Advies
Bij een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker is een lokaal antibioticum niet geïndiceerd, behalve bij risicogroepen voor complicaties (bv. na recente oogoperaties, bij chronisch infectieuze oogziekten of immuun-gecompromitteerde patiënten) of soms, als de conjunctivitis langer dan twee weken duurt. In deze gevallen gaat de voorkeur uit naar chlooramfenicol-oogdruppels en/of -oogzalf boven fusidinezuur-ooggel, vanwege een breder werkingsspectrum en minder snelle resistentieontwikkeling.
Behandel een infectieuze conjunctivitis door chlamydia en/of gonokok met een gericht systemisch antibioticum, conform de behandeling van een anogenitale infectie (soa). Bij een herpes-simplexvirusconjunctivitis is aciclovir-oogzalf aangewezen. Verwijs, bij een conjunctivitis door het varicella-zostervirus, dezelfde dag naar de oogarts door en start direct met een oraal nucleoside-analogon.
Bij een allergische conjunctivitis geven oogdruppels met een antihistaminicum veelal verlichting van de klachten. Voeg bij hardnekkige en hevige conjunctivitisklachten, prednisolon-oogdruppels toe (max. 3 dagen). Bij hevige klachten aan de oogleden, kan aanbrengen van hydrocortisoncrème gedurende enkele dagen effectief zijn. Overweeg bij frequent recidiverende conjunctivitis een onderhoudsbehandeling met een antihistaminicum-oogdruppel; combineer met een (‘niet-sederend’) oraal antihistaminicum bij onvoldoende effect.
Behandel een rinoconjunctivitis in eerste instantie met een corticosteroïdneusspray, aangezien de oogklachten hierdoor vaak al afnemen.
Behandelplan
Infectieuze conjunctivitis door banale verwekker
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Bij gezonde patiënten zonder reeds bekende oogaandoening (niet-risico groepen voor complicaties): leg uit dat een conjunctivitis doorgaans vanzelf < 1–2 weken geneest, en dat het niet zinnig is om meteen met een antibioticum te starten aangezien de infectie meestal veroorzaakt wordt door een virus. Leg uit dat ook in geval van een bacteriële oorzaak klachten bijna altijd zonder behandeling verdwijnen en dat een lokaal antibioticum de genezing nauwelijks bespoedigt.
- Instrueer om afscheiding regelmatig te verwijderen met een wattenstaafje met leidingwater.
- Geef hygiënische adviezen om verspreiding van de infectie naar het andere oog en anderen te voorkomen.
- Adviseer een zonnebril te dragen bij veel licht om oogknijpen te voorkomen en omdat dat vaak als prettig wordt ervaren.
- Adviseer contactlensdragers geen contactlenzen te dragen en geef hygiënische adviezen t.a.v. reiniging van de lenzen.
- Instrueer om bij het optreden van alarmsymptomen (pijn, lichtschuwheid, visusverandering, misselijkheid, braken) onmiddellijk contact op te nemen. Verwijs naar de oogarts indien deze symptomen niet door conjunctivitis verklaard kunnen worden.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met stap 2. Ga bij risicogroepen voor complicaties naar stap 2b.
Toelichting
Hygiënische adviezen om verspreiding van de infectie te voorkomen:
- Oogleden schoonmaken met leidingwater;
- Frequent handen wassen;
- Niet in de ogen wrijven;
- Geen oogmake-up dragen;
- Gebruik steeds een schone handdoek;
- Bij contactlenzen, deze uitlaten: harde lenzen extra reinigen, zachte lenzen vervangen (want meer kans op bacteriële besmetting van de vloeistof), nieuwe reinigingsvloeistof gebruiken en lenzenhouders grondig reinigen en desinfecteren.
Het is niet zinnig om bij een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker met een antibioticum te starten bij gezonde patiënten (zonder reeds bekende oogaandoeningen). Een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker geneest niet sneller door het gebruik van een lokaal antibioticum. Genezing treedt doorgaans vanzelf op binnen 1–2 weken; na een week is ongeveer driekwart van de infecties genezen, zonder of met een lokaal antibioticum.
Op basis van anamnese en onderzoek is het lastig om onderscheid te maken tussen een virale en een bacteriële conjunctivitis. In de meeste gevallen gaat het bij volwassenen om een virale conjunctivitis en is het geven van een antibioticum dus niet zinvol. Ook bij bacteriële infecties (een derde van de infectieuze conjunctivitis-infecties; bij kinderen ruim twee derde) wordt de genezing nauwelijks bespoedigd door een antibioticum (bij 67–77% van de bacteriële verwekkers betreft het S. pneumoniae, S. aureus of H. influenzae, bij kinderen ook M. catarrhalis bij 10%) en worden complicaties hiermee niet voorkomen. Daarnaast draagt onnodig antibioticumgebruik bij aan resistentievorming, kunnen (soms ernstige) allergische reacties ontstaan en treedt vaak oogirritatie op.
Bij immuun-gecompromitteerde patiënten, patiënten met chronische infectieuze oogziekten of oogoperaties in de voorgeschiedenis (risicogroepen voor complicaties) is een lokaal antibioticum wél geïndiceerd. Zie verder stap 2b.
-
Wacht af (niet-risicogroepen) of behandel direct (risicogroepen)
-
Niet-risicogroepen:
- wacht af;
- geef eventueel kunsttranen (oogdruppels of -gel) ter verlichting van klachten.
Controleer zo nodig na 1 week: indien klachten niet duidelijk afnemen om complicaties en andere oogaandoeningen uit te sluiten.
Controleer altijd dezelfde dag nog bij het optreden van alarmsymptomen (pijn, lichtschuwheid, visusverandering, misselijkheid, braken) en toename van de klachten.
Ga naar de volgende stap indien klachten 2 weken na aanvang niet afnemen.
Toelichting
Een lokaal antibioticum is niet geïndiceerd. Bij gezonde patiënten geneest een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker niet sneller door het gebruik van een lokaal antibioticum. Genezing treedt doorgaans vanzelf op binnen 1–2 weken; na een week is ongeveer driekwart van de infecties genezen zonder lokaal antibioticum. Op basis van anamnese en onderzoek is het lastig om onderscheid te maken tussen een virale en een bacteriële conjunctivitis. In de meeste gevallen gaat het bij volwassenen om een virale conjunctivitis en is het geven van een antibioticum dus niet zinvol. Ook bij bacteriële infecties (een derde van de infectieuze conjunctivitis-infecties; bij kinderen ruim twee derde) wordt de genezing nauwelijks bespoedigd door een antibioticum (bij 67–77% van de bacteriële verwekkers betreft het S. pneumoniae, S. aureus of H. influenzae, bij kinderen ook M. catarrhalis bij 10%) en worden complicaties hiermee niet voorkomen. Daarnaast draagt onnodig antibioticumgebruik bij aan resistentievorming, kunnen allergische reacties ontstaan en treedt vaak oogirritatie op.
Patiënten waarbij de klachten een week na het consult niet zijn afgenomen, controleren om eventuele complicaties (keratitis of ulcus) en andere aandoeningen uit te sluiten (allergie of HSV). Wanneer er na één week van klachten (25% van de patiënten), geen sprake is van complicaties is een lokaal antibioticum niet noodzakelijk omdat spontane genezing nog steeds te verwachten is. Ondanks dat niet onderzocht is of kunsttranen verlichting van klachten geven, kunnen deze worden geadviseerd. Mogelijk draagt de smerende of irrigerende werking van een indifferente ooggel of druppels bij aan het verzachten van de klachten. Kunsttranen geven over het algemeen geen bijwerkingen en het aanbieden van een alternatief voor een antibioticum kan bijdragen aan het verminderen van onnodig antibioticumgebruik en het vergroten van de patiënttevredenheid. Omdat een indifferente oogzalf na applicatie visusbeperking geeft, hebben druppels of gel de voorkeur.
-
Risicogroepen:
- chlooramfenicol oogdruppels of -oogzalf gedurende maximaal 2 weken
of bij contra-indicatie voor chlooramfenicol:
- fusidinezuur-ooggel gedurende maximaal 2 weken
Instrueer de patiënt om terug te komen en verwijs in de laatste 2 gevallen naar de oogarts:
- als er geen verbetering is, binnen 72 uur na start van het antibioticum;
- bij alarmsymptomen (pijn, lichtschuwheid, visusverandering, misselijkheid, braken) of toename klachten;
- als de klachten na een week niet zijn verdwenen.
Let op
Bij een bekende allergie voor het conserveermiddel benzalkoniumchloride: geef chlooramfenicol-oogdruppels zonder conserveermiddel of oogzalf, ofwel fusidinezuur-ooggel zonder conserveermiddel (‘unit dose’ verpakking).
Toelichting
Bij immuun-gecompromitteerde patiënten, patiënten met chronische infectieuze oogziekten of oogoperaties in de voorgeschiedenis (risicogroepen voor complicaties) is een lokaal antibioticum wel geïndiceerd vanwege meer kans op complicaties.
Chlooramfenicol heeft de voorkeur boven fusidinezuur omdat het een breder werkingsspectrum heeft en in tegenstelling tot fusidinezuur ook werkzaam is tegen Gram-negatieve bacteriën waaronder H. influenza. Tevens is er bij chlooramfenicol minder kans op resistentievorming.
Chlooramfenicol is verkrijgbaar in oogdruppels (0,4% en 0,5%) en oogzalf (1%). Beide toedieningsvormen zijn even effectief. Het nadeel van de oogdruppels is dat ze vaker gedoseerd moeten worden en in de koelkast bewaard moeten worden, het nadeel van oogzalf is dat het wazig zicht geeft.
Chlooramfenicol maximaal twee weken gebruiken, vanwege de ook na lokale toediening in het oog beschreven bloeddyscrasieën (aplastische anemie, agranulocytose, trombocytopenie en pancytopenie); optreden hiervan is echter vrij zeldzaam en alleen beschreven na zeer langdurig gebruik (> 40 dagen).
Chlooramfenicol-oogdruppels en -oogzalf zijn gecontra-indiceerd bij stoornissen in de hematopoëse of bij een familiaire voorgeschiedenis van beenmergdepressie vanwege de, ook na lokale toediening in het oog, beschreven bloeddyscrasieën (aplastische anemie, agranulocytose, trombocytopenie en pancytopenie). Hoewel het optreden hiervan vrij zeldzaam is en alleen beschreven is na langdurig gebruik (> 40 dagen) kan bij deze contra-indicaties veiligheidshalve worden uitgeweken naar fusidinezuur.
-
Pas het beleid eventueel aan bij niet-risicogroepen
Kies in overleg met de patiënt één van de volgende opties:
- verder afwachten;
- empirisch behandelen met chlooramfenicol, zie stap 2b;
- testen op soa;
- overleg met de oogarts.
Toelichting
Indien de oogklachten twee weken na het ontstaan niet afnemen, dan kan er bij een typisch conjunctivitisbeeld nog steeds sprake zijn van een infectie door een banale bacterie of virus die bij afwachten vanzelf geneest. Omdat het onduidelijk is hoe waarschijnlijk andere oorzaken zijn (soa, schimmels, amoeben), kan in overleg met de patiënt gekozen worden voor afwachten, empirisch behandelen met lokaal chlooramfenicol, testen op soa (afhankelijk van de anamnese), of overleg met de oogarts.
Infectieuze conjunctivitis door specifieke verwekker
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Instrueer afscheiding regelmatig te verwijderen met een wattenstaafje met leidingwater.
- Instrueer hygiënische maatregelen te nemen om verspreiding van de infectie naar het andere oog en anderen te voorkomen.
- Adviseer het dragen van een zonnebril bij veel licht om oogknijpen te voorkomen en omdat dat vaak als prettig wordt ervaren.
- Adviseer contactlensdragers geen contactlenzen te dragen zolang er klachten zijn en geef hygiënische adviezen.
- Doe een fluoresceïnekleuring om keratitis uit te sluiten. Verwijs naar de oogarts bij niet goed kunnen beoordelen van de cornea of bij cornea-aantasting.
- Instrueer bij het optreden van alarmsymptomen (pijn, lichtschuwheid, visusverandering, misselijkheid, braken) onmiddellijk contact op te nemen. Verwijs naar de oogarts indien deze klachten niet verklaard kunnen worden door de conjunctivitis.
- Verwijs direct naar de oogarts bij pasgeborenen met een conjunctivitis die is ontstaan in de eerste tien dagen na de geboorte (gonokok of chlamydia).
- Geef bij een soa-conjunctivitis aandacht aan het eventueel gelijktijdig bestaan van een genitale soa en dus aan contactopsporing en het testbeleid op andere soa’s.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
Toelichting
Hygiënische maatregelen om verspreiding van de infectie te voorkomen:
- Oogleden schoonmaken met leidingwater en een beetje babyshampoo.
- Frequent handen wassen
- Niet in de ogen wrijven
- Geen oogmake-up dragen
- Gebruik steeds een schone handdoek
- Contactlenzen uitlaten: harde lenzen extra reinigen, zachte lenzen vervangen (want meer kans op bacteriële besmetting van de vloeistof), nieuwe reinigingsvloeistof gebruiken en de lenzenhouder grondig reinigen en desinfecteren.
Verwijs pasgeborenen met een conjunctivitis die is ontstaan in de eerste tien dagen na de geboorte direct naar de oogarts. Neisseria gonorrhoeae kan bij neonaten binnen 24–72 uur na de geboorte een hyperacute uni- of bilaterale conjunctivitis veroorzaken, met zeer heftige pus- en roodheidsklachten, oedeem van conjunctiva en ooglid en gevoelige pre-auriculaire lymfeklieren. Er kan een snelle progressie optreden naar keratoconjunctivitis en cornea-ulceratie. Een Chlamydia trachomatis-conjunctivitis verloopt over het algemeen minder ernstig en klachten treden later op (meestal tussen het eind van de eerste levensweek en derde maand) maar is klinisch niet met zekerheid van een gonokokkeninfectie te onderscheiden. Het advies is daarom om alle pasgeborenen met infectieuze conjunctivitis die is ontstaan in de eerste tien dagen na de geboorte te verwijzen naar de oogarts. Bij zuigelingen ouder dan tien dagen is bij niet-rode pusoogjes meestal geen sprake van een conjunctivitis, maar van belemmerde traanafvoer.
-
Begin medicamenteuze behandeling gericht op de verwekker
-
Bij Chlamydia-conjunctivitis:
Eerste keus:
- azitromycine, eenmalige dosis 1000 mg
Tweede keus:
- doxycycline gedurende 7 dagen
- bij zwangerschap: amoxicilline gedurende 7 dagen
Een lokaal antibioticum is naast systemische behandeling niet nodig.
Controleer altijd na afloop van een kuur. Indien de klachten niet zijn afgenomen dan is een controlekweek nodig met resistentiebepaling.
Toelichting
Een Chlamydia-conjunctivitis kan leiden tot een chronische conjunctivitis van milde tot matige ernst. Keratitis en ulceratie kunnen als complicatie optreden. Systemische behandeling is aangewezen bij een soa-conjunctivitis, omdat een oculaire Chlamydia-infectie meestal in combinatie voorkomt met een genitale infectie. De medicamenteuze behandeling is dan ook conform de behandeling van een genitale soa volgens de multidisciplinaire richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen via richtlijnendatabase.nl.
-
Bij (vermoeden van) gonokokkenconjunctivitis:
- ceftriaxon, eenmalige dosis i.m. 500 mg
Een lokaal antibioticum is niet geïndiceerd.
Indien de klachten niet afnemen dan is een controlekweek nodig met resistentiebepaling.
Toelichting
Bij een gonorroïsche conjunctivitis kan snelle progressie optreden naar keratoconjunctivitis, cornea-ulceratie en zelfs -perforatie. Bij sterk klinisch vermoeden van gonokokkenconjunctivitis aanvullend onderzoek niet afwachten en direct systemische behandeling inzetten. Systemische behandeling is aangewezen bij een soa-conjunctivitis, omdat oculaire infecties meestal in combinatie voorkomen met genitale infecties. De medicamenteuze behandeling is dan ook conform de behandeling van een genitale soa volgens de NHG-Standaard Het SOA-consult en de multidisciplinaire richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen op richtlijnen.nhg.org.
Resistentie van gonokokken tegen sommige antibiotica is een toenemend, wereldwijd probleem. Er is in Nederland echter nog geen resistentie vastgesteld tegen ceftriaxon; wel worden er al minder gevoelige stammen aangetroffen 1. Er dient altijd een kweek (bij een positieve PCR) afgenomen te worden om de gevoeligheid te bepalen. Indien de resistentiebepaling daartoe aanleiding geeft, is verandering van antibioticum aangewezen.
Een lokaal antibioticum is niet geïndiceerd omdat N. gonorrhoeae daarop niet reageert.
-
Bij herpes-simplexvirusconjunctivitis:
- aciclovir oogzalf tot 3 dagen na het verdwijnen van de afwijkingen (max. 2 weken).
Instrueer de patiënt terug te komen bij de alarmsymptomen: pijn, lichtschuwheid, visusverandering, misselijkheid, braken.
Controleer om de drie dagen; informeer naar alarmsymptomen en beoordeel de cornea na kleuring met fluoresceïne.
Verwijs bij complicaties, zoals keratitis, naar een oogarts.
Let op
Aciclovir is toxisch voor het cornea-epitheel, daarom maximaal twee weken gebruiken.
Toelichting
Een ooginfectie door het herpes-simplexvirus (eerste manifestatie of recidief) betreft in twee derde van de gevallen een blefaroconjunctivitis met vesiculeuze huidlaesies, opgezette oogleden, tranen en irritatie. Een HSV-(blefaro)conjunctivitis wordt behandeld met aciclovir oogzalf. Indien ondanks lokale behandeling keratitis ontstaat, verwijs dan naar de oogarts.
-
Bij varicella-zostervirusconjunctivitis:
Verwijs dezelfde dag naar de oogarts.
Start direct met een oraal nucleoside-analogon; zie verder Huidinfecties, herpes-virus; herpes zoster in het gelaat.
Toelichting
Bij ca. 10–20% van de patiënten met gordelroos treedt herpes zoster ophthalmicus (HZO) op waarbij het verzorgingsgebied van de eerste tak van de nervus trigeminus (N. ophthalmicus) is aangedaan (en daarmee de huid van het voorhoofd en rond het oog). Bij HZO is er ongeveer 50–65% kans op oogontstekingen zoals blefaroconjunctivitis, keratitis, uveïtis en (epi)scleritis 2. Verwijs, vanwege het risico op ernstige complicaties, de patiënt dezelfde dag naar de oogarts, na het starten van antivirale therapie.
Allergische conjunctivitis
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef uitleg over het ontstaan van de klachten;
- Adviseer om de allergenen indien mogelijk te vermijden. Bij overgevoeligheid voor dierlijke allergenen is vermijding het primaire advies;
- Adviseer om niet in de ogen te wrijven bij jeuk, want de jeuk, irritatie en roodheid neemt alleen maar toe; een koud, schoon washandje kan verlichting geven;
- Adviseer contactlenzen niet te dragen indien de ogen geïrriteerd zijn;
- Geneesmiddelen kunnen de symptomen onderdrukken.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
Toelichting
Men kan allergisch zijn voor tal van stoffen (allergenen) die zich in de lucht bevinden, waarop het oog allergisch reageert. Meestal is contact met omgevingsallergenen moeilijk te vermijden, zoals bij pollenovergevoeligheid. Patiënten kunnen bij buitenactiviteiten rekening houden met de weersomstandigheden (hooikoortsweerbericht) en een (zonne)bril dragen. Vooral op zonnige en winderige dagen wordt geadviseerd ramen gesloten te houden en wasgoed niet buiten te drogen. Bij overgevoeligheid voor dierlijke allergenen (huidschilfers en haren van dieren) is vermijding (afstand doen van het huisdier) de meest effectieve maatregel. Bij een huisstofmijtallergie kan de patiënt streven naar het stofvrij en droog houden van (vooral) de slaapkamer en beddengoed minimaal eens per 2 weken op 60 °C te wassen.
-
Begin lokale behandeling
Geef bij oog- én neusklachten een corticosteroïd-neusspray (zie stap 2a). Geef bij alleen oogklachten een antihistaminicum-oogdruppel (zie stap 2b).
Geef eventueel bij ernstige klachten van de oogleden, zoals zwelling, hevige jeuk of eczeem:
- hydrocortison-crème (offlabel) gedurende 3 dagen
Let op
Hydrocortison-crème maximaal drie dagen gebruiken en dun aanbrengen, vanwege het risico van verhoging van de oogboldruk en huidatrofie.
Toelichting
Hydrocortison-crème is geregistreerd voor o.a. eczeem en gelokaliseerde vormen van jeuk. Het gebruik op de oogleden wordt ontraden door de fabrikant vanwege de toenemende kans op corticosteroïd-glaucoom. Hoe groot de kans op glaucoom is bij oculair en peri-oculair toegediende corticosteroïden is in de praktijk niet bekend. Er wordt verondersteld dat bij kortdurend gebruik van klasse I-corticosteroïden op de oogleden er weinig kans op corticosteroïd-glaucoom is.
-
Bij oog- én neusklachten:
Geef een corticosteroïd-neusspray; zie Allergische rinitis.
Geef bij blijvende oogklachten eventueel een antihistaminicum-oogdruppel, zie stap 2b.
Toelichting
Bij een IgE-gemedieerde allergische reactie komen naast oogklachten ook veelal neusklachten voor. Door het gebruik van een corticosteroïdneusspray nemen de oogklachten vaak af.
-
Bij alleen oogklachten:
Geef een antihistaminicum-oogdruppel:
Binnen de groep van antihistaminicum-oogdruppels bestaan grote prijsverschillen; zie het geneesmiddeloverzicht (toon kosten).
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Ga naar stap 5 wanneer de behandeling effectief is, maar de klachten toch terugkeren.
Let op
Geef bij overgevoeligheid voor een conserveermiddel, een antihistaminicum-oogdruppel zonder conserveermiddel.
Toelichting
Lokale antihistaminica zijn effectief en veilig bij allergische conjunctivitis. Er is te weinig bewijs om een voorkeur uit te spreken op basis van verschil in effectiviteit tussen de diverse antihistaminicum-oogdruppels. Ook lijkt er op basis van gebruiksgemak geen voorkeur te zijn tussen de diverse middelen. Alle middelen worden 2× daags gedoseerd, azelastine en levocabastine kunnen zo nodig 4× daags gedoseerd worden. Het is niet bekend of het 2× daags gebruik van sommige middelen even effectief is als het 4× daags gebruik van de andere middelen.
-
Probeer een ander lokaal antihistaminicum of cromoon
Eerste keus:
Geef een andere antihistaminicum-oogdruppel:
Tweede keus:
Geef een cromoon-oogdruppel:
Binnen de groep van antihistaminicum-oogdruppels bestaan grote prijsverschillen; zie het geneesmiddeloverzicht (toon kosten).
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Ga naar stap 5 wanneer de behandeling effectief is, maar de klachten toch terugkeren.
Let op
Geef bij overgevoeligheid voor een conserveermiddel, conserveermiddelvrije oogdruppels.
Toelichting
Cromonen hebben een beperkte plaats in de behandeling van allergische conjunctivitis. In de praktijk worden oogdruppels met een cromoon als minder effectief ervaren, ook omdat cromonen preventief gebruikt moeten worden om effectief te zijn. Voor de acute klachten zijn ze ook niet geschikt omdat de werking pas na 1–3 weken intreedt. Een ander nadeel is dat cromonen meestal frequenter gedoseerd moeten worden, tot 6× per dag.
-
Voeg kortdurend prednisolon-oogdruppels toe
Bij hevige conjunctivitisklachten:
- prednisolon-oogdruppels 0,5% gedurende 3 dagen
Controleer vooraf en na afloop (na 3 dagen) de cornea na kleuring met fluoresceïne.
Verwijs naar de oogarts indien geen effect optreedt na 3 dagen.
Let op
Geef drie verpakkingen prednisolon-oogdruppels voor eenmalig gebruik (Minim) mee, omdat voorschrijven van een flacon het gevaar van langduriger gebruik met zich meebrengt. Iedere dag dient een nieuwe verpakking te worden gebruikt.
Toelichting
Corticosteroïd-oogdruppels hebben een plaats in de tweedelijnszorg bij ernstige vormen van allergische conjunctivitis, zoals atopische keratoconjunctivitis, maar kunnen kortdurend in de eerstelijnszorg worden gebruikt. Algemeen wordt aangenomen dat corticosteroïd-oogdruppels een sterker effect hebben dan oogdruppels met antihistaminica of cromonen. Er zijn echter ook ernstigere bijwerkingen; het kan infecties maskeren (zoals HSV-keratitis) en bij langdurig gebruik kan de oogboldruk toenemen (risico van glaucoom) en kan er cataract ontstaan. Om deze reden wordt geadviseerd om de prednisolon-oogdruppels maximaal drie dagen te gebruiken en om vóór en na afloop van het gebruik de cornea te controleren, na kleuring met fluoresceïne. Over het algemeen zou er na één of twee dagen een effect moeten zijn. Indien een effect na drie dagen uitblijft dan is nader onderzoek door een oogarts aangewezen om chronische zeldzame vormen van conjunctivitis (atopische keratoconjunctivitis, keratoconjunctivitis vernalis en ‘giant papillary conjunctivitis’) uit te sluiten.
Van de drie beschikbare corticosteroïd-oogdruppels gaat de voorkeur uit naar prednisolon-oogdruppels 0,5%. Dexamethason is het sterkst werkend maar heeft ook het hoogste glaucoomrisico. Fluormetholon werkt sterker dan prednisolon en heeft tevens een lager glaucoomrisico. Ondanks deze voordelen gaat de voorkeur uit naar prednisolon omdat er van fluormetholon geen verpakking voor eenmalig gebruik beschikbaar is en voorschrijven van een flacon het gevaar van langduriger gebruik met zich meebrengt.
-
Overweeg onderhoudsbehandeling met een lokaal en/of oraal antihistaminicum
Bij frequent terugkerende klachten:
Geef onderhoudsbehandeling met een antihistaminicum-oogdruppel:
En/of geef onderhoudsbehandeling met een oraal antihistaminicum, niet-sederend:
- acrivastine
- cetirizine
- desloratadine
- ebastine
- fexofenadine
- levocetirizine
- loratadine
- mizolastine
- rupatadine
Binnen deze groepen bestaan grote prijsverschillen; zie het geneesmiddeloverzicht (toon kosten).
Let op
Geef bij overgevoeligheid voor een conserveermiddel, een antihistaminicum-oogdruppel zonder conserveermiddel.
Toelichting
De voorkeur van de patiënt (gebruikersgemak, toedieningsfrequentie) en mogelijke bijwerkingen, bepalen de keuze voor één van beide toedieningsvormen. Lokale antihistaminica zijn effectief en veilig bij allergische conjunctivitis. Er is te weinig bewijs om een voorkeur uit te spreken op basis van verschil in effectiviteit tussen de diverse antihistaminica-oogdruppels. Ook lijkt er op basis van gebruiksgemak geen voorkeur te zijn tussen de diverse middelen. Alle middelen worden 2× daags gedoseerd, azelastine en levocabastine kunnen zo nodig ook 4× daags gedoseerd worden. Het is niet bekend of het 2× daags gebruik van sommige middelen even effectief is als het 4× daags gebruik van de andere middelen.
Bij de orale antihistaminica gaat de voorkeur uit naar een niet-sederend anti-histaminicum. De bijwerkingen van de nieuwe generatie (niet-sederende) antihistaminica zijn aanzienlijk minder dan die van de klassieke (sederende) antihistaminica; sedatie en anticholinerge bijwerkingen, zoals hartritmestoornissen, treden vrijwel niet op.
Bij onvoldoende effect van een antihistaminicum-oogdruppel of oraal antihistaminicum kunnen beide toedieningsvormen worden gecombineerd.
Achtergrond
Definitie
Een conjunctivitis is een ontsteking van het bind- of slijmvlies van het oog, veroorzaakt door een infectie of een allergische reactie. De oorzaak kan ook mechanisch zijn (stof, excessief wrijven, wind). Een conjunctivitis kan gepaard gaan met een blefaritis (ontsteking van de oogleden) of een keratitis (ontsteking van de cornea). In deze tekst worden de infectieuze en allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd) behandeld. Bij de infectieuze conjunctivitis wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen de banale verwekker of een specifieke verwekker. De banale verwekkers zijn meestal één van de vele virussen en bij een derde bacteriële verwekkers, zoals S. pneumoniae, S. aureus of H. influenzae; de specifieke verwekkers: Chlamydia, gonokok, herpes-simplexvirus of varicella-zostervirus.
Voor de behandeling van conjunctivitis door contactallergie (T-lymfocyten gemedieerd) en andere oogaandoeningen die gepaard kunnen gaan met rode ogen, zie de NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma.
Symptomen
Een conjunctivitis door een banale verwekker kan gepaard gaan met roodheid, tranen, irritatie, jeuk en (muco-)purulente afscheiding, waardoor de oogleden vooral ‘s ochtends aan elkaar kunnen plakken. Een gonokokkenconjunctivitis kenmerkt zich door zeer heftige pus- en roodheidsklachten die in korte tijd ontstaan.
Bij een herpes simplexvirus-infectie, ook wel HSV-infectie, is er vaak sprake van een blefaroconjunctivitis met vesiculeuze huidlaesies, opgezette oogleden, tranen en irritatie. Een varicella zostervirus-infectie, ook wel VZV-infectie, is te herkennen aan symptomen van een conjunctivitis gepaard gaande met huidafwijkingen in het gelaat, passend bij gordelroos.
Een allergische conjunctivitis kenmerkt zich door jeukende, branderige ogen, conjunctivale roodheid en zwelling, tranen en ooglidoedeem. Dit gaat vaak gepaard met allergische rinitis (rinoconjunctivitis).
Behandeldoel
Bij een infectieuze conjunctivitis is de behandeling gericht op het bestrijden van de infectie en daarmee om de kans op verspreiding van de infectie te verminderen, op het genezen van de oogafwijkingen, het verlichten van klachten en het voorkomen van eventuele complicaties. De infectie wordt vaak veroorzaakt door een banale verwekker en dan volstaat bij gezonde personen een expectatief beleid.
Bij een allergische conjunctivitis is het voorkómen en onderdrukken van allergische reacties en daarmee verlichting van klachten het primaire behandeldoel.
Uitgangspunten
Bij een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker is bij gezonde patiënten, op grond van het klinische beeld, een lokaal antibioticum niet geïndiceerd en volstaat een expectatief beleid.
Er kan geen goed onderscheid gemaakt worden tussen een bacteriële of een virale infectie en bovendien is aangetoond dat de bacteriële conjunctivitis niet sneller geneest door een antibioticum. Indien de klachten niet afgenomen zijn na twee weken, dan kan er alsnog gestart worden met een antibioticum, bij voorkeur chlooramfenicol.
Bij immuun-gecompromitteerde patiënten, patiënten met chronische infectieuze oogziekten of oogoperaties in de voorgeschiedenis – risicogroepen voor complicaties – is een lokaal antibioticum wél geïndiceerd aangezien bij deze patiënten er meer kans op complicaties is.
Een infectieuze conjunctivitis door chlamydia en/of een gonokok wordt behandeld met een gericht systemisch antibioticum op geleide van de kweekuitslag, conform de behandeling van een anogenitale infectie (soa). Bij een sterke klinische verdenking op een gonokokkenconjunctivitis direct beginnen met systemische behandeling, na afname voor de kweek. Keratitis en ulceratie kunnen bij beide verwekkers als complicatie optreden, maar kunnen vooral bij een gonorroïsche conjunctivitis zeer progressief zijn. Systemische behandeling is aangewezen bij een soa-conjunctivitis, omdat oculaire infecties meestal in combinatie voorkomen met genitale infecties. Een lokaal antibioticum naast de systemische behandeling is niet nodig (bij chlamydia-conjunctivitis) of niet aangewezen (gonokokkenconjunctivitis). Pasgeborenen met een (vermoeden van) soa-conjunctivitis die ontstaan is in de eerste tien dagen na de geboorte, direct verwijzen naar de oogarts.
Een infectieuze conjunctivitis door HSV wordt behandeld met aciclovir-oogzalf. Bij een infectie door VZV direct starten met orale antivirale middelen en dezelfde dag verwijzen naar een oogarts.
Bij een allergische conjunctivitis kunnen oogklachten verminderd worden door het gebruik van oogdruppels met antihistaminica. Bij overgevoeligheid voor dierlijke allergenen is vermijding ervan de meest effectieve maatregel. Bij hardnekkige en hevige conjunctivitisklachten kunnen prednisolon-oogdruppels gedurende maximaal drie dagen worden toegevoegd. Indien sprake is van hevige klachten van de oogleden kan gebruik van hydrocortison-crème gedurende enkele dagen effectief zijn. Bij frequent recidiverende conjunctivitis kan een onderhoudsbehandeling met lokale antihistaminica worden overwogen en bij onvoldoende effect worden gecombineerd met een (niet-sederend) oraal antihistaminicum.
Indien sprake is van een rinoconjunctivitis, dan wordt in eerste instantie behandeld met een corticosteroïdneusspray, aangezien de oogklachten hierdoor vaak al afnemen.
Bij het optreden van alarmsymptomen (pijn, lichtschuwheid, visusverandering, misselijkheid, braken) die niet verklaard kunnen worden door de conjunctivitis, verwijzen naar een oogarts, aangezien alarmsymptomen kunnen wijzen op ernstige visusbedreigende oogaandoeningen (zoals bv. keratitis, scleritis, uveïtis of acuut glaucoom).
Bij een infectieuze conjunctivitis geen contactlenzen dragen.
Geneesmiddelen
antibacteriële middelen, oculair
- azitromycine (oculair)
- chlooramfenicol
- erytromycine (oculair)
- fusidinezuur (oculair)
- moxifloxacine (oculair)
- ofloxacine (oculair)
- povidonjodium (oculair)
- tetracycline (oculair)
- tobramycine (oculair)
antihistaminica, lokaal
antihistaminica, systemisch
- acrivastine
- cetirizine
- desloratadine
- ebastine
- fexofenadine
- levocetirizine
- loratadine
- mizolastine
- rupatadine