maagbescherming

Toelichting

De belangrijkste medicamenteuze oorzaak van maagcomplicaties (zoals ulcus, bloeding, perforatie of stenose) is gebruik van NSAID’s (incl. COX-2-selectieve NSAID’s en laaggedoseerde salicylaten). Alle NSAID’s (ook de COX-2-selectieve) hebben een COX-1-remmende werking, die o.a. voor maagbeschadiging zorgt. Als NSAID-gebruik niet gestaakt kan worden, dan kan een maagbeschermer nodig zijn.

Maagcomplicaties kunnen optreden zonder voorafgaande maagklachten; het optreden van maagklachten betekent niet automatisch meer kans op maagcomplicaties. Complicaties doen zich bijna altijd voor bij hoogrisicogroepen en kunnen ook snel na het starten van een NSAID optreden. Protonpompremmers reduceren het risico op maagcomplicaties door laaggedoseerde salicylaten met een factor 4-9, en de reductie lijkt hoger naarmate het risico op maagschade groter is.

Voor de keuze van een protonpompremmer zijn volgens het NHG de kosten doorslaggevend. Omeprazol (de capsule) is over het algemeen het goedkoopst en heeft daarom de voorkeur.

Volgens Ephor heeft pantoprazol een minder groot interactiepotentieel en heeft daarom voorkeur bij ouderen. Ook ter preventie van NSAID gerelateerde ulcera is pantoprazol effectief 1.

Volgens Lareb zijn tijdens de zwangerschap omeprazol en lansoprazol het best onderzocht en gaan (es)omeprazol en pantoprazol bij vrouwen die borstvoeding geven nauwelijks over in de moedermelk 2 3.

Op basis van het klinisch onderzoek tot nu toe is er geen aanwijzing dat protonpompremmers de werking van clopidogrel beïnvloeden. Echter, onderzoek met niet-harde eindpunten bevat wel een aanwijzing dat omeprazol en esomeprazol de werking van clopidogrel negatief kunnen beïnvloeden, dit geldt in mindere mate voor pantoprazol 4.

Hieronder staat een lijst met risicomedicatie en de bijbehorende risicogroepen vermeld. Alleen voor NSAID’s en laaggedoseerde salicylaten geldt een harde indicatie voor maagbescherming als aan de criteria wordt voldaan.

Gebruikers van een klassiek NSAID (excl. laaggedoseerde salicylaten) met:

• leeftijd ≥ 70 jaar óf
• een ulcus of maagcomplicaties in de voorgeschiedenis.

Gebruikers van een klassiek NSAID met ≥ 2 van de volgende risicofactoren:

• leeftijd 60-70 jaar;
• ernstige invaliderende reumatoïde artritis;
• hartfalen;
• diabetes mellitus;
• hooggedoseerd NSAID-gebruik (> 1 'defined daily dose': diclofenac > 100 mg per dag, ibuprofen > 1200 mg per dag, naproxen > 500 mg per dag);
• comedicatie die het risico op maagcomplicaties verhoogt (elke groep telt als 1 risicofactor):
  • medicatie die ontstolt (vitamine K-antagonist, DOAC, heparine, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor of laaggedoseerd salicylaat);
  • systemisch corticosteroïd;
  • serotonerge antidepressiva (SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon);
  • spironolacton.

Gebruikers van laaggedoseerde salicylaten of COX-2-selectieve NSAID’s met:

• leeftijd ≥ 80 jaar;
• leeftijd ≥ 70 jaar én comedicatie met verhoogd risico op maagcomplicaties (elke groep telt als 1 risicofactor):
  • medicatie die ontstolt (vitamine K-antagonist, DOAC, heparine, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, laaggedoseerd salicylaat);
  • systemisch corticosteroïd;
  • serotonerge antidepressiva (SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon);
  • spironolacton.
• leeftijd ≥ 60 jaar én ulcus of maagcomplicatie in de voorgeschiedenis.

Overweeg bij gebruikers van systemische corticosteroïden (zonder NSAID), indien:

• > 30 dagen aaneengesloten gebruik én
• een ulcus in de voorgeschiedenis.

Overweeg bij gebruikers van een antitromboticum, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon, spironolacton (zonder NSAID), bij meerdere risicofactoren:

• ulcus in de voorgeschiedenis;
• hoge leeftijd;
• andere risicomedicatie;
• ernstige comorbiditeit (zoals invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen, diabetes).