Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Arganova (monohydraat) XGVS Ethyx Pharmaceuticals
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 100 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 2,5 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Bivalirudine XGVS Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Poeder voor concentraat voor injectie- of infusievloeistof
- Sterkte
- 250 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico. Argatroban is een alternatief voor de LMWH bij heparine-geïnduceerde trombocytopenie.
Advies
Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.
Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Indicaties
Therapie bij stollingsstoornissen bij volwassenen met een bevestigde diagnose van door heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT) type II en bij wie parenterale antitrombotische therapie noodzakelijk is.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Volwassenen die een percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan, inclusief patiënten met myocardinfarct met ST-segmentelevatie (STEMI) die primaire PCI ondergaan.
- Volwassenen met instabiele angina pectoris (IAP) of een myocardinfarct zonder ST-segmentelevatie (NSTEMI) gepland voor dringende of vervroegde interventie. Bivalirudine gebruiken in combinatie met acetylsalicylzuur en clopidogrel.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Het concentraat dient eerst honderdvoudig te worden verdund tot een uiteindelijke concentratie van 1 mg/ml.
Voor het bewaken van de infusie worden de aPTT-bepalingen geadviseerd. Doel is een 'steady state' aPTT van 1,5–3× de initiële uitgangswaarde, maar niet hoger dan 100 seconden. De aPTT 2 uur na aanvang van de infusie bepalen en bij goede instelling minstens eenmaal per dag.
Stollingsstoornissen bij HIT type II
Volwassenen
Begindosering: 2 microg/kg/min. als continu infuus. Daarna de dosering eventueel aanpassen. Geadviseerde maximale dosering is 10 microg/kg/min en maximale behandelduur 14 dagen. De aPTT moet worden gecontroleerd 2 uur na start van argatroban en vervolgens ten minste 1× per dag; bij een aPTT < 1,5× de verlenging van de uitgangswaarde, de infusiesnelheid verhogen met 0,5 microg/kg lichaamsgewicht per minuut en na 2 uur opnieuw de aPTT bepalen; bij een aPTT > 3× de verlenging van de uitgangswaarde of meer dan 100 s, de toediening tijdelijk staken en hervatten met de helft van de eerdere infusiesnelheid en na 2 uur opnieuw de aPTT bepalen.
Bij matig gestoorde leverfunctie (Child-Pughscore 7–9), na hartchirurgie en patiënten in kritieke toestand is de begindosering 0,5 microg/kg/min. De aPTT moet worden gecontroleerd 4 uur na start van argatroban en vervolgens ten minste 1× per dag; bij een aPTT < 1,5× de verlenging van de uitgangswaarde, de infusiesnelheid verhogen met 0,1 microg/kg lichaamsgewicht per minuut en na 4 uur opnieuw de aPTT bepalen; bij een aPTT > 3× de verlenging van de uitgangswaarde of meer dan 100 s, de toediening tijdelijk staken en hervatten met de helft van de eerdere infusiesnelheid en na 4 uur opnieuw de aPTT bepalen. Bij patiënten met HIT type II die een percutane coronaire interventie ondergaan is een aangepaste dosering aangewezen.
Bij hemodialyse: initiële bolus 250 microg/kg, gevolgd door continue infusie van 2 microg/kg/min, de infusie wordt 1 uur voor het einde van de procedure beëindigd. Als de patiënt al argatroban gebruikt, is geen bolusdosis noodzakelijk.
Kinderen (op basis van relatief weinig gegevens uit klinisch onderzoek)
Bij ernstig zieke patiënten met normale leverfunctie: begindosering: 0,75 microg/kg/min. Bij ernstig zieke patiënten met gestoorde leverfunctie: begindosering: 0,2 microg/kg/min.
Doseringen
Doseren op geleide van de geactiveerde stollingstijd (ACT).
Acuut coronair syndroom (IAP/NSTEMI):
Volwassenen:
Intraveneuze bolus van 0,1 mg/kg gevolgd door een infuus van 0,25 mg/kg/uur (tot maximaal 72 uur). Als een PCI wordt uitgevoerd, moet een extra bolus van 0,5 mg/kg worden toegediend en moet het infuus gedurende de hele procedure worden verhoogd tot 1,75 mg/kg/uur. Indien klinisch nodig, kán bivalirudine bij deze indicatie na een PCI op een lagere infusiesnelheid van 0,25 mg/kg/uur gedurende 4 tot 12 uur worden gecontinueerd. Bij patiënten die een coronaire bypassoperatie (CABG) zonder hart-long-machine ondergaan, moet het i.v.-infuus met bivalirudine worden voortgezet tot het moment van de ingreep. Net voor de ingreep moet een bolus van 0,5 mg/kg worden toegediend, gevolgd door een intraveneus infuus van 1,75 mg/kg/uur gedurende de ingreep. Bij patiënten die een CABG-ingreep met hart-long-machine ondergaan, moet het i.v.-infuus met bivalirudine worden voortgezet tot 1 uur voor de ingreep. Daarna moet het infuus worden stopgezet en moet de patiënt met ongefractioneerde heparine worden behandeld. De ACT is, 5 min na de bolusinjectie, gemiddeld 365 s ± 100 s. Geef bij een ACT < 225 s op 5 min na de bolusinjectie, een tweede bolusinjectie van 0,3 mg/kg lichaamsgewicht. Bij een ACT > 225 s is geen verdere opvolging noodzakelijk (als het 1,75 mg/kg per uur infuus juist is toegediend.)
Percutane coronaire interventie incl. patiënten met een myocardinfarct met ST-segmentelevatie (STEMI) die primaire PCI ondergaan:
Volwassenen:
Intraveneuze injectie, intraveneuze infusie: bivalirudine mag worden gestart 30 min na staken van intraveneus toegediend ongefractioneerd heparine of 8 uur na staken van een subcutaan toegediend LMWH. Bolusinjectie 0,75 mg/kg lichaamsgewicht, direct gevolgd door infusie met snelheid 1,75 mg/kg lichaamsgewicht per uur, gedurende de duur van en tot max. 4 uur na de interventie. Hierna doorgaan met een verminderde infusiedosering van 0,25 mg/kg/uur gedurende 4–12 uur (indien klinisch noodzakelijk). De ACT is, 5 min na de bolusinjectie, gemiddeld 365 s ± 100 s. Geef bij een ACT < 225 s op 5 min na de bolusinjectie, een tweede bolusinjectie van 0,3 mg/kg lichaamsgewicht. Bij een ACT > 225 s is geen verdere opvolging noodzakelijk (als het 1,75 mg/kg per uur infuus juist is toegediend).
Bij PCI en bij nierfunctiestoornissen: creatinineklaring 30–59 ml/min: volwassenen: bolusinjectie 0,75 mg/kg lichaamsgewicht, direct gevolgd door infusie met snelheid 1,4 mg/kg lichaamsgewicht per uur. Geef bij een ACT < 225 s op 5 min na de bolusinjectie, een tweede bolusinjectie van 0,3 mg/kg lichaamsgewicht , en bepaal na 5 min opnieuw de ACT.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): kleine bloedingen (ca. 39%).
Vaak (1-10%): grote bloedingen. Diepveneuze trombose. Purpura. Anemie. Misselijkheid.
Soms (0,1-1%): reactie op de toedieningsplaats. Vermoeidheid, koorts, (spier–)pijn, spierzwakte, (urineweg-)infecties. Duizeligheid, hoofdpijn, hypotonie, syncope, perifeer oedeem. Maag-darmstoornissen, maag-darmbloeding, tongaandoeningen. Anorexie, hypoglykemie, hyponatriëmie. Coagulopathie, trombocytopenie, leukopenie. Trombose, tromboflebitis, perifere ischemie, cerebrovasculair accident. Longembolie, longbloeding, pleura-effusie, dyspneu, hik. Hematurie, gestoorde nierfunctie en leverfunctie. Overgevoeligheidsreacties zoals urticaria, dermatitis bullosa; toegenomen transpiratie, alopecia. Bloeddrukveranderingen, pericardeffusie, hartritmestoornissen, myocardinfarct. Gezichtsstoornissen, doofheid, spraakstoornis, verwardheid. Verhoogde waarden van ALAT en ASAT, alkalische fosfatase en lactaatdehydrogenase. Verlaagde protrombinecomplexspiegel en stollingsfactor. Verlengde stollingstijd.
Verder is gemeld: hersenbloeding.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): lichte bloedingen.
Vaak (1-10%): ernstige bloedingen, soms met fatale afloop. Bloeding ter hoogte van de injectieplaats, ecchymose. Verlaagd Hb.
Soms (0,1-1%): hoofdpijn, misselijkheid. Hematurie. Hematoom, hypotensie. Trombocytopenie, anemie. Allergische reacties, anafylactische reactie, inclusief fatale shock.
Zelden (0,01-0,1%): myocardinfarct, harttamponade, ventriculaire tachycardie, angina pectoris, bradycardie. Trombose incl. coronaire stenttrombose en meldingen met fatale afloop, arterioveneuze fistel, pseudoaneurysma. Braken. Dyspneu. Huiduitslag, urticaria. Rugpijn, pijn in de liezen. Reacties op de injectieplaats. Verhoogd INR.
Zeer zelden (< 0,01%): compartimentsyndroom (als complicatie van een onderarmhematoom).
Interacties
Er is meer kans op bloedingen bij de combinatie met trombocytenaggregatieremmers, trombolytica en andere anticoagulantia.
In verband met de aanwezigheid van ethanol in de infusievloeistof kan een interactie met disulfiram en metronidazol niet worden uitgesloten.
Interacties
De anticoagulerende werking kan worden versterkt door andere antithrombotica (vitamine K-antagonisten, dextranen, trombolytica, trombocytenaggregatieremmers en directe trombineremmers); bivalirudine pas starten 30 min na staken van intraveneus ongefractioneerde heparine of 8 uur na staken subcutaan laagmoleculair heparine.
Zwangerschap
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens.
Farmacologisch effect: Theoretisch gezien is er een risico omdat er meer kans is op een bloeding. Verder ontvangt de moeder bij de maximale dagelijkse aanbevolen dosering circa 4 g ethanol per dag (lichaamsgewicht 70 kg).
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Zwangerschap
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Waarschijnlijk wel. Ja, bij dieren.
Farmacologisch effect: Het is onbekend of dit middel oraal wordt opgenomen.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend maar onwaarschijnlijk vanwege molecuulgrootte.
Farmacologisch effect: Onwaarschijnlijk, als bivalirudine overgaat in de moedermelk wordt het waarschijnlijk in het maag-darmkanaal geïnactiveerd.
Advies: Weeg het risico van het gebruik van dit geneesmiddel in combinatie met het geven van borstvoeding af.
Contra-indicaties
- ernstige leverfunctiestoornis;
- bloedingen die niet onder controle zijn.
Contra-indicaties
- actieve bloeding of een verhoogde bloedingsneiging door hemostasestoornissen en/of irreversibele stollingsstoornissen;
- ernstige ongecontroleerde hypertensie;
- subacute bacteriële endocarditis;
- ernstige nierfunctiestoornis (GFR < 30 ml/min);
- dialyse;
- overgevoeligheid voor hirudine.
Waarschuwingen en voorzorgen
De behandeling dient te beginnen onder toezicht van een arts met ervaring in de behandeling van stollingsstoornissen. Vóór toediening van argatroban moet het gebruik van eventuele parenterale anticoagulantia worden gestaakt. Na staken van heparine pas na 1–2 uur starten met argatroban afhankelijk van de geactiveerde partiële tromboplastine tijd (aPTT).
Het infuus met argatroban tijdelijk staken indien tijdens de infusie de aPTT hoger is dan driemaal de uitgangswaarde of 100 seconden.
Voorzichtigheid is geboden bij meer kans op bloedingen door bijvoorbeeld ernstige hypertensie, diabetische retinopathie, direct na een lumbale punctie, spinale anesthesie, een grote operatie (met name van de hersenen, het ruggenmerg of de ogen), sommige hematologische aandoeningen en maag-darmlaesies. Tevens is voorzichtigheid geboden bij lichte tot matige leverfunctiestoornissen; er moet voorzichtig worden getitreerd en na staken van het infuus met argatroban kan een volledige omkering van het antistollingseffect langer dan vier uur duren.
Het gebruik van een vitamine K-antagonist (VKA) moet worden uitgesteld totdat de trombocytopenie grotendeels is verdwenen om met VKA's samenhangende microvasculaire trombose en veneuze gangreen van de ledematen te voorkómen; de beoogde onderhoudsdosering zonder oplaaddosis starten. De gelijktijdige behandeling van argatroban in een dosering van max. 2 microg/kg/min en de VKA vervolgens minstens vijf dagen aanhouden onder dagelijkse bepaling van de INR. Als de doelwaarde voor de INR minimaal 2 dagen binnen het therapeutisch bereik voor gelijktijdige behandeling ligt, kan argatroban gestaakt worden.
Er zijn relatief weinig gegevens omtrent werkzaamheid en veiligheid bij patiënten < 18 jaar.
Hulpstoffen: De infusievloeistof bevat ethanol; aangezien dit middel meestal over een periode van meerdere uren wordt toegediend, zal het effect van ethanol minder zijn.
Waarschuwingen en voorzorgen
Patiënten nauwkeurig volgen in verband met symptomen en tekenen van bloedingen tijdens de behandeling; bij nierfunctiestoornissen is er meer kans op bloedingen. Langdurige infusies na PCI in de aanbevolen dosering zijn niet in verband gebracht met een verhoogd bloedingspercentage. In verband met het optreden van acute stenttrombose (< 24 uur) bij STEMI-patiënten die een PCI ondergingen, moet na primaire PCI minimaal 24 uur zorgvuldig gemonitord worden op tekenen van myocardischemie.
De arteriële katheter kan twee uur na staken van de infusie van bivalirudine worden verwijderd zonder verdere ACT-monitoring.
Voorzichtig met de toepassing van bivalirudine tijdens gamma-brachytherapie procedures in verband met het risico van intra-procedurele trombusvorming.
Voorzichtig bij patiënten die lepirudine hebben gebruikt en antilichamen hebben gevormd tegen lepirudine in verband met een mogelijke vorming van antilichamen tegen bivalirudine.
De veiligheid en de effectiviteit zijn onvoldoende onderzocht bij kinderen < 18 jaar.
Overdosering
Symptomen
Bij acute toxiciteit is bij dieren waargenomen: verlies van de oprichtreflex, tremor, klonische convulsie, verlamming van de achterste ledematen en coma.
Therapie
Een te sterke antistolling met of zonder bloeding kan door staken van de toediening of door verlagen van de infusiesnelheid worden gereguleerd. Na staken van het infuus keren de antistollingsparameters gewoonlijk binnen 2–4 uur terug naar de uitgangssituatie. Bij een gestoorde leverfunctie kan dit langer duren. Neem voor meer informatie over een vergiftiging met argatroban contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met bivalirudine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Synthetisch L-argininederivaat, een directe trombineremmer, dat zich selectief en reversibel bindt aan vrij en stolselgebonden trombine. Remt onafhankelijk van antitrombine III de fibrinevorming, de bloedplaatjesaggregatie, de activering van de stollingsfactoren V, VIII en XIII en de activering van proteïne C. Werking: binnen 1–3 uur.
Kinetische gegevens
| T max | 1–3 uur (tevens 'steady state'). |
| V d | ca. 0,39 l/kg. |
| Metabolisering | in de lever deels door CYP3A4/5 tot nagenoeg onwerkzame metabolieten. |
| Eliminatie | voornamelijk met de feces (ca. 66%), vermoedelijk door galsecretie; ca. 20% met de urine. |
| T 1/2el | ca. 52 minuten, bij leverfunctiestoornissen (Child-Pughscore 7–11) langer. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Specifieke, directe remmer van trombine.
Kinetische gegevens
| V d | 0,1 l/kg. |
| Metabolisering | door proteasen tot niet-actieve metabolieten en aminozuren. |
| Eliminatie | ca. 20% onveranderd met de urine. |
| T 1/2el | ca. 25 min (13–37 min), bij ernstige nierfunctiestoornis kan dit verlengd zijn tot ca. 1 uur, bij dialyse tot 3½ uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
argatroban hoort bij de groep directe trombineremmers.
Groepsinformatie
bivalirudine hoort bij de groep directe trombineremmers.