Advies
Kies bij een eenmalige ongecompliceerde orofaryngeale Candida-infectie bij een volwassene of ouder kind met klachten, voor lokale behandeling met miconazol orale gel. Bij (ernstig) immuungecompromitteerden gaat de voorkeur uit naar systemische behandeling met fluconazol. Overweeg bij (herhaalde) recidieven, intermitterende behandeling of onderhoudsbehandeling met fluconazol.
Behandel spruw bij zuigelingen met vermoedelijke pijnklachten, al dan niet in combinatie met pijn tijdens of na het voeden bij de moeder, met een lokaal antimycoticum. Kies bij zuigelingen < 4 maanden voor nystatine. Bij zuigelingen ≥ 4 maanden gaat de voorkeur uit naar het effectievere miconazol, mits het op de juiste wijze wordt aangebracht. Behandel de tepels van de moeder met miconazolcrème om herinfectie bij het kind te voorkomen.
Behandelplan
Orofaryngeale candidiasis bij niet-immuungecompromitteerde oudere kinderen en volwassenen (eerste episode)
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Ga na of een onderliggende oorzaak aanwezig is en behandel of elimineer predisponerende factoren zo goed mogelijk. Enkele mogelijke maatregelen zijn:
- Spoel na het gebruik van inhalatiecorticosteroïden de mondkeelholte met water of inhaleer de medicatie voor de maaltijd.
- Kijk kritisch naar de medicatie bij een orofaryngeale candidiasis ten gevolge van antibiotica- of systemisch corticosteroïdgebruik.
- Voorkom een droge mond. Kijk kritisch naar de medicatie wanneer een verminderde speekselafscheiding als gevolg van bijwerkingen van medicatie de oorzaak is.
Als dit niet leidt tot klinische verbetering of wanneer de infectie een andere oorzaak heeft: begin medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
Verwijs naar een internist of kinderarts voor nader onderzoek indien geen predisponerende factoren aanwezig zijn én de candidiasis niet reageert op medicamenteuze behandeling of recidiveert.
Toelichting
Predisponerende factoren voor het ontstaan van orofaryngeale candidiasis bij oudere kinderen en volwassenen zijn onder meer: het gebruik van inhalatiecorticosteroïden, systemische corticosteroïden, breedspectrum-antibiotica, een verminderde afweer (door immunosuppressiva, chemotherapie, HIV-infectie), oraal-genitaal contact, zwangerschap en diabetes mellitus. Als een dergelijke oorzaak bekend is, kan een patiënt met candidiase worden behandeld. Indien geen onderliggende oorzaak is gevonden én de patiënt niet reageert op behandeling of de candidiase recidiveert, is nader onderzoek naar een onderliggende oorzaak door een specialist aangewezen 1. Bij geringe klachten kan behandeling of eliminatie van predisponerende factoren voldoende zijn om een orofaryngeale candidiasis bij oudere kinderen en volwassen te genezen. Start met medicamenteuze behandeling als dit niet leidt tot klinische verbetering of wanneer de infectie een andere oorzaak heeft.
-
Geef een antimycoticum
-
Eerste keus
- miconazol orale gel
Behandel nadat de afwijkingen zijn verdwenen een week door.
Bij contra-indicatie voor miconazol of bijwerkingen, ga naar stap 2b.
Toelichting
De behandeling van orofaryngeale candidiasis bij volwassenen met miconazol orale gel is niet in gerandomiseerde studies onderzocht. Praktijkervaring leert echter dat miconazol vaak (initieel) effectief is en beter werkzaam dan nystatine. Daarom is kortdurende behandeling met miconazol orale gel eerste keus bij ongecompliceerde orofaryngeale candida bij volwassenen en oudere kinderen 2 3.
-
Alternatief bij contra-indicatie voor miconazol orale gel
- nystatine suspensie
Behandel nadat de afwijkingen zijn verdwenen 2–7 dagen door.
Toelichting
Zowel miconazol als nystatine zijn bij oudere kinderen of volwassenen met orofaryngeale candidiasis niet prospectief vergeleken. Praktijkervaring suggereert een grotere activiteit van miconazol 2. Daarom komt nystatine pas in aanmerking als niet met miconazol kan worden behandeld, zoals bv. bij gebruikers van vitamine K-antagonisten 4.
Orofaryngeale candidiasis bij (ernstig) immuungecompromitteerde patiënten (eerste episode)
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Behandel of elimineer predisponerende factoren zo goed mogelijk:
- Spoel na het gebruik van inhalatiecorticosteroïden de mondkeelholte met water of inhaleer de medicatie voor de maaltijd.
- Voorkom een droge mond. Kijk kritisch naar de medicatie wanneer een verminderde speekselafscheiding als gevolg van bijwerkingen van medicatie de oorzaak is.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen altijd met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
Toelichting
Orofaryngeale candidiasis bij een (ernstig) immuungecompromitteerde patiënt is een directe indicatie om te starten met medicatie. Combineer zo mogelijk altijd met eliminatie of behandeling van predisponerende factoren.
-
Geef triazoolderivaat
- fluconazol (eerste keus) óf
- itraconazol drank (tweede keus)
Behandel gedurende 14 dagen.
Bij doorbraakinfecties tijdens de behandeling, Candida-species en gevoeligheid bepalen.
Let op
Itraconazol niet gebruiken bij patiënten met (vermoeden van) een leveraandoening vanwege het risico op zeldzame, ernstige hepatotoxische reacties.
Staak het gebruik van itraconazol bij symptomen die passen bij leverfunctiestoornissen (bv. vermoeidheid, misselijkheid, geelzucht, jeuk, donkere urine, ontkleurde ontlasting); controleer de leverfunctie.
Aids-patiënten (immuungecompromitteerd) hebben een sterke neiging tot het ontwikkelen van een exfoliatieve huidreactie tijdens behandeling met fluconazol. Staak het gebruik bij het optreden van huidreacties.
Itraconazol, en in mindere mate ook fluconazol, remt CYP3A4. Hierdoor is er meer kans op (belangrijke) geneesmiddelinteracties. Houd hier rekening mee bij comedicatie.
Toelichting
Gerandomiseerde studies naar de behandeling van orofaryngeale candidiasis bij oudere kinderen en volwassenen zijn voornamelijk uitgevoerd bij immuungecompromitteerde HIV-positieve patiënten en patiënten met kanker. Behandeling met fluconazol bleek hier effectiever dan lokale behandeling met nystatine of miconazol. Itraconazoldrank is bij deze patiëntengroep even effectief bevonden als fluconazolcapsules. Bij kankerpatiënten waren itraconazolcapsules echter minder effectief dan fluconazol. De betere effectiviteit van itraconazoldrank in vergelijking met de capsules zou verklaard kunnen worden door het feit dat de drank beter geresorbeerd wordt dan de capsules. De resorptie van itraconazolcapsules wordt als onbetrouwbaar beschouwd, zeker wanneer sprake is van darmbeschadiging door cytostatica. De drankvorm heeft voor itraconazol daarom de voorkeur. Of fluconazoldrank ook effectiever is dan de fluconazolcapsules is niet onderzocht. Voor de suspensievorm van beide middelen kan worden aangenomen dat het lokale effect een belangrijke bijdrage levert, naast het systemische effect. Voordeel van fluconazol ten opzichte van itraconazol is dat het gebruiksvriendelijker is en minder kans op interacties geeft. Volgens de SWAB is itraconazol tweede keus bij de behandeling van orofaryngeale candidiasis bij (ernstig) immuungecompromitteerde patiënten 2 5.
Recidiverende orofaryngeale candidiasis bij oudere kinderen, volwassenen en (ernstig) immuungecompromitteerde patiënten
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Behandel of elimineer predisponerende factoren zo goed mogelijk:
- Spoel na het gebruik van inhalatiecorticosteroïden de mondkeelholte met water of inhaleer de medicatie voor de maaltijd.
- Voorkom een droge mond. Kijk kritisch naar de medicatie wanneer een verminderde speekselafscheiding als gevolg van bijwerkingen van medicatie de oorzaak is.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen altijd met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
Toelichting
Streef ernaar altijd predisponerende factoren adequaat te behandelen of te elimineren. Begin bij recidiverende orofaryngeale candidiasis (meestal bij immuungecompromitteerden) direct met medicamenteuze behandeling of profylaxe.
-
Geef intermitterend fluconazol
Bij klinische episode van frequent recidiverende orofaryngeale candidiasis:
Behandel intermitterend éénmaal daags bij klachten. Eventueel hervatten als de klachten terugkeren.
Toelichting
Bij recidiverende orofaryngeale candidiasis is fluconazol op basis van studies en klinische ervaring het middel van eerste keus, tenzij sprake is van resistentie. Er is geen verschil aangetoond tussen continue onderhoudstherapie en intermitterende therapie met fluconazol in het voorkomen van recidieven. Intermitterende behandeling met fluconazol bij een klinische episode en klachten verdient daarom de voorkeur boven een onderhoudsbehandeling 2 3 5.
-
Overweeg onderhoudsbehandeling met fluconazol
Bij frequente recidieven:
Behandel éénmaal per week (voorkeur), of zo nodig 3 keer per week.
Bij herhaalde recidieven bij (ernstig) immuungecompromitteerde patiënt, de Candida-species en de gevoeligheid bepalen.
Let op
Veelvoudig gebruik van fluconazol kan theoretisch gezien tot resistentie leiden. Dit is tot op heden niet aangetoond bij profylaxe met fluconazol (1×/week). Daarbij is er geen verschil gevonden ten aanzien van het optreden van fluconazolresistentie tussen continue onderhoudstherapie (1 of 3×/week) of intermitterende therapie met fluconazol 2.
Toelichting
Bij frequent recidiverende orofaryngeale candidiasis wordt in veel gevallen antifungale profylaxe of onderhoudsbehandeling met fluconazol toegepast. Afhankelijk van de behoefte komen hiervoor twee behandelstrategieën in aanmerking: onderhoudstherapie met één dosis éénmaal per week of driemaal per week. Er zijn geen vergelijkende studies uitgevoerd naar de effectiviteit van beide toedieningsfrequenties. Omdat terughoudendheid in gebruik van fluconazol is gewenst, gaat de voorkeur uit naar een zo laag mogelijke toedieningsfrequentie bij een onderhoudsbehandeling 2 3 5.
Spruw bij neonaten en zuigelingen
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Geef advies omtrent de borstvoeding en pas hygiënische maatregelen toe 6 9:
- Laat de borsten zo goed mogelijk leeg drinken;
- Zorg dat de borsten schoon en droog zijn;
- Gebruik na elke borstvoeding schone zoogkompressen en vermijd vochtige zoogkompressen;
- Was de handen, in ieder geval vóór elke voeding en na elke luierwisseling;
- Kook spenen, onderdelen van een kolfapparaat en flessen iedere dag uit gedurende 3 minuten;
- Was katoenen zoogkompressen, beha's, spuuglapjes, hydrofiele doeken/luiers etc. dagelijks op 60°C;
- Verwijs voor meer uitleg naar Spruw op thuisarts.nl.
Ga naar de volgende stap bij klachten zoals frequent de tepel loslaten of huilen.
Toelichting
Wanneer geen sprake is van klachten bij het kind (tepel loslaten, huilen) en/of bij de moeder (pijn bij en na het voeden, ondanks goed aanleggen), is behandeling van orale candidiasis, ofwel spruw, niet nodig en kan het natuurlijk beloop worden afgewacht. Wel zijn hygiënische maatregelen nodig om de kans op herbesmetting te verkleinen 6.
-
Geef antimycoticum bij klachten (frequent tepel loslaten en huilen)
-
Zuigeling < 4 maanden
Behandel de zuigeling met:
- nystatine suspensie
Behandel na het verdwijnen van de klachten nog 2–7 dagen door.
Behandel de tepels van de moeder met:
- miconazol crème (eerste keus) óf
- miconazol zalf (tweede keus) óf
- clotrimazol (cutaan) crème (derde keus)
Behandel een week door nadat de afwijkingen zijn verdwenen.
Breng aan na iedere borstvoeding en was de tepels vóór de volgende voeding.
Geef bij pijn tijdens de borstvoeding pijnstilling, zoals:
Ga naar stap 3a bij onvoldoende effect.
Let op
De toepassing van miconazol orale gel op of rondom de tepels ter behandeling van de moeder wordt sterk afgeraden; miconazol orale gel is erg vloeibaar, waardoor het mogelijk een minder goede contacttijd heeft dan de crème en zalf. Bovendien kan het door kleverigheid huidirritatie veroorzaken, wat door moeders als onaangenaam wordt ervaren. Tot slot is er in de literatuur bij gebruik van miconazol orale gel een bijna-verstikking van een zuigeling beschreven 6.
Toelichting
De resultaten van een open gerandomiseerde studie tonen aan dat miconazol werkzamer is dan nystatine bij zuigelingen met spruw 2. Echter, miconazol orale gel is niet geregistreerd voor zuigelingen < 4 maanden, in verband met verstikkingsgevaar bij het niet goed uitsmeren van de gel. Nystatine orale suspensie is daarom eerste keus 6 9.
Om herinfectie van het kind via de tepel van de moeder te voorkomen, wordt geadviseerd om bij gediagnosticeerde spruw zowel kind als moeder te behandelen 6 9. Miconazol is ter behandeling van de tepels van de moeder eerste keus vanwege goede effectiviteit. Miconazolcrème heeft de voorkeur boven miconazolzalf, omdat de crème beter afwasbaar is dan de zalf 6.
-
Zuigeling ≥ 4 maanden
Behandel de zuigeling met:
- miconazol orale gel
Behandel een week door nadat de afwijkingen zijn verdwenen.
Behandel de tepels van de moeder met:
- miconazol crème (eerste keus)
- miconazol zalf (tweede keus)
- clotrimazol (cutaan) crème (derde keus)
Behandel een week door nadat de afwijkingen zijn verdwenen.
Breng aan na iedere borstvoeding en was de tepels vóór de volgende voeding.
Geef bij pijn tijdens de borstvoeding pijnstilling, bv.:
Bij bijwerkingen of contra-indicatie voor miconazol, ga naar stap 3b.
Let op
Verleng de leeftijdgrens met 1–2 maanden bij prematuur geboren kinderen en kinderen met een langzame ontwikkeling van het zenuwstelsel 6.
Geef duidelijke gebruiksinstructies. Het is van belang dat de gel met een vinger of een wattenstaafje goed wordt uitgesmeerd in de mondholte, zodat de zuigeling niet kan stikken in achtergebleven proppen gel. De gel mag niet op de borst of tepel worden aangebracht.
Toelichting
Aangetoond is dat lokale applicatie van miconazol de meest effectieve behandeling is van spruw bij zuigelingen. Miconazol orale gel is geregistreerd bij zuigelingen ≥ 4 maanden 6 9.
Om herinfectie van het kind via de tepel van de moeder te voorkomen, wordt geadviseerd om bij gediagnosticeerde spruw zowel het kind als de moeder te behandelen 6 9. Miconazol is ter behandeling van de tepels van de moeder eerste keus vanwege goede effectiviteit. Miconazolcrème heeft de voorkeur boven miconazolzalf, omdat de crème beter afwasbaar is dan de zalf 6. Paracetamol of ibuprofen zijn ook volgens Lareb eerstekeusmiddelen bij pijn tijdens de borstvoeding 10.
-
Overweeg ander antimycoticum
-
Zuigeling < 4 maanden
- miconazol orale gel (offlabel)
Behandel een week door nadat de afwijkingen zijn verdwenen.
Let op
Geef duidelijke gebruiksinstructies. Het is van belang dat de gel met een vinger of een wattenstaafje goed wordt uitgesmeerd in de mondholte, zodat de zuigeling niet kan stikken in achtergebleven proppen gel.
Toelichting
Volgens de NCJ-richtlijn Borstvoeding 6 kan bij onvoldoende effect van nystatine worden overwogen om te behandelen met miconazol orale gel. Omdat in dit geval sprake is van offlabel gebruik dient dit altijd met de ouders te worden besproken. Ondanks enkele meldingen uit de literatuur over bijna-verstikkingen met miconazol orale gel bij jonge zuigelingen (vermoedelijk veroorzaakt door het onjuist aanbrengen van de gel) leert praktijkervaring dat met inachtneming van de juiste gebruiksinstructies (een kleine hoeveelheid gel dun op de slijmvliezen in de mondholte aanbrengen met een vinger of wattenstaafje) miconazol orale gel veilig en de meest effectieve behandeling is van spruw bij zuigelingen (‘good practices’). Wees hierbij altijd bedacht op het gevaar van afsluiting van de luchtweg met dreigende verstikking als gevolg 6 7. In de NHG-Standaard wordt de optie om zuigelingen < 4 maanden bij onvoldoende effect van nystatine te behandelen met miconazol (offlabel), niet genoemd.
-
Zuigeling ≥ 4 maanden
- nystatine suspensie
Behandel na het verdwijnen van de klachten nog 2–7 dagen door.
Toelichting
Vanwege betere effectiviteit is miconazol orale gel eerste keus voor behandeling van spruw bij zuigelingen met een leeftijd ≥ 4 maanden. Indien miconazol om een bepaalde reden niet kan worden gebruikt (bv. vanwege bijwerkingen), dan kan nystatine suspensie een alternatief zijn.
Gebruik van gentiaanvioletoplossing FNA bij spruw bij baby en moeder wordt ontraden.
Toelichting
Een gebrek aan bewijs voor de werkzaamheid en meer kans op bijwerkingen, zijn redenen om lokale toepassing van gentiaanviolet bij zowel het kind als de moeder af te wijzen. Lokale behandeling met miconazol of nystatine heeft de voorkeur. De bekendste bijwerkingen bij het gebruik van gentiaanviolet zijn irritatie op de plaats van aanstippen en ulceraties van de slijmvliezen. Gebruik van gentiaanviolet bij de baby leidt bovendien tijdelijk tot een inktblauwe verkleuring van de mondholte en het kan vlekken in o.a. kleding en beddengoed veroorzaken. Tot slot is er bij proefdieren enig risico gevonden op maligniteiten bij langdurige blootstelling aan een hoge dosering. Dit risico wordt bij kortdurende behandeling in een lage dosering echter verwaarloosbaar geacht en is bij mensen niet gemeld 6 7.
Oraal fluconazol heeft geen plaats in de behandeling van spruw bij het kind of de moeder.
Toelichting
Volgens de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode en de NCJ-richtlijn Borstvoeding fluconazol bij voorkeur niet toepassen bij zowel het kind als de moeder wegens onvoldoende onderbouwing en meer kans op bijwerkingen bij systemisch gebruik van geneesmiddelen. Er is één studie die aantoonde dat fluconazol effectiever is dan nystatinesuspensie voor de behandeling van spruw bij zuigelingen, maar deze studie is van lage methodologische kwaliteit.
Bij gebruik van fluconazol ter behandeling van de moeder, gaat een redelijk grote hoeveelheid fluconazol over in de moedermelk. Bij een kuur van enkele weken leidt dit tot toename van de hoeveelheid fluconazol in het bloed van de zuigeling 6. De dosis die de zuigeling binnenkrijgt via de moedermelk is echter veel lager dan de therapeutische dosis voor een neonaat. Volgens Lareb kan een fluconazolkuur van enkele weken daarom waarschijnlijk veilig worden gebruikt voor de behandeling van candidiasis in de borst. Tot nu toe zijn er geen nadelige effecten op zuigelingen gemeld 8.
Achtergrond
Definitie
Orofaryngeale candidiasis is een schimmelinfectie van het mond- en keelslijmvlies die veroorzaakt wordt door een gist van de Candida-soort, in de meeste gevallen C. albicans. Deze gist wordt bij 18–60% van gezonde oudere kinderen en volwassenen als commensaal in de mond aangetroffen, zonder dat deze een infectie veroorzaakt. Onder bepaalde omstandigheden kunnen de gisten overgaan in mycelia (hyphen) die een ontstekingsreactie veroorzaken met een wit beslag. Orale candidiasis, oftewel spruw, wordt verder met name gezien bij neonaten en zuigelingen (bij ca. 4%, meestal bij zuigelingen < zes weken) 7 11.
Predisponerende factoren voor het ontstaan van orofaryngeale candidiasis bij oudere kinderen en volwassenen zijn onder meer het gebruik van breedspectrum-antibiotica, corticosteroïden – zowel systemisch als per inhalatie –, een verminderde afweer door bijvoorbeeld chemotherapie of een HIV-infectie, zwangerschap en diabetes mellitus 7 11.
Neonaten en zuigelingen kunnen worden besmet door bijvoorbeeld spenen of tepels waar de Candida-gist op voorkomt. Moedermelk is een ideale voedingsbodem voor Candida, omdat er veel melksuikers in zitten. De Candida-gist kan zich nestelen op de huid rond de tepels, die vaak continu vochtig is door lekkage van moedermelk tijdens en tussen voedingen. Pasgeborenen kunnen ook al tijdens de geboorte met Candida gekoloniseerd worden, als er een vulvovaginale candidiasis is bij de moeder 11. Vermoedelijk speelt een onvoldoende ontwikkeld immuunsysteem en incomplete microflora in mond- en keelholte van de baby hierbij een belangrijke rol 7 11.
Symptomen
Orofaryngeale candidiasis en spruw manifesteren zich doorgaans als witte tot witgrijze afwijkingen of beslag op de slijmvliezen van de mond (verhemelte, binnenzijde van de wangen en tong), vaak op een erythemateuze ondergrond, die moeilijk zijn weg te vegen. Hiermee kan de infectie bij zuigelingen worden onderscheiden van achtergebleven melkresten op de tong. Soms zijn er alleen erythemateuze laesies aanwezig. De slijmvliezen in mond en keelholte zijn geïrriteerd 7 11. Bij zuigelingen kan spruw tevens gepaard gaan met veel huilen of het loslaten van de tepel bij het voeden. Tekenen bij de moeder die wijzen op spruw zijn: glanzende en/of schilferige huid van tepel en areola, brandende of stekende pijn, aanhoudende pijn in de borst, ook als het voeden klaar is 9.
Behandeldoel
De behandeling van oudere kinderen en volwassen is gericht op het voorkómen of genezen van de afwijkingen van het mondslijmvlies, het verlichten van de klachten en het voorkómen van verdere verspreiding van de infectie.
De behandeling bij zuigelingen met spruw is gericht op het genezen van de afwijkingen van het mondslijmvlies en het verlichten van pijnklachten bij het kind, om daarmee te voorkómen dat de continuïteit van de borstvoeding wordt verstoord 6.
De behandeling van de moeder is gericht op het voorkómen van herinfectie van het kind via de tepel van de moeder, en op het wegnemen van klachten van pijn tijdens of na het voeden.
Uitgangspunten
Bij oudere kinderen en volwassenen met orofaryngeale candidiasis zijn de immuunstatus van de patiënt en het aantal klinische episoden de belangrijkste factoren die van invloed zijn op de keuze van de behandeling. In sommige gevallen kan het wegnemen of behandelen van predisponerende factoren bij niet-immuungecompromitteerde volwassenen en oudere kinderen voldoende zijn om de infectie te genezen. De medicamenteuze behandeling bestaat, afhankelijk van eerder genoemde factoren, uit lokale applicatie van miconazol orale gel (alternatief nystatine) of systemische behandeling met fluconazol (alternatief itraconazoldrank).
Spruw bij neonaten en zuigelingen die geen klachten geeft bij moeder en kind hoeft niet behandeld te worden, omdat een infectie bij deze groep in de meeste gevallen gepaard gaat met weinig symptomen en in de praktijk binnen drie tot acht weken vanzelf verdwijnt 9. Er wordt gestreefd naar een snelle en optimale behandeling van zowel kind als moeder, wanneer het kind last of pijn lijkt te hebben van de infectie in de mond met mogelijk onvoldoende voedselinname tot gevolg, al dan niet in combinatie met pijn tijdens en na het voeden bij de moeder 6 7.
Voor de behandeling van spruw bij zuigelingen heeft een antimycoticum de voorkeur. De effectiviteit en aard van de substantie zijn factoren die bepalend zijn voor de keuze van het antimycoticum 6. Miconazol orale gel is het meest effectief, maar hiervan is in de literatuur een klein aantal meldingen beschreven van bijna-verstikking bij zuigelingen (met vermoedelijk het onjuist aanbrengen van de gel als belangrijkste oorzaak) 7. Om deze reden is miconazol orale gel niet geregistreerd voor zuigelingen < 4 maanden en gaat de voorkeur bij hen uit naar het matiger werkzame nystatine. Bij zuigelingen ≥ 4 maanden is miconazolgel eerste keus. Om herinfectie van het kind te voorkomen dient de moeder altijd te worden meebehandeld. Miconazolcrème, dat op of rondom de tepels moet worden aangebracht, is in dit geval eerste keus. Verwijder de crème vóór het voeden.