Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Actilyse (= weefselplasminogeenactivator, rtPA) Boehringer Ingelheim bv
- Toedieningsvorm
- Poeder voor infusievloeistof
- Sterkte
- 20 mg
- Verpakkingsvorm
- flacon, met solvens van 20 ml
20 mg komt overeen met 11,6 miljoen IE.
- Toedieningsvorm
- Poeder voor infusievloeistof
- Sterkte
- 50 mg
- Verpakkingsvorm
- flacon, met solvens van 50 ml
50 mg komt overeen met 29 miljoen IE.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Metalyse XGVS Boehringer Ingelheim bv
- Toedieningsvorm
- Poeder voor injectievloeistof
- Sterkte
- 25 mg
- Verpakkingsvorm
- (= 5000 E) flacon
De gereconstitueerde oplossing bevat 5 mg (= 1000 E) per ml. De referentiestandaard voor de sterkteaanduiding in E is specifiek voor tenecteplase en niet vergelijkbaar met de eenheden die worden gebruikt voor andere trombolytica.
- Toedieningsvorm
- Poeder voor injectievloeistof
- Sterkte
- 50 mg
- Verpakkingsvorm
- (= 10.000 E) flacon met solvens 10 ml in wegwerpspuit
De gereconstitueerde oplossing bevat 5 mg (= 1000 E) per ml. De referentiestandaard voor de sterkteaanduiding in E is specifiek voor tenecteplase en niet vergelijkbaar met de eenheden die worden gebruikt voor andere trombolytica.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.
Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico. Bij een levensbedreigende longembolie of bij phlegmasia caerulea dolens kan trombolyse worden toegepast.
Advies
Zie voor aanbevelingen betreffende trombolyse bij een acuut herseninfarct module 5 van de NVN-richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding.
Let op! de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.
Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Indicaties
- Acuut myocardinfarct;
- Acute massale longembolie met een instabiele hemodynamiek;
- Acuut niet-hemorragisch herseninfarct, indien een intracraniële bloeding is uitgesloten.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Acuut ischemisch herseninfarct bij volwassenen, binnen 4,5 uur na voor het laatst zonder uitvalsverschijnselen te zijn gezien en na uitsluiten van een intracraniële bloeding.
- Verdenking van acuut myocardinfarct met persisterende ST-elevatie (STEMI) of een recent linkerbundeltakblok bij volwassenen, binnen 6 uur na het optreden van de symptomen van een acuut myocardinfarct.
Gerelateerde informatie
Doseringen
De behandeling zo spoedig mogelijk na optreden van de symptomen beginnen. Na reconstitutie van het poeder kan de verkregen oplossing (van 1 mg/ml óf 2 mg/ml) zo nodig verder worden verdund tot niet minder dan 0,2 mg/ml met een steriele NaCl-oplossing (0,9%).
Acuut myocardinfarct
Volwassenen
Bij start van de behandeling binnen 6 uur na optreden van de symptomen: Bij lichaamsgewicht ≥ 65 kg: 15 mg als i.v. bolus, onmiddellijk gevolgd door 50 mg als i.v. infusie met een constante snelheid gedurende de eerste 30 min, onmiddellijk gevolgd door i.v. infusie van 35 mg met een constante snelheid gedurende 60 min tot daarmee de totale maximale dosis van 100 mg is bereikt. Bij lichaamsgewicht < 65 kg: 15 mg als i.v. bolus, onmiddellijk gevolgd door 0,75 mg/kg lichaamsgewicht als i.v. infusie met een constante snelheid gedurende de eerste 30 min, onmiddellijk gevolgd door i.v. infusie van 0,5 mg/kg met een constante snelheid gedurende 60 min (max. 35 mg).
Bij start van de behandeling tussen 6–12 uur na optreden van de symptomen: Bij lichaamsgewicht ≥ 65 kg: 10 mg als i.v. bolus, onmiddellijk gevolgd door 50 mg als i.v. infusie met een constante snelheid gedurende de eerste 60 min, onmiddellijk gevolgd door een i.v. infusie van 40 mg met een constante snelheid gedurende 2 uur tot daarmee de totale maximale dosis van 100 mg is bereikt. Bij lichaamsgewicht < 65 kg: 10 mg als i.v. bolus, onmiddellijk gevolgd door i.v. infusie met een constante snelheid gedurende 3 uur tot een maximale dosis van 1,5 mg/kg lichaamsgewicht.
Zie voor aanvullende therapie de indicatietekst Coronairlijden#Behandeling van acuut coronair syndroom in de acute fase.
Acute massale longembolie
Volwassenen
Bij lichaamsgewicht ≥ 65 kg: Totale dosis 100 mg i.v. in 2 uur, meestal als volgt: 10 mg als i.v. bolus in 1–2 min, onmiddellijk gevolgd door i.v. infusie van 90 mg met een constante snelheid gedurende 2 uur tot daarmee de totale maximale dosis van 100 mg is bereikt. Bij lichaamsgewicht < 65 kg: 10 mg als i.v. bolus in 1-2 min, onmiddellijk gevolgd door i.v. infusie met een constante snelheid gedurende 2 uur tot een maximale dosis van 1,5 mg/kg lichaamsgewicht. Aanvullende therapie: na behandeling met alteplase: (opnieuw) heparine indien de aPTT (activated partial tromboplastin time) kleiner is dan tweemaal de hoogste normaalwaarde.
Acuut herseninfarct
Volwassenen en kinderen ≥ 16 jaar
Toediening zo spoedig mogelijk, in ieder geval binnen 4,5 uur na optreden van de eerste symptomen; na meer dan 4,5 uur na het optreden van de eerste symptomen niet toedienen, omdat de positieve effecten afnemen gedurende de tijd en de kans op een bloeding toeneemt. Dosering: 0,9 mg/kg lichaamsgewicht (max. 90 mg in totaal) waarvan de eerste 10% van de totale dosis als i.v. bolusinjectie, onmiddellijk gevolgd door infusie van de overige 90% binnen 60 min en met een constante snelheid. Aanvullende therapie: toediening in combinatie met i.v. heparine of trombocytenaggregatieremmers zoals acetylsalicylzuur binnen 24 uur na het optreden van de symptomen is onvoldoende onderzocht. Vermijd toediening ervan gedurende de eerste 24 uur na behandeling met alteplase vanwege meer kans op bloedingen. Indien voor andere indicaties toch heparine noodzakelijk is, dan is de max. dosering s.c. 10.000 IE per dag.
Toediening: Gelijktijdige toediening met andere geneesmiddelen door middel van hetzelfde infuussysteem vermijden.
Doseringen
De referentiestandaard voor de sterkteaanduiding in E is specifiek voor tenecteplase, en niet vergelijkbaar met de eenheden die worden gebruikt voor andere trombolytica.
Acuut ischemisch herseninfarct
Volwassenen
Metalyse 25 mg: intraveneus: De benodigde dosis op basis van het lichaamsgewicht is bij < 60 kg: 15 mg (= 3000 E); ≥ 60 kg en < 70 kg: 17,5 mg (= 3500 E); ≥ 70 kg en < 80 kg: 20 mg (= 4000 E); ≥ 80 kg en < 90 kg: 22,5 mg (= 4500 E); ≥ 90 kg: 25 mg (= 5000 E). Geef maximaal 25 mg (= 5000 E). Start zo spoedig mogelijk, uiterlijk binnen 4,5 uur na optreden van de eerste symptomen, na uitsluiten van een intracraniële bloeding. Wees voorzichtig bij een lichaamsgewicht < 50 kg vanwege weinig gegevens. Dosis als enkele i.v.-bolus in ca. 5–10 seconden toedienen. Aanvullende therapie: toediening in combinatie met i.v. heparine of trombocytenaggregatieremmers zoals acetylsalicylzuur binnen 24 uur na het optreden van de symptomen is onvoldoende onderzocht. Vermijd toediening ervan gedurende de eerste 24 uur na behandeling met tenecteplase vanwege meer kans op bloedingen. Indien voor andere indicaties toch heparine noodzakelijk is, dan is de max. dosering s.c. 10.000 IE per dag.
Bij leeftijd > 80 jaar: voorzichtig toepassen vanwege meer kans op bloedingen.
Acuut myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI)
Volwassenen
Metalyse 50 mg: intraveneus: De benodigde dosis op basis van het lichaamsgewicht is bij < 60 kg: 30 mg (= 6000 E); ≥ 60 kg en < 70 kg: 35 mg (= 7000 E); ≥ 70 kg en < 80 kg: 40 mg (= 8000 E); ≥ 80 kg en < 90 kg: 45 mg (= 9000 E); ≥ 90 kg: 50 mg (= 10.000 E). Geef maximaal 50 mg (= 10.000 E). Start zo spoedig mogelijk, uiterlijk binnen 6 uur na optreden van de eerste symptomen. Dosis als enkele i.v.-bolus in ca. 10 seconden toedienen.
Bij leeftijd ≥ 75 jaar: voorzichtig toepassen vanwege meer kans op bloedingen.
Toediening
- Tenecteplase is onverenigbaar met glucose-oplossing.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): bloedingen. Terugkerende ischemie/angina, hypotensie, hartfalen/longoedeem na een myocardinfarct. Bij een acuut herseninfarct: intracerebrale bloeding.
Vaak (1-10%): faryngeale bloeding, maag-darmbloeding, ecchymose of urogenitale bloeding, bloeding op de injectieplaats. Hartstilstand, cardiogene shock, reïnfarct. Bij acuut myocardinfarct of longembolie: intracerebrale bloeding.
Soms (0,1-1%): oorbloeding, longbloeding, neusbloeding. Mitralisinsufficiëntie, longembolie, perifeer embolie/ cerebrale embolie en ventriculair septum deficiëntie. Aritmieën ten gevolge van reperfusie. Bloeddrukverlaging.
Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheidsreacties (zoals huiduitslag, urticaria, bronchospasme, hypotensie, angio-oedeem, shock). Oogbloeding, harttamponade, retroperitoneale bloeding. Misselijkheid.
Zeer zelden (< 0,01%): zenuwstelselaandoeningen (zoals convulsies, afasie, spraakstoornis, delirium, acuut hersensyndroom, agitatie, verwardheid, depressie en psychose) vaak in combinatie met ischemische of hemorragische cerebrovasculaire aandoeningen.
Verder zijn gemeld: bloeding van parenchymateuze organen. Braken. Verhoogde lichaamstemperatuur. Cholesterolkristalembolisatie.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): bloedingen, meestal beperkt tot de injectieplaats, hartslag- en ritmestoornissen, angina pectoris. Intracerebrale bloeding, intracraniële hemorragie inclusief verwante symptomen als afasie, hemiparese en convulsies (bij gebruik na een acuut herseninfarct).
Vaak (1-10%): gastro-intestinale en urogenitale bloedingen, injectie- of punctieplaatsbloeding. Epistaxis, ecchymose, terugkerende ischemie, hartfalen, re-infarct, cardiogene shock, pericarditis, longoedeem.
Soms (0,1-1%): hartstilstand, (levensbedreigende) reperfusie aritmieën (bij gebruik na een acuut myocardinfarct), mitralisklepinsufficiëntie, pericardiale effusie, veneuze trombose, cardiale tamponade, myocardruptuur. Oogbloeding. Retroperitoneaal hematoom, intracraniële hemorragie inclusief verwante symptomen als afasie, hemiparese en convulsies (bij gebruik na een acuut myocardinfarct).
Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reacties (zoals angio–oedeem. larynxoedeem, huiduitslag, urticaria, bronchospasmen), longembolie, longbloeding, trombotische embolisatie, hypotensie, pericardiale bloeding.
Verder zijn gemeld: lichaamstemperatuur verhoogd, vetembolie. Misselijkheid, braken.
Interacties
Combinatie met orale anticoagulantia (bv. vitamine K-antagonisten) is gecontra–indiceerd, tenzij overgebleven werkzaamheid ervan onwaarschijnlijk is door de dosering ervan en/of de verstreken tijd na de laatste toediening en geschikte testen bevestigen dat er geen klinisch relevante activiteit op het coagulatiesysteem van over is (bv. INR ≤ 1,3 bij vitamine K-antagonisten). Heparine, vitamine K-antagonisten, trombocytenaggregatieremmers, waaronder GPIIb/IIIa antagonisten en andere middelen die de stolling beïnvloeden vergroten de kans op bloedingen bij toediening voor, gedurende of binnen 24 uur na toediening van alteplase. Niet starten met een trombocytenaggregatieremmer binnen 24 uur na staken van alteplase.
De kans op anafylactische reacties neemt toe door gelijktijdige toediening van een ACE-remmer.
Interacties
Gelijktijdige behandeling met orale anticoagulantia (INR > 1,3) is gecontra-indiceerd. Gebruik van tenecteplase kan worden overwogen als de dosering of de tijd sinds de laatste inname van het antistollingsmiddel residuale werkzaamheid onwaarschijnlijk maakt en als een aangewezen antistollingstest geen relevante werking op het stollingssysteem laat zien (bv. INR ≤ 1,3 voor vitamine K-antagonisten of een uitslag van een andere relevante test voor andere antistollingsmiddelen binnen de ULN).
Toediening van heparine in de voorafgaande 48 uur en een APTT > ULN is gecontra-indiceerd bij gebruik van tenecteplase voor een acuut herseninfarct.
Geneesmiddelen die de stolling beïnvloeden (zoals heparine, GPIIb/IIIa antagonisten) of trombocytenaggregatieremmers, verhogen het risico op bloedingen bij aanvang, gedurende of na behandeling met tenecteplase. Vermijd combinatie met deze middelen in de eerste 24 uur na behandeling met tenecteplase vanwege een acuut herseninfarct. Indien heparine vereist is voor andere indicaties, mag de dosis niet hoger zijn dan 10.000 IE per dag, s.c.
Het risico op anafylactische reacties neemt toe door gelijktijdige toediening van een ACE-remmer.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens.
Farmacologisch effect: Embryoletaliteit en groei-achterstand na bij gebruik van zeer hoge doses bij dieren.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Gebruik rond de bevalling wordt afgeraden, in verband met het risico op maternale en neonatale bloedingen.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor meer kans op vaginale bloedingen, miskraam en sterfte van het moederdier.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Gebruik rond de bevalling wordt afgeraden, in verband met het risico op maternale en neonatale bloedingen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Farmacologisch effect: Onwaarschijnlijk; vanwege de korte halfwaardetijd van alteplase is de blootstelling van het kind via borstvoeding waarschijnlijk laag.
Advies: Overweeg tijdens de eerste 24 uur na trombolytische therapie geen borstvoeding te geven.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Farmacologisch effect: Onwaarschijnlijk; vanwege de korte halfwaardetijd van tenecteplase is de blootstelling van het kind via borstvoeding waarschijnlijk laag.
Advies: Overweeg tijdens de eerste 24 uur na trombolytische therapie geen borstvoeding te geven.
Contra-indicaties
Bij acuut myocardinfarct, bij acute massale longembolieën of acuut herseninfarct
- manifeste of recente ernstige bloedingen;
- belangrijke bloedingsstoornis op dit moment of in de afgelopen 6 maanden;
- recent (< 10 dagen) traumatische externe hartmassage, zware partus of recente punctie van een niet-comprimeerbaar bloedvat (bv. v. subclavia of v. jugularis);
- voorgeschiedenis van of bestaande verdenking op een intracraniële bloeding (cerebraal, subarachnoïdaal);
- voorgeschiedenis van beschadiging van het CZS (bv. neoplasma, aneurysma, intracraniële of intraspinale ingreep);
- grote operatie of ernstig trauma in de afgelopen 3 maanden;
- neoplasma met vergroot bloedingsrisico;
- ernstige oncontroleerbare hypertensie;
- bacteriële endocarditis of pericarditis;
- acute pancreatitis;
- een ulceratieve aandoening van het maag-darmkanaal gedurende de laatste 3 maanden, oesofageale varices, arteriële/veneuze malformaties;
- ernstige leveraandoening (o.a. leverinsufficiëntie, -cirrose, portale hypertensie, actieve hepatitis).
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Bij acuut myocardinfarct of bij acute massale longembolieën tevens
- CVA als gevolg van een bloeding of met een onbekende oorzaak in de voorgeschiedenis;
- ischemisch CVA of TIA in de voorgaande 6 maanden (behalve een huidig ischemisch CVA binnen 4,5 uur).
Bij acuut herseninfarct tevens
- start van de symptomen (mogelijk) > 4,5 uur geleden;
- lichte neurologische gebreken of symptomen die snel verbeteren voor start van het infuus;
- zeer ernstig herseninfarct;
- epileptische aanval bij aanvang van het herseninfarct;
- herseninfarct in de voorgeschiedenis en bijkomende diabetes (bloedglucosegehalte ≤ 2,7 mmol/l of > 22,2 mmol/l);
- eerder herseninfarct in de afgelopen 3 maanden;
- trombocytenaantal lager dan 100 × 109/l;
- toediening van heparine in de voorafgaande 48 uur en een trombinetijd die de bovengrens van de laboratorium-referentiewaarden overschrijdt;
- systolische bloeddruk > 185 mmHg of diastolische bloeddruk > 110 mmHg;
- bloedglucose ≤ 2,7 mmol/l of > 22,2 mmol/l.
Contra-indicaties
Bij acuut myocardinfarct of acuut herseninfarct
- ernstige bloeding in de afgelopen 6 maanden;
- ernstige, ongecontroleerde hypertensie;
- overgevoeligheid voor gentamicine (een residu uit het productieproces), tenzij reanimatieapparatuur beschikbaar is.
- beschadiging van het CZS (bv. neoplasma, aneurysma, intracraniële of spinale operatie) in de voorgeschiedenis;
- hemorragische diathese;
- grote operatie, parenchymateuze biopsie of ernstig trauma in de afgelopen 2 maanden;
- recent hoofd- of schedelletsel;
- verlengde cardiopulmonaire resuscitatie (> 2 min) in de afgelopen 2 weken;
- acute pericarditis en/of subacute bacteriële endocarditis;
- acute pancreatitis;
- ernstige leveraandoening (incl. leverfalen, cirrose, portale hypertensie (oesofagusvarices), actieve hepatitis);
- actief ulcus pepticum;
- arterieel aneurysma en bekende arteriële/veneuze misvorming;
- neoplasma met toegenomen kans op bloedingen.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Bij acuut herseninfarct tevens
- voorgeschiedenis van, of verdenking op, een intracraniële bloeding;
- symptomen van een subarachnoïdale bloeding, ook als de CT-scan normaal is;
- ernstige beroerte, klinisch beoordeeld (bv. NIHSS > 25) en/of door middel van geschikte beeldvormingstechnieken;
- acute ischemische beroerte zonder invaliderende neurologische uitvalsverschijnselen of wanneer de symptomen snel verbeteren voor start van het infuus;
- start van de symptomen (mogelijk) > 4,5 uur geleden;
- epileptische aanval bij aanvang van het herseninfarct;
- een patiënt met diabetes en in de voorgeschiedenis een herseninfarct;
- eerder herseninfarct in de afgelopen 3 maanden;
- trombocytenaantal lager dan 100 × 109/l;
- systolische bloeddruk (BD) > 185 mmHg of diastolische BD > 110 mmHg, of wanneer intraveneuze medicamenteuze behandeling noodzakelijk is om de BD tot deze grenzen te verlagen;
- toediening van heparine in de voorafgaande 48 uur en een APTT > ULN;
- bloedglucose < 2,8 mmol/l of > 22,2 mmol/l.
Bij acuut mycoardinfarct tevens
- ischemische beroerte of TIA in de afgelopen 6 maanden;
- beroerte in de voorgeschiedenis als gevolg van een bloeding of met onbekende oorzaak;
- dementie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Voorzichtig toepassen na kleine recente traumata, i.m. injecties, hartmassage in verband met resuscitatie en aandoeningen met meer kans op bloedingen of gebruik van orale anticoagulantia in de anamnese. Controleer tijdens trombolytische therapie alle mogelijke bloedingsplaatsen zoals insertieplaatsen van katheters en plaatsen van arteriële of venasectie. Na gebruik van orale anticoagulantia pas starten met de therapie met alteplase als het anticoagulans naar verwachting niet meer werkzaam is en testen bevestigd hebben dat het geen klinisch relevante activiteit meer heeft op het coagulatiesysteem (bv. op basis van de INR).
Bloeddruk: Tevens voorzichtig toepassen bij een systolische bloeddruk > 160 mmHg en bij oudere patiënten wegens meer kans op intracraniële bloedingen. Gedurende de behandeling en tot 24 uur erna de bloeddruk controleren. Bij een systolische bloeddruk > 180 mmHg of diastolische bloeddruk > 105 mmHg de hypertensie intraveneus behandelen.
Overgevoeligheidsreacties: Bij het optreden van een ernstige overgevoeligheidsreactie (bv. angio-oedeem, anafylactische reactie) de infusie direct staken. Gedurende de behandeling en tot 24 uur erna controleren op symptomen van angio-oedeem. Er is meer kans op angio-oedeem bij gebruik voor de indicatie acuut herseninfarct en/of bij gelijktijdig gebruik van ACE-remmers.
Over het gebruik bij kinderen zijn weinig gegevens bekend. Alteplase is niet geregistreerd voor de behandeling van een acuut herseninfarct bij kinderen < 16 jaar.
Bij dreiging van een ernstige bloeding (m.n. cerebraal) de behandeling staken.
Intracerebrale bloedingen: Bij optreden van een potentieel gevaarlijke bloeding, met name een hersenbloeding, de fibrinolytische behandeling staken inclusief de gelijktijdige behandeling met heparine. Bij toepassing bij een acuut herseninfarct voorzichtig zijn bij aanwezigheid van kleine asymptomatische aneurysma's van de hersenvaten en bij voorbehandeling met acetylsalicylzuur vanwege meer kans op intracerebrale bloedingen. De kans hierop is eveneens groter bij een leeftijd > 80 jaar; het uiteindelijke voordeel van de behandeling is kleiner dan bij patiënten < 80 jaar, al kan alteplase bij deze populatie wel gebruikt worden; weeg zorgvuldig af, ook gezien de algehele gezondheidstoestand en de neurologische toestand. Het voordeel van de behandeling met alteplase bij een herseninfarct is eveneens kleiner bij een hogere bloedglucose bij opname en bij een latere start van de behandeling; de behandeling niet later dan 4,5 uur na de eerste symptomen starten omdat de positieve effecten van de behandeling afnemen met de tijd terwijl de kans op bloedingen of overlijden toeneemt (m.n. bij gelijktijdig gebruik van acetylsalicylzuur).
Wees alert op het optreden van reperfusie aritmieën bij gebruik wegens een acuut myocardinfarct; deze kunnen leiden tot een (fatale) hartstilstand. Het gebruik van conventionele anti-aritmische therapieën kan noodzakelijk zijn.
Het risico op trombo-embolie bij gebruik van trombolytica bij een trombus in de linkerharthelft, zoals bij mitralisklepstenose of bij atriumfibrilleren, kan vergroot zijn.
Er is geen systematische ervaring met herhaalde toepassing van alteplase.
Waarschuwingen en voorzorgen
Voorafgaand aan een primaire percutane coronaire interventie (PCI) geen tenecteplase toedienen. Als primaire PCI niet mogelijk is binnen één uur en tenecteplase voor primaire coronaire rekanalisatie wordt gebruikt dan angiografie en een tijdige extra coronaire interventie uitvoeren binnen 6–24 uur, of eerder wanneer medisch noodzakelijk.
Staak bij optreden van ernstige bloedingen, met name cerebrale, direct de gelijktijdige toediening van heparine. Overweeg gebruik van protamine als heparine binnen 4 uur voor het ontstaan van de bloeding is toegediend. Indien niet op deze maatregelen wordt gereageerd kan gebruik van transfusieproducten en in laatste instantie antifibrinolytica worden overwogen; bij infusie van cryoprecipitaat is de gewenste streefwaarde van de fibrinogeenspiegel 1 g/l. Controleer verder tijdens de behandeling recente injectieplaatsen en vermijd het gebruik van starre katheters, i.m.-injecties en niet strikt noodzakelijke medische invasieve handelingen.
Weeg bij behandeling met tenecteplase de volgende risico's zorgvuldig af tegen de verwachte voordelen:
- cerebrovasculaire aandoening;
- systolische bloeddruk > 160 mmHg bij myocardinfarct, zie voor herseninfarct hieronder;
- gastro-intestinale of urogenitale bloeding (in de afgelopen 10 dagen);
- sterke verdenking op een trombus in linker harthelft (bv. mitralisklepstenose met atriumfibrilleren);
- leeftijd > 75 jaar bij myocardinfarct, > 80 jaar bij herseninfarct;
- lichaamsgewicht < 60 kg;
- i.m.–injectie in de afgelopen 2 dagen, kleine recente trauma's, i.v.-toediening in grote bloedvaten of reanimatie;
- overige aandoeningen die het risico op bloedingen vergroten.
Er is geen systematische ervaring met herhaald toepassen van tenecteplase. Er is geen langdurige antilichaamvorming tegen het tenecteplasemolecuul waargenomen na behandeling. Bij optreden van een anafylactoïde reactie de toediening direct staken en een passende behandeling beginnen. In elk geval niet opnieuw toedienen voordat de laboratoriumuitslagen van hemostatische factoren zoals fibrinogeen, plasminogeen en α2-antiplasmine bekend zijn. Er is meer kans op angio-oedeem bij gebruik voor de indicatie acuut herseninfarct en/of bij gelijktijdig gebruik van ACE-remmers.
Tenecteplase niet gebruiken bij een leeftijd < 18 jaar wegens het ontbreken van gegevens over de veiligheid en werkzaamheid.
Tijdens behandeling bij een myocardinfarct dient antiaritmische therapie voor de behandeling van ventriculaire ritmestoornissen en/of bradycardie aanwezig te zijn (bv. een pacemaker of defibrillator). Coronaire trombolyse kan reperfusie-aritmieën veroorzaken.
Start de behandeling bij een herseninfarct binnen 4,5 uur na voor het laatst zonder uitvalsverschijnselen te zijn gezien omdat de positieve behandeleffecten in de loop van de tijd afnemen terwijl het risico op een bloeding toeneemt. Tevens neemt de mortaliteit toe, met name bij eerder gebruik van acetylsalicylzuur.
Controleer de bloeddruk tijdens de behandeling na een herseninfarct tot 24 uur na staken. Verlaag de bloeddruk met intraveneuze antihypertensiva bij een systolische bloeddruk > 180 mmHg of een diastolische bloeddruk > 105 mmHg.
Bij ongecontroleerde diabetes bij opname of een beroerte in de voorgeschiedenis is de baten/risico-verhouding minder gunstig bij behandeling na een herseninfarct. Dit geldt tevens bij een toenemende leeftijd, toenemende ernst van de beroerte en een verhoogde bloedglucosespiegel bij opname.
Overdosering
Symptomen
(Intracraniële) bloedingen.
Therapie
In de meeste gevallen kan de fysiologische regeneratie van fibrinogeen en andere bloedstollingscomponenten worden afgewacht na onderbreking van de trombolytische en anticoagulerende therapie.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met alteplase contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met tenecteplase contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Humane serine-protease uit vasculaire endotheelcellen, vervaardigd door recombinant DNA-techniek. Alteplase heeft een hoge affiniteit voor fibrine. Door binding aan fibrine wordt het geactiveerd en bewerkstelligt het de omzetting van plasminogeen in plasmine. Plasmine breekt fibrine af, zodat de trombus oplost. Een systemische werking op stollingsfactoren is beperkt. Het bezit waarschijnlijk geen antigene eigenschappen. Bij een acute massieve pulmonale embolie met instabiele hemodynamiek leidt toepassing tot snelle afname van grootte van de trombus en bloeddrukreductie in de longslagader.
Werking: binnen enkele minuten.
Kinetische gegevens
| Overig | plasmaspiegel daalt snel na stoppen infuus: na 20 min tot < 10%. |
| Metabolisering | snel in de lever tot aminozuren. |
| T 1/2el | eerste fase 4–5 min. |
| T 1/2el | 40 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Fibrine-specifieke plasminogeen-activator, vervaardigd door recombinant DNA-techniek. Tenecteplase is afgeleid van het natuurlijke t-PA door modificaties op drie plaatsen in de eiwitstructuur. Het bindt aan fibrine in de trombus en zet selectief trombus-gebonden plasminogeen om in plasmine. Plasmine breekt fibrine af, waardoor de trombus oplost. Na toediening treedt een dosisafhankelijk verbruik van α2-antiplasmine (de vloeibare-fase remmer van plasmine) op en een toename van de spiegels van de systemische plasmine-aanmaak. Bij toedienen van de maximale dosis nemen de fibrinogeenspiegels met < 15% en de plasminogeenspiegels met < 25% af.
Kinetische gegevens
| V d | variërend van 0,06 l/kg tot 0,3 l/kg. |
| Metabolisering | bindt zich aan specifieke receptoren in de lever, gevolgd door katabolisme tot kleine peptiden. De binding is gereduceerd in vergelijking met het natuurlijke t-PA, resulterend in een verlengde halfwaardetijd. |
| T 1/2el | 129 ± 87 min. De klaring neemt licht toe met stijging van het lichaamsgewicht, en licht af met stijging van de leeftijd. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
alteplase hoort bij de groep trombolytica.
Groepsinformatie
tenecteplase hoort bij de groep trombolytica.