Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Aciclovir infusie (als Na-zout) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 25 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 10 ml, 20 ml

Toedieningsvorm: Poeder voor infusievloeistof
Verpakkingsvorm: flacon 250 mg, 500 mg

Aciclovir tablet Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Tablet
Sterkte: 200 mg, 400 mg, 800 mg

Zovirax suspensie GlaxoSmithKline bv

Toedieningsvorm: Suspensie
Sterkte: 40 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 125 ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Valaciclovir drank FNA (als hydrochloride) XGVS Formularium der Nederlandse Apothekers

Toedieningsvorm: Drank
Sterkte: 20 mg/ml
Verpakkingsvorm: 100 ml

Valaciclovir tablet (als hydrochloride) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Tablet, filmomhuld
Sterkte: 250 mg, 500 mg, 1000 mg

Zelitrex (als hydrochloride) GlaxoSmithKline bv

Toedieningsvorm: Tablet, filmomhuld
Sterkte: 250 mg, 500 mg

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Een cutane herpesinfectie verloopt in het algemeen niet ernstig en geneest meestal spontaan. Doorgaans kan volstaan worden met lokale behandeling met een indifferent middel met zinkoxide of zinksulfaat (eventueel met lidocaïne). Geef bij pijn paracetamol. Start bij acute herpes zoster neuralgie laagdrempelig met amitriptyline (bij ouderen nortriptyline). Orale antivirale behandeling met een nucleoside-analogon (aciclovir, famciclovir of valaciclovir) komt bij de herpesinfecties alleen in bepaalde situaties in aanmerking. Gezien het gebruiksgemak en de kosten gaat de voorkeur in het algemeen uit naar valaciclovir. De antivirale behandeling is slechts zinvol wanneer gestart binnen een bepaalde termijn na het verschijnen van de eerste symptomen. De lengte van deze termijn hangt af van het type infectie (herpes simplex of zoster, primo-infectie of recidief) en de immuunstatus van de patiënt.

Conjunctivitis: Bij een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker is een lokaal antibioticum niet geïndiceerd, behalve bij risicogroepen voor complicaties (bv. na recente oogoperaties, bij chronisch infectieuze oogziekten of immuungecompromitteerde patiënten) of soms, als de conjunctivitis langer dan 2 weken duurt. In deze gevallen gaat de voorkeur uit naar chlooramfenicol-oogdruppels en/of -oogzalf boven fusidinezuur-ooggel, vanwege een breder werkingsspectrum en minder snelle resistentieontwikkeling. Bij een herpes-simplexvirusconjunctivitis is aciclovir-oogzalf aangewezen. Verwijs, bij een conjunctivitis door het varicella-zostervirus, dezelfde dag naar de oogarts door en start direct met een oraal nucleoside-analogon (valaciclovir of aciclovir).

De i.v.-toepassing van aciclovir is vooral aangewezen bij verminderde immuunrespons, bij ernstige recidiverende Herpes zoster-infecties en bij Herpes simplex-encefalitis.

Voor aciclovir is voor de overige indicaties geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling.

Advies

Een cutane herpesinfectie verloopt in het algemeen niet ernstig en geneest meestal spontaan. Doorgaans kan volstaan worden met lokale behandeling met een indifferent middel met zinkoxide of zinksulfaat (eventueel met lidocaïne). Geef bij pijn paracetamol. Start bij acute herpes zoster neuralgie laagdrempelig met amitriptyline (bij ouderen nortriptyline). Orale antivirale behandeling met een nucleoside-analogon (aciclovir, famciclovir of valaciclovir) komt bij de herpesinfecties alleen in bepaalde situaties in aanmerking. Gezien het gebruiksgemak en de kosten gaat de voorkeur in het algemeen uit naar valaciclovir. De antivirale behandeling is slechts zinvol indien gestart binnen een bepaalde termijn na het verschijnen van de eerste symptomen. De lengte van deze termijn hangt af van het type infectie (herpes simplex of zoster, primo-infectie of recidief) en de immuunstatus van de patiënt.

Conjunctivitis: Bij een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker is een lokaal antibioticum niet geïndiceerd, behalve bij risicogroepen voor complicaties (bv. na recente oogoperaties, bij chronisch infectieuze oogziekten of immuungecompromitteerde patiënten) of soms, als de conjunctivitis langer dan twee weken duurt. In deze gevallen gaat de voorkeur uit naar chlooramfenicol-oogdruppels en/of -oogzalf boven fusidinezuur-ooggel, vanwege een breder werkingsspectrum en minder snelle resistentieontwikkeling.

Behandel een infectieuze conjunctivitis door chlamydia en/of gonokok met een gericht systemisch antibioticum, conform de behandeling van een anogenitale infectie (soa). Bij een herpes-simplexvirusconjunctivitis is aciclovir-oogzalf aangewezen. Verwijs, bij een conjunctivitis door het varicella-zostervirus, dezelfde dag naar de oogarts door en start direct met een oraal nucleoside-analogon (valaciclovir of aciclovir).

Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.

Indicaties

Oraal

Behandeling van Herpes simplex-virusinfecties van huid en slijmvliezen, waaronder initiële en recidiverende herpes genitalis;
Profylaxe van (frequent) recidiverende Herpes-simplex-infecties bij immuuncompetente patiënten;
Profylaxe van Herpes simplex-infecties bij immuungecompromitteerde patiënten (bv. na beenmerg- en orgaantransplantaties en bij remissie-inductiekuren voor acute leukemie);
Behandeling van infecties van huid en slijmvliezen veroorzaakt door het Varicella zoster-virus, zoals gordelroos (incl. herpes zoster ophthalmicus), met name als een ernstig beloop kan worden verwacht.

Intraveneus

Profylaxe en behandeling van Herpes simplex-infecties bij een verminderde immuunrespons;
Behandeling van: primaire en recidiverende Varicella zoster-infecties bij een verminderde immuunrespons, gordelroos bij een adequate immuunrespons wanneer een ernstig verloop van de ziekte te verwachten is;
Behandeling van: ernstige initiële herpes genitalis, van herpes encefalitis en van Herpes simplex-infecties bij pasgeborenen en zuigelingen tot 3 maanden (herpes neonatorum).

Gerelateerde informatie

Indicaties

Behandeling van:

herpes zoster en herpes zoster ophthalmicus bij immuuncompetente volwassenen;
herpes zoster bij licht tot matig immuungecompromitteerde volwassenen;
infecties van huid en slijmvliezen veroorzaakt door Herpes simplex, inclusief de initiële episode en bij recidief van herpes genitalis bij immuuncompetente volwassenen en adolescenten en bij immuungecompromitteerde volwassenen.
- Volgens de NHG-behandelrichtlijn Koortslip, orale antivirale medicatie bij herpes labialis alleen toepassen bij recidieven indien bij eerdere episoden zeer ernstige klachten aanwezig waren en lokale behandeling onvoldoende effect gaf én indien gestart kan worden als de kenmerkende branderigheid optreedt of binnen 48 uur na het verschijnen van de huidafwijkingen.

Preventie van:

recidiverende herpes genitalis bij immuuncompetente volwassenen en adolescenten en bij immuungecompromitteerde volwassenen;
volgens de NHG-behandelrichtlijn Koortslip bij een zeer frequent recidiverende herpes labialis (meermaals per maand) indien bij eerdere episoden de klachten hinderlijk of uitgebreid waren;
cytomegalovirus (CMV)-infectie en -ziekte na solide orgaantransplantaties bij volwassenen en adolescenten.

Behandeling én onderdrukking van:

recidiverende oculaire herpes simplex infecties bij immuuncompetente volwassenen en adolescenten en bij immuungecompromitteerde volwassenen.

De FNA drank is bedoeld ter profylaxe en behandeling van infecties met varicella zoster en herpes simplex (incl. herpes keratitis) bij zuigelingen en oudere kinderen.

Gerelateerde informatie

Doseringen

Om kristalvorming in de nieren te voorkómen zorgen voor goede hydratie, vooral bij oudere patiënten die intraveneus en/of met hoge doses aciclovir worden behandeld; bepaal ook vooraf de creatinineklaring.

Let op: de i.v.-dosering is sterk afhankelijk van de nierfunctie.

Klap alles open Klap alles dicht

Behandeling Herpes simplex-infecties (waaronder initiële en recidiverende herpes genitalis)

Volwassenen (incl. ouderen) en kinderen ≥ 2 jaar

Oraal: Volgens de fabrikant: 200 mg 5×/dag iedere 4 uur, waarbij de nachtdosis komt te vervallen, gedurende 5 dagen. Bij een ernstige initiële infectie kan een langere behandelduur noodzakelijk zijn. De eerste dosis zo spoedig mogelijk na het begin van de infectie toedienen, bij een recidief gedurende de prodromale periode of zodra de laesies optreden. Bij ernstig immuungecompromitteerden (bv. na beenmergtransplantatie) of bij een verminderde absorptie in de darmen kan de keerdosis verdubbeld worden naar 400 mg, of overweeg intraveneuze toediening.

Oraal: Volgens de Multidisciplinaire richtlijn Seksueel Overdaagbare Aandoeningen (juli 2024, sectie C4.9.3) bij zwangeren: Behandeling bij een primaire anogenitale HSV-infectie met 400 mg 3×/dag, gedurende 5 dagen, en overweeg in de laatste 4 weken van de zwangerschap eveneens te behandelen met 400 mg 3×/dag. Voor het beleid rondom de partus daarbij, zie sectie C4.9.3 van de richtlijn. Bij een recidiverende anogenitale HSV-infectie: in principe geen antivirale behandeling (tenzij de vrouw ook HIV+ is), overweeg in de laatste 4 weken van de zwangerschap wel suppressieve therapie met 400 mg 3×/dag. Bij een recidiverende anogenitale HSV-infectie én gebroken vliezen < 34 weken amenorroeduur eveneens behandelen met 400 mg 3×/dag gedurende 5 dagen. Bij HIV + anogenitale HSV-infectie bij zwangerschap: bij een primaire infectie behandeling zoals hiervoor genoemd; bij een recidiverende infectie: overweeg suppressieve behandeling vanaf 32 weken amenorroeduur met 400 mg 3×/dag.

I.v.-infusie: 5 mg/kg lichaamsgewicht iedere 8 uur, gedurende 5–7 dagen.

Kinderen < 2 jaar

Oraal: 100 mg (2,5 ml suspensie) 5×/dag iedere 4 uur, waarbij de nachtdosis komt te vervallen, gedurende 5 dagen. Bij een ernstige initiële infectie kan een langduriger therapie noodzakelijk zijn. De eerste dosis zo spoedig mogelijk na het begin van de infectie toedienen. Voor de behandeling van herpes neonatorum wordt infusie geadviseerd, zie het voorschrift onder die indicatie hieronder.

Kinderen 3 maanden – 12 jaar

I.v.-infusie (bij ernstige vormen): 250 mg/m² lichaamsoppervlak iedere 8 uur, gedurende 5–7 dagen; volgens het Kinderformularium van het NKFK: gedurende 10 dagen.

Pasgeborenen en zuigelingen tot 3 maanden (congenitale HSV-infectie; herpes neonatorum)

I.v.-infusie: Volgens de fabrikant: 20 mg/kg lichaamsgewicht iedere 8 uur, gedurende 21 dagen bij een verspreid ziektebeeld en infectie van het CZS, of gedurende 14 dagen wanneer het ziektebeeld beperkt is tot de huid en slijmvliezen.

I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK (bij a terme neonaten tot 3 mnd.): 80 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 4 doses. Bij aantasting van alléén de huid, ogen en mond: gedurende 14 dagen; bij uitgebreide infectie en/of betrokkenheid van het CZS: gedurende 21 dagen.

Prematuren (zwangerschapsduur < 37 weken)

I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: 60 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 3 doses. Bij aantasting van alléén de huid, ogen en mond: gedurende 14 dagen; bij uitgebreide infectie en/of betrokkenheid van het CZS: gedurende 21 dagen.

Herpes simplex-encefalitis

Volwassenen en kinderen > 12 jaar

I.v.-infusie: Volgens de fabrikant: 10 mg/kg lichaamsgewicht iedere 8 uur, gedurende 10 dagen.

I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK tot 18 jaar: 1500 mg/m² lichaamsoppervlak/dag verdeeld over 3 doses, gedurende 14–21 dagen.

Kinderen 3 maanden – 12 jaar

I.v.-infusie: Volgens de fabrikant: 500 mg/m² lichaamsoppervlak iedere 8 uur, gedurende 10 dagen. Volgens het Kinderformularium van het NKFK: de hiervoor genoemde dosis gedurende 14–21 dagen.

A terme pasgeborenen en zuigelingen tot 3 maanden

I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: 80 mg/kg lichaamsgewicht/dag, verdeeld over 4 doses, gedurende 14–21 dagen.

Prematuren (zwangerschapsduur < 37 weken)

I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: 60 mg/kg lichaamsgewicht/dag, verdeeld over 3 doses, gedurende 14–21 dagen.

Profylaxe van (regelmatig) recidiverende herpes simplex infecties (waaronder herpes genitalis en labialis) bij immuuncompetente patiënten

Volwassenen

Oraal: Volgens de fabrikant: 400 mg 2×/dag iedere 12 uur óf 200 mg 4×/dag iedere 6 uur. Een dosisverlaging tot 200 mg 3×/dag (iedere 8 uur) of zelfs 2×/dag (iedere 12 uur) kán nog doeltreffend zijn. Bij sommige patiënten kunnen echter toch doorbraakinfecties optreden, zelfs ondanks een totale dagdosis van 800 mg. De duur van de profylaxe wordt bepaald door de risicoperiode van de patiënt. Bij langdurige behandeling verdient het aanbeveling de behandeling na een aantal maanden (bv. 6–12 mnd.) te onderbreken om mogelijke veranderingen in het natuurlijk beloop van de infectie te kunnen waarnemen.

Oraal: Volgens de NHG-behandelrichtlijn Koortslip (herpes labialis) (2017) op p. 5: 400 mg 2×/dag gedurende 3–4 maanden, alléén toepassen bij zeer frequente (meermaals per maand) en hinderlijke of uitgebreide recidieven, in overleg met de patiënt en na uitleg over de bijwerkingen. De omvang van het effect is beperkt, het is niet bekend of het aanhoudt na het staken van de preventieve behandeling.

Profylaxe van Herpes simplex-infecties bij immuungecompromitteerden

Volwassenen en kinderen ≥ 2 jaar

Oraal: 200 mg 4×/dag iedere 6 uur. Zo nodig de dosis verdubbelen tot 400 mg 4×/dag iedere 6 uur bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten (bv. na beenmergtransplantatie) of bij een verminderde absorptie in de darmen, of overweeg bij hen intraveneuze toediening. De profylaxe dient te beginnen op het moment dat de immuunstatus wordt verlaagd. De duur van de profylaxe wordt bepaald door de risicoperiode van de patiënt.

Kinderen < 2 jaar

Oraal: 100 mg (2,5 ml suspensie) 4×/dag iedere 6 uur. De profylaxe starten op het moment dat de immuunstatus wordt verlaagd. De duur van de profylaxe wordt bepaald door de risicoperiode van de patiënt.

Behandeling van Varicella zoster-infecties (zoals gordelroos)

Volwassenen

Oraal: 800 mg 5×/dag iedere 4 uur, waarbij de nachtdosering komt te vervallen, gedurende 7 dagen (bij herpes ophthalmicus 10 dagen); de eerste dosis zo spoedig mogelijk, liefst binnen 48 uur, na het begin van de eerste huidverschijnselen toedienen. Bij een herpes zoster van het hoofd-halsgebied (boven het sleutelbeen) zoals een herpes zoster ophthalmicus en herpes zoster oticus ook meer dan 72 uur na het verschijnen van de huiduitslag nog met de behandeling beginnen met oog op het voorkómen van oogcomplicaties. Zie voor aanvullende informatie de rubriek Advies.

Bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten of bij verminderde absorptie uit de darm verdient i.v.-toediening via infusie de voorkeur.

I.v.-infusie: 5 mg/kg lichaamsgewicht iedere 8 uur, gedurende 5–7 dagen; bij immuungecompromitteerde patiënten 10 mg/kg lichaamsgewicht iedere 8 uur.

Kinderen vanaf 3 maanden

I.v.-infusie: Volgens de fabrikant vanaf 3 maanden tot 12 jaar (en normale nierfunctie): 250 mg/m² lichaamsoppervlak iedere 8 uur, bij immuungecompromitteerde patiënten 500 mg/m² lichaamsoppervlak iedere 8 uur gedurende 5–7 dagen.

I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: vanaf 3 maanden tot 12 jaar met een normale immuunrespons en met een recidiverende infectie: 750 mg/m² lichaamsoppervlak/dag verdeeld over 3 doses, gedurende 10 dagen.

I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: vanaf 12–18 jaar met een normale immuunrespons en met een recidiverende infectie: 15 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 3 doses, gedurende 5 dagen.

I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: vanaf 3 maanden tot 18 jaar bij immuungecompromitteerde status: 1500 mg/m²/dag verdeeld over 3 doses, gedurende 7 dagen.

A terme pasgeborenen en zuigelingen tot 3 maanden

I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: bij immuungecompromitteerde status: 80 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 4 doses, gedurende 7 dagen.

Prematuren (zwangerschapsduur < 37 weken)

I.v.-infusie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: bij immuungecompromitteerde status: 60 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 3 doses, gedurende 7 dagen.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing noodzakelijk.

Verminderde nierfunctie

Na een normale oplaaddosis gelden de volgende onderhoudsdoseringen:

Oraal: Volwassenen:
- profylaxe en behandeling van Herpes simplex (immuuncompetent en immuungecompromitteerd):
  - creatinineklaring < 10 ml/min: 200 mg iedere 12 uur.
- behandeling van Varicella zoster (bv. gordelroos) (immuuncompetent en immuungecompromitteerd):
  - creatinineklaring 10–25 ml/min: 800 mg iedere 8 uur;
  - creatinineklaring < 10 ml/min: 800 mg iedere 12 uur.
- Bij hemodialyse: volgens de fabrikant een extra dosis toedienen na iedere dialyse.
I.v.-infusie: Volwassenen en kinderen:
- volgens de fabrikant: creatinineklaring 0–10 ml/min, bij hemodialyse of bij continue ambulante peritoneaaldialyse (CAPD): de aanbevolen dosering halveren en iedere 24 uur toedienen, in geval van hemodialyse direct na de dialyse toedienen;
- bij een creatinineklaring van 10–25 ml/min, en bij CVVH: de aanbevolen dosering iedere 24 uur toedienen;
- creatinineklaring 25–50 ml/min: de aanbevolen dosering iedere 12 uur toedienen.
Het Kinderformularium van het NKFK hanteert een iets ander voorschrift, zie: aciclovir.

Obesitas: Bij obese patiënten die intraveneus aciclovir krijgen op basis van hun werkelijke lichaamsgewicht, kunnen verhoogde plasmaconcentraties worden gemeten. Bij hen moet daarom een dosisverlaging overwogen worden als ze een verminderde nierfunctie en/of een hogere leeftijd hebben. Bij doseren op basis van het ideale lichaamsgewicht waren in een onderzoek bij 7 morbide obese patiënten de piekconcentraties ca. 29% lager dan bij patiënten met een normaal lichaamsgewicht die een dosis kregen op basis van het totale lichaamsgewicht. De gevolgen van de lagere piekconcentraties voor de werkzaamheid zijn onbekend.

Toediening

Dispergeerbare tabletten: deze kunnen geheel worden ingenomen met ruim water of vóór inname tot oplossing worden gebracht in water.
Suspensie: voor gebruik goed schudden. De suspensie niet verdunnen.
Intraveneuze infusie toedienen over een periode van 1 uur, in combinatie met adequate hydratie. Niet toedienen als snelle - of bolusinjectie.

Doseringen

Tijdens de behandeling zorgen voor voldoende vochtinname, vooral bij hogere doseringen, bij verminderde nierfunctie en bij ouderen. Controleer de nierfunctie in deze gevallen frequent en pas zonodig de dosering aan.

De valaciclovir FNA-drank heeft een relatieve biologische beschikbaarheid van ca. 91% t.o.v. de tabletten.

Klap alles open Klap alles dicht

Herpes zoster (incl. herpes zoster ophthalmicus of oticus)

Volwassenen

Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos (2020) komt behandeling alleen in aanmerking bij een lokalisatie in het gelaat (ongeacht leeftijd en ernst). De behandeling moet binnen 72 uur worden begonnen om effect te kunnen bereiken. Bij herpes zoster in het gelaat moet worden behandeld om ernstige complicaties (oog en oor) te voorkomen. Bij een gestoorde immuniteit wordt, ongeacht de locatie van de herpes zoster, bij voorkeur met een intraveneus virusstaticum behandeld om levensbedreigende virusdisseminatie te voorkomen. Zie eventueel ook de rubriek Advies en huidinfectie, herpes virus.

Volgens de LCI-richtlijn Gordelroos (laatste wijziging 2018, rubriek profylaxe & behandeling) komt behandeling in aanmerking indien er (anamnestisch) sprake is geweest van prodromale pijn langer dan één week voor het ontstaan van de (typische) huidafwijkingen, bij personen ouder dan 50 jaar, bij locatie in het trigeminusgebied, bij herpes zoster oticus en daarnaast bij ernstige pijn.

Dosis en behandelduur: Bij immuuncompetente patiënten: 1000 mg 3×/dag gedurende 7 dagen; de behandeling bij hen binnen 72 uur na verschijning van de huiduitslag beginnen of zolang nog nieuwe blaasjes ontstaan. Bij immuungecompromitteerden: gaat de voorkeur in principe uit naar i.v.-therapie. De orale dosis bij immuungecompromitteerden is: 1000 mg 3×/dag gedurende ten minste 7 dagen (tot complete korstvorming op alle laesies) én daarna nog gedurende 2 dagen. Bij immuungecompromitteerden de behandeling beginnen binnen een week na de vorming van de blaasjes of op elk tijdstip vóór de volledige korstvorming van de laesies.

Verminderde nierfunctie: Creatinineklaring 30–49 ml/min: 1000 mg 2×/dag; creatinineklaring 10–29 ml/min: 1000 mg 1×/dag; creatinineklaring < 10 ml/min: 500 mg 1×/dag. Bij intermitterende hemodialyse: de dosis toedienen na afloop van de dialyse.

Herpes simplexvirus infecties (incl. herpes labialis)

Volwassenen en adolescenten ≥ 12 jaar

De behandeling van Herpes simplex infecties zo spoedig mogelijk gedurende het prodromale stadium of onmiddellijk na het verschijnen van de eerste symptomen starten; bij immuungecompromitteerden binnen 48 uur.

Dosis en behandelduur: Immuuncompetente patiënten: 500 mg 2×/dag, voor recidiverende episoden gedurende 3–5 dagen, voor eerste infecties zo nodig tot 10 dagen behandelen. Immuungecompromitteerden: 1000 mg 2×/dag, voor recidiverende episoden gedurende ten minste 5 dagen, voor een eerste infectie (primo-infectie) zo nodig tot 10 dagen behandelen.

Verminderde nierfunctie: Creatinineklaring < 30 ml/min: 500 mg 1×/dag bij immuuncompetente patiënten en 1000 mg 1×/dag bij immuungecompromitteerden. Bij intermitterende hemodialyse: de dosis toedienen na afloop van de dialyse.

Bij herpes labialis: Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Koortslip (herpes labialis) (2017) een orale antivirale behandeling alleen toepassen bij recidieven waarbij er bij eerdere episoden sprake was van hinderlijke en/of uitgebreide klachten én waarbij lokale behandeling onvoldoende effect gaf én wanneer er gestart kan worden zodra de kenmerkende branderigheid optreedt óf uiterlijk binnen 48 uur na het verschijnen van de huiduitslag. Dosis: de therapie omvat 2 doses van 2000 mg, waarbij de tweede dosis ca. 12 uur (maar ten minste 6 uur) na de eerste dosis moet worden ingenomen. Bij gebruik van dit doseringsschema mag de behandeling maximaal 1 dag duren, een langere behandeling heeft geen extra klinisch effect.

Verminderde nierfunctie: Bij herpes labialis: de behandelduur is 1 dag; de tweede dosis ca. 12 uur (maar ten minste 6 uur) na de eerste dosis innemen: creatinineklaring 30–49 ml/min: 1000 mg 2× op 1 dag, creatinineklaring 10–29 ml/min: 500 mg 2× op 1 dag, creatinineklaring < 10 ml/min: 500 mg eenmalig. Bij intermitterende hemodialyse: de dosis toedienen na afloop van de dialyse.

Onderdrukken van herpes simplexvirus-infecties

Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar

Volgens de fabrikant: Immuuncompetente patiënten: 500 mg 1×/dag; bij frequente recidieven (≥ 10×/jaar): 250 mg 2×/dag; immuungecompromitteerden: 500 mg 2×/dag. De behandeling na 6–12 maanden staken om de recidiverende frequentie en ernst te herbeoordelen.

Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Koortslip (herpes labialis) (2017): overweeg een lange preventieve kuur, van 500 mg 1×/dag gedurende 3-4 maanden, alleen bij zeer frequente (meermaals per maand) en hinderlijke of uitgebreide recidieven in overleg met de patiënt en na voorlichting over de bijwerkingen. Het effect is beperkt, het is niet bekend of het effect aanhoudt na het staken van de preventieve behandeling.

Verminderde nierfunctie: Creatinineklaring < 30 ml/min: immuuncompetente patiënten: 250 mg 1×/dag; immuungecompromitteerden: 500 mg 1×/dag. Bij intermitterende hemodialyse: de dosis toedienen na afloop van de dialyse.

Preventie van CMV-infectie en -ziekte

Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar

De behandeling zo spoedig mogelijk na transplantatie beginnen: 2000 mg 4×/dag gedurende 90 dagen, bij patiënten met een groot risico eventueel langer.

Verminderde nierfunctie: Creatinineklaring 50–75 ml/min: 1500 mg 4×/dag; creatinineklaring 25–50 ml/min: 1500 mg 3×/dag; creatinineklaring 10–25 ml/min: 1500 mg 2×/dag en creatinineklaring < 10 ml/min of dialyse: 1500 mg 1×/dag. Bij intermitterende hemodialyse: de dosis toedienen na afloop van de dialyse.

Verminderde leverfunctie

Bij een licht tot matige cirrose is geen dosisaanpassing nodig (metabole functie lever is behouden).
Farmacokinetische gegevens bij volwassenen met gevorderde cirrose (verminderde metabole functie lever en bewijs van portale systemische shunt) wijzen niet op noodzaak voor een dosisaanpassing, maar de klinische ervaring is beperkt. Er zijn geen gegevens over gebruik van hoge doseringen valaciclovir (≥ 4000 mg/dag).
Er is geen onderzoek verricht met valaciclovir bij levertransplantatie, wees daarom voorzichtig met de toediening van dagdoses > 4000 mg bij dergelijke patiënten.

Verminderde nierfunctie: Zie de voorschriften binnen de indicaties, omdat de voorschriften verschillen per indicatie.

Dosis vergeten: Bij gebruik tweemaal daags en als de volgende dosis over meer dan 4 uur ingenomen moet worden, de vergeten dosis alsnog innemen. Als de volgende dosis binnen minder dan 4 uur ingenomen moet worden, de vergeten dosis dan overslaan en aan het eind van de kuur innemen.

Toediening

De tabletten en drank kunnen onafhankelijk van de voeding worden ingenomen;
De tabletten innemen met voldoende vloeistof (bv. een glas water);
De drank eventueel mengen met voedsel.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, diarree, buikpijn. Hoofdpijn, duizeligheid. Vermoeidheid, koorts. Huiduitslag (incl. fotosensibilisatie), jeuk.

Soms (0,1-1%): urticaria, toename van diffuse haaruitval.

Zelden (0,01-0,1%): angio-oedeem, anafylaxie. Dyspneu. Reversibele stijging van bilirubine- en leverenzymwaarden. Verhoging van ureum en creatinine in het bloed.

Zeer zelden (< 0,01%): convulsies, encefalopathie, coma, tremor, ataxie, dysartrie, slaperigheid. Agitatie, verwardheid, hallucinaties, psychose. Hepatitis, geelzucht. Acuut nierfalen, pijn in nierloges. Anemie, leukopenie, trombocytopenie.

Verder zijn gemeld: myoklonieën, lethargie, asterixis, hemi-paresthesie.

Na i.v.-toediening komen ook voor: hypotensie. Diaforese. Snelle stijging van ureum- en creatininespiegels in het bloed (vooral bij dehydratie, slechte nierfunctie en/of te snelle infusie), waarschijnlijk door precipitatie van aciclovirkristallen in de niertubuli en in zeldzame gevallen leidend tot acuut nierfalen. Ernstige lokale ontstekingen en tromboflebitis op de injectieplaats, bij extravasatie leidend tot ulceraties.

Bij neonaten: let op neutropenie (bij ca. 20%; gaat meestal vanzelf over tijdens gebruik of na het staken) en vermindering van de nierfunctie (nefrotoxisch bij ca. 6%).

Bijwerkingen

Zeer vaak (1–10%): hoofdpijn.

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, diarree. Duizeligheid. Huiduitslag, jeuk, fotosensibilisatie, andere verkleuring van de huid.

Soms (0,1–1%): dyspneu. Verwardheid, hallucinaties, verminderd bewustzijn, tremor, agitatie. Nierpijn, hematurie. Urticaria. Trombocytopenie, leukopenie (vooral bij immuungecompromitteerden). Reversibele stijging van leverenzymwaarden en bilirubine.

Zelden (0,01–0,1%): anafylaxie, angio–oedeem. Ataxie, dysartrie, convulsies, encefalopathie, coma, psychotische symptomen, delier. Verminderde nierfunctie, acuut nierfalen (vooral bij ouderen en bij hogere doseringen dan aanbevolen bij reeds verminderde nierfunctie), intratubulaire neerslag van aciclovirkristallen in de nieren.

Verder zijn gemeld: tubulo-interstitiële nefritis. Geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom).

Interacties

Comedicatie die nefrotoxisch is, o.a. ciclosporine, tacrolimus, vergroot de kans op nierbeschadiging; controleer op veranderingen in de nierfunctie.

Gelijktijdig gebruik van cimetidine, mycofenolzuur of probenecide kan de blootstelling aan aciclovir doen toenemen. Dosisaanpassing is echter niet nodig vanwege de grote therapeutische breedte van aciclovir.

Bij gelijktijdig gebruik van zidovudine kunnen neuropathie, convulsies en lethargie optreden. Bij gelijktijdige toepassing van interferon α (2a en 2b) of (intrathecaal) methotrexaat is er een grotere kans op neurologische bijwerkingen.

De blootstelling aan theofylline kan bij gelijktijdige behandeling ca. 50% toenemen; volg de plasmaconcentratie van theofylline.

Sterk verhoogde lithiumspiegels zijn gemeld bij hoge i.v.-doses (case-report); controleer voor de zekerheid de lithiumspiegel.

Sorbitol, in de suspensie, kan de biologische beschikbaarheid van andere oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden.

Interacties

Combinatie van valaciclovir met nefrotoxische geneesmiddelen, in het bijzonder immunosuppressiva zoals ciclosporine, tacrolimus en mycofenolaatmofetil, dient met zorg te gebeuren, vooral bij een verminderde nierfunctie. Dit geldt ook voor aminoglycosiden, platinaverbindingen (cisplatine, carboplatine, oxaliplatine), gejodeerde contrastmiddelen, methotrexaat, foscarnet en pentamidine.

Aciclovir wordt voornamelijk onveranderd in de urine uitgescheiden door actieve renale tubulaire secretie; gelijktijdig toegediende geneesmiddelen die eveneens gebruik maken van dit mechanisme voor eliminatie of dit mechanisme remmen (bv. cimetidine, tenofovir en mycofenolaatmofetil) kunnen de aciclovirspiegels verhogen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens zijn bij een groot aantal zwangerschappen geen schadelijke effecten gezien na oraal gebruik. Er is beperkte ervaring met de toepassing van intraveneus aciclovir. Bij dieren alleen aanwijzingen voor schadelijkheid bij doseringen die toxisch waren voor het moederdier.

Advies: Kan oraal, ook tijdens het 1^e trimester, worden gebruikt bij primaire en recidiverende herpes genitalis-infecties. De intraveneuze toediening alleen op strikte indicatie gebruiken, voor ernstige infecties.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Beperkte ervaring bij de mens met gebruik van valaciclovir in het 1^e trimester (< 300 gevolgde zwangerschappen) levert geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Bij gebruik in het 2^e en 3^e trimester (ca. 750 gevolgde zwangerschappen) zijn ook geen nadelige gevolgen beschreven. Valaciclovir is een prodrug die snel en bijna volledig wordt omgezet in aciclovir. Ruime ervaring met (oraal) aciclovir (> 2500 gevolgde zwangerschappen) laat geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen zien, van valaciclovir is daarom geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige gevolgen te verwachten. Aanvullend onderzoek moet dit nog bevestigen. Bij dezelfde dosering heeft valaciclovir een grotere systemische blootstelling. Bij dieren is bij supratherapeutische doses de actieve metaboliet aciclovir schadelijk gebleken voor moeder en foetus.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate (na oraal gebruik). De zuigeling kan zo via de moedermelk tot 0,3 mg/kg lichaamsgewicht/dag binnen krijgen; dit is slechts een klein percentage van de toegestane zuigelingendosering. De relatieve kinddosis is 1–2%, berekend op basis van enkele cases. Er is zeer beperkt ervaring opgedaan met intraveneus gebruik tijdens de lactatie. De opname door de zuigeling is waarschijnlijk laag, de biologische beschikbaarheid is rond de 20%.

Farmacologisch effect: Nadelige effecten bij de zuigeling zijn nooit gemeld.

Advies: Kan veilig oraal worden gebruikt, en ook intraveneus gebruik is waarschijnlijk veilig.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend van valaciclovir, maar dit is in één onderzoek niet aangetoond. De belangrijkste metaboliet, aciclovir, gaat wel over in de moedermelk. De zuigeling krijgt echter een hoeveelheid aciclovir binnen die ver beneden de intraveneuze dosering van aciclovir voor de behandeling van neonatale herpes bij zuigelingen ligt (nl. < 2%). Nadelige effecten (van aciclovir) bij de zuigeling zijn nooit gemeld.

Advies: Kan worden gebruikt.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

Overgevoeligheid voor (val)aciclovir.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij bestaande neurologische afwijkingen, ernstige hypoxie, lever- of elektrolytafwijkingen.

Bij ouderen en bij een verminderde nierfunctie neemt de kans op neurologische bijwerkingen toe; controleer hier nauwkeurig op. Ze verdwijnen meestal na het staken van de behandeling.

In verband met de kans op renale bijwerkingen na intraveneuze toediening gedurende enkele uren letten op de urineproductie van de patiënt. Zorg voor goede vochtinname bij hoge orale doseringen en bij intraveneuze toediening. Overweeg bij intraveneuze toepassing van aciclovir bij obesitas in combinatie met pre-existente verminderde nierfunctie een dosisreductie, zie rubriek Doseringen onder Obesitas. De aantasting van de nierfunctie reageert gewoonlijk snel op rehydratie van de patiënt en/of een verlaging van de dosis (zie rubriek Doseringen) of het staken van de behandeling met aciclovir. Let bij kinderen op niertoxiciteit; bepaal het serumcreatinine 2×/week.

Bepaal bij kinderen het bloedbeeld 2×/week in verband met het frequent optreden van neutropenie in deze groep.

Resistente virussen kunnen zich ontwikkelen bij immuungecompromitteerde patiënten na langdurige of herhaalde behandeling.

Hulpstoffen: Let op het natrium, in de infusievloeistof, bij een natriumarm dieet.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij een verminderde nierfunctie en pas afhankelijk van de creatinineklaring de dosering aan. Zorg m.n. bij ouderen voor een adequate vloeistoftoediening.

Neurologische stoornissen: bij ouderen en bij patiënten met een verminderde nierfunctie is er een verhoogd risico op het optreden van neurologische stoornissen.

Bij een gecompliceerde herpes zoster (zoals een gedissemineerde herpes zoster, met viscerale betrekking, motorische neuropathieën, encefalitis en cerebrovasculaire complicaties) en bij immuungecompromitteerde patiënten met herpes zoster ophthalmicus; alleen intraveneuze antivirale therapie geven.

Valaciclovir bij transplantatiepatiënten met een groot risico op een cytomegalovirus infectie alleen geven indien valganciclovir of ganciclovir niet kunnen worden toegepast.

Geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (het DRESS-syndroom), dat levensbedreigend of fataal kan zijn, is gemeld in relatie tot deze behandeling. Informeer de patiënt over tekenen en symptomen en controleer nauwlettend op huidreacties. Als er tekenen en symptomen optreden die wijzen op DRESS, deze behandeling onmiddellijk staken en overweeg, indien van toepassing, een alternatieve behandeling. Als een patiënt DRESS heeft ontwikkeld tijdens gebruik van valaciclovir, deze behandeling op geen enkel moment hervatten.

Resistente virussen: na herhaalde behandeling kunnen zich bij immuungecompromitteerde patiënten resistente virussen ontwikkelen.

Behandeling van patiënten met herpes genitalis geneest de aandoening niet en elimineert het risico van overdracht niet volledig.

Ervaring

Wees voorzichtig met hoge doses (≥ 4000 mg/dag) bij een verminderde leverfunctie, zoals bij vergevorderde cirrose met een verminderd levermetabolisme en bewijs van portale systemische shunting, vanwege relatief weinig gegevens hierbij.
De werkzaamheid en veiligheid bij kinderen < 12 jaar zijn niet vastgesteld.

Overdosering

Zie voor informatie over symptomen en behandeling van een vergiftiging met aciclovir de monografie op vergiftigingen.info.

Overdosering

Symptomen

Misselijkheid, braken, acute nierinsufficiëntie, neurologische symptomen waaronder hallucinaties, agitatie, verminderd bewustzijn, coma.

Therapie

Dialyse verwijdert aciclovir.

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met valaciclovir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Purine (guanine) nucleoside-analogon. Aciclovir is een antivirale stof met in vitro grote werkzaamheid tegen Herpes simplex-virus type 1 en 2 en Varicella zoster-virus. Aciclovir wordt in de cel door middel van, door het virus geïnduceerd thymidinekinase, omgezet in aciclovirmonofosfaat, dat door cellulaire enzymen verder wordt omgezet tot het actieve aciclovirtrifosfaat. Aciclovirtrifosfaat remt competitief het virale DNA-polymerase en voorkomt verdere virale DNA-synthese, met als gevolg blokkade van de vermenigvuldiging van het virus.

Kinetische gegevens

F	ca. 10-20%
T _max	1½–2 uur.
V _d	ca. 0,37 l/kg; bij neonaten geboren na zwangerschapsduur 36–41 weken: ca. 2,5 l/kg; 30–35 weken: ca. 4,5 l/kg; < 30 weken: ca. 2,9 l/kg.
Overig	Er is wijde verspreiding in het lichaam, zoals in de nieren, lever, longen en hersenen. Penetratie in de liquor: de concentratie is ca. 50% ten opzichte van die in het plasma.
Metabolisering	deels tot 9-carboxymethoxymethylguanine, mogelijk verantwoordelijk voor neuropsychiatrische bijwerkingen, m.n. bij een verminderde nierfunctie.
Eliminatie	ca. 75% onveranderd via de nieren via glomerulaire filtratie en actieve tubulaire secretie, en ca. 10-15% van de toegediende dosis als 9-carboxymethoxymethylguanine. Aciclovir kan door middel van hemodialyse uit het lichaam worden verwijderd; de plasmaspiegel daalt met ca. 60% tijdens een hemodialysesessie.
T _1/2el	ca. 2,8-4,1 uur, bij creatinineklaring 15–50 ml/min ca. 3,5 uur, bij anurie ca. 20 uur, gedurende hemodialyse ca. 6 uur; bij neonaten 0–3 mnd.: 3,8 uur, geboren na een zwangerschapsduur van 36–41 weken: ca. 3 uur; 30–35 weken: ca. 6,5 uur; < 30 weken: ca. 10 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Valaciclovir is een prodrug van aciclovir (guanine nucleoside-analogon), een antivirale stof met in vitro grote werkzaamheid tegen o.a. herpes simplexvirus (HSV) type 1 en 2, Varicella zostervirus (VZV), cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barrvirus (EBV) en humaan herpes virus 6 (HHV-6).

Valaciclovir wordt in de maag-darmwand en de lever snel en bijna volledig omgezet in aciclovir. Bij HSV type 1 en 2, VZV en EBV wordt dit in met virus geïnfecteerde cellen omgezet in het werkzame aciclovirtrifosfaat, door middel van het door het virus geïnduceerde thymidinekinase. Aciclovirtrifosfaat remt competitief het virale DNA-polymerase en voorkomt verdere virale DNA-synthese, met als gevolg blokkering van de virale replicatie. Bij het cytomegalovirus wordt de fosforylering gedeeltelijk in gang gezet door het fosfotransferaseproduct van het gen UL97, eveneens een virusspecifiek enzym.

Kinetische gegevens

F	ca. 55% (aciclovir uit valaciclovir). De biologische beschikbaarheid uit de drank is goed; ca. 91% van die uit de tablet.
T _max	ca. 45–120 min (valaciclovir), 30–100 min (aciclovir).
Overig	de liquorpenetratie is ca. 25%.
Metabolisering	deels tot 9-carboxymethoxymethylguanine, mogelijk verantwoordelijk voor neuropsychiatrische bijwerkingen, m.n. bij een verminderde nierfunctie.
Eliminatie	met de urine, vnl. als aciclovir (> 80%) via actieve tubulaire secretie, deels als metabolieten hiervan en < 1% onveranderd. Dialyse verwijdert aciclovir uit de circulatie.
T _1/2el	ca. 3 uur (aciclovir), bij patiënten in het eindstadium van een nierziekte ca. 14 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd