Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Aciclovir infusie (als Na-zout) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 25 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 10 ml, 20 ml
- Toedieningsvorm
- Poeder voor infusievloeistof
- Verpakkingsvorm
- flacon 250 mg, 500 mg
Aciclovir tablet Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 200 mg, 400 mg, 800 mg
Zovirax suspensie GlaxoSmithKline bv
- Toedieningsvorm
- Suspensie
- Sterkte
- 40 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 125 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Cymevene (als Na-zout) Cheplapharm Arzneimittel GmbH
- Toedieningsvorm
- Poeder voor concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 500 mg
Ganciclovir (als Na-zout) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Poeder voor concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 500 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Een cutane herpesinfectie verloopt in het algemeen niet ernstig en geneest meestal spontaan. Doorgaans kan volstaan worden met lokale behandeling met een indifferent middel met zinkoxide of zinksulfaat (eventueel met lidocaïne). Geef bij pijn paracetamol. Start bij acute herpes zoster neuralgie laagdrempelig met amitriptyline (bij ouderen nortriptyline). Orale antivirale behandeling met een nucleoside-analogon (aciclovir, famciclovir of valaciclovir) komt bij de herpesinfecties alleen in bepaalde situaties in aanmerking. Gezien het gebruiksgemak en de kosten gaat de voorkeur in het algemeen uit naar valaciclovir. De antivirale behandeling is slechts zinvol wanneer gestart binnen een bepaalde termijn na het verschijnen van de eerste symptomen. De lengte van deze termijn hangt af van het type infectie (herpes simplex of zoster, primo-infectie of recidief) en de immuunstatus van de patiënt.
Conjunctivitis: Bij een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker is een lokaal antibioticum niet geïndiceerd, behalve bij risicogroepen voor complicaties (bv. na recente oogoperaties, bij chronisch infectieuze oogziekten of immuungecompromitteerde patiënten) of soms, als de conjunctivitis langer dan 2 weken duurt. In deze gevallen gaat de voorkeur uit naar chlooramfenicol-oogdruppels en/of -oogzalf boven fusidinezuur-ooggel, vanwege een breder werkingsspectrum en minder snelle resistentieontwikkeling. Bij een herpes-simplexvirusconjunctivitis is aciclovir-oogzalf aangewezen. Verwijs, bij een conjunctivitis door het varicella-zostervirus, dezelfde dag naar de oogarts door en start direct met een oraal nucleoside-analogon (valaciclovir of aciclovir).
De i.v.-toepassing van aciclovir is vooral aangewezen bij verminderde immuunrespons, bij ernstige recidiverende Herpes zoster-infecties en bij Herpes simplex-encefalitis.
Voor aciclovir is voor de overige indicaties geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling.
Advies
Bij de behandeling van cytomegalovirus-retinitis zijn intraveneuze toediening van ganciclovir en foscarnet even effectief. De toxiciteit van ganciclovir geeft minder snel aanleiding tot het staken van de therapie dan die van foscarnet. Voor de onderhoudsbehandeling van cytomegalovirus-retinitis is orale toediening van valganciclovir een alternatief voor intraveneuze toediening van de hiervoor genoemde middelen. Orale toediening heeft een groter gebruikersgemak, bovendien treden (ernstige) bijwerkingen minder frequent op. Als inductiebehandeling bij CMV-retinitis bij AIDS-patiënten kan ook valganciclovir worden toegepast.
Indicaties
Oraal
- Behandeling van Herpes simplex-virusinfecties van huid en slijmvliezen, waaronder initiële en recidiverende herpes genitalis;
- Profylaxe van (frequent) recidiverende Herpes-simplex-infecties bij immuuncompetente patiënten;
- Profylaxe van Herpes simplex-infecties bij immuungecompromitteerde patiënten (bv. na beenmerg- en orgaantransplantaties en bij remissie-inductiekuren voor acute leukemie);
- Behandeling van infecties van huid en slijmvliezen veroorzaakt door het Varicella zoster-virus, zoals gordelroos (incl. herpes zoster ophthalmicus), met name als een ernstig beloop kan worden verwacht.
Intraveneus
- Profylaxe en behandeling van Herpes simplex-infecties bij een verminderde immuunrespons;
- Behandeling van: primaire en recidiverende Varicella zoster-infecties bij een verminderde immuunrespons, gordelroos bij een adequate immuunrespons wanneer een ernstig verloop van de ziekte te verwachten is;
- Behandeling van: ernstige initiële herpes genitalis, van herpes encefalitis en van Herpes simplex-infecties bij pasgeborenen en zuigelingen tot 3 maanden (herpes neonatorum).
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Behandeling van cytomegalovirus (CMV)-infectie bij immuungecompromitteerde volwassenen of kinderen > 12 jaar;
- Profylaxe van CMV-infecties bij immuungecompromitteerde patiënten, bv. door chemotherapie bij kanker of door geneesmiddelgeïnduceerde immuunsuppressie na transplantatie (van stamcellen, beenmerg of een orgaan), als:
- pre-emptieve therapie bij volwassenen en kinderen > 12 jaar;
- universele profylaxe vanaf de geboorte.
Doseringen
Om kristalvorming in de nieren te voorkómen zorgen voor goede hydratie, vooral bij oudere patiënten die intraveneus en/of met hoge doses aciclovir worden behandeld; bepaal ook vooraf de creatinineklaring.
Let op: de i.v.-dosering is sterk afhankelijk van de nierfunctie.
Behandeling Herpes simplex-infecties (waaronder initiële en recidiverende herpes genitalis)
Volwassenen (incl. ouderen) en kinderen ≥ 2 jaar
Oraal: Volgens de fabrikant: 200 mg 5×/dag iedere 4 uur, waarbij de nachtdosis komt te vervallen, gedurende 5 dagen. Bij een ernstige initiële infectie kan een langere behandelduur noodzakelijk zijn. De eerste dosis zo spoedig mogelijk na het begin van de infectie toedienen, bij een recidief gedurende de prodromale periode of zodra de laesies optreden. Bij ernstig immuungecompromitteerden (bv. na beenmergtransplantatie) of bij een verminderde absorptie in de darmen kan de keerdosis verdubbeld worden naar 400 mg, of overweeg intraveneuze toediening.
Oraal: Volgens de Multidisciplinaire richtlijn Seksueel Overdaagbare Aandoeningen (juli 2024, sectie C4.9.3) bij zwangeren: Behandeling bij een primaire anogenitale HSV-infectie met 400 mg 3×/dag, gedurende 5 dagen, en overweeg in de laatste 4 weken van de zwangerschap eveneens te behandelen met 400 mg 3×/dag. Voor het beleid rondom de partus daarbij, zie sectie C4.9.3 van de richtlijn. Bij een recidiverende anogenitale HSV-infectie: in principe geen antivirale behandeling (tenzij de vrouw ook HIV+ is), overweeg in de laatste 4 weken van de zwangerschap wel suppressieve therapie met 400 mg 3×/dag. Bij een recidiverende anogenitale HSV-infectie én gebroken vliezen < 34 weken amenorroeduur eveneens behandelen met 400 mg 3×/dag gedurende 5 dagen. Bij HIV + anogenitale HSV-infectie bij zwangerschap: bij een primaire infectie behandeling zoals hiervoor genoemd; bij een recidiverende infectie: overweeg suppressieve behandeling vanaf 32 weken amenorroeduur met 400 mg 3×/dag.
I.v.-infusie: 5 mg/kg lichaamsgewicht iedere 8 uur, gedurende 5–7 dagen.
Kinderen < 2 jaar
Oraal: 100 mg (2,5 ml suspensie) 5×/dag iedere 4 uur, waarbij de nachtdosis komt te vervallen, gedurende 5 dagen. Bij een ernstige initiële infectie kan een langduriger therapie noodzakelijk zijn. De eerste dosis zo spoedig mogelijk na het begin van de infectie toedienen. Voor de behandeling van herpes neonatorum wordt infusie geadviseerd, zie het voorschrift onder die indicatie hieronder.
Kinderen 3 maanden – 12 jaar
I.v.-infusie (bij ernstige vormen): 250 mg/m² lichaamsoppervlak iedere 8 uur, gedurende 5–7 dagen; volgens het Kinderformularium van het NKFK: gedurende 10 dagen.
Pasgeborenen en zuigelingen tot 3 maanden (congenitale HSV-infectie; herpes neonatorum)
I.v.-infusie: Volgens de fabrikant: 20 mg/kg lichaamsgewicht iedere 8 uur, gedurende 21 dagen bij een verspreid ziektebeeld en infectie van het CZS, of gedurende 14 dagen wanneer het ziektebeeld beperkt is tot de huid en slijmvliezen.
I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK (bij a terme neonaten tot 3 mnd.): 80 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 4 doses. Bij aantasting van alléén de huid, ogen en mond: gedurende 14 dagen; bij uitgebreide infectie en/of betrokkenheid van het CZS: gedurende 21 dagen.
Prematuren (zwangerschapsduur < 37 weken)
I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: 60 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 3 doses. Bij aantasting van alléén de huid, ogen en mond: gedurende 14 dagen; bij uitgebreide infectie en/of betrokkenheid van het CZS: gedurende 21 dagen.
Herpes simplex-encefalitis
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
I.v.-infusie: Volgens de fabrikant: 10 mg/kg lichaamsgewicht iedere 8 uur, gedurende 10 dagen.
I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK tot 18 jaar: 1500 mg/m² lichaamsoppervlak/dag verdeeld over 3 doses, gedurende 14–21 dagen.
Kinderen 3 maanden – 12 jaar
I.v.-infusie: Volgens de fabrikant: 500 mg/m² lichaamsoppervlak iedere 8 uur, gedurende 10 dagen. Volgens het Kinderformularium van het NKFK: de hiervoor genoemde dosis gedurende 14–21 dagen.
A terme pasgeborenen en zuigelingen tot 3 maanden
I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: 80 mg/kg lichaamsgewicht/dag, verdeeld over 4 doses, gedurende 14–21 dagen.
Prematuren (zwangerschapsduur < 37 weken)
I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: 60 mg/kg lichaamsgewicht/dag, verdeeld over 3 doses, gedurende 14–21 dagen.
Profylaxe van (regelmatig) recidiverende herpes simplex infecties (waaronder herpes genitalis en labialis) bij immuuncompetente patiënten
Volwassenen
Oraal: Volgens de fabrikant: 400 mg 2×/dag iedere 12 uur óf 200 mg 4×/dag iedere 6 uur. Een dosisverlaging tot 200 mg 3×/dag (iedere 8 uur) of zelfs 2×/dag (iedere 12 uur) kán nog doeltreffend zijn. Bij sommige patiënten kunnen echter toch doorbraakinfecties optreden, zelfs ondanks een totale dagdosis van 800 mg. De duur van de profylaxe wordt bepaald door de risicoperiode van de patiënt. Bij langdurige behandeling verdient het aanbeveling de behandeling na een aantal maanden (bv. 6–12 mnd.) te onderbreken om mogelijke veranderingen in het natuurlijk beloop van de infectie te kunnen waarnemen.
Oraal: Volgens de NHG-behandelrichtlijn Koortslip (herpes labialis) (2017) op p. 5: 400 mg 2×/dag gedurende 3–4 maanden, alléén toepassen bij zeer frequente (meermaals per maand) en hinderlijke of uitgebreide recidieven, in overleg met de patiënt en na uitleg over de bijwerkingen. De omvang van het effect is beperkt, het is niet bekend of het aanhoudt na het staken van de preventieve behandeling.
Profylaxe van Herpes simplex-infecties bij immuungecompromitteerden
Volwassenen en kinderen ≥ 2 jaar
Oraal: 200 mg 4×/dag iedere 6 uur. Zo nodig de dosis verdubbelen tot 400 mg 4×/dag iedere 6 uur bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten (bv. na beenmergtransplantatie) of bij een verminderde absorptie in de darmen, of overweeg bij hen intraveneuze toediening. De profylaxe dient te beginnen op het moment dat de immuunstatus wordt verlaagd. De duur van de profylaxe wordt bepaald door de risicoperiode van de patiënt.
Kinderen < 2 jaar
Oraal: 100 mg (2,5 ml suspensie) 4×/dag iedere 6 uur. De profylaxe starten op het moment dat de immuunstatus wordt verlaagd. De duur van de profylaxe wordt bepaald door de risicoperiode van de patiënt.
Behandeling van Varicella zoster-infecties (zoals gordelroos)
Volwassenen
Oraal: 800 mg 5×/dag iedere 4 uur, waarbij de nachtdosering komt te vervallen, gedurende 7 dagen (bij herpes ophthalmicus 10 dagen); de eerste dosis zo spoedig mogelijk, liefst binnen 48 uur, na het begin van de eerste huidverschijnselen toedienen. Bij een herpes zoster van het hoofd-halsgebied (boven het sleutelbeen) zoals een herpes zoster ophthalmicus en herpes zoster oticus ook meer dan 72 uur na het verschijnen van de huiduitslag nog met de behandeling beginnen met oog op het voorkómen van oogcomplicaties. Zie voor aanvullende informatie de rubriek Advies.
Bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten of bij verminderde absorptie uit de darm verdient i.v.-toediening via infusie de voorkeur.
I.v.-infusie: 5 mg/kg lichaamsgewicht iedere 8 uur, gedurende 5–7 dagen; bij immuungecompromitteerde patiënten 10 mg/kg lichaamsgewicht iedere 8 uur.
Kinderen vanaf 3 maanden
I.v.-infusie: Volgens de fabrikant vanaf 3 maanden tot 12 jaar (en normale nierfunctie): 250 mg/m² lichaamsoppervlak iedere 8 uur, bij immuungecompromitteerde patiënten 500 mg/m² lichaamsoppervlak iedere 8 uur gedurende 5–7 dagen.
I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: vanaf 3 maanden tot 12 jaar met een normale immuunrespons en met een recidiverende infectie: 750 mg/m² lichaamsoppervlak/dag verdeeld over 3 doses, gedurende 10 dagen.
I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: vanaf 12–18 jaar met een normale immuunrespons en met een recidiverende infectie: 15 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 3 doses, gedurende 5 dagen.
I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: vanaf 3 maanden tot 18 jaar bij immuungecompromitteerde status: 1500 mg/m²/dag verdeeld over 3 doses, gedurende 7 dagen.
A terme pasgeborenen en zuigelingen tot 3 maanden
I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: bij immuungecompromitteerde status: 80 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 4 doses, gedurende 7 dagen.
Prematuren (zwangerschapsduur < 37 weken)
I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: bij immuungecompromitteerde status: 60 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 3 doses, gedurende 7 dagen.
Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing noodzakelijk.
Verminderde nierfunctie
Na een normale oplaaddosis gelden de volgende onderhoudsdoseringen:
- Oraal: Volwassenen:
- profylaxe en behandeling van Herpes simplex (immuuncompetent en immuungecompromitteerd):
- creatinineklaring < 10 ml/min: 200 mg iedere 12 uur.
- behandeling van Varicella zoster (bv. gordelroos) (immuuncompetent en immuungecompromitteerd):
- creatinineklaring 10–25 ml/min: 800 mg iedere 8 uur;
- creatinineklaring < 10 ml/min: 800 mg iedere 12 uur.
- Bij hemodialyse: volgens de fabrikant een extra dosis toedienen na iedere dialyse.
- profylaxe en behandeling van Herpes simplex (immuuncompetent en immuungecompromitteerd):
- I.v.-infusie: Volwassenen en kinderen:
- volgens de fabrikant: creatinineklaring 0–10 ml/min, bij hemodialyse of bij continue ambulante peritoneaaldialyse (CAPD): de aanbevolen dosering halveren en iedere 24 uur toedienen, in geval van hemodialyse direct na de dialyse toedienen;
- bij een creatinineklaring van 10–25 ml/min, en bij CVVH: de aanbevolen dosering iedere 24 uur toedienen;
- creatinineklaring 25–50 ml/min: de aanbevolen dosering iedere 12 uur toedienen.
Obesitas: Bij obese patiënten die intraveneus aciclovir krijgen op basis van hun werkelijke lichaamsgewicht, kunnen verhoogde plasmaconcentraties worden gemeten. Bij hen moet daarom een dosisverlaging overwogen worden als ze een verminderde nierfunctie en/of een hogere leeftijd hebben. Bij doseren op basis van het ideale lichaamsgewicht waren in een onderzoek bij 7 morbide obese patiënten de piekconcentraties ca. 29% lager dan bij patiënten met een normaal lichaamsgewicht die een dosis kregen op basis van het totale lichaamsgewicht. De gevolgen van de lagere piekconcentraties voor de werkzaamheid zijn onbekend.
Toediening
- Dispergeerbare tabletten: deze kunnen geheel worden ingenomen met ruim water of vóór inname tot oplossing worden gebracht in water.
- Suspensie: voor gebruik goed schudden. De suspensie niet verdunnen.
- Intraveneuze infusie toedienen over een periode van 1 uur, in combinatie met adequate hydratie. Niet toedienen als snelle - of bolusinjectie.
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op ganciclovir van tdm-monografie.org.
De toediening per i.v.-infuus dient vergezeld te gaan van adequate hydratie.
In verband met een mogelijk noodzakelijke dosisaanpassing de nierfunctie minstens elke 2 weken controleren gedurende de behandeling.
Behandeling van CMV-infectie bij immuungecompromitteerden
Volwassenen en kinderen > 12 jaar met een normale nierfunctie
I.v.-infusie: Volgens de fabrikant: Inductiebehandeling: 5 mg/kg lichaamsgewicht als i.v. infusie (over 1 uur) elke 12 uur, gedurende 14–21 dagen. Aan immuungecompromitteerden die risico lopen van een recidief van CMV-retinitis kan een onderhoudsbehandeling worden gegeven.
Onderhoudsbehandeling: 6 mg/kg 1×/dag gedurende 5 dagen per week óf 5 mg/kg/dag gedurende 7 dagen per week.
Bij ziekteprogressie: bij progressie van het ziektebeeld, ofwel tijdens onderhoud of omdat de behandeling is gestaakt, her-inductie toepassen.
Zie waar van toepassing voor volwassenen ook de SWAB-adviezen voor CMV-retinitis, CMV colitis of CMV radiculitis/myelitis.
Verminderde nierfunctie volgens de fabrikant bij volwassenen en kinderen > 12 jaar: Inductie: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 12 uur; 25–49 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; 10–24 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur Onderhoudsdosering: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 25–49 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 10–24 ml/min: 0,625 mg/kg elke 24 uur. Zie voor volwassenen met een verminderde nierfunctie ook de SWAB-pagina ganciclovir. Dialyse, bij volwassenen: volgens de fabrikant: Inductie: bij een creatinineklaring < 10 ml/min: 1,25 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse. Onderhoudsbehandeling: bij een creatinineklaring < 10 ml/min: 0,625 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse. Zie voor volwassenen waarbij dialyse wordt toegepast ook de SWAB-pagina ganciclovir.
Kinderen (> 3 mnd.) met een verminderde nierfunctie
Zie voor dosisaanpassingen bij kinderen met een verminderde nierfunctie de pagina ganciclovir op de website van het Kinderformularium van het NKFK onder 'Nierfunctiestoornissen'.
Kinderen 0-18 jaar (incl. a terme én premature neonaten)
Zie voor de dosering bij een (congenitale) CMV-infectie de pagina ganciclovir op de website van Kinderformularium van het NKFK.
Preventie van CMV-infecties als pre-emptieve therapie
Volwassenen en kinderen
I.v.-infusie: Volgens de fabrikant bij volwassenen en kinderen > 12 jaar: Inductiebehandeling: 5 mg/kg als i.v. infuus (over 1 uur) elke 12 uur, gedurende 7-14 dagen. Volgens het Kinderformularium van het NKFK bij kinderen van 2 maanden tot 18 jaar als profylaxe van CMV-infectie na orgaantransplantatie: de hiervoor genoemde dosis intraveneus gedurende 2–4 weken, vervolgens behandelen met oraal valganciclovir.
Onderhoudsbehandeling: volgens de fabrikant: 5 mg/kg/dag gedurende als i.v. infuus over 1 uur eenmaal per dag gedurende 7 dagen per week óf 6 mg/kg/dag eenmaal per dag gedurende 5 dagen per week. De duur van de onderhoudsbehandeling wordt bepaald op basis van het risico op een CMV-aandoening. Raadpleeg zo nodig (lokale) behandelrichtlijnen.
Verminderde nierfunctie: volgens de fabrikant voor volwassenen en kinderen > 12 jaar Inductie: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 12 uur; 25–49 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; 10–24 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; < 10 ml/min: 1,25 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse. Onderhoudsdosering: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 25–49 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 10–24 ml/min: 0,625 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring < 10 ml/min: 0,625 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse.
Kinderen (> 3 mnd.) met een verminderde nierfunctie
Zie voor dosisaanpassingen bij kinderen met een verminderde nierfunctie de pagina ganciclovir op de website van het Kinderformularium van het NKFK onder 'Nierfunctiestoornissen'.
Universele profylaxe van CMV
Volwassenen en kinderen > 16 jaar
I.v.-infusie: 5 mg/kg als i.v. infusie over 1 uur 1×/dag gedurende 7 dagen per week óf 6 mg/kg 1×/dag gedurende 5 dagen per week. De duur van de onderhoudsbehandeling wordt bepaald op basis van het risico op een CMV-aandoening. Raadpleeg zo nodig (lokale) behandelrichtlijnen.
Kinderen < 16 jaar
I.v.-infusie: De door de fabrikant aanbevolen dosis voor i.v.-toediening 1×/dag over 1 uur, is gebaseerd op het lichaamsoppervlak (BSA) met behulp van de Mosteller-BSA-formule en de creatinineklaring afgeleid van de Schwartz-formule (CrClS). De dosis in mg = 3 × BSA × CrClS; raadpleeg voor meer informatie hierover de officiële productinformatie CBG/EMA (p. 2) via 'Zie ook'. En/of zie de dosering voor profylaxe van CMV bij orgaantransplantaties (offlabel) op de pagina ganciclovir van het Kinderformularium van het NKFK.
Verminderde leverfunctie: een specifiek dosisadvies is niet beschikbaar omdat de toepassing hierbij niet is onderzocht. Een effect op de farmacokinetiek wordt echter niet verwacht omdat ganciclovir voornamelijk (onveranderd) renaal wordt uitgescheiden.
Toediening
- Het infuus intraveneus toedienen over een periode van 1 uur. Een snellere infusie geeft waarschijnlijk meer kans op toxiciteit.
- Alleen infunderen in venen met adequate doorbloeding; vanwege de hoge pH (9–11) van de oplossing bestaat bij toediening buiten het vat (incl. i.m. of s.c.) gevaar voor ernstige weefselirritatie.
- Ganciclovir wordt beschouwd als mogelijk carcinogeen. Vermijd contact met huid of slijmvliezen en inhalatie (van het poeder); als er toch huidcontact optreedt: grondig met water en zeep reinigen. Bij contact met de ogen zorgvuldig met kraanwater spoelen.
- Geen verdunningsmiddel gebruiken dat parabenen bevat omdat neerslagvorming kan optreden.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, diarree, buikpijn. Hoofdpijn, duizeligheid. Vermoeidheid, koorts. Huiduitslag (incl. fotosensibilisatie), jeuk.
Soms (0,1-1%): urticaria, toename van diffuse haaruitval.
Zelden (0,01-0,1%): angio-oedeem, anafylaxie. Dyspneu. Reversibele stijging van bilirubine- en leverenzymwaarden. Verhoging van ureum en creatinine in het bloed.
Zeer zelden (< 0,01%): convulsies, encefalopathie, coma, tremor, ataxie, dysartrie, slaperigheid. Agitatie, verwardheid, hallucinaties, psychose. Hepatitis, geelzucht. Acuut nierfalen, pijn in nierloges. Anemie, leukopenie, trombocytopenie.
Verder zijn gemeld: myoklonieën, lethargie, asterixis, hemi-paresthesie.
Na i.v.-toediening komen ook voor: hypotensie. Diaforese. Snelle stijging van ureum- en creatininespiegels in het bloed (vooral bij dehydratie, slechte nierfunctie en/of te snelle infusie), waarschijnlijk door precipitatie van aciclovirkristallen in de niertubuli en in zeldzame gevallen leidend tot acuut nierfalen. Ernstige lokale ontstekingen en tromboflebitis op de injectieplaats, bij extravasatie leidend tot ulceraties.
Bij neonaten: let op neutropenie (bij ca. 20%; gaat meestal vanzelf over tijdens gebruik of na het staken) en vermindering van de nierfunctie (nefrotoxisch bij ca. 6%).
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): dyspneu. Diarree. Anemie, neutropenie. Bovenste luchtweginfectie, influenza.
Vaak (1-10%): Sepsis (bacteriëmie, viremie), urineweginfectie, orale candidiasis, cellulitis. Verminderde eetlust. Depressie, angst, verwardheid, abnormaal denken. Hoofdpijn, slapeloosheid, dysgeusie, hypo-esthesie, paresthesie, perifere neuropathie, duizeligheid, convulsies. Maculair oedeem, loslaten van het netvlies (bij HIV-patiënten met CMV-retinitis), mouches volantes, pijn in het oog. Oorpijn. Hoesten. Misselijkheid, braken, buikpijn, dysfagie, dyspepsie, obstipatie, flatulentie. Dermatitis, huiduitslag, jeuk, nachtelijk zweten. Spierkrampen, spierpijn, gewrichtspijn, rugpijn. Koorts, rillingen, pijn (op de borst), vermoeidheid, malaise, asthenie, gewichtsverlies. Leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie. Verminderde creatinineklaring, verminderde nierfunctie. Abnormale leverfunctie; verhoogd waarden van ASAT en alkalische fosfatase in het bloed. Pijn/flebitis op de plaats van injectie.
Soms (0,1-1%): anafylactische reactie. Aritmie, hypotensie. Tremor. Hematurie, nierfalen. Beenmergdepressie. Mondulceraties, opgezette buik, pancreatitis. Agitatie, psychotische aandoening, hallucinaties. Visusstoornis, conjunctivitis. Doofheid. Alopecia, urticaria, droge huid. Verhoogd ALAT. Onvruchtbaarheid bij de man.
Zelden (0,01-0,1%): aplastische anemie, granulocytopenie, agranulocytose.
Bij patiënten met HIV zijn vaker gemeld: koorts, Candida-infecties, depressie, ernstige neutropenie en huidreacties.
Interacties
Comedicatie die nefrotoxisch is, o.a. ciclosporine, tacrolimus, vergroot de kans op nierbeschadiging; controleer op veranderingen in de nierfunctie.
Gelijktijdig gebruik van cimetidine, mycofenolzuur of probenecide kan de blootstelling aan aciclovir doen toenemen. Dosisaanpassing is echter niet nodig vanwege de grote therapeutische breedte van aciclovir.
Bij gelijktijdig gebruik van zidovudine kunnen neuropathie, convulsies en lethargie optreden. Bij gelijktijdige toepassing van interferon α (2a en 2b) of (intrathecaal) methotrexaat is er een grotere kans op neurologische bijwerkingen.
De blootstelling aan theofylline kan bij gelijktijdige behandeling ca. 50% toenemen; volg de plasmaconcentratie van theofylline.
Sterk verhoogde lithiumspiegels zijn gemeld bij hoge i.v.-doses (case-report); controleer voor de zekerheid de lithiumspiegel.
Sorbitol, in de suspensie, kan de biologische beschikbaarheid van andere oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden.
Interacties
Vermijd gelijktijdige toediening van imipenem/cilastatine, omdat hierbij gegeneraliseerde insulten kunnen optreden.
(Nefro)toxiciteit kan eerder optreden door een verhoogde blootstelling bij comedicatie met nefrotoxische geneesmiddelen (bv. amfotericine B, foscarnet, trimethoprim, ciclosporine, tacrolimus) en/of door competitieve remming van de actieve tubulaire secretie in de nier zoals door mycofenolaatmofetil, nucleoside analoga zoals tenofovir(-disoproxil of -alafenamide), omdat ganciclovir renaal wordt uitgescheiden.
Probenecide vermindert de renale excretie van ganciclovir; controleer bij langdurig gelijktijdig gebruik op toxiciteit van ganciclovir.
Comedicatie met immunosuppressieve geneesmiddelen resulteert in meer kans op een daling van het aantal trombocyten (in vergelijking met niet-iatrogene immuunsuppressie zoals bij AIDS).
De blootstelling aan zidovudine neemt toe door ganciclovir, wat kan leiden tot ernstige neutropenie en anemie; sommige patiënten kunnen wellicht niet de volledige dosering van de comedicatie verdragen. Hoewel statistisch niet significant, is er een trend naar lagere concentraties van ganciclovir bij de combinatie.
Andere stoffen die de replicatie van snel delende celpopulaties (zoals in beenmerg, testes, kiemlagen van de huid en de gastro-intestinale mucosa) remmen, kunnen additief toxische effecten geven wanneer toegediend met, vóór of na ganciclovir. Voorbeelden van dit type geneesmiddelen zijn:
- amfotericine B, dapson, pentamidine;
- cotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol), sulfametrol/trimethoprim;
- mycofenolaatmofetil;
- nucleoside-analoga (zoals zidovudine);
- nucleotide-analoga (zoals tenofovir);
- doxorubicine, hydroxycarbamide;
- vincristine, vinblastine.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens zijn bij een groot aantal zwangerschappen geen schadelijke effecten gezien na oraal gebruik. Er is beperkte ervaring met de toepassing van intraveneus aciclovir. Bij dieren alleen aanwijzingen voor schadelijkheid bij doseringen die toxisch waren voor het moederdier.
Advies: Kan oraal, ook tijdens het 1e trimester, worden gebruikt bij primaire en recidiverende herpes genitalis-infecties. De intraveneuze toediening alleen op strikte indicatie gebruiken, voor ernstige infecties.
Zwangerschap
Ganciclovir passeert gemakkelijk de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Enkele casussen beschrijven gebruik tijdens de zwangerschap, bij een aantal gaat het om een foetale behandeling van een CMV-infectie ergens in de zwangerschap. Er lijkt geen verhoogd risico op nadelige effecten voor de foetus door de behandeling. In dierproeven aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Vruchtbaarheid: Het is waarschijnlijk dat ganciclovir de spermatogenese tijdelijk of permanent remt en de fertiliteit bij de vrouw onderdrukt. In dierproeven is ook testiculaire atrofie gezien.
Overige: Door zowel vruchtbare mannen als vrouwen dienen anticonceptieve maatregelen te worden genomen tijdens de behandeling; voor vrouwen bovendien gedurende ten minste 30 dagen erna en voor mannen ook gedurende ten minste 90 dagen erna.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate (na oraal gebruik). De zuigeling kan zo via de moedermelk tot 0,3 mg/kg lichaamsgewicht/dag binnen krijgen; dit is slechts een klein percentage van de toegestane zuigelingendosering. De relatieve kinddosis is 1–2%, berekend op basis van enkele cases. Er is zeer beperkt ervaring opgedaan met intraveneus gebruik tijdens de lactatie. De opname door de zuigeling is waarschijnlijk laag, de biologische beschikbaarheid is rond de 20%.
Farmacologisch effect: Nadelige effecten bij de zuigeling zijn nooit gemeld.
Advies: Kan veilig oraal worden gebruikt, en ook intraveneus gebruik is waarschijnlijk veilig.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren.
Advies: Het geven van borstvoeding is gecontra–indiceerd.
Contra-indicaties
- Overgevoeligheid voor (val)aciclovir.
Contra-indicaties
- Overgevoeligheid voor valganciclovir, penciclovir, (val)aciclovir of famciclovir, vanwege de kans op kruisovergevoeligheid.
Zie ook de rubriek Lactatie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij bestaande neurologische afwijkingen, ernstige hypoxie, lever- of elektrolytafwijkingen.
Bij ouderen en bij een verminderde nierfunctie neemt de kans op neurologische bijwerkingen toe; controleer hier nauwkeurig op. Ze verdwijnen meestal na het staken van de behandeling.
In verband met de kans op renale bijwerkingen na intraveneuze toediening gedurende enkele uren letten op de urineproductie van de patiënt. Zorg voor goede vochtinname bij hoge orale doseringen en bij intraveneuze toediening. Overweeg bij intraveneuze toepassing van aciclovir bij obesitas in combinatie met pre-existente verminderde nierfunctie een dosisreductie, zie rubriek Doseringen onder Obesitas. De aantasting van de nierfunctie reageert gewoonlijk snel op rehydratie van de patiënt en/of een verlaging van de dosis (zie rubriek Doseringen) of het staken van de behandeling met aciclovir. Let bij kinderen op niertoxiciteit; bepaal het serumcreatinine 2×/week.
Bepaal bij kinderen het bloedbeeld 2×/week in verband met het frequent optreden van neutropenie in deze groep.
Resistente virussen kunnen zich ontwikkelen bij immuungecompromitteerde patiënten na langdurige of herhaalde behandeling.
Hulpstoffen: Let op het natrium, in de infusievloeistof, bij een natriumarm dieet.
Waarschuwingen en voorzorgen
De diagnose retinitis dient te worden gesteld m.b.v. indirecte oftalmoscopie door de oogarts en dient te worden bevestigd door een oogarts die bekend is met de verschijnselen van deze ziekte in de retina. De diagnose CMV-infectie dient niet alleen gebaseerd te zijn op de aanwezigheid van antilichamen, maar de aanwezigheid van CMV dient te worden bevestigd door een viruskweek (uit de keel, weefsel, urine, bloed of andere lichaamsvloeistoffen), identificatie van CMV-antigeen via CMV-specifieke immunochemische reagentia of CMV-specifieke DNA-hybridizatiereagentia.
Hematologische parameters: Wees voorzichtig bij bestaande cytopenie, bij een cytopeniereactie op andere geneesmiddelen in de voorgeschiedenis en als er blootstelling heeft plaatsgevonden aan geneesmiddelen, chemicaliën of straling waarvan bekend is dat ze toxisch zijn voor het beenmerg. Bij aanwezigheid van ernstige neutropenie (< 0,5 × 109), trombocytopenie (< 25 × 109) of bij een Hb-gehalte < 5 mmol/l de behandeling niet starten tot de situatie verbeterd is. Neutropenie komt gewoonlijk voor gedurende de eerste of tweede week van de inductietherapie. Binnen 2–5 dagen na staken of vermindering van de dosis, normaliseert gewoonlijk het aantal cellen. Controleer tijdens de eerste 14 dagen van toediening iedere 2 dagen het aantal witte bloedcellen; bij eerder optreden van leukopenie door andere myelotoxische geneesmiddelen, een verminderde nierfunctie, of bij < 1,0 × 109 leukocyten bij aanvang, het aantal dagelijks controleren. Controleer hierna de hematologische functie elke 2 weken; als gebruik van ganciclovir of andere nucleosiden eerder resulteerde in een leukopenie of bij < 1,0 × 109 neutrofielen aan het begin van de behandeling, controleer dan minstens 1×/week het aantal neutrofielen. De kans op trombocytopenie is groter bij patiënten die met immunosuppressiva behandeld worden en bij een uitgangswaarde van het trombocytenaantal < 100 × 109. Overweeg bij het ontwikkelen van ernstige leukopenie, neutropenie, anemie en/of trombocytopenie onderbreking van de behandeling.
Bij een verminderde nierfunctie, de nierfunctie iedere 2 weken beoordelen, zie ook de rubriek Dosering voor dosisaanpassingen bij een nierfunctiestoornis.
Wees voorzichtig bij patiënten met psychose, denkstoornissen en bij patiënten die eerder door gebruik van andere geneesmiddelen neurologische toxiciteit hebben ontwikkeld met effecten op hun gedrag.
Resistentieontwikkeling is beschreven.
Ganciclovir dient als potentieel carcinogeen te worden beschouwd; weeg vooral bij toediening aan kinderen zorgvuldig af.
Vruchtbaarheid: mogelijk zijn er nadelige effecten op de spermatogenese en op de fertiliteit van de vrouw, zie ook rubriek Zwangerschap.
Er is geen onderzoek uitgevoerd bij een leeftijd > 65 jaar.
Overdosering
Zie voor informatie over symptomen en behandeling van een vergiftiging met aciclovir de monografie op vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
Bij de meeste patiënten treden één of meer van de volgende bijwerkingen op bij overdosering: hematologische toxiciteit, lever-, nier-, maag-darm-, neurotoxiciteit. Bij kinderen met een nierfunctiestoornis: hematurie.
Therapie
Hemodialyse en hydratie kunnen van waarde zijn bij het verlagen van de bloedspiegels.
Neem voor meer informatie over een overdosering met ganciclovir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Purine (guanine) nucleoside-analogon. Aciclovir is een antivirale stof met in vitro grote werkzaamheid tegen Herpes simplex-virus type 1 en 2 en Varicella zoster-virus. Aciclovir wordt in de cel door middel van, door het virus geïnduceerd thymidinekinase, omgezet in aciclovirmonofosfaat, dat door cellulaire enzymen verder wordt omgezet tot het actieve aciclovirtrifosfaat. Aciclovirtrifosfaat remt competitief het virale DNA-polymerase en voorkomt verdere virale DNA-synthese, met als gevolg blokkade van de vermenigvuldiging van het virus.
Kinetische gegevens
| F | ca. 10-20% |
| T max | 1½–2 uur. |
| V d | ca. 0,37 l/kg; bij neonaten geboren na zwangerschapsduur 36–41 weken: ca. 2,5 l/kg; 30–35 weken: ca. 4,5 l/kg; < 30 weken: ca. 2,9 l/kg. |
| Overig | Er is wijde verspreiding in het lichaam, zoals in de nieren, lever, longen en hersenen. Penetratie in de liquor: de concentratie is ca. 50% ten opzichte van die in het plasma. |
| Metabolisering | deels tot 9-carboxymethoxymethylguanine, mogelijk verantwoordelijk voor neuropsychiatrische bijwerkingen, m.n. bij een verminderde nierfunctie. |
| Eliminatie | ca. 75% onveranderd via de nieren via glomerulaire filtratie en actieve tubulaire secretie, en ca. 10-15% van de toegediende dosis als 9-carboxymethoxymethylguanine. Aciclovir kan door middel van hemodialyse uit het lichaam worden verwijderd; de plasmaspiegel daalt met ca. 60% tijdens een hemodialysesessie. |
| T 1/2el | ca. 2,8-4,1 uur, bij creatinineklaring 15–50 ml/min ca. 3,5 uur, bij anurie ca. 20 uur, gedurende hemodialyse ca. 6 uur; bij neonaten 0–3 mnd.: 3,8 uur, geboren na een zwangerschapsduur van 36–41 weken: ca. 3 uur; 30–35 weken: ca. 6,5 uur; < 30 weken: ca. 10 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Antiviraal werkzaam synthetisch nucleoside, analoog van 2'–deoxyguanosine. Ganciclovir wordt intracellulair gefosforyleerd door cellulaire kinasen tot het actieve ganciclovirtrifosfaat, voornamelijk in door het virus geïnfecteerde cellen, omdat hierin het aantal kinasen tienvoudig is verhoogd. Dit wordt ingebouwd in het virale DNA en remt zo viraal DNA-polymerase en veroorzaakt beëindiging of sterke beperking van de virale DNA-elongatie.
Ganciclovir is werkzaam tegen met name cytomegalovirussen (CMV) maar ook tegen herpes simplex-virussen (HSV-1 en HSV-2), humaan herpes virus-6, -7 en -8, Epstein-Barrvirus (EBV), varicella-zoster-virus (VZV) en hepatitis B-virus (HBV).
Na systemische toediening worden ook intra-oculair voldoende werkzame concentraties bereikt tegen de meeste cytomegalovirusstammen.
Kinetische gegevens
| V d | bij volwassenen: 0,54–0,87 l/kg, bij neonaten: 1,04–1,58 l/kg. |
| Overig | Ganciclovir penetreert in het cerebrospinaal vocht, de concentratie bedraagt 24–67% van de plasmaconcentratie. |
| Metabolisering | niet. |
| Eliminatie | met de urine > 90% onveranderd, door glomerulaire filtratie en actieve tubulaire secretie van onveranderd ganciclovir. Hemodialyse verlaagt de bloedspiegel met ca. 50% na een sessie van 4 uur. |
| T 1/2el | 2½–4 uur, bij nierfunctiestoornissen verlengd, bij ernstige nierfunctiestoornis vertienvoudigd, bij neonaten: 2,3–2,7 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
aciclovir hoort bij de groep nucleoside- en nucleotide-analoga.
Groepsinformatie
ganciclovir hoort bij de groep nucleoside- en nucleotide-analoga.