Samenstelling

Samenstelling

Advies

Als acute aanvalsbehandeling bij een aanval/relaps van multiple sclerose kan een stootkuur met methylprednisolon worden overwogen.

(Peg)interferon β, glatirameer, ozanimod, ponesimod, teriflunomide en dimethylfumaraat (of diroximelfumaraat) zijn eerstelijns ziektemodificerende middelen (DMD’s, disease modifying drugs) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met ‘relapsing’ multiple sclerose (RMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Alemtuzumab, cladribine, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab en ofatumumab zijn tweedelijns DMD’s bij relapsing multiple sclerose (RMS). Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller.

Alemtuzumab mag alleen ingezet worden bij geselecteerde patiënten in gespecialiseerde centra waar voldoende MS-expertise aanwezig is: bij ernstige, actieve 'relapsing remitting' multiple sclerose, én als zowel patiënt als behandelaar zich vastlegt in een follow-up traject waarin o.a. gedurende minstens vier jaar na de laatste infusie, maandelijkse controles zijn gegarandeerd. Alemtuzumab mag niet voorgeschreven worden bij een eerste relaps.

Advies

Als acute aanvalsbehandeling bij een aanval/relaps van multiple sclerose kan een stootkuur met methylprednisolon worden overwogen.

(Peg)interferon β, glatirameer, ozanimod, ponesimod, teriflunomide en dimethylfumaraat (of diroximelfumaraat) zijn eerstelijns ziektemodificerende middelen (DMD’s, disease modifying drugs) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met ‘relapsing’ multiple sclerose (RMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Alemtuzumab, cladribine, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab en ofatumumab zijn tweedelijns DMD’s bij relapsing multiple sclerose (RMS). Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller.

Indicaties

Volwassenen met zeer actieve 'relapsing remitting' multiple sclerose (RRMS):

• ondanks een volledige en geschikte behandeling met ten minste één ziektemodificerend middel, of
• bij snel ontwikkelende ernstige RRMS (in 1 jaar minimaal twee invaliderende exacerbaties én met 1 of meer gadolinium-aankleurende laesies op hersen-MRI, of een significante toename van de lading van T2-laesies vergeleken met een eerdere hersen-MRI).

Gerelateerde informatie

• multipele sclerose

Indicaties

• Volwassenen en kinderen van 10 jaar en ouder met 'relapsing remitting' multipele sclerose (RRMS).

Gerelateerde informatie

• multipele sclerose

Doseringen

Premedicatie: geef op de eerste 3 dagen van elke kuur direct vooraf aan de infusie medicatie met een corticosteroïd; deze premedicatie bestond in de onderzoeken bij MS uit 1000 mg methylprednisolon. Overweeg verder premedicatie met een analgeticum (paracetamol) en/of een antihistaminicum. Vanaf de eerste dag van elke kuur en gedurende ten minste 1 maand na behandeling is orale profylaxe tegen herpes-infectie aangewezen; in de MS-onderzoeken gebruikte men aciclovir 200 mg 2×/dag.

Alleen toedienen in een ziekenhuis met directe toegang tot intensieve zorg, met specialisten en adequate medische apparatuur voor een tijdige diagnose, beheersing van bijwerkingen, met name myocardischemie en myocardinfarct, cerebrovasculaire bijwerkingen, auto-immuunziekten en infecties. Middelen voor de behandeling van cytokinevrijgavesyndroom, overgevoeligheids- en anafylactische reacties moeten beschikbaar zijn.

Verleng zo nodig de infusieduur bij aanhoudende acute infusiereacties.

Veiligheidsfollow-up van patiënten is nodig vanaf de eerste behandelkuur tot ten minste 48 maanden na de laatste infusie van de laatste gegeven behandelkuur; zie rubriek Waarschuwing en voorzorgen.

Doseringen

Ouderen: wees voorzichtig omdat er onvoldoende gegevens zijn over de veiligheid en werkzaamheid bij ouderen.

Verminderde nierfunctie: bij lichte, matig-ernstige en ernstige nierfunctiestoornis zonder dialyse is een dosisaanpassing niet nodig. Gebruik bij een ernstig verminderde nierfunctie met dialyse is gecontra-indiceerd.

Verminderde leverfunctie: bij lichte tot matige leverfunctiestoornis is een aanpassing van de dosering niet nodig. Gebruik bij ernstige leverfunctiestoornis is gecontra-indiceerd.

Versnelde eliminatieprocedure: 8 g colestyramine 3×/dag (of indien 8 g niet wordt verdragen colestyramine 4 g 3×/dag ) of als alternatief 50 g geactiveerde kool (in poedervorm) 2×/dag, gedurende gewoonlijk 11 dagen (afhankelijk van de klinische of laboratoriumwaarden).

Toediening: de tablet in zijn geheel, met of zonder voedsel, met wat water innemen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): bovensteluchtweginfectie, urineweginfectie, herpesinfectie, leukopenie, lymfopenie, incl. neutropenie, ziekte van Basedow, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, hoofdpijn, tachycardie, overmatig blozen, misselijkheid, urticaria, (gegeneraliseerde) huiduitslag, jeuk, koorts, vermoeidheid, rillingen.

Vaak (1-10%): herpes-zoster-infectie, infectie van de ondersteluchtwegen, gastro-enteritis, orale candidiase, vulvovaginale candidiase, influenza, oorinfectie, pneumonie, vaginale infectie, tandinfectie, huidpoliepen, lymfadenopathie, immuungemedieerde trombocytopenische purpura, trombocytopenie, anemie, hematocriet verlaagd, leukocytose, 'cytokine release syndrome', hypersensitiviteit (incl. anafylaxie), autoimmune thyroïditis (incl. subacute thyroïditis), struma, schildklierautoantistoffen-positief, slapeloosheid, angst, depressie, MS-relaps, duizeligheid, hypo-esthesie, paresthesie, tremor, dysgeusie, migraine, conjunctivitis, endocriene oftalmopathie, wazig zien, vertigo, bradycardie, hartkloppingen, hypotensie, hypertensie, dyspneu, hoesten, bloedneus, hik, orofaryngeale pijn, astma, abdominale pijn, braken, diarree, dyspepsie, stomatitis, verhoogd ASAT, verhoogd ALAT, erytheem, ecchymose, alopecia, hyperhidrose, acne, huidlaesie, dermatitis, spierpijn, -zwakte, artralgie, rugpijn, pijn (in extremiteit), spierspasmen, nekpijn, skeletspierpijn, proteïnurie, hematurie, menorragie, onregelmatige menstruatie, pijn op de borst, perifeer oedeem, asthenie, influenza-achtige ziekte, malaise, pijn op infusieplaats, verhoogd creatinine in bloed, kneuzing, ernstige infusiegerelateerde reacties (als hoofdpijn, koorts, uitslag, tachycardie, atriumfibrillatie, misselijkheid, pijn op de borst en hypotensie).

Soms (0,1-1%): onychomycose, huidschimmelinfectie, tonsillitis, acute sinusitis, cellulitis, pneumonitis, tuberculose, infectie met cytomegalievirus, pancytopenie, hemolytische anemie, verworven hemofilie A, sarcoïdose, afgenomen eetlust, hyperesthesie, spanningshoofdpijn, auto-immuunencefalitis, dubbelzien, oorpijn, atriumfibrillatie, keelirritatie, pneumonitis, obstipatie, gastro-oesofageale refluxziekte, gingiva-bloeding, droge mond, dysfagie, gastro-intestinale ziekte, rectaal bloedverlies, cholecystitis (incl. acalculeuze cholecystitis en acute acalculeuze cholecystitis), blaar, gezwollen gezicht, eczeem, vitiligo, skeletspierstijfheid, nierstenen, ketonurie, neuropathieën (incl anti-GBM-ziekte), cervixdysplasie, amenorroe, gewichtsverandering, afname rode bloedcellen, positief op bacteriële test, toename bloedglucose, toename gemiddeld celvolume.

Zelden (0,01-0,1%): hemofagocytaire lymfohistiocytose (HLH), trombotische trombocytopenische purpura (TTP).

Verder zijn gemeld: listeriosis of Listeria-meningitis, Epstein-Barrvirus (EBV)-infectie (waaronder reactivering). Infusiegerelateerde reacties als atriumfibrilleren en anafylaxie. Pericarditis, pericardiale effusie en andere pericardiale voorvallen, zowel als onderdeel van een acute infusiereactie als later optredend. Hemorragische beroerte, cervicocefale arteriële dissectie, myocardischemie, myocardinfarct, alveolaire bloeding zijn meestal gemeld 1–3 dagen na infusie. Autoimmuunhepatitis. (EBV-gerelateerde) hepatitis. Ziekte van Still op volwassen leeftijd (AOSD= adult onset Still's disease).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, diarree, misselijkheid, verminderde haardichtheid, stijging ALAT.

Vaak (1-10%): griep, bovensteluchtweginfectie, urineweginfectie, bronchitis, sinusitis, faryngitis, cystitis, virale gastro-enteritis, herpesvirusinfectie, tandinfectie, laryngitis, tinea-pedis, neutropenie, leukopenie, anemie, lichte allergische reacties, angst, paresthesie, ischias, carpale-tunnelsyndroom, palpitaties, hypertensie. Pancreatitis, buikpijn, braken, tandpijn, huiduitslag, acne, spierpijn, artralgie, pollakisurie, menorragie, asthenie, verhoogde γ-GT-, en ASAT-concentratie, afname lichaamsgewicht.

Soms (0,1-1%): lichte trombocytopenie (bloedplaatjes < 100 × 10⁹/l). Ernstige infecties, incl. (soms fatale) sepsis. Overgevoeligheidsreacties, incl. anafylaxie en angio-oedeem. Hyperesthesie, neuralgie, perifere neuropathie. Interstitiële longziekte. stomatitis, colitis. Dyslipidemie. Nagelafwijkingen. Psoriasis (incl. pustuleuze psoriasis). Ernstige huidreacties (soms fataal, incl. het Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse en geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS)). Posttraumatische) pijn.

Zelden (0,01-0,1%): Acute hepatitis.

Bij kinderen treedt pancreatitis vaak op, en soms bij volwassenen.

Verder is gemeld: Pulmonale hypertensie. Geneesmiddelgeïnduceerd leverletsel.

Hoewel in de klinische onderzoeken niet meer kans op maligniteit naar voren kwam, is er een mogelijk klasse-effect op (m.n.) lymfoproliferatieve aandoeningen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Niet gelijktijdig gebruiken met of na anti-neoplastische of andere immunosuppressieve therapie vanwege kans op immuniteitsonderdrukking.

Tijdens en kort na behandeling geen levende virale vaccins toedienen; patiënten ten minste 6 weken vóór de start van de behandeling immuniseren.

Interactie-onderzoek bij MS ontbreekt. In de klinische studies moest 4 weken voor de start van de behandeling eventueel gebruik van interferon-β of glatirameer zijn gestaakt.

Interacties

Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met rifampicine en andere bekende krachtige inductoren van CYP en transporteiwitten (Pgp of BCRP) zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en sint-janskruid; rifampicine vermindert de blootstelling aan teriflunomide met 40%.

Colestyramine of geactiveerde kool leidt tot een snelle en significante daling van de plasmaconcentratie.

Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd door CYP2C8, zoals repaglinide, paclitaxel of pioglitazon; teriflunomide verhoogt de blootstelling aan repaglinide 2,4×.

Het kan de blootstelling aan orale anticonceptiva verhogen.

Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd door CYP1A2 (zoals duloxetine, theofylline en tizanidine), omdat teriflunomide waarschijnlijk een zwakke inductor is van CYP1A2.

Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met substraten van organisch anion transporteiwit 3 (OAT3), zoals cefaclor, penicilline G, ciprofloxacine, indometacine, furosemide, cimetidine, methotrexaat en zidovudine, omdat teriflunomide waarschijnlijk een remmer van OAT3 is.

Bij gelijktijdig gebruik de dosis rosuvastatine met 50% verlagen; bij gelijktijdig gebruik met andere substraten van BCRP (zoals methotrexaat, topotecan, sulfasalazine, daunorubicine, doxorubicine) en/of OATP (organisch anion-transporterende polypeptide), vooral remmers van HMG-Co-reductase (zoals simvastatine, atorvastatine, pravastatine, methotrexaat, repaglinide, rifampicine), is eveneens voorzichtigheid geboden.

Gelijktijdig gebruik met immunosuppressieve, immunomodulerende en anti-neoplastische therapie is niet beoordeeld; de veiligheid op de lange termijn is niet vastgesteld; zie rubriek Dosering voor overzetten van andere MS-medicatie.

Gebruik van een levend verzwakt vaccin vermijden vanwege risico van infecties.

Niet gelijktijdig gebruiken met leflunomide, omdat dit een afgeleide is van teriflunomide.

Zwangerschap

Alemtuzumab passeert waarschijnlijk, evenals IgG, de placenta.

Teratogenese: Bij dieren, schadelijk gebleken. Bij de mens, onvoldoende gegevens.

Advies: Alleen op zeer strikte indicatie gebruiken.

Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens en ten minste 4 maanden na de kuur.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, weinig gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken. Teriflunomide kan ernstige aangeboren afwijkingen veroorzaken.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Overig: Sluit zwangerschap uit vóór het beginnen van de behandeling. Tijdens gebruik en ook daarna zolang de teriflunomide-plasmaconcentratie hoger is dan 0,02 mg/l (vastgesteld in 2 metingen met een interval van ten minste 14 dagen) is bij vruchtbare vrouwen effectieve anticonceptie aangewezen. Na stoppen blijven de teriflunomide-plasmaconcentraties naar verwachting gedurende gemiddeld 8 maanden hoger dan 0,02 mg/l; bij sommigen kan het tot maximaal twee jaar duren voordat de plasmaconcentratie lager dan 0,02 mg/l is. Bij dringende kinderwens of bij uitblijven van de menstruatie kan men de wachttijd bekorten door middel van een versnelde eliminatieprocedure met colestyramine of actieve kool (zie onder D.); indien de versnelde eliminatieprocedure wordt toegepast, zijn orale anticonceptiva onvoldoende betrouwbaar. Men dient minimaal 1½ maand wachttijd aan te houden tussen de eerste meting van een plasmaconcentratie lager dan 0,02 mg/ml en de bevruchting.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens). Ja (bij dieren).

Advies: Het geven van borstvoeding ontraden tijdens en gedurende ten minsten 4 maanden na de laatste infusie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• HIV (humaan immunodeficiëntievirus)-infectie;
• een actieve infectie (tot compleet herstel);
• niet onder controle gebrachte hypertensie;
• voorgeschiedenis van dissectie van cervicocefale arteriën;
• voorgeschiedenis van beroerte;
• voorgeschiedenis van myocardinfarct of angina pectoris;
• bekende coagulopathie, bij gebruik van bloedplaatjesaggregatieremmers of anticoagulantia;
• andere auto-immuunziekten naast MS.

Contra-indicaties

• ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15);
• ernstige immunodeficiëntie, zoals AIDS;
• significant verminderde beenmergfunctie of significante anemie, leukopenie, neutropenie of trombocytopenie;
• ernstige actieve infectie;
• ernstige nierfunctiestoornis met dialyse vanwege onvoldoende klinische ervaring;
• ernstige hypoproteïnemie, bijvoorbeeld bij nefrotisch syndroom;
• bij een vruchtbare vrouw, tenzij zij adequate anticonceptieve maatregelen neemt tijdens de behandeling en zolang haar plasmaconcentratie hoger is dan 0,02 mg/l.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Stel bij patiënten met een actieve infectie de behandeling uit totdat de infectie volledig onder controle is. Onderzoek vóór start van de therapie alle patiënten volgens lokale richtlijnen op zowel actieve als inactieve (latente) tuberculose-infecties. Infecties met cytomegalievirus (CMV) incl. reactivatie van CMV zijn gemeld, meestal binnen 2 maanden na toediening. Ook soms fatale gevallen van Epstein-Barrvirus (EBV)-infectie (waaronder reactivering) zijn gemeld. Screen vrouwelijke patiënten jaarlijkse op het humaan papillomavirus. Overweeg screening voor aanvang van behandeling bij patiënten met veel kans op een HBV- en/of HCV-infectie. Wees voorzichtig bij dragers van het HBV en/of HCV, vanwege de kans op onomkeerbare leverschade door een mogelijke virusreactivatie. Test voor aanvang van de behandeling patiënten die geen waterpokken hebben gehad en die niet zijn gevaccineerd tegen het varicella-zostervirus (VZV), op antilichamen tegen VZV; overweeg VZV-vaccinatie bij antilichaamnegatieve patiënten; stel vervolgens het begin van de behandeling tot 6 weken na de vaccinatie uit. Om de kans op listeriosis (listeria meningitis) te verminderen gedurende 2 weken voor de behandeling tot ten minste 1 maand erna het eten van rauw of ongaar vlees, niet-gepasteuriseerde melkproducten als zachte kazen vermijden. Adviseer patiënten symptomen van een infectie te melden en van pneumonitis, zoals dyspneu, hoest, piepende ademhaling, pijn of beklemd gevoel op de borst en ophoesten van bloed.

PML (progressieve multifocale leuko-encefalopathie) incl. fatale gevallen, is gemeld. Maak voor elke toediening een MRI-scan ter controle op tekenen van PML omdat MRI bevindingen vooraf kunnen gaan aan klinische symptomen. Voer indien nodig verdere evaluatie uit, waaronder testen op JC-virus in hersenvocht en herhaalde neurologische beoordelingen. Wees alert op symptomen van PML (bv. cognitieve, neurologische of psychiatrische symptomen). Adviseer om familieleden en verzorgers te informeren zodat die mogelijke PML-symptomen opmerken, waarvan de patiënt zich niet bewust is. Overweeg bij neurologische symptomen en/of nieuw hersenletsel op de MRI, PML als een differentiaaldiagnose. Na een diagnose van PML, alemtuzumab niet (opnieuw) starten.

Niet gebruiken bij inactieve ziekte of bij patiënten stabiel op de huidige behandeling. Patiënten vooraf informeren over de voordelen en risico's en laten instemmen met een follow-up van ten minste 48 maanden na de laatste infusie van de laatst gegeven behandelkuur.

Wees voorzichtig bij auto-immuunziekten anders dan MS en bij een vooraf bestaande en/of actieve maligniteit.

Veiligheidsfollow-up: voer vóór start van de behandeling en vervolgens eenmaal per maand gedurende ten minste 48 maanden na de laatste infusie, een volledige bloedtelling met differentiële telling uit, een microscopische urineanalyse en serumcreatininespiegel-bepaling. Doe deze testen vervolgens op basis van klinische bevindingen die wijzen op immuungemedieerde trombocytopenische purpura (ITP), verworven hemofilie A of nefropathieën. Start bij klinisch significante wijzigingen ten opzichte van de uitgangswaarde van serumcreatinine, onverklaarde hematurie en/of proteïnurie, onderzoek naar nefropathieën en verwijs onmiddellijk door naar een gespecialiseerde arts. Vroege detectie en behandeling van nefropathieën en van ITP kunnen het risico op een slechte uitkomst verkleinen. De patiënt dient bij symptomen van ITP als snelle vorming van blauwe plekken, petechiën, spontane mucocutane bloeding (bv. bloedneus, haemoptysis), heviger dan normale of onregelmatige menstruele bloeding medische hulp te vragen. ITP kan ook na de laatste infusie ontwikkelen en vereist onmiddellijke behandeling. Haemoptysis kan ook een indicatie zijn voor het Goodpasture-syndroom of verworven hemofilie A. Bij verdenking van ITP een volledige bloedtelling uitvoeren. Gebruik de volledige bloedtelling ook voor controle op cytopenie, waaronder neutropenie.

Na behandeling kunnen patiënten meerdere auto-immuunziekten ontwikkelen, zowel ernstige als levensbedreigende, naast MS; denk aan schildklieraandoeningen, ITP, TTP, nefropathieën, auto-immuunhepatitis en verworven hemofilie A, sarcoïdose. Bij optreden van auto-immuniteit, patiënt ook beoordelen op andere auto-immuungerelateerde aandoeningen. Wees ervan bewust dat auto-immuunziekten mogelijk ook na de controleperiode van 48 maanden kunnen optreden.

Bepaal bij patiënten met symptomen van verworven hemofilie A (anti-factor VIII-antistoffen) het coagulathopathiebeeld, incl. aPTT. Instrueer patiënten over de symptomen van hemofilie, zoals subcutane hematomen, uitgebreide blauwe plekken, hematurie, bloedneus, maag-darmbloeding of een andere bloeding. Adviseer om bij optreden van een van deze symptomen, medische hulp te zoeken.

Auto-immuunencefalitis is gemeld, gekenmerkt door snelle progressie van geheugenstoornissen, veranderde geestelijke toestand of psychiatrische klachten meestal in combinatie met nieuw beginnende focale neurologische afwijkingen en convulsies. Start bij vermoeden van auto-immuunencefalitis onderzoek om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten.

Voer een schildklierfunctietest uit vóór aanvang van de behandeling en vervolgens om de 3 maanden tot 48 maanden na de laatste infusie. Doe na deze periode deze test op basis van aanwijzingen voor schildklierdisfunctie of bij zwangerschap.

Auto-immuunhepatitis: controleer de leverfunctie vóór de behandeling en maandelijks tot ten minste 48 maanden na de laatste infusie. Informeer patiënten over het risico op auto-immuunhepatitis, leverschade en verwante symptomen.

Hemofagocytaire lymfohistiocytose (HLH) is een levensbedreigend syndroom van pathologische immuunactivering met extreme systemische ontsteking, met als symptomen koorts, hepatomegalie en cytopenieën. Informeer patiënten over de symptomen van HLH en dat het enkele maanden tot 4 jaar na behandeling kan optreden.

Infusiegerelateerde reacties treden vaker op tijdens de eerste kuur dan tijdens de volgende kuren. Premedicatie kan de effecten van infusiegerelateerde reacties verminderen; zie ook de rubriek Dosering. Observeer patiënten tijdens en gedurende ten minste 2 uur na infusie op infusiegerelateerde reacties. Bij ernstige infusiegerelateerde reacties de intraveneuze infusie onmiddellijk staken. Hulpmiddelen voor behandeling van anafylaxie of ernstige reacties moeten beschikbaar zijn.

Ziekte van Still op volwassen leeftijd (AOSD) is gemeld. Deze zeldzame ontstekingsaandoening wordt gekenmerkt door een combinatie van de volgende symptomen: koorts, artritis, huiduitslag en leukocytose bij afwezigheid van infecties, maligniteiten en andere reumatische aandoeningen. Overweeg onderbreken of stoppen van de behandeling bij optreden van deze combinatie van symptomen als er geen alternatieve oorzaak voor is.

Informeer patiënten over tekenen en de tijd tot aanvang van de voorvallen van andere ernstige bijwerkingen die meestal 1–3 dagen na de infusie optraden, maar soms ook later kunnen optreden: hemorragische beroerte (gemeld ook bij patiënten < 50 jaar en zonder voorgeschiedenis van hypertensie of bloedingsstoornissen), myocardinfarct, -ischemie (ook gemeld bij < 40 jaar en zonder cardiovasculaire risicofactoren), cervicocefale arteriële dissectie, pulmonale alveolaire bloeding.

Controleer vitale functies, incl. hartslag en bloeddruk, vóór en tijdens de infusie. Stop de infusie bij ernstige bijwerkingen of bij symptomen die wijzen op ontwikkeling van een ernstige bijwerking (myocardischemie, hemorragische beroerte, cervicocefale arteriële dissectie, pulmonale alveolaire bloeding).

Pneumonitis treedt meestal de eerste maand na behandeling op; adviseer patiënten om symptomen waaronder dyspneu, hoest, piepende ademhaling, pijn of beklemd gevoel op de borst en hemoptoë te melden.

Acute acalculeuze cholecystitis, een aandoening die gepaard kan gaan met hoge morbiditeit en mortaliteit, is gemeld binnen 24 uur tot 2 maanden na de infusie met alemtuzumab. Bij vermoeden van acute acalculeuze cholecystitis (met symptomen buikpijn koorts, misselijkheid en braken) evalueer en behandel onmiddellijk.

Er zijn geen onderzoeksgegevens bij patiënten ouder dan 61 jaar. De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen (< 18 j.) en bij mensen met een lever- en nierfunctiestoornis is niet onderzocht.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controleer vóór de start en regelmatig tijdens de behandeling bloeddruk, leverenzymen (ALAT/SGPT) en op basis van klinische klachten en symptomen (zoals infecties) volledig bloedbeeld (incl. gedifferentieerde leukocyten- en trombocytentelling). Beoordeel leverenzymen om de 4 weken gedurende de eerste 6 maanden van de behandeling en daarna regelmatig. Overweeg extra controle bij pre-existente leveraandoeningen, comedicatie met mogelijk hepatotoxische geneesmiddelen en bij klinische klachten (als onverklaarde misselijkheid, braken, buikpijn, vermoeidheid, anorexia, of geelzucht en/of donkere urine). Controleer dan leverenzymen elke 2 weken gedurende de eerste 6 maanden van de behandeling, en vervolgens elke 8 weken gedurende minstens 2 jaar na de start van de behandeling. Bij ALAT/SGPT-waarden 2–3× boven de hoogste normaalwaarden (ULN) wekelijks controleren.

Overweeg bij een ernstige infectie de behandeling (tijdelijk) te staken en voer eventueel een versnelde eliminatieprocedure uit (zie rubriek Dosering). Licht patiënten voor om symptomen van infectie te melden aan hun arts. Gevallen van herpesvirusinfecties, waaronder orale herpes en herpes zoster, herpetische meningo-encefalitis en herpesverspreiding kunnen op elk moment tijdens de behandeling optreden.

De kans op (fatale) interstitiële longziekten (ILD) en pulmonale hypertensie is verhoogd bij een voorgeschiedenis van ILD . Overweeg bij ontstaan of verergering van pulmonale symptomen, zoals aanhoudende hoest en dyspneu, nader onderzoek of eventueel staken van de therapie (incl. opstarten van een versnelde eliminatieprocedure; zie rubriek Dosering).

Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van ILD tijdens het gebruik van leflunomide, patiënten met pre-existente anemie, leukopenie en/of trombocytopenie, een verminderde beenmergfunctie of patiënten met een risico op beenmergonderdrukking. Staak de behandeling bij ernstige hematologische reacties (waaronder pancytopenie) en overweeg een versnelde eliminatieprocedure (zie rubriek Dosering en Eigenschappen) om de plasmaconcentraties van teriflunomide te verlagen.

Verhoging van leverenzymwaarden treedt voornamelijk op in de eerste 6 behandelmaanden. Geneesmiddelgeïnduceerd leverletsel, soms levensbedreigend, trad meestal na een aantal weken of maanden op na start van de behandeling, maar kan ook bij langdurig gebruik optreden. Bij een pre-existente leveraandoening, comedicatie met mogelijk hepatotoxische geneesmiddelen en bij gebruik van aanzienlijke hoeveelheden alcohol is er meer kans op verhoging van leverenzymwaarden en geneesmiddelgeïnduceerd leverletsel; daarom is nauwgezette controle op symptomen van leveraandoeningen nodig. Staak de therapie bij verdenking van leverletsel en overweeg een versnelde eliminatieprocedure. Overweeg de behandeling te stoppen bij een leverenzymconcentratie boven 3× ULN. Ga na stoppen door met de levertesten tot normalisatie van de transaminasewaarden.

Stop de behandeling definitief bij huid- en/of spierreacties (etterende stomatitis) met vermoeden van ernstige, over het gehele lichaam verspreide huidreacties (Stevens-Johnsonsyndroom, Lyell-syndroom (toxische epidermale necrolyse) of geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS)) en start direct een versnelde eliminatieprocedure. Stel patiënten hierna niet opnieuw bloot aan teriflunomide. Overweeg bij ontstaan of verergering van psoriasis de behandeling te stoppen en een versnelde eliminatieprocedure te starten.

Vermijd het gebruik van levende verzwakte vaccins.

Overweeg bij ontwikkeling van een perifere neuropathie de behandeling te stoppen en versnelde eliminatieprocedure uit te voeren.

Leflunomide en/of teriflunomide kunnen foutief lage waarden van geïoniseerd calcium veroorzaken; bepaal bij twijfel de totale albumine-gecorrigeerde serumcaliumconcentratie.

Bij kinderen is pancreatitis gemeld met symptomen als buikpijn, misselijkheid en/of braken en verhoogde waarden voor amylase en lipase in het serum. Bepaal bij vermoeden van pancreatitis, pancreatische enzymen en gerelateerde laboratoriumparameters. Als pancreatitis wordt bevestigd, de behandeling staken en een versnelde eliminatieprocedure starten met colestyramine of actieve kool (zie onder Dosering).

Onderzoeksgegevens: wees voorzichtig bij patiënten van 65 jaar en ouder vanwege onvoldoende gegevens over de veiligheid en werkzaamheid. De veiligheid en werkzaamheid zijn nog niet vastgesteld bij kinderen < 10 jaar; gebruik bij kinderen < 10 jaar wordt niet relevant geacht.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met alemtuzumab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Therapie

Versnelde eliminatieprocedure: zie onder Dosering.

Neem voor informatie over een vergiftiging met teriflunomide contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Gehumaniseerd IgG1-κ monoklonaal antilichaam dat specifiek gericht is tegen 21–28 kD oppervlakteglycoproteïne CD52, dat in hoge concentratie voorkomt op B-lymfocyten en T-lymfocyten en in lagere concentratie op natural killer-cellen, monocyten en macrofagen. Door binding van alemtuzumab aan CD52 ontstaat lysis van lymfocyten via complement-fixatie en antilichaamafhankelijke celgemedieerde cytotoxiciteit. Het werkingsmechanisme bij MS, is nog niet geheel verklaard; immunomodulerende effecten via depletie en repopulatie van lymfocyten spelen waarschijnlijk een rol. Na elke behandelkuur is er depletie van circulerende T- en B-lymfocyten (laagste waarden die na 1 maand), waarna door repopulatie van lymfocyten de B-cellen meestal binnen 6 maanden zijn aangevuld, maar het aantal CD3+- en CD4+ -lymfocyten 12 maanden na behandeling nog niet terug op de referentiewaarde is. Bij circa 40% van de patiënten bereikte het totaal aantal lymfocyten 6 maanden na elke behandelkuur de ondergrens van de normaalwaarde (LLN); bij circa 80% 12 maanden na elke kuur.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Immuunmodulator met ontstekingsremmende eigenschappen die het mitochondriale enzym dihydro-orotaatdehydrogenase (DHODH), nodig voor de novo pyrimidinesynthese, selectief en reversibel remt. Hierdoor blokkeert teriflunomide de proliferatie van delende cellen die de novo pyrimidinesynthese nodig hebben om te vermeerderen. Het exacte mechanisme waarmee het therapeutische effect van teriflunomide bereikt wordt, is niet volledig bekend, maar mogelijk heeft het te maken met een daling van het aantal lymfocyten.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

alemtuzumab hoort bij de groep MS-middelen.

• cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
• fingolimod (L04AE01) Vergelijk
• glatirameer (L03AX13) Vergelijk
• interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
• interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
• natalizumab (L04AG03) Vergelijk
• ocrelizumab (L04AG08) Vergelijk
• ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
• ozanimod (L04AE02) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• ponesimod (L04AE04) Vergelijk
• siponimod (L04AE03) Vergelijk
• teriflunomide (L04AK02) Vergelijk
• ublituximab (L04AG14) Vergelijk

Groepsinformatie

teriflunomide hoort bij de groep MS-middelen.

• alemtuzumab (L04AG06) Vergelijk
• cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
• fingolimod (L04AE01) Vergelijk
• glatirameer (L03AX13) Vergelijk
• interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
• interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
• natalizumab (L04AG03) Vergelijk
• ocrelizumab (L04AG08) Vergelijk
• ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
• ozanimod (L04AE02) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• ponesimod (L04AE04) Vergelijk
• siponimod (L04AE03) Vergelijk
• ublituximab (L04AG14) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• multipele sclerose

Externe links

• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• multipele sclerose

Externe links

• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)