden bij voorkeur op dezelfde dag plaats; aflevering door de apotheek dient binnen 7 dagen na uitschrijven plaats te vinden.
Voorafgaande en regelmatige bloedcontrole (lipidenconcentraties, leverenzymwaarden) is noodzakelijk.
Toelichting
Het gebruik van isotretinoïne dient gereserveerd te worden voor ernstige en/of therapieresistente matig-ernstige vormen van acne. Het middel is zeer effectief, maar de toepassing wordt beperkt door teratogeniteit en de kans op ernstige bijwerkingen (zoals verhoogde lipidenspiegels, vasculitis, toxische epidermale necrolyse, benigne intracraniële hypertensie en ernstige psychiatrische bijwerkingen).
De huisarts verwijst voor een behandeling met isotretinoïne naar de dermatoloog bij onvoldoende ervaring, of als hij/zij zich niet bekwaam voelt voor de behandeling met isotretinoïne of om andere redenen niet volgens de strikte voorwaarden kan behandelen (zwangerschapspreventieprogramma bij meisjes en vrouwen, controles) 1.
Tweedelijnszorg
De NVDV-richtlijn Acne vulgaris adviseert bij (matig) ernstig acne een combinatie van doxycycline met adapaleen/benzoylperoxide of met azelaïnezuur. Overweeg bij therapieresistente (matig-)ernstige acne isotretinoïne, waarbij de lokale behandeling wordt gestaakt 2. Zie ook de Flowchart richtlijn Acne vulgaris.
Achtergrond
Definitie
Acne vulgaris is een multifactoriële aandoening van de haarfollikels/talgklieren, vooral gelokaliseerd in het gezicht, de rug, de schouders of op de borst. Meestal manifesteert acne zich voor het eerst in de puberteit.
Deze indicatietekst bespreekt de behandeling van acne vulgaris en een ernstige vorm daarvan: acne conglobata.
Symptomen
Acne vulgaris wordt vooral gekenmerkt door het optreden van comedonen (mee-eters) en/of inflammatoire laesies (pustels, papels en soms ook noduli en cysten). De huidaandoening treedt vooral op in het begin van de puberteit. De subjectieve beleving door de patiënt is niet altijd evenredig met de objectieve ernst van de acne. Komen er naast veel comedonen ook cysten en kleine tot zeer grote, soms hardnekkige, etterige, abcederende ontstekingen voor, dan spreekt men van acne conglobata. Acne fulminans (is zeldzaam) gaat gepaard met koorts, gewrichtsklachten en huidnecrose.
De ernst van acne vulgaris wordt globaal vastgesteld aan de hand van het aantal, de aard en de plaats van de laesies en de aanwezigheid van littekens.
Kenmerken diverse gradaties van acne vulgaris:
- Lichte acne: comedonen en (vrijwel) geen inflammatoire laesies.
- Matig-ernstige acne: mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies in gelaat, onvoldoende voor ‘ernstige acne’.
- Ernstige acne: veel inflammatoire laesies of mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies op de romp of acne conglobata of acne met littekenvorming of post-inflammatoire hyperpigmentatie.
Behandeldoel
De belangrijkste behandeldoelen zijn het voorkómen van nieuwe acnelaesies, littekenvorming tegengaan en het vaststellen en begeleiden van psychosociale problemen. Geneesmiddelen worden toegepast om de obstructie van de talgklierfollikel tegen te gaan, de talgproductie en de aantallen van Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes) te verminderen, en immuun- en ontstekingsreacties tegen te gaan.
Uitgangspunten
Behandeling algemeen
Ongeveer een kwart van de mensen met acne zoekt professionele hulp voor zijn/haar klachten 2. Dit betekent dat het merendeel geen behandeling krijgt of nodig acht. Zij zullen doorgaans zelfzorgproducten gebruiken en/of hun leefstijl aanpassen, waarvoor evidence overigens vaak ontbreekt. In het algemeen is het van belang om acne als een huidziekte te beschouwen en patiënten te behandelen volgens de principes van evidence-based medicine. Begeleid de patiënt op maat door ook de beleving van de acne en de mogelijke psychosociale gevolgen met de patiënt te bespreken 1 2.
Bepalend voor de keuze van de medicamenteuze therapie zijn de objectieve ernst van de acne, het effect van eerdere behandelingen en de voorkeur van de patiënt 1.
De behandeling van acne is vooral gericht op het voorkómen van nieuwe laesies en veel minder op het laten verdwijnen van bestaande laesies. Het duurt daarom doorgaans 4 tot 8 weken voor de patiënt effect van de medicamenteuze behandeling ervaart; het maximale effect wordt vaak pas na enkele maanden bereikt. Bijwerkingen van de behandeling treden daarentegen meestal direct op en kunnen aanleiding geven tot verminderde therapietrouw, terwijl therapietrouw essentieel is voor een optimaal resultaat. Informeer de patiënt hierover en overweeg een tussentijds consult 1.
Consultatie of verwijzing
Doorgaans is de huisarts de eerst geraadpleegde professional in het behandeltraject van acne 2. Deze kan besluiten de patiënt zelf te behandelen of door te verwijzen naar de dermatoloog of een andere zorgverlener. Consultatie van of verwijzing vanuit de eerstelijnszorg naar de dermatoloog is geïndiceerd:
- Bij diagnostische onzekerheid of atypische presentatie;
- Als de acne wordt veroorzaakt door onderliggend lijden (bv. PCOS);
- Bij nodulocysteuze acne waaronder acne conglobata, acne fulminans;
- Voor behandeling van littekens/keloïd en/of post-inflammatoire hyperpigmentatie; deze behandeling kan evt. ook door een huidtherapeut plaatsvinden;
- Bij wens tot behandeling met isotretinoïne, tenzij de huisarts dit zelf doet (zie stappenplannen Matige acne en Ernstige acne).
Overweeg ook doorverwijzing bij aanhoudende psychische problemen of bij aanzienlijke impact op de kwaliteit van leven. Overweeg verwijzing naar een kinderdermatoloog of acnespreekuur in de derdelijnszorg bij jonge kinderen < 12 jaar met ernstige acne 2.
Behandeling in tweedelijnszorg
Voor de huisarts geldt het beleid volgens de NHG-Standaard Acne. Voor overige beroepsgroepen, of als de huisarts hiermee niet uitkomt, geldt de NVDV-richtlijn Acne vulgaris 2022. De NVDV-richtlijn volgt de NICE-guideline ‘Acne vulgaris management 2021’ en bespreekt de behandelopties bij milde tot matig-ernstige, en bij matig-ernstige tot ernstige acne in de tweedelijnszorg.
Volgens de NVDV-richtlijn zijn combinaties van lokale behandelingen met benzoylperoxide, clindamycine en/of een retinoïde (adapaleen of tretinoïne) over het algemeen effectiever dan deze interventies als monotherapie. Dit geldt voor elke mate van ernst van acne. Zie voor details over de behandeling van acne in de tweedelijnszorg en voor meer informatie over het beleid bij een recidief, of voor de onderhoudsbehandeling van acne (na meerdere recidieven) de NVDV-richtlijn Acne vulgaris.
De NVDV-richtlijn adviseert, in aanvulling op de niet-medicamenteuze adviezen in het behandelplan van deze tekst, om dagelijks een synthetisch gezichtsreinigingsmiddel te gebruiken. Er zijn aanwijzingen dat zowel het aantal inflammatoire als non-inflammatoire acnelaesies hierdoor verminderen.
Daarnaast adviseert de NVDV om geen huidverzorgingsproducten op oliebasis te gebruiken, omdat deze acne kunnen verergeren. Dit geldt niet voor een juist droge huid door een ingestelde behandeling met benzoylperoxide, retinoïden of lokale alcoholische oplossingen met antibiotica 2.
Geneesmiddelen
anti-androgeen met oestrogeen
anti-androgenen
antibacteriële middelen, cutaan
depigmentatiemiddelen
dermatica, combinatiepreparaten
- adapaleen/benzoylperoxide
- benzoylperoxide/miconazol
- clindamycine/benzoylperoxide
- clindamycine/tretinoïne