Advies
Niet-medicamenteuze interventies hebben de voorkeur als iemand wil stoppen met roken. Overweeg medicamenteuze ondersteuning als de patiënt ≥ 10 sigaretten per dag rookt, of als de patiënt dit wenst. Eerste keus zijn nicotinevervangende middelen, voornamelijk vanwege het gunstige bijwerkingenprofiel. Combinaties van verschillende toedieningsvormen zijn mogelijk. Bij onvoldoende effect hiervan of op wens van de patiënt komen als tweede keus bupropion, nortriptyline of varenicline in aanmerking.
Behandelplan
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Ga samen met patiënt na welk zorgprofiel het best passend is op basis van diens verantwoordelijkheid, voorkeuren, motivatie en ervaring, zie Tabel 1 NHG-Zorgmodule Leefstijl Roken.
De volgende niet-medicamenteuze interventies komen in aanmerking:
- zelfhulp;
- kort stoppen-met-rokenadvies;
- korte motiverende interventie;
- intensieve ondersteunende interventie.
Adviseer zwangeren vrouwen te stoppen met roken, bij voorkeur zonder medicatie.
Adviseer (borstvoedende) moeders om het roken niet te hervatten.
Zie voor de praktische uitwerking: NHG-Zorgmodule Leefstijl Roken.
Overweeg doorverwijzen van patiënten met complexe problematiek naar gespecialiseerde GGZ (verslavingszorg), wanneer die hier al onder behandeling zijn voor een andere verslaving of wanneer eerdere interventies niet effectief waren.
Ga naar stap 2 bij rokers die ≥ 10 sigaretten per dag roken of als de patiënt medicamenteuze ondersteuning wenst.
Toelichting
De keuze voor een interventie wordt mede bepaald door de motivatie van de patiënt om te stoppen. De motivatie van de patiënt is daarbij bepalend voor de slagingskans van het stoppen met roken. Ga in overeenstemming met de patiënt na in hoeverre hij overweegt te stoppen. Geef rokers die niet gemotiveerd zijn om te stoppen een kort stoppen-met-rokenadvies op maat. Bied rokers die overwegen te stoppen een motivatieverhogende interventie aan. Bespreek met rokers die gemotiveerd zijn om te stoppen de verschillende vormen van ondersteuning: zelfhulp, intensieve ondersteunende interventie en behandeling bij gespecialiseerde hulpverleners, individueel of in groepsverband 1.
-
Start nicotinevervangend middel (NVM)
Laat patiënt zelf de toedieningsvorm kiezen. Combinaties van verschillende toedieningsvormen zijn mogelijk.
Stop met roken vóór starten met NVM.
Beoordeel effect 2–4 weken na starten.
Overweeg bij zwangeren vrouwen die ≥ 10 sigaretten per dag roken en bij wie stoppen niet lukt, intermitterend gebruik van NVM gedurende 2–3 maanden. Bij toepassing van nicotine-pleisters wordt aangeraden deze ’s nachts te verwijderen om de blootstelling aan nicotine in die periode te beperken.
Adviseer vrouwen die borstvoeding geven laaggedoseerde pleisters, indien stoppen niet lukt. Ontraad het geven van borstvoeding tot 2 à 3 uur na gebruikvan de pleister.
Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect hiervan, of indien de patiënt een ander middel wenst.
Let op
Roken induceert de metabolische activiteit van CYP1A2. Door stoppen met roken is soms aanpassing van de dosering nodig van gelijktijdig toegediende middelen die door CYP1A2 worden gemetaboliseerd (zoals clozapine en olanzapine). Nicotinevervangende middelen induceren de activiteit van CYP1A2 niet.
Wees alert op een veranderde insulinerespons; als gevolg van het stoppen met roken kan een lagere dosis insuline mogelijk voldoende zijn.
Toelichting
Bij stoppen met roken gaat de voorkeur uit naar gedragsmatige ondersteuning. Medicamenteuze behandeling kan hierop een aanvulling zijn. Bij patiënten die ≥ 10 sigaretten per dag roken wordt er de voorkeur aan gegeven om de interventie te combineren met medicamenteuze ondersteuning. Bij patiënten vanaf 15 jaar die < 10 sigaretten per dag roken moet medicamenteuze ondersteuning worden overwogen, bijvoorbeeld bij eerdere mislukte pogingen. Ook als de patiënt dit zelf wenst kan medicamenteuze ondersteuning worden ingezet 1 2.
Als medicamenteuze ondersteuning is gewenst, zijn NVM eerste keus; er is veel ervaring mee opgedaan en ze hebben weinig bijwerkingen. Hun effectiviteit is bewezen in een Cochrane-review (2012); in vergelijking met placebo leidt gebruik van NVM (gedurende minimaal 6 maanden) tot een (klinisch relevant) groter percentage rokers dat stopt. Gemiddeld stopt met NVM ongeveer 17%, waarbij geen duidelijke verschillen waarneembaar zijn tussen de diverse beschikbare toedieningsvormen. Wanneer gelijktijdig intensieve ondersteuning wordt aangeboden, is het absolute effect van de behandeling groter. De effectiviteit neemt verder toe bij het gelijktijdig combineren van twee verschillende toedieningsvormen van NVM, bv. pleisters met continue afgifte gecombineerd met zo-nodig-kauwgom bij piekbehoeften 1.
Er is slechts beperkte ervaring opgedaan met en bewijs voor de effectiviteit van NVM tijdens de zwangerschap; adviseer zwangere vrouwen bij voorkeur te stoppen met roken onder intensieve gespecialiseerde begeleiding, zonder medicatie. Bij zwangere vrouwen die 10 sigaretten of meer per dag roken en die het niet lukt om zonder medicatie te stoppen, of als de kans op succes bij voorbaat klein is, is het advies om intermitterend NVM te gebruiken gedurende 2–3 maanden. Hiermee krijgen zwangere vrouwen in het algemeen minder nicotine binnen dan met roken en wordt de blootstelling aan andere schadelijke stoffen, zoals polycyclische waterstoffen en koolmonoxide, voorkómen 1 3. Zie voor meer informatie ook de richtlijn Addendum Behandeling van tabaksverslaving en stoppen-met-roken ondersteuning bij zwangere vrouwen van het Trimbosinstituut.
Nicotine gaat in grote hoeveelheden over in de borstvoeding. Het effect van nicotine op de zuigeling is onvoldoende bekend. Als stoppen niet lukt, worden enkel laaggedoseerde pleisters geadviseerd. Gebruik van andere NVM gaat gepaard met grote fluctuaties in de piekspiegels van nicotine in de borstvoeding 1 4.
-
Stap over op alternatief middel
Kies één van de volgende middelen:
- bupropion
- nortriptyline (offlabel)
- varenicline
Start medicatie als patiënt nog rookt, stopdatum is afhankelijk van het gekozen middel.
Beoordeel effect 2–4 weken na starten.
Let op
Bupropion, nortriptyline en varenicline niet gebruiken bij kinderen < 18 jaar.
Bupropion en varenicline níet gebruiken tijdens zwangerschap of lactatie. Nortriptyline alleen op strikte indicatie en met regelmatige controle 1.
Roken induceert de metabolische activiteit van CYP1A2.
Door stoppen met roken is soms aanpassing nodig van de dosering van gelijktijdig toegediende middelen die door CYP1A2 worden gemetaboliseerd (zoals clozapine en olanzapine).
Wees alert op een veranderde insulinerespons, als gevolg van het stoppen met roken kan een lagere dosis insuline mogelijk voldoende zijn.
Toelichting
Bupropion, nortriptyline en varenicline zijn tweede keus in medicamenteuze behandeling van stoppen met roken en komen in aanmerking bij onvoldoende effect van NVM of als de patiënt dit wenst. Deze middelen zijn vergelijkbaar effectief (bupriopion, nortriptyline) als of iets effectiever (varenicline) dan NVM, maar op grond van een gunstig bijwerkingenprofiel en lage kosten gaat de voorkeur uit naar ondersteuning met NVM.
Voor zowel bupropion, nortriptyline als varenicline geldt dat de effectiviteit is bewezen in een Cochrane-review (resp. uit 2014, 2014 en 2016); in vergelijking met placebo leidt gebruik van deze middelen (gedurende minimaal 6 maanden) tot een (klinisch relevant) groter percentage rokers dat stopt. De effectiviteit van bupropion en nortriptyline is vergelijkbaar; gemiddeld is ongeveer 20% van de patiënten na 6 maanden gestopt met roken. Varenicline is iets effectiever; gemiddeld stopt ongeveer 28% met roken. Nortriptyline is goedkoop en kan relatief veilig worden gebruikt; het gebruik gaat niet gepaard met ernstige bijwerkingen. Het is echter niet geregistreerd voor stoppen met roken. Bupropion en varenicline zijn dit wel. Gebruik van nortriptyline in combinatie met NVM lijkt niet zinvol. Voor bupropion is dit onbekend. Voor de effectiviteit van combineren van varenicline met bupropion of NVM is onvoldoende bewijs. Maak de keuze voor een middel op basis van karakteristieken van de patiënt, comorbiditeit, voorkeur en prijs 1.
Achtergrond
Definitie
Ongeveer een kwart van de Nederlanders rookt. Binnen de leeftijdsgroep 20- tot 30-jarigen is het percentage rokers het grootst; een derde van hen rookt.
Roken is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van ziekten als COPD, hart- en vaatziekten en longkanker, en een belangrijke oorzaak van sterfte. De gezondheidsschade die roken aanricht is gerelateerd aan het aantal pakjes sigaretten per dag en het aantal jaren dat iemand heeft gerookt (vermenigvuldigd ook wel aantal ‘pakjaren’ genoemd) 1 2.
De levensverwachting van zware rokers (> 20 sigaretten per dag) is gemiddeld 13 jaar korter dan van niet-rokers. Naar schatting verliezen matige rokers (< 20 sigaretten per dag) 9 levensjaren en lichte rokers (niet dagelijks) 5 levensjaren. Overige gevolgen van roken zijn onder meer verminderde vruchtbaarheid en erectiestoornis. Roken tijdens de zwangerschap vermeerdert aanzienlijk de kans op o.a. vroeggeboorte, laag geboortegewicht, perinatale sterfte en wiegendood. Op latere leeftijd heeft het kind meer kans op het ontstaan van obesitas en diabetes. Vrouwen die orale anticonceptiva gebruiken en roken hebben, afhankelijk van het aantal sigaretten per dag, een (sterk) toegenomen kans op cardiovasculaire complicaties in vergelijking met anticonceptivagebruikers die niet roken. Ook ‘meerokers’ hebben ongeveer 25% meer kans op longkanker en hart- en vaatziekten. Bij kinderen kan meeroken luchtwegaandoeningen verergeren.
Het verslavende effect van roken kan worden toegeschreven aan nicotine in de sigaret: nicotine stimuleert het centraal zenuwstelsel waardoor o.a. dopamine en adrenaline worden vrijgezet. Dopamine activeert de nucleus accumbens (beloningscentrum) waardoor de roker genot ervaart. Adrenaline werkt stimulerend. Rokers roken om deze genotseffecten te ervaren en om ontwenningsverschijnselen te voorkómen.
Stoppen met roken is belangrijk voor rokers van alle leeftijden; het verhoogt de levensverwachting. Hoe eerder een roker stopt, hoe beter. Rokers die vóór hun 35e levensjaar stoppen, hebben een vergelijkbare levensverwachting als personen die nooit hebben gerookt, rokers die rond hun 50e levensjaar stoppen halveren de toegenomen kans op sterfte 1 2.
Symptomen
Stoppen met roken gaat gepaard met ontwenningsverschijnselen als gevolg van nicotineafhankelijkheid; o.a. prikkelbaarheid, ongeduld, rusteloosheid, snakken naar een sigaret, slechte concentratie, slapeloosheid, hoofdpijn en toename van eetlust en gewicht. Deze verschijnselen ontstaan doorgaans 2–12 uur na de laatste sigaret, met een piek na 1–3 dagen en duren meestal 2–4 weken. Echter, de psychische afhankelijkheid van nicotine (craving) houdt veel langer aan en is lastig te doorbreken 2.
Behandeldoel
De behandeling van stoppen met roken is gericht op het stoppen zelf, een succesvol verloop van het stoppen met roken voor de patiënt, en het voorkomen van terugval in oud rookgedrag.
Uitgangspunten
Breng bij voorkeur bij alle patiënten die roken de rookstatus in kaart en ga na in hoeverre patiënten gemotiveerd zijn om te stoppen. Besteed hierbij in het bijzonder aandacht aan patiënten met aan roken gerelateerde klachten (bv. hoest en benauwdheid), aandoeningen zoals hart- en vaatziekten, COPD of astma, een vergroot risico op hart- en vaatziekten (bv. diabetes), patiënten bij wie recent een aan roken gerelateerde diagnose is gesteld, zwangere vrouwen of vrouwen met zwangerschapswens en hun partner, vrouwen die orale anticonceptiva (gaan) gebruiken en ouders van kinderen met astma of recidiverende bovensteluchtweginfecties 2.
De behandeling van stoppen met roken kan ook onderdeel zijn van zorg voor patiënten met chronische aandoeningen als astma, COPD of een vergroot cardiovasculair risico of diabetes 1.
Bij stoppen met roken heeft gedragsmatige ondersteuning de voorkeur. Bespreek met de patiënt welk zorgprofiel het best passend is. Eigen verantwoordelijkheid, voorkeuren, motivatie en ervaring van de patiënt dienen hier als uitgangspunt. Mogelijke vormen van ondersteuning zijn: zelfhulp, korte motiverende interventie, of intensieve ondersteunende interventies. De effectiviteit van de behandeling neemt toe naarmate de patiënt gemotiveerder is en de behandeling intensiever (aantal contactmomenten, aantal vervolgafspraken en duur van de behandeling) 2.
Medicamenteuze ondersteuning kan ter aanvulling worden overwogen. Bij het advies over medicamenteuze ondersteuning weegt o.a. de mate van nicotineafhankelijkheid mee, die kan worden bepaald door het aantal sigaretten dat iemand rookt en het gegeven of iemand kort na ontwaken een sigaret opsteekt. Daarnaast is het van belang om ook de mate van psychische afhankelijkheid mee te nemen in het behandelplan. Doorgaans wordt medicamenteuze ondersteuning gegeven bij patiënten die 10 sigaretten of meer per dag roken; bij deze groep vermeerdert dit de kans op stoppen. Maar ook als de patiënt dat zelf wenst kan medicamenteuze ondersteuning worden gestart 2.
Nicotineverlagende middelen (NVM) zijn bewezen effectief, relatief veilig in gebruik en goed op maat te doseren. NVM kunnen ook worden gebruikt door adolescenten, mensen met comorbide verslavingen en psychiatrische aandoeningen en eventueel door zwangeren, waarbij men wel extra alert dient te zijn op negatieve bijeffecten. NVM zijn in verschillende toedieningsvormen beschikbaar en deze zijn, ondanks variatie in opnamesnelheid, vergelijkbaar effectief. Combineren van verschillende toedieningsvormen is mogelijk; bijvoorbeeld pleisters met continue afgifte gecombineerd met zo-nodig-kauwgom bij piekbehoeften. NVM zijn over the counter (OTC) verkrijgbaar en kunnen daarmee laagdrempelig zonder tussenkomst van een arts worden gebruikt. Stoppen met roken met alleen NVM’s, zonder begeleiding door een zorgprofessional, lukt echter zelden; de effectiviteit is het hoogst in combinatie met gedragsmatige ondersteuning 5.
Bupropion en nortriptyline (offlabel) hebben een vergelijkbare effectiviteit als en varenicline een iets grotere effectiviteit dan NVM, maar de kans op (ernstige) bijwerkingen is bij deze middelen groter. De aanzienlijke prijsverschillen maken nortriptyline aantrekkelijk.
Maak de keuze voor een middel in overleg met de patiënt op grond van diens voorkeur en behoefte, ervaring, kostenoverwegingen en veiligheid 1 5.
Gebruik van de e-sigaret wordt op dit moment door het NHG en het Trimbos-instituut niet geadviseerd; het volledig overstappen van roken naar dampen geeft weliswaar minder gezondheidsschade, maar er is tot op heden weinig bekend over de effectiviteit en veiligheid op lange termijn. De damp van e-sigaretten bevat een aantal ingrediënten en chemische onzuiverheden in hoeveelheden die schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid. Daarnaast kan de kwaliteit en samenstelling van de e-sigaret variëren 1 5. Ook tijdens de zwangerschap en de borstvoedingsperiode wordt het gebruik van de e-sigaret ontraden, vanwege een gebrek aan gegevens 3 4.
Houd er rekening mee dat bij een psychiatrische patiënt stoppen met roken gevolgen kan hebben voor zowel het klachtenpatroon als voor de werking en bijwerkingen van medicatie. Het is mogelijk dat wijziging van medicatie of van dosering na stoppen met roken noodzakelijk is. Depressieve stemming kan een symptoom zijn van nicotine-onttrekking.
Beweging kan een ondersteunende rol hebben bij personen die willen stoppen met roken: het vermindert onthoudingsverschijnselen, verkleint het risico op terugval in rookgedrag en helpt gewichtstoename voorkomen. Raad desgewenst een beweeg- of trainingsprogramma aan als aanvulling op een stoppen-met-rokenprogramma 2.