Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Mysimba
Bijlage 2
Aanvullende monitoring
Goodlife Pharma Nederland
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte
Bevat per tablet: naltrexon(hydrochloride) 8 mg, bupropion(hydrochloride) 90 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Diavic
Bijlage 2
Sun Pharmaceutical Industries Europe b.v.
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 6 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- pen 3 ml
De pen bevat 18 mg liraglutide en levert doses van 0,6 mg, 1,2 mg en 1,8 mg.
Saxenda
Bijlage 2
Novo Nordisk bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 6 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- pen 3 ml
De pen bevat 18 mg liraglutide en levert doses van 0,6 mg, 1,2 mg, 1,8 mg, 2,4 mg en 3,0 mg.
Victoza
Bijlage 2
Novo Nordisk bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 6 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- pen 3 ml
De pen bevat 18 mg liraglutide en levert doses van 0,6 mg, 1,2 mg en 1,8 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De behandeling van obesitas volgt het ‘stepped care’- en ‘matched care’-principe. De keuze voor een behandelmodaliteit vindt plaats op geleide van o.a. het gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR). Een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) is in principe eerste keus. Overweeg het toevoegen van gewichtsreducerende medicatie na één jaar GLI bij een matig of sterk verhoogd GGR, of al vroeg in de behandeling bij een extreem verhoogd GGR. Kies voor liraglutide, semaglutide, naltrexon/bupropion of eventueel orlistat op basis van o.a. effectiviteit, comorbiditeit, beschikbaarheid en prijs. Overweeg bariatrische chirurgie met name bij een extreem verhoogd GGR.
Bij patiënten met obesitas (BMI ≥ 30 kg/m²) of overgewicht (BMI 27-30 kg/m², in combinatie met één of meer gewichtsgerelateerde comorbiditeiten) kan naltrexon/bupropion in combinatie met een door het RIVM erkende GLI worden ingezet, als de GLI niet succesvol is na 1 jaar. Het doel is om een gewichtsafname van 5% of meer te bereiken. De kans op gewichtsbehoud na staken van de therapie is klein en het gebruik gaat gepaard met de kans op gastro-intestinale bijwerkingen.
Aan de vergoeding van naltrexon/bupropion zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Advies
Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl. Voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte, chronische nierschade en/of systolisch hartfalen, is een SGLT2-remmer eerste keus (alternatief GLP1-agonist). Voeg bij onvoldoende effect eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist.
GLP1-agonisten (dulaglutide, liraglutide, semaglutide) verlagen de kans op sterfte door alle oorzaken, sterfte door cardiovasculaire oorzaken, niet-fataal myocardinfarct, niet-fatale beroerte en nierfalen na 5 jaar behandeling bij patiënten met een zeer hoog risico op HVZ. De effecten op HbA1C, bloeddruk en lichaamsgewicht lijken additief te zijn bij gecombineerd gebruik van een GLP1-agonist en een SGLT2-remmer. NB: Van lixisenatide is een eventuele meerwaarde vooralsnog onvoldoende aangetoond.
De behandeling van obesitas volgt het ‘stepped care’- en ‘matched care’-principe. De keuze voor een behandelmodaliteit vindt plaats op geleide van o.a. het gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR). Een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) is in principe eerste keus. Overweeg het toevoegen van gewichtsreducerende medicatie na één jaar GLI bij een matig of sterk verhoogd GGR, of al vroeg in de behandeling bij een extreem verhoogd GGR. Kies voor liraglutide, semaglutide, naltrexon/bupropion of eventueel orlistat op basis van o.a. effectiviteit, comorbiditeit, beschikbaarheid en prijs. Overweeg bariatrische chirurgie met name bij een extreem verhoogd GGR.
Liraglutide en semaglutide hebben bij een indicatie voor gewichtsreducerende medicatie de voorkeur bij mensen met obesitas én diabetes type 2.
Bij patiënten met een extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (BMI ≥ 35 kg/m² in combinatie met comorbiditeit of BMI ≥ 40 kg/m²) kan liraglutide in combinatie met een door het RIVM erkende GLI worden ingezet, als de GLI niet succesvol is na 1 jaar. Het doel is om een gewichtsafname van 10% of meer te bereiken. De kans op gewichtsbehoud na staken van de therapie is klein en het gebruik gaat gepaard met de kans op gastro-intestinale bijwerkingen. De behandeling na 12 weken met 3,0 mg/dag staken wanneer het aanvankelijke gewicht niet ten minste 5% is afgenomen.
Aan de vergoeding van liraglutide zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
- ZIN-rapport 2016 GLP1-agonisten liraglutide® DM2 niet gereguleerd met basale insuline
- ZIN-rapport 2022 GLP1-agonisten liraglutide® bij DM2 en met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten
- ZIN-rapport 2022 liraglutide Saxenda® aanpassing bijlage 2
- ZIN-rapport 2022 liraglutide Saxenda® als aanvulling op een caloriearm dieet en een verhoogde lichamelijke activiteit tbv lichaamsbeheersing bij volwassenen met een extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico
Indicaties
Als aanvulling op een caloriebeperkt dieet en verhoogde lichamelijke activiteit, voor gewichtsbeheersing bij volwassenen met een aanvankelijke BMI van:
- ≥ 30 kg/m² (obesitas), of
- 27 kg/m² tot 30 kg/m² (overgewicht), in aanwezigheid van één of meer gewichtsgerelateerde comorbiditeiten (bv. diabetes type 2, dislipidemie of gereguleerde hypertensie).
Gerelateerde informatie
Indicaties
Diavic, Victoza
- Volwassenen en kinderen ≥ 10 jaar met onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus type 2, als toevoeging aan dieet en lichaamsbeweging:
- als monotherapie indien metformine niet geschikt is vanwege contra-indicatie of intolerantie;
- als aanvulling op andere geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes.
Saxenda
- Bij volwassenen: als aanvulling op een caloriearm dieet en verhoogde lichamelijke activiteit ten behoeve van gewichtsbeheersing bij een aanvankelijke BMI van:
- ≥ 30 kg/m² (obesitas), of
- ≥ 27 kg/m² tot < 30 kg/m² (overgewicht) met ten minste één gewichtsgerelateerde comorbiditeit, zoals dysglykemie (prediabetes of diabetes mellitus type 2), hypertensie, dyslipidemie of obstructieve slaapapneu.
- Bij kinderen ≥ 12 jaar: als toevoeging aan gezonde voeding en verhoogde lichamelijke activiteit ten behoeve van gewichtsbeheersing bij:
- obesitas (BMI overeenkomend met ≥ 30 kg/m² voor volwassenen volgens internationale grenswaarden*), en
- lichaamsgewicht > 60 kg.
* IOTF ('International Obesity Task Force') BMI-grenswaarden voor obesitas naar geslacht bij leeftijd 12-18 jaar; zie tabel 1 van de officiële productinformatie van Saxenda.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Obesitas of overgewicht
Volwassenen (≤ 75 jaar)
Dosis in een periode van 4 weken als volgt verhogen:
week 1: 1 tablet 's ochtends, week 2: 1 tablet 's ochtends en 1 tablet 's avonds, week 3: 2 tabletten 's ochtends en 1 tablet 's avonds, week 4 en verder: 2 tabletten 's ochtends en 2 tabletten 's avonds. Max. 2 tabletten 2×/dag.
Staak de behandeling, indien de patiënt na 16 weken behandeling niet ten minste 5% van zijn of haar aanvankelijke lichaamsgewicht heeft verloren. Evalueer de noodzaak voor het voortzetten van de behandeling elk jaar opnieuw.
Verminderde nierfunctie: Bij lichte nierfunctiestoornis is aanpassing van de dosering niet nodig. Bij matige tot ernstige nierfunctiestoornis max. 2 tabletten per dag (1 tablet 's ochtends en 1 tablet 's avonds). Bij eindstadium nierfalen is gebruik gecontra-indiceerd.
Verminderde leverfunctie: Bij lichte leverfunctiestoornis max. 2 tabletten per dag (1 tablet 's ochtends en 1 tablet 's avonds). Bij matige leverfunctiestoornis wordt gebruik niet aanbevolen. Bij ernstige leverfunctiestoornis is gebruik gecontra-indiceerd.
Een vergeten dosis overslaan en de volgende tablet op de gebruikelijke tijd innemen. Neem geen dubbele dosis om een vergeten dosis in te halen.
Toediening: de tabletten heel doorslikken met water, bij voorkeur met voedsel. De tabletten niet doorsnijden, kauwen of fijnmalen.
Doseringen
Diabetes mellitus type 2
Volwassenen (incl. ouderen) en kinderen ≥ 10 jaar
Diavic, Victoza: Begindosis s.c. 0,6 mg 1×/dag; na ten minste één week verhogen naar een onderhoudsdosis van 1,2 mg 1×/dag. Enkele patiënten kunnen baat hebben bij een volgende dosisverhoging naar 1,8 mg 1×/dag na ten minste één week. Max. 1,8 mg/dag.
Bij toevoegen aan een sulfonylureumderivaat of insuline, een verlaging van de dosis sulfonylureumderivaat of insuline overwegen om de kans op hypoglykemie te verminderen. Hierbij is zelfcontrole van de bloedglucosewaarde nodig. Dosisverlaging van insuline stapsgewijs uitvoeren. Zie voor dosisaanpassing van het sulfonylureumderivaat of insuline ook de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2, tabel h9.
Verminderde nierfunctie: bij lichte tot ernstige nierfunctiestoornis is een dosisaanpassing niet nodig. Gebruik bij eindstadium nierziekte ontraden.
Verminderde leverfunctie: bij lichte tot matige leverfunctiestoornis is een dosisaanpassing niet nodig. Gebruik bij ernstige leverfunctiestoornis ontraden.
Obesitas of overgewicht
Volwassenen
Saxenda: Begindosis s.c. 0,6 mg 1×/dag; in stappen van 0,6 mg en met tussenpozen van ten minste 1 week verhogen tot een onderhoudsdosis van 3,0 mg 1×/dag; max. 3,0 mg/dag. Overweeg de behandeling te staken als verhoging naar de volgende dosisstap gedurende 2 opeenvolgende weken niet wordt verdragen. Staak de behandeling als het aanvankelijke lichaamsgewicht na 12 weken gebruik van 3,0 mg/dag niet ten minste 5% is afgenomen.
Bij personen met diabetes mellitus type 2: niet gebruiken in combinatie met een andere GLP1-agonist. Bij combinatie met een sulfonylureumderivaat of insuline, een verlaging van de dosis sulfonylureumderivaat of insuline overwegen om de kans op hypoglykemie te verminderen; hierbij is zelfcontrole van de bloedglucosewaarde nodig.
Bij ouderen is een dosisaanpassing niet nodig. Gebruik bij ouderen ≥ 75 jaar ontraden.
Verminderde nierfunctie: bij lichte of matige nierfunctiestoornis is een dosisaanpassing niet nodig. Gebruik bij ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min, waaronder eindstadium nierziekte) ontraden.
Verminderde leverfunctie: bij lichte of matige leverfunctiestoornis is een dosisaanpassing niet nodig. Gebruik bij ernstige leverfunctiestoornis ontraden.
Kinderen ≥ 12 jaar
Saxenda: Begindosis s.c. 0,6 mg 1×/dag; in stappen van 0,6 mg en met tussenpozen van ten minste 1 week verhogen tot een onderhoudsdosis van 3,0 mg 1×/dag of tot de maximaal te verdragen dosis; max. 3,0 mg/dag. Staak en heroverweeg de behandeling als de patiënt na 12 weken gebruik van de maximaal te verdragen onderhoudsdosis niet ten minste 4% van zijn of haar BMI of van de BMI z-score (standaarddeviatiescore) is kwijtgeraakt.
Ter verbetering van de gastro-intestinale verdraaglijkheid de dosering geleidelijk verhogen.
Toediening
- Subcutaan toedienen in de buik, dij of bovenarm op een vast tijdstip van de dag, onafhankelijk van de maaltijden.
- Een gemiste dosis binnen 12 uur na het gebruikelijke toedientijdstip alsnog zo snel mogelijk toedienen. Als de dosis echter > 12 uur geleden toegediend had moeten worden, de gemiste dosis overslaan en doorgaan met de volgende geplande dosis.
- Niet intraveneus of intramusculair toedienen.
- Niet mengen met andere geneesmiddelen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn. Misselijkheid, braken, obstipatie.
Vaak (1-10%): angst, slapeloosheid. Duizeligheid, tremor, dysgeusie, lethargie, slaperigheid. Tinnitus, vertigo. Palpitaties, snellere hartslag. Opvliegers, hypertensie. Droge mond, buikpijn. Hyperhidrose, jeuk, alopecia, uitslag. Vermoeidheid, zich zenuwachtig voelen, geïrriteerdheid.
Soms (0,1-1%): overgevoeligheid, urticaria. Abnormale dromen, agitatie, stemmingswisselingen, spanning, dissociatie. Intentietremor, evenwichtsstoornis, amnesie. Reisziekte. Tachycardie. Buikongemak, dyspepsie, oprispingen. Cholecystitis, stijging van leverenzymwaarden (ASAT, ALAT). Stijging creatininespiegel in bloed. Erectiestoornis. Asthenie, warmtegevoel, dorst, meer eetlust.
Zelden (0,01-0,1%): daling hematocriet, daling lymfocytenaantal. Angio-oedeem. Uitdroging. Hallucinatie. Bewustzijnsverlies, paresthesie, (pre)syncope, convulsies. Hematochezie, hernia, opgezwollen lippen, dentale cariës, tandpijn. Geneesmiddelgeïnduceerde leverschade. Kaakpijn. Dringende urinelozing. Onregelmatige menstruatie, vaginale bloeding, vulvovaginale droogte. Pijn op de borst, perifere kou, koorts.
Verder zijn gemeld: lymfadenopathie. Affectieve stoornis, agressie, verwardheid, wanen, depressie, desoriëntatie, aandachtstoornis, vijandigheid, verlies van libido, nachtmerries, paranoia, psychotische stoornis, suïcidaal gedrag. Paniekaanval (vooral bij een voorgeschiedenis van psychische stoornis; gevallen traden op tijdens de eerste titratiefase en na dosiswijzigingen). Dystonie, geheugenstoornis, parkinsonisme, rusteloosheid, serotoninesyndroom (i.c.m. een serotonerg middel zoals een SSRI, SNRI, methadon of tramadol). Oogirritatie, oogpijn of asthenopie, oogzwelling, verhoogde traanproductie, fotofobie, wazig zicht. Oorklachten, oorpijn. Bloeddrukschommelingen, hypertensieve crisis (tijdens de eerste titratiefase). Hoesten, dysfonie, dyspneu, verstopte neus, neusongemak, keelpijn, rinorroe, sinusafwijking, niezen, geeuwen. Diarree, winderigheid, aambeien, zweren. Hepatitis. Acne, erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), cutane lupus erythematodes, verergering van systemische lupus erythematodes, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP). Artralgie, pijn in de lies, myalgie, rabdomyolyse. Dysurie, pollakisurie, frequent urineren, urineretentie. Rillingen, energietoename.
De incidentie van convulsies is ca. 0,1%. Meest voorkomend zijn gegeneraliseerde tonisch-klonische convulsies, soms leidend tot postictale verwardheid of geheugenstoornis.
Zie voor andere mogelijke bijwerkingen:
Bijwerkingen
Maag-darmstoornissen treden vaker op in het begin van de behandeling en nemen gewoonlijk af binnen enkele dagen of weken. Mogelijk komen bij ouderen (≥ 65 j.) en personen met lichte of matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ≥ 30 ml/min) maag-/darmstoornissen vaker voor.
Bij diabetes type 2
Zeer vaak (> 10%): misselijkheid, diarree.
Vaak (1-10%): nasofaryngitis, bronchitis. Hypoglykemie (zeer vaak bij combinatie met een sulfonylureumderivaat). Verminderde eetlust, braken, dyspepsie, gastritis, gastro-oesofageale reflux, buikpijn, winderigheid, opgezette buik, obstipatie. Huiduitslag. Kiespijn, hoofdpijn, duizeligheid, moeheid. Verhoogde hartslag. Reactie op de injectieplaats. Stijging serumlipase en -amylase.
Soms (0,1-1%): dehydratie. Dysgeusie. Vertraagde maaglediging. Cholelithiase, cholecystitis. Urticaria, jeuk. Malaise, acuut nierfalen, nierinsufficiëntie.
Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie, darmobstructie.
Zeer zelden (< 0,01%): pancreatitis (incl. necrotiserende pancreatitis).
Verder zijn gemeld: effecten op de schildklier (tumor, verhoogde calcitoninespiegel, struma). Pulmonale aspiratie tijdens algehele anesthesie of diepe sedatie, als gevolg van vertraagde maaglediging.
Bij obesitas/overgewicht
Zeer vaak (> 10%): misselijkheid, braken, diarree, obstipatie. Hoofdpijn.
Vaak (1–10%): hypoglykemie. Droge mond, dysgeusie, dyspepsie, gastritis, gastro-oesofageale reflux, buikpijn, winderigheid, oprisping, opgezette buik. Cholelithiase. Huiduitslag. Slapeloosheid (vooral tijdens de eerste 3 maanden van behandeling). Duizeligheid, asthenie, vermoeidheid. Reactie op de injectieplaats. Stijging serumlipase en -amylase.
Soms (0,1-1%): dehydratie. Tachycardie. Pancreatitis, vertraagde maaglediging. Cholecystitis. Urticaria. Malaise.
Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie. Acuut nierfalen, verminderde nierfunctie.
Verder zijn gemeld: darmobstructie. Pulmonale aspiratie tijdens algehele anesthesie of diepe sedatie, als gevolg van vertraagde maaglediging.
Interacties
Gelijktijdige behandeling met bupropion of naltrexon is gecontra-indiceerd.
Gelijktijdige toediening van MAO-remmers is gecontra-indiceerd. Er dient ten minste een periode van 14 dagen te zitten tussen het staken van irreversibele MAO-remmers en de aanvang van de behandeling met naltrexon/bupropion. Voor reversibele MAO-remmers is een periode van 24 uur voldoende.
Gebruik is gecontra-indiceerd bij afhankelijkheid van opioïden of bij behandeling met opioïd-agonisten (bv. methadon, buprenorfine), evenals gebruik in de acute onttrekkingsfase van opioïden. Gebruik geen opioïden zoals codeïne en opioïde analgetica tijdens behandeling met naltrexon/bupropion. Als tijdelijk gebruik van opioïden noodzakelijk is (zoals bij een geplande operatie), dan naltrexon/bupropion minimaal drie dagen vóór de behandeling met opioïden staken. Ernstige levensbedreigende reacties, zoals epileptische aanvallen en serotoninesyndroom, zijn waargenomen na gelijktijdige toediening. Bij anesthesie en intra- of postoperatieve analgesie is onvoldoende effect van opioïden waargenomen bij patiënten behandeld met naltrexon/bupropion.
Gebruik naltrexon/bupropion voorzichtig nadat chronisch opioïdgebruik gedurende 7–10 dagen is gestopt, om optreden van onthoudingsverschijnselen te voorkomen.
Bupropion en de actieve metaboliet hydroxybupropion remmen CYP2D6. De blootstelling aan geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd door CYP2D6 kan toenemen; voorbeelden zijn bepaalde antidepressiva (SSRI's en veel TCA's, o.a. imipramine, paroxetine, venlafaxine), antipsychotica (haloperidol, risperidon), β-blokkers (metoprolol) en klasse 1C-antiaritmica (flecaïnide, propafenon). Dosisverlaging van deze middelen kan nodig zijn, met name bij een smalle therapeutische breedte (zoals TCA's); overweeg hierbij ook dosering op geleide van de bloedspiegel (TDM). De blootstelling aan citalopram stijgt met ca. 40%. Tamoxifen kan verminderd effectief zijn door CYP2D6-remming.
Er zijn meldingen van het serotoninesyndroom, een potentieel levensbedreigende aandoening, bij gelijktijdige toediening van een serotonerg middel zoals een SSRI of SNRI. Zorgvuldige observatie is daarom vereist, vooral bij de start en na elke dosisverhoging. Let op veranderingen in mentale toestand, autonome instabiliteit, neuromusculaire stoornis en/of gastro-intestinale symptomen. Bij vermoeden van serotoninesyndroom, overwegen de behandeling te staken.
Bupropion wordt door CYP2B6 omgezet in de actieve metaboliet hydroxybupropion. Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die CYP2B6 induceren (bv. carbamazepine, efavirenz, fenytoïne, ritonavir), omdat de werkzaamheid van bupropion wordt beïnvloed. Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die CYP2B6 kunnen remmen (bv. clopidogrel, cyclofosfamide, ifosfamide); de klinische gevolgen van deze interactie zijn onbekend, maar mogelijk neemt de werkzaamheid van bupropion af.
Vermijd of minimaliseer het gebruik van alcohol, omdat neuropsychiatrische bijwerkingen en een afgenomen alcoholtolerantie zelden zijn gemeld bij gebruik van alcohol tijdens bupropionbehandeling.
Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de insultdrempel verlagen, zoals antidepressiva, antipsychotica, sederende antihistaminica, antimalariamiddelen, tramadol, chinolonen, theofylline en systemische corticosteroïden.
Beoordeel de dosis van gelijktijdig gebruikte bloedglucoseverlagende middelen, om het risico op hypoglykemie te minimaliseren; behandeling met naltrexon/bupropion kan leiden tot een verlaagde glucosespiegel.
Bupropion kan de plasmaspiegel van digoxine verlagen; volg de digoxinespiegel bij gelijktijdig gebruik. Bij staken van naltrexon/bupropion kan de digoxinespiegel stijgen; controleer de patiënt op mogelijke digoxinetoxiciteit.
Bij gelijktijdig gebruik van levodopa of amantadine zijn er aanwijzingen voor een hogere incidentie van bijwerkingen (bv. misselijkheid, braken en neuropsychiatrische bijwerkingen).
Combinatie met α-adrenerge blokkers of clonidine is niet onderzocht.
Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van de enzymremmer valproïnezuur, omdat bupropion uitgebreid gemetaboliseerd wordt.
Interacties
Bij instellen van de therapie met liraglutide bij patiënten die vitamine K-antagonisten gebruiken, de INR vaker controleren.
Liraglutide vertraagt in lichte mate de maaglediging, maar dit heeft geen klinisch relevant effect op de absorptiesnelheid van gelijktijdig oraal toegediende geneesmiddelen.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in hoge doses schadelijk gebleken (naltrexon).
Advies: Gebruik ontraden tijdens zwangerschap en bij zwangerschapswens. Afvallen tijdens de zwangerschap wordt ontraden.
Zwangerschap
Teratogenese: Redelijke ervaring met het gebruik van GLP1-agonisten tijdens de zwangerschap wijst niet op een toename van aangeboren afwijkingen. Er is meer onderzoek nodig om dit resultaat te bevestigen. Bovendien stopten veel vrouwen met de medicatie (vroeg) in het 1e trimester. Ervaring met gebruik in de hele zwangerschap ontbreekt.
Advies: Gebruik ontraden. Ook wordt gewichtsvermindering (gebruik bij obesitas) tijdens de zwangerschap ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja (naltrexon en bupropion).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden. Afvallen tijdens de lactatieperiode wordt ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens), ja, in geringe mate (bij dieren). Vanwege de grootte van het molecuul is overgang in de moedermelk waarschijnlijk beperkt; tevens wordt het middel niet of nauwelijks opgenomen vanuit het maag-darmkanaal van de zuigeling.
Overig: Bij dieren is vermindering van neonatale groei gezien.
Advies: Weeg het risico van het gebruik van dit geneesmiddel in combinatie met het geven van borstvoeding af. Gewichtsvermindering (gebruik bij obesitas) wordt tijdens de lactatieperiode ontraden.
Contra-indicaties
- ongereguleerde hypertensie;
- manifeste epilepsie of een voorgeschiedenis van convulsies;
- tumor in het centrale zenuwstelsel;
- acute onttrekkingfase van alcohol of benzodiazepine;
- afhankelijkheid van opioïden, behandeling met opioïd-agonisten (bv. methadon, buprenorfine), of acute onttrekkingsfase van opioïden;
- (voorgeschiedenis van) bipolaire stoornis;
- (voorgeschiedenis van) van boulimie of anorexia nervosa;
- eindstadium nierfalen;
- ernstig leverfalen.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen contra-indicaties bekend.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controleer bloeddruk en polsfrequentie vóór aanvang van de therapie. Bij significante en aanhoudende stijging van de bloeddruk of polsfrequentie, de behandeling staken. Wees voorzichtig bij patiënten met gereguleerde hypertensie. Bij ongereguleerde hypertensie is het gebruik gecontra-indiceerd.
Bepaal de nierfunctie vóór aanvang van de therapie bij personen met meer kans op nierfunctiestoornis, met name diabetespatiënten en ouderen.
Staak de behandeling bij vermoedelijke geneesmiddelgeïnduceerde leverschade en bij het optreden van (uitgestelde) overgevoeligheidsreacties.
Er is een dosisafhankelijk risico op convulsies bij gebruik van bupropion. Staak de behandeling definitief bij optreden van een convulsie tijdens de behandeling. Wees voorzichtig bij condities die predisponeren voor een verlaagde convulsiedrempel, zoals hoofdletsel in de anamnese, hypoglykemie, misbruik van alcohol of stimulerende middelen en gebruik van bepaalde geneesmiddelen (zie rubriek Interacties). Vermijd of minimaliseer het gebruik van alcohol tijdens de behandeling.
Naltrexon veroorzaakt opioïdblokkade. Gebruik niet in combinatie met opioïdbevattende geneesmiddelen (zie rubriek Interacties). Stel vast dat er geen opioïden aanwezig zijn vóór het starten van naltrexon/bupropion; laat bij twijfel een opioïden-test doen. Als tijdelijk gebruik van opioïden noodzakelijk is (zoals bij een geplande operatie), dan naltrexon/bupropion minimaal drie dagen vóór de behandeling met opioïden staken en de opioïddosis mag de standaarddosis niet overschrijden. Na staken van de behandeling met naltrexon/bupropion kunnen patiënten gevoeliger zijn voor opioïden.
Na het in de handel brengen van naltrexon/bupropion zijn gevallen van suïcidaal gedrag gemeld bij patiënten van alle leeftijden. Controleer patiënten nauwlettend, met name bij een groot risico in de vroege fase van de behandeling en na dosiswijziging.
Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van psychische stoornis, omdat paniekaanvallen zijn gemeld. Wees zeer voorzichtig bij een voorgeschiedenis van manie.
Wees voorzichtig bij een actieve coronaire aandoening of voorgeschiedenis van CVA. De veiligheid is niet vastgesteld bij recente voorgeschiedenis van myocardinfarct, instabiele hartaandoening en hartfalen NYHA-klasse III of IV.
Bupropion kan het zeldzame, erfelijke Brugada-syndroom aan het licht brengen, dat kan leiden tot hartstilstand of plotselinge dood. Wees voorzichtig bij het Brugada-syndroom of een hartstilstand of plotselinge dood in de familieanamnese.
Ernstige cutane bijwerkingen (zoals SJS, AGEP) zijn gemeld. Informeer de patiënt over de symptomen en controleer nauwlettend op huidreacties. Als dergelijke ernstige bijwerkingen optreden de behandeling direct staken en niet meer hervatten.
Wees voorzichtig bij ouderen > 65 jaar, en het gebruik wordt niet aanbevolen bij ouderen > 75 jaar. Ouderen kunnen namelijk gevoeliger zijn voor bijwerkingen van het centraal zenuwstelsel, en er zijn onvoldoende klinische gegevens over deze leeftijdsgroep.
De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar zijn niet vastgesteld.
Het gebruik kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen, met name aan het begin van de behandeling of tijdens de titratiefase. In geval van bijwerkingen, zoals duizeligheid, slaperigheid of bewustzijnsverlies, niet autorijden of machines bedienen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Liraglutide is geen vervanger voor insuline. Niet toepassen bij diabetes mellitus type 1 of diabetische ketoacidose.
Symptomen van dehydratie, waaronder nierinsufficiëntie en acuut nierfalen zijn gemeld. Informeer patiënten over de kans op dehydratie als gevolg van gastro-intestinale bijwerkingen (met name in het begin van de behandeling); neem voorzorgsmaatregelen om een vochttekort te voorkomen.
Wees voorzichtig bij een schildklieraandoening, wegens gemelde bijwerkingen op de schildklier.
Acute pancreatitis is waargenomen; informeer patiënten over kenmerkende symptomen hiervan. Bij vermoeden van pancreatitis de behandeling staken. Indien de diagnose pancreatitis wordt gesteld de behandeling niet opnieuw beginnen.
Er zijn gevallen van pulmonale aspiratie gemeld bij behandeling met GLP1-agonisten tijdens algehele anesthesie of diepe sedatie. Vóór het overgaan tot procedures met algemene anesthesie of diepe sedatie, rekening houden met het grotere risico op residuale maaginhoud als gevolg van vertraagde maaglediging.
Cholelithiase en cholecystitis zijn waargenomen, met name in klinische studies voor gewichtsbeheersing; informeer patiënten over kenmerkende symptomen hiervan.
Controleer regelmatig de hartfrequentie; indien de hartfrequentie in rust blijvend verhoogd is, de behandeling staken.
Bij kinderen zijn episoden van klinisch significante hypoglykemie gemeld. Informeer patiënten over de kenmerkende symptomen en toepasselijke maatregelen.
Bij de volgende patiëntgroepen zijn de veiligheid en werkzaamheid niet vastgesteld.
Gebruik voor diabetes type 2 ontraden bij
- kinderen < 10 jaar;
- hartfalen NYHA-klasse IV;
- eindstadium nierziekte;
- ernstige leverinsufficiëntie.
Gebruik voor gewichtsbeheersing ontraden bij
- ouderen ≥ 75 jaar;
- kinderen < 12 jaar;
- hartfalen NYHA-klasse IV;
- gelijktijdige behandeling met andere producten voor gewichtsbeheersing;
- obesitas secundair aan endocrinologe stoornissen, aan eetstoornissen of aan de behandeling met geneesmiddelen die gewichtstoename kunnen veroorzaken;
- ernstige nierinsufficiëntie;
- ernstige leverinsufficiëntie. Wees voorzichtig bij lichte of matige leverfunctiestoornis.
Verder het gebruik van liraglutide ontraden bij inflammatoire darmziekten en diabetische gastroparese, vanwege weinig ervaring en het risico van gastro-intestinale bijwerkingen.
Overdosering
Symptomen
De ernstigste klinische implicaties van gecombineerd gebruik van bupropion en naltrexon houden waarschijnlijk verband met bupropion; symptomen zijn o.a. convulsies, hallucinaties, bewustzijnsverlies, sinustachycardie en ECG-veranderingen zoals geleidingsstoornissen (waaronder verlengd QRS) of aritmieën. Tevens gevallen van overlijden bij aanzienlijke overdosering van bupropion.
Neem voor informatie over een vergiftiging met de combinatie naltrexon/bupropion contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met liraglutide contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Combinatie van een μ-opioïdantagonist (naltrexon) en een remmer van de heropname van noradrenaline en dopamine (bupropion). De exacte eetlustonderdrukkende effecten zijn niet bekend. Het heeft effect op twee gebieden in de hersenen, namelijk de nuclei arcuati van de hypothalamus en het mesolimbische dopaminerge beloningssysteem. In de nuclei arcuati activeert bupropion pro-opiomelanocortine (POMC)-neuronen. Naltrexon bindt aan μ-opioïdreceptoren op POMC-neuronen, waardoor de opioïd-gemedieerde negatieve feedback-lus op POMC-neuronen wordt geblokkeerd. Hierdoor is een krachtigere en langere activering van POMC mogelijk, zodat het effect van bupropion op de energiebalans wordt versterkt.
Kinetische gegevens
naltrexon| Resorptie | > 90%. |
| F | 5–6% door groot 'first pass'-effect. |
| T max | ca. 2 uur. |
| V d | bij steady-state ca. 81,4 l/kg. |
| Metabolisering | in de lever; wordt gehydroxyleerd voornamelijk tot actief 6-β-naltrexol. |
| Eliminatie | vnl. met de urine (37–60% van de dosis). |
| T 1/2el | ca. 5 uur. |
| Resorptie | > 90%. |
| T max | ca. 3 uur. |
| V d | bij steady-state ca. 12,6 l/kg. |
| Metabolisering | in de lever tot o.a. de actieve metabolieten hydroxybupropion (vnl. via CYP2B6) en threohydrobupropion en erytrohydrobupropion (niet via CYP-enzymen). |
| Eliminatie | met de urine 87%, met de feces 10%; 0,5% onveranderd. |
| T 1/2el | ca. 21 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Glucagonachtige peptide-1 (GLP-1)-agonist met 97% sequentiehomologie met humaan GLP-1. Liraglutide activeert de GLP-1-receptor, wat leidt tot een verhoging van cyclisch AMP. Werkingsduur: ca. 24 uur.
Glykemische controle
Bij hoge bloedglucosespiegels verhoogt liraglutide op een glucoseafhankelijke manier de secretie van insuline door β-cellen en verlaagt het de glucagonafgifte. Omgekeerd vermindert liraglutide tijdens hypoglykemie de insulinesecretie terwijl de glucagonsecretie niet wordt belemmerd. Vertraagt tevens in lichte mate de maaglediging.
Gewichtsverlies
GLP-1 is een fysiologische regulator van de eetlust en voedselinname, maar het exacte werkingsmechanisme hiervan is niet geheel duidelijk. Door activering van de GLP-1-receptor verhoogt liraglutide het gevoel van verzadiging en vermindert het gevoel van trek en honger; dit leidt tot minder voedselinname. Het verlaagt hierdoor het lichaamsgewicht, vooral door verlies van visceraal vet.
Kinetische gegevens
| F | s.c. ca. 55%. De blootstelling aan liraglutide vermindert met toenemend lichaamsgewicht. |
| T max | s.c. 8–12 uur. |
| V d | 0,15–0,25 l/kg. |
| Eiwitbinding | > 98%. |
| T 1/2el | ca. 13 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
naltrexon/bupropion hoort bij de groep vermageringsmiddelen.
Groepsinformatie
liraglutide hoort bij de groep GLP1-agonisten.