Advies
Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen vormen een belangrijk onderdeel van de behandeling van primaire hyperhidrose. Geef aluminiumchloride-oplossing of aluminiumhydroxochloride-oplossing of -crème als de adviezen onvoldoende helpen. Aluminiumchloride is mogelijk effectiever dan aluminiumhydroxychloride, maar geeft ook meer huidirritatie. Overweeg oraal oxybutynine (offlabel) indien de klachten ernstig zijn en niet verminderen na vier weken gebruik van aluminiumzouten.
Behandelplan
Aangezien het beleid bij secundaire hyperhidrose afhangt van de onderliggende oorzaak, is alleen een stappenplan voor primaire hyperhidrose opgenomen.
Primaire hyperhidrose
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Geef algemene voorlichting en advies over transpiratie en klachten (zie Toelichting):
- Was het lichaam/de plekken regelmatig met weinig zeep; spoel en droog daarna goed af.
- Vermijd bij reiniging en verzorging zoveel mogelijk huidbeschadigende prikkels, zoals overmatig contact met water en zeep, desinfectantia en veelvuldig scheren.
- Gebruik een deodorant met aluminiumzouten; deodorant zonder aluminiumzouten maskeert alleen de geur.
- Draag wijde luchtige kleding en verwissel frequent.
- Draag kleding en sokken gemaakt van natuurlijke materialen (katoen, linnen, wol).
- Gebruik zweetabsorberende onderkleding.
- Wissel regelmatig sokken.
- Draag sandalen of goed ventilerende (leren) schoenen, of gebruik absorberende inlegzolen.
- Houd schoenen niet de hele dag aan en loop zo vaak mogelijk op blote voeten.
- Gebruik (tafel)ventilatoren of waaiers.
Toelichting
Voorlichting en uitleg aan de patiënt zijn belangrijk. Leg uit dat de hoeveelheid transpiratie per individu kan verschillen, dat zweten een functie heeft en dat het normaal is dat reukloos zweet een geur kan krijgen omdat huidbacteriën stoffen in het zweet omzetten in geurstoffen. Het bespreken van de last of eventuele schaamte van de patiënt kan bijdragen aan het verminderen van de hinder of klachten.
De subjectieve beleving van de mate van zweten verschilt per individu. Mensen met een meer dan gemiddelde zweetproductie hoeven geen klachten te ervaren. Andersom is niet bij iedereen die klaagt over overmatige transpiratie ook daadwerkelijk sprake van overmatig zweten.
De meeste adviezen verminderen niet de hoeveelheid transpiratie, maar beperken wel de last door overmatige transpiratie. Hygiënemaatregelen, zoals het wassen van het lichaam, zorgen ervoor dat huidbacteriën stoffen in het zweet niet kunnen omzetten in geurstoffen.
-
Geef aluminiumpreparaat
Kies:
Breng bij voorkeur voor het slapen gaan aan op een droge huid.
Bij lokale irritatie/branderigheid of jeuk van aluminium(hydroxy)chloride
- Adviseer de behandelingsfrequentie te verminderen;
- Overweeg gebruik van een indifferente crème of zalf (de dag na behandeling ’s ochtends aanbrengen);
- Bij onvoldoende effect na 3 dagen of bij overheersende jeuk:
- Overweeg hydrocortison crème 1% gedurende max. 2 weken (’s ochtends aanbrengen).
Indien de klachten na 4 weken niet verbeteren en ernstig zijn:
Bespreek en overweeg offlabel gebruik van oraal oxybutynine (stap 3); bespreek ook overige behandelmogelijkheden in de tweedelijnszorg (stap 4).
Ga afhankelijk van de voorkeur van de patiënt naar stap 3 of verwijs (stap 4).
Let op
Aluminiumpreparaten kunnen huidirritatie en jeuk veroorzaken, vooral bij het aanbrengen op de natte huid. Tevens kan verkleuring van kleding en metalen optreden.
Toelichting
De werking van aluminiumzouten berust op het blokkeren van de zweetklieruitgangen, door vorming van onoplosbare zouten ter plaatse. Hierdoor treden er functionele en structurele veranderingen op van de eccriene zweetklier. Voor de toepassing van aluminiumzouten is enig wetenschappelijk bewijs, maar dit is niet heel overtuigend. Echter, op basis van de ruime ervaring en vanwege het ontbreken van ernstige bijwerkingen, hebben aluminiumzouten de voorkeur boven orale of andere therapieën bij het starten van een behandeling.
De meest frequente bijwerking van aluminiumzouten is lokale huidirritatie, vooral bij gebruik op de vochtige huid. Dit kan leiden tot staken van de behandeling en mogelijk tot een te vroege keus voor een systemische of meer ingrijpende behandeling. Adviseer daarom aluminiumzouten op de droge huid aan te brengen. Het voorkeurtijdstip van aanbrengen is daarbij voor het slapengaan (meestal de nacht) omdat transpiratie tijdens de slaap veel minder optreedt.
Aluminiumchloride is mogelijk effectiever, maar irriteert ook meer dan aluminiumhydroxychloride.
-
Overweeg oraal oxybutynine
Overweeg indien aluminium(hydroxy)chloride niet effectief is bij ernstige klachten:
- oxybutynine (offlabel)
Bespreek de mogelijke bijwerkingen met de patiënt.
Verhoog de dosering langzaam tot voldoende effect wordt bereikt en bijwerkingen acceptabel zijn. Controleer bijwerkingen en effect twee weken nadat de dosis niet meer is opgehoogd.
Bouw indien mogelijk de behandeling na 3 maanden af. Adviseer, indien dit niet lukt ieder 6 maanden een afbouw- en stoppoging.
Verwijs naar de tweedelijnszorg bij onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen van oxybutynine (stap 4).
Let op
Oxybutynine kan leiden tot hyperthermie in situaties waarbij transpiratie functioneel is zoals bij lichamelijke inspanning, warm weer, koorts. In die situaties is staken van oxybutynine gewenst.
Toelichting
In Nederland zijn geen systemische middelen geregistreerd voor hyperhidrose. Offlabel kan oxybutynine worden geprobeerd; dit anticholinergicum blokkeert de cholinerge prikkeloverdracht van de sympathicus naar de zweetklier. Er is veel onderzoek gedaan maar het bewijs voor effectiviteit is zwak. Echter mede gezien oxybutynine ook in de tweedelijnszorg wordt toegepast bij hyperhidrose en er in de eerstelijnszorg veel ervaring met oxybutynine is bij mictiestoornissen (bijwerkingen zijn bekend), acht het NHG behandeling van hyperhidrose met oraal oxybutynine offlabel hier ook te overwegen.
De grootste belemmering bij het gebruik zijn de anticholinerge bijwerkingen zoals een droge mond, duizeligheid, slaperigheid, obstipatie en andere gastro-intestinale klachten, urineretentie, verwardheid, wazig zien en droge ogen. Bij een dosering van 7,5–10 mg/dag komt een droge mond bij ruim een derde van de patiënten voor. De kans op ernstige bijwerkingen is echter beperkt. Door de dosering langzaam op te bouwen, treden bijwerkingen minder vaak op.
-
Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)
- glycopyrronium (offlabel)
- botulinetoxine A
- elektromagnetische ablatie (microgolftherapie)
- iontoforese
- (sympathectomie)
- (operatieve verwijdering zweetklieren)
Toelichting
In de tweedelijnszorg zijn meerdere medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen van primaire hyperhidrose mogelijk. Volgens de NVDV-Richtlijn idiopathische axillaire hyperhidrose zijn voor de behandeling van hyperhidrose van de oksels systemische anticholinergica (oxybutynine, glycopyrronium), injecties met botulinetoxine A en elektromagnetische ablatie (microgolftherapie) de meest gangbare behandelingen in de tweedelijnszorg.
Iontoforese wordt vooral toegepast bij plaatselijke hyperhidrose van de handen en voeten. Operatieve ingrepen zoals sympathectomie, excisie of curettage van zweetklieren zijn vanwege het chirurgische karakter en de daarmee gepaard gaande bijwerkingen geen eerstekeus behandelingen.
Omdat de niet-medicamenteuze behandeling in de tweedelijnszorg doorgaans niet voor vergoeding in aanmerking komt, dient het financiële aspect met de patiënt te worden besproken. De behandelingen worden veelal in gespecialiseerde centra aangeboden en vormen geen onderdeel van de tweedelijns basiszorg.
Glycopyrronium
In de tweedelijnszorg kan bij onvoldoende effect van oxybutynine het systemisch anticholinergicum glycopyrronium (offlabel) nog worden geprobeerd. Volgens de NVDV-Richtlijn heeft oxybutynine de voorkeur boven glycopyrronium omdat de kwaliteit van het bewijs voor oxybutynine beter is.
Botulinetoxine A
Injectie van een kleine hoeveelheid botulinetoxine A in de huid remt de afgifte van acetylcholine bij de parasympatische zenuwen en verlamt zo de innervatie van de eccriene zweetklieren. De werking van botulinetoxine is tijdelijk. Het effect houdt gemiddeld 3–6 maanden aan. De injecties zijn pijnlijk, met name in de handpalmen. Injectiepijn kan verminderd worden door lidocaïne in combinatie met fysiologisch zout als oplosmiddel voor het botulinetoxine poeder te gebruiken. Verder kunnen lokale hematomen optreden.
Volgens de NVDV-richtlijn kan behandeling met botulinetoxine A-injecties voor idiopathische axillaire hyperhidrose worden overwogen bij patiënten met een hoge ziektelast (Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS) ≥ 3), bij wie behandeling met aluminiumzouten onvoldoende effect heeft of teveel bijwerkingen geeft. De werkzaamheid van injectie met botulinetoxine A is vergelijkbaar met systemische anticholinergica en elektromagnetische ablatie en heeft minder bijwerkingen.
Elektromagnetische ablatie (microgolftherapie)
Bij elektromagnetische ablatie (Miradry®–techniek) worden zweetklieren vernietigd of beschadigd door middel van lokale hitte die wordt veroorzaakt door elektromagnetische straling/energie (microgolven). De microgolven kunnen tot diep in de dermis penetreren waar de eccriene zweetklieren liggen. De zweetproductie kan blijvend verminderen, maar verdwijnt meestal niet volledig. Veel voorkomende milde bijwerkingen zijn lokale zwelling, lokale gevoelsstoornissen in de oksels of aan de binnenzijde van de bovenarm, en strengvorming. Zeldzame bijwerkingen zijn sensibele zenuwuitval (m.n. de nervus ulnaris), zeer zelden kan enige motorische uitval en abcesvorming optreden. Verder treedt er door de behandeling ook een afname van het aantal haarfollikels op 1 2.
Bij de behandeling van axillaire hyperhidrose is volgens de NVDV-Richtlijn elektromagnetische ablatie een behandeloptie bij patiënten met een hoge ziektelast (HDSS ≥ 3), indien behandeling met aluminiumzouten onvoldoende effect heeft of teveel bijwerkingen geeft. De ervaring van dermatologen is dat er in de meeste gevallen een blijvende reductie van hyperhidroseklachten van de oksels wordt verkregen.
Iontoforese
Bij iontoforese worden de handen of voeten in een bakje met water geplaatst waar een zwakke elektrische stroom door heen wordt geleid. De stroom loopt vooral door de zweetkliertjes waardoor de activiteit daarvan wordt geremd. Dit effect houdt enkele dagen aan, bij herhaaldelijke behandeling houdt het effect langer aan. Iontoforese is geschikt voor handen en voeten maar minder geschikt voor axillaire hyperhidrose, vanwege minder praktische uitvoerbaarheid onder de oksels (gebruik van sponzen nodig). De behandeling duurt 15–20 minuten en moet driemaal per week worden uitgevoerd. Na verloop van tijd volstaat een behandeling eenmaal per week en kan dan eventueel ook thuis worden toegepast. Voor ernstige gevallen van lokale hyperhidrose is de behandeling niet altijd voldoende werkzaam. Bijwerking: lokale irritatie en pijn 1. Contra-indicaties: zwangerschap, pacemakers en metalen implantaten 3.
Chirurgische ingrepen
Bij sympathectomie worden de autonome zenuwen naar de zweetklieren geblokkeerd, dan wel doorgesneden, waardoor deze niet meer worden aangestuurd. Meestal wordt er eerst geblokkeerd waarbij het effect tijdelijk is gedurende 1 à 2 jaar. Bij een goed resultaat kan daarna gekozen worden voor het doorsnijden van de zenuwbanen, dat een blijvend effect zal hebben. Het effect is redelijk, maar vaak treedt compensatoir zweten elders op het lichaam op, waardoor het effect tegenvalt 2. Complicaties die op kunnen treden zijn hemothorax, lymfelekkage, zenuwmisidentificatie en seksuele disfunctie 3.
Andere chirurgische opties zijn het verwijderen van zweetklieren door middel van excisie of suctiecurettage (liposuctie). Suctiecurettage van de oksels geeft goede resultaten, maar het effect op lange termijn is niet bekend. Bij excisie is er kans op pijnlijke en grote littekens 1.
De oxybutynine-pleister wordt afgeraden bij hyperhidrose. Er is geen onderzoek gedaan naar het effect van offlabel gebruik van de pleister bij hyperhidrose. Het farmacologisch effect van de pleister op transpiratie zal naar verwachting minder groot zijn dan van oraal oxybutynine, aangezien de pleister ook minder vaak anticholinerge bijwerkingen lijkt te geven.
Het gebruik van samengesteld aluinstrooipoeder wordt afgeraden vanwege de aanwezigheid van salicylzuur dat, net als het aanwezige aluminiumzout, huidirritatie kan geven.
Achtergrond
Definitie
Hyperhidrose wordt gekenmerkt door overmatig zweten. De activiteit van de zweetklier wordt aangestuurd door het sympathische deel van het vegetatieve zenuwstelsel. Acetylcholine zorgt voor de prikkeloverdracht van de zenuw naar de zweetklier. Door overmatige stimulering van de eccriene zweetklieren wordt er meer zweet geproduceerd dan voor de warmteregulatie nodig is.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire hyperhidrose. Bij primaire hyperhidrose is er geen sprake van een onderliggende aandoening. De hyperhidrose treedt lokaal en symmetrisch op; voorkeursplaatsen zijn oksels, handpalmen, voetzolen, en soms liezen of gelaat. Genetische aanleg speelt mogelijk een rol, soms zijn uitlokkende factoren aanwijsbaar zoals het eten van heet of gekruid voedsel, koffie, alcohol, erg zure of zoete dranken of (sociale) situaties die spanning oproepen. Primaire hyperhidrose begint meestal rond de puberteit en is vaak chronisch.
Bij secundaire hyperhidrose is er sprake van een onderliggende oorzaak. Mogelijke onderliggende aandoeningen en oorzaken kunnen zijn: endocriene of neurologische aandoeningen, infecties, obesitas, paraneoplastische aandoeningen, cardiovasculaire ziekten, respiratoire insufficiëntie, angststoornissen, drugs- of alcoholgebruik of bepaald geneesmiddelgebruik (bv. SSRI’s, TCA’s, opiaten, cholinesteraseremmers, levodopa, anti-oestrogenen zoals tamoxifen). Secundaire hyperhidrose treedt doorgaans gegeneraliseerd op. Zie voor meer informatie ten aanzien van mogelijke onderliggende aandoeningen de NHG-Behandelrichtlijn Hyperhidrose 3.
Bij het stellen van de diagnose is het essentieel, primaire van secundaire hyperhidrose te onderscheiden (zie voor details de NHG-Behandelrichtlijn Hyperhidrose). Bij secundaire hyperhidrose moet de onderliggende oorzaak worden aangepakt en zal afhankelijk daarvan verwijzen naar de tweedelijnszorg geïndiceerd zijn. Enkele oorzaken van secundaire hyperhidrose die de huisarts kan behandelen zijn angststoornissen, opvliegers, medicatiegebruik en alcohol- of drugsgebruik.
Nachtelijke transpiratie is een symptoom dat van oudsher geassocieerd wordt met specifieke ziekten (zoals tuberculose of de ziekte van Hodgkin). Nachtzweten kan ook voorkomen bij vrouwen in de overgang maar kan tevens optreden zonder onderliggende oorzaak.
Symptomen
Overmatig zweten kan als onaangenaam worden ervaren, hetzij vanwege de abnormale hoeveelheid, hetzij door de onwelriekende geur (bromhidrose). De klachten zijn temperatuuronafhankelijk en niet te controleren.
De subjectieve beleving van de mate van zweten verschilt per individu. Mensen met een meer dan gemiddelde zweetproductie hoeven geen klachten te ervaren. Andersom is niet bij iedereen die klaagt over overmatige transpiratie ook daadwerkelijk sprake van overmatig zweten.
Overmatig zweten kan leiden tot schaamte, angst (om geroken te worden of zeetplekken te hebben) en verminderd zelfvertrouwen, dat grote impact kan hebben op het sociale leven.
Het zweten kan soms aanleiding geven tot eczeem, huidverweking of secundaire infectie (verstoring van de microbiële flora).
Behandeldoel
Verminderen van overmatig en als storend ervaren zweten.
Uitgangspunten
Bij het stellen van de diagnose is het van belang primaire van secundaire hyperhidrose te onderscheiden.
Bij primaire hyperhidrose vormen voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen een belangrijk onderdeel van de behandeling. Bij de medicamenteuze behandeling zijn aluminiumchloride-oplossing of aluminiumhydroxochloride-oplossing of -crème eerste keus. Aluminiumchloride is mogelijk effectiever dan aluminiumhydroxychloride, maar geeft ook meer huidirritatie. Aanbrengen op een droge huid en voor het slapen gaan vermindert de kans op lokale irritatie.
Bij ernstige klachten die niet verminderen na vier weken gebruik van aluminiumzouten kan oraal oxybutynine (offlabel) worden overwogen.
Overige behandelmogelijkheden in de tweedelijnszorg, zoals injecties met botulinetoxine A, elektromagnetische ablatie (microgolftherapie) en iontoforese dienen ook te worden besproken.
De NVDV-Richtlijn is alleen gericht op de behandeling van primaire axillaire hyperhidrose. Bij de behandeling van hyperhidrose van de oksels zijn injecties met botulinetoxine A en elektromagnetische ablatie (microgolftherapie) de meest gangbare behandelingen in de tweedelijnszorg naast systemische anticholinergica. Iontoforese wordt vooral toegepast bij hyperhidrose van handen en voeten. Operatieve ingrepen zoals sympathectomie, excisie of curettage van zweetklieren zijn vanwege het chirurgische karakter en de daarmee gepaard gaande bijwerkingen geen eerstekeus behandelingen.
Het beleid bij secundaire hyperhidrose hangt af van de onderliggende oorzaak en wordt meestal in de tweedelijnszorg bepaald. Enkele oorzaken van secundaire hyperhidrose die de huisarts kan behandelen zijn angststoornissen, opvliegers en medicatiegebruik.