Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Riamet Novartis Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
Bevat per tablet: artemether 20 mg, lumefantrine 120 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Lariam (als hydrochloride) Cheplapharm Arzneimittel GmbH
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 250 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Profylaxe van malaria: Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten voorop, in gebieden met een lage transmissie van malaria is dit de enige te nemen maatregel. Bij reizen van meer dan 7 dagen naar gebieden met een middelmatige transmissie wordt aanbevolen een noodbehandeling mee te nemen; kies artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil. Bij reizen naar gebieden met een hoge transmissie wordt de keuze van de profylactische behandeling bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. In aanmerking komen atovaquon/proguanil, doxycycline en mefloquine. Bij zwangere en lacterende vrouwen en bij kinderen < 5 kg eventueel ook chloroquine. De GGD's en overige bij het LCR aangesloten gespecialiseerde centra beschikken over de meest recente gegevens van resistentie in malariagebieden. De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.
Artemether/lumefantrine is het eerstekeusmiddel in de behandeling van veel verschillende vormen van malaria, zoals: niet-ernstige malaria tropica, en bij volwassenen met malaria veroorzaakt door Plasmodium malariae (malaria quartana), P. vivax/ovale (malaria tertiana), en malaria door P. knowlesi. Bij kinderen is het eerste keus als de verwekker nog niet bekend is. Het is bij kinderen ook eerstekeus bij malaria tertiana indien deze is opgelopen in ZO-Azië. Daar bestaat veel resistentie van P. vivax voor chloroquine, wat het eerstekeusmiddel is bij malaria tertiana bij kinderen indien dit elders is opgelopen.
Advies
Profylaxe van malaria: Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten voorop, in gebieden met een lage transmissie van malaria is dit de enige te nemen maatregel. Bij reizen van meer dan 7 dagen naar gebieden met een middelmatige transmissie wordt aanbevolen een noodbehandeling mee te nemen; kies artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil. Bij reizen naar gebieden met een hoge transmissie wordt de keuze van de profylactische behandeling bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. In aanmerking komen atovaquon/proguanil, doxycycline en mefloquine. Bij zwangere en lacterende vrouwen en bij kinderen < 5 kg eventueel ook chloroquine. De GGD's en overige bij het LCR aangesloten gespecialiseerde centra beschikken over de meest recente gegevens van resistentie in malariagebieden. De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.
Mefloquine is het middel van derde keus bij niet-ernstige malaria tropica en tweede keus bij volwassenen met malaria veroorzaakt door P. vivax/ovale (malaria tertiana). Het kent relatief veel neuropsychiatrische bijwerkingen, en bij gelijktijdig of aansluitend gebruik van chloroquine, kinine en kinidine kunnen convulsies en ECG-afwijkingen optreden. Verder is het niet toepasbaar bij kinderen < 3 mnd. en/of < 5 kg.
Indicaties
Bij volwassenen en kinderen met een lichaamsgewicht van ≥ 5 kg:
- Behandeling van acute ongecompliceerde malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum.
Gerelateerde informatie
Indicaties
Behandeling
- Malaria, vooral wanneer deze wordt veroorzaakt door stammen van Plasmodium falciparum die resistent zijn tegen andere malariamiddelen;
- Plasmodium vivax en gemengde malaria.
Profylaxe
- Voor reizigers naar malariagebieden waar een groot infectierisico bestaat voor stammen van Plasmodium falciparum die resistent zijn tegen andere malariamiddelen.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Behandeling van malaria door Plasmodium falciparum
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar én ≥ 35 kg
Aanvangsdosis van vier tabletten, gevolgd door 5 opeenvolgende doses van vier tabletten 8, 24, 36, 48 en 60 uur daarna.
Kinderen met een lichaamsgewicht van 5 tot 15 kg
Aanvangsdosis: één tablet, gevolgd door 5 opeenvolgende doses van één tablet die gegeven worden na 8, 24, 36, 48 en 60 uur.
Kinderen met een lichaamsgewicht van 15 tot 25 kg
Aanvangsdosis: twee tabletten, gevolgd door 5 opeenvolgende doses van twee tabletten die gegeven worden na 8, 24, 36, 48 en 60 uur.
Kinderen met een lichaamsgewicht van 25 tot 35 kg
Aanvangsdosis: drie tabletten, gevolgd door 5 opeenvolgende doses van drie tabletten die gegeven worden na 8, 24, 36, 48 en 60 uur.
Nieuwe infectie: eventueel met een tweede kuur artemether/lumefantrine behandelen; hierover zijn relatief weinig gegevens beschikbaar. Het geven van meer dan 2 kuren wordt niet aanbevolen vanwege gebrek aan carcinogeniteitsonderzoek en klinische ervaring.
Ouderen: er zijn geen aanwijzingen dat er een andere dosis voor ouderen geldt dan voor jongere volwassenen.
Verminderde leverfunctie: bij een mild tot matige leverfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig. Bij ernstige leverfunctiestoornissen kan een klinisch relevante verhoging in de blootstelling aan artemether en lumefantrine en/of hun metabolieten niet worden uitgesloten; wees voorzichtig met het doseren bij dergelijke patiënten en controleer het ECG en kaliumgehalte in het bloed.
Verminderde nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig, wees echter voorzichtig bij een ernstige nierfunctiestoornis; aanbevolen wordt het ECG en kaliumgehalte in het bloed te controleren.
Braken: bij braken binnen één uur na inname, een nieuwe dosis geven.
Toediening: om de biologische beschikbaarheid van zowel artemeter als lumefantrine te verhogen, de tabletten innemen met voedsel of een zuiveldrank. Voor toediening bij baby's en kleine kinderen kunnen de tabletten worden verpulverd.
Doseringen
Acute malaria-aanval
Volwassenen (incl. ouderen) en kinderen
Totale dosis bij niet-immune en gedeeltelijk immune patiënten: 20–25 mg/kg lichaamsgewicht;
dit is bij een lichaamsgewicht van 5–20 kg: ¼ tablet per 2½–3 kg of 1 tablet per 10-12 kg;
20–30 kg: 2–3 tabletten;
> 30–45 kg: 3–4 tabletten;
> 45–60 kg: 5 tabletten;
> 60 kg: 6 tabletten.
Er is weinig ervaring met curatief gebruik van mefloquine bij zuigelingen, leeftijd < 3 mnd. of gewicht < 5 kg.
Totale dosis bij patiënten woonachtig in malariagebieden: 15 mg/kg lichaamsgewicht kán voldoende zijn;
dit is bij een lichaamsgewicht van 5–20 kg: ¼ tablet per 4 kg;
20–30 kg: 1½–2 tabletten;
> 30–45 kg: 2–3 tabletten;
> 45–60 kg: 3 tabletten;
> 60 kg: 4 tabletten.
Er is weinig ervaring met het curatief gebruik van mefloquine bij zuigelingen, leeftijd < 3 mnd. of gewicht < 5 kg.
Om bijwerkingen zoveel mogelijk te voorkómen of de ernst ervan te verminderen de totale curatieve dosering splitsen in 2–3 doses met een tijdsinterval van 6–8 uur op de volgende wijze: 3+1, 3+2, of 3+2+1 tabletten. Als er binnen 48–72 uur geen verbetering optreedt, overweeg dan een andere behandeling.
Bij ernstige vormen van acute malaria kan eerst een inleidende kuur van i.v. kinine worden gegeven gedurende 2–3 dagen; geef mefloquine dan na een interval van ten minste 12 uur na de laatste dosis kinine.
Uitgebraakte dosis: Als binnen 30 minuten na inname wordt gebraakt, een tweede volledige dosis geven. Bij braken 30–60 min na toediening een additionele halve dosis geven.
Noodbehandeling: Als directe medische hulp tijdens een reis naar en in malariagebied (naar verwachting) niet voorhanden is kan mefloquine bij volwassenen als een 'stand by'-geneesmiddel worden voorgeschreven. De zelfbehandeling beginnen met ca. 15 mg/kg (dat is voor patiënten ≥ 45 kg 3 tabletten). Als er binnen 24 uur geen professionele hulp kan worden verkregen en er geen ernstige bijwerkingen optreden, dan een tweede gedeelte van de totale dosering (2 tabletten voor patiënten ≥ 45 kg) 6–8 uur later innemen. Patiënten > 60 kg dienen een extra tablet in te nemen 6–8 uur na de tweede dosis. Eén week na beëindiging van de 'stand by'–behandeling de profylaxe hervatten. Altijd bij de eerste gelegenheid die zich voordoet een arts raadplegen, ook al lijkt men volledig hersteld te zijn.
Als malariaprofylaxe
De aanbevolen profylactische dosering bedraagt ca. 5 mg/kg 1×/week;
dit is voor personen > 45 kg: 1 tablet 1×/week;
30–45 kg: ¾ tablet 1×/week;
20–30 kg: ½ tablet 1×/week;
15–20 kg: ¼ tablet 1×/week.
Er is weinig ervaring met profylactisch gebruik van mefloquine bij kinderen met een leeftijd < 2 jaar of een lichaamsgewicht < 15 kg.
Om de tolerantie van de reiziger voor mefloquine te kunnen evalueren de profylaxe idealiter starten 10 dagen vóór vertrek naar een endemisch gebied: dus de eerste dosis 10 dagen vóór vertrek en de 2 e dosis 3 dagen vóór vertrek innemen. De opvolgende doses een week na de 2 e en doorgaan met eenmaal per week innemen op een vaste dag. Indien het 10-dagen-voor-vertrek-starten niet mogelijk is (bv. bij een onverwacht vertrek) per direct het volgende oplaadschema volgen: de profylactische doses op 3 opeenvolgende dagen (laten) innemen (op dag 1, 2 en 3), vervolgens op dag 8 en daarna wekelijks. Hierbij is dag 1 de dag waarop wordt gestart met de inname, idealiter z.s.m. nog vóór vertrek naar malariagebied. Bv. voor volwassenen en kinderen > 45 kg 1 tablet per dag gedurende 3 opeenvolgende dagen, gevolgd door 1 tablet op dag 8 en daarna 1 tablet per week. De opvolgende wekelijkse doses altijd op dezelfde dag van de week innemen. Het toepassen van dit versnelde oplaadschema kan echter gepaard gaan met meer bijwerkingen. Na vertrek uit het endemische gebied de behandeling nog 4 weken voortzetten om de kans te verminderen dat alsnog malaria optreedt na vertrek.
Bij comedicatie: Bij gelijktijdig gebruik van andere middelen is het soms gewenst 2–3 weken vóór vertrek met de profylaxe te beginnen (wanneer mogelijk), dit om er zeker van te zijn dat de combinatie van geneesmiddelen goed wordt verdragen.
Ouderen: Geen dosisaanpassing vereist.
Verminderde leverfunctie: De eliminatie van mefloquine kan vertraagd zijn, wat leidt tot een verhoogde plasmaconcentratie en meer kans op bijwerkingen. Toepassing bij een ernstige leverfunctiestoornis is gecontra-indiceerd.
Verminderde nierfunctie: Met voorzichtigheid toepassen vanwege relatief weinig gegevens over toepassing hierbij.
Toediening
- De tabletten hebben een bittere smaak; met voldoende vloeistof en bij voorkeur heel innemen, bij voorkeur na de maaltijd.
- De tablet kan verdeeld worden in gelijke doses.
- Zo nodig, bijvoorbeeld bij kleine kinderen, de tabletten breken en suspenderen in een beetje vloeistof.
Bijwerkingen
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, duizeligheid. Hartkloppingen. Misselijkheid, braken, buikpijn. Vermoeidheid, asthenie, verminderde eetlust. Spierpijn, gewrichtspijn.
Vaak (1-10%): paresthesie, clonus, loopstoornis. Slapeloosheid. Hoesten. Diarree. Huiduitslag, jeuk. Verlengd QT-interval (ECG).
Soms (0,1-1%): hypo-esthesie, ataxie. Slaperigheid. Urticaria. Toename leverfunctiewaarden.
Verder zijn gemeld: overgevoeligheidsreacties, angio-oedeem. Uitgestelde hemolytische anemie (tot enkele weken na staken van de behandeling).
Kinderen van ≤ 12 jaar
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, verminderde eetlust (beide bij ca. 17%). Hoest (bij ca. 23%). Braken (ca. 20%), buikpijn.
Vaak (1–10%): duizeligheid. Hartkloppingen, verlengd QT-interval (ECG). Misselijkheid, diarree. Slaapstoornissen. Vermoeidheid, asthenie. Spierpijn, gewrichtspijn. Huiduitslag. Toename leverfunctiewaarden.
Soms (0,1–1%): clonus. Jeuk, urticaria.
Zelden (0,01–0,1%): overgevoeligheidsreacties.
Verder zijn gemeld: angio-oedeem. Uitgestelde hemolytische anemie (tot enkele weken na staken van de behandeling).
Bijwerkingen
Bij profylactische doses komen bijwerkingen minder frequent voor dan bij curatieve doses.
Zeer vaak (> 10%): slapeloosheid, abnormale dromen.
Vaak (1-10%): angst, depressie. (Draai)duizeligheid, hoofdpijn. Visusstoornissen (zie ook onder 'verder zijn gemeld'). Misselijkheid, braken, diarree, buikpijn. Jeuk.
Verder zijn gemeld:
- Cardiaal: cardiovasculaire aandoeningen zoals hypo– of hypertensie, opvliegers, tachycardie, bradycardie, ritmestoornissen.
- Pulmonaal: dyspneu, pneumonie, pneumonitis (mogelijk van allergische oorsprong).
- Neuropsychiatrisch: slaperigheid, evenwichtsverlies, loopstoornis, syncope, perifere neuropathie, paresthesie, tremor, ataxie, convulsie, geheugenstoornissen (soms > 3 mnd. aanhoudend), encefalopathie, paralyse van de craniale zenuw. Verminderde eetlust, concentratiestoornis, rusteloosheid, agitatie, paniekaanvallen, stemmingwisselingen, suïcidale gedachten, (poging tot) zelfmoord, agressie, verwardheid, hallucinaties, psychose, paranoia, schizofrenie-achtige stoornis, bipolaire stoornis.
- Oorsuizen, gehoorbeperking, gedeeltelijke doofheid (soms langdurig), hyperacusis.
- Wazig zien, cataract, netvliesaandoeningen, optische neuropathie (die vertraagd kan optreden tijdens of na de behandeling).
- Gastro-intestinaal: dyspepsie, pancreatitis. (Asymptomatische tijdelijke) verhoging van ASAT, ALAT en γ-GT, hepatitis, geelzucht, leverfalen.
- Algemeen: oedeem, pijn op de borst, vermoeidheid, malaise, asthenie, koorts, rillingen.
- Spierzwakte, spierspasmen, spierpijn, gewrichtspijn.
- Aplastische anemie, leukopenie, agranulocytose, trombocytopenie, leukocytose.
- Hyperhidrose, alopecia, overgevoeligheid variërend van milde huiduitslag tot anafylactische reactie, erytheem, urticaria, erythema multiforme, Stevens–Johnsonsyndroom (SJS).
Interacties
Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen zoals klasse IA en III anti-aritmica (disopyramide, kinidine, procaïnamide, amiodaron), sommige antipsychotica (bv. haloperidol, pimozide, pipamperon), antidepressiva, en enkele middelen uit de volgende klassen: macroliden, fluorchinolonen, imidazool- en triazoolantimycotica, niet-sederende antihistaminica is gecontra-indiceerd. De plasmaspiegels van geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door CYP2D6 en een smalle therapeutische breedte hebben, zoals flecaïnide, metoprolol, amitriptyline, imipramine, clomipramine, kunnen worden verhoogd; daarom is het gelijktijdig gebruiken van deze geneesmiddelen met artemether/lumefantrine eveneens gecontra-indiceerd. Ook de combinatie met sterke CYP3A4-inductoren zoals rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital en sint-janskruid is gecontra-indiceerd.
Wees voorzichtig met het gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4-remmers en van grapefruitsap. Vanwege de variabele remming, inductie of competitie met betrekking tot CYP3A4 door HIV-proteaseremmers (bv. ritonavir) en NNRTI's (o.a. efavirenz, etravirine, nevirapine), is klinisch toezicht en bewaking van de klinische respons/bijwerkingen noodzakelijk wanneer dergelijke middelen, en vooral combinaties ervan, gelijktijdig met artemether/lumefantrine gebruikt worden.
Mogelijk vermindert de werkzaamheid van (systemische) hormonale anticonceptiva; het wordt aanbevolen gedurende circa één maand een aanvullende niet-hormonale methode van anticonceptie te gebruiken.
Vanwege onvoldoende gegevens wordt combinatie met andere malariamiddelen niet aanbevolen, zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Interacties
Gelijktijdige toediening met verwante stoffen (bv. kinine, kinidine, chloroquine) kan elektrocardiografische(ECG) afwijkingen veroorzaken en meer kans geven op convulsies; mefloquine pas 12 uur na het staken van kinine toedienen. Wees ook voorzichtig met andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze de prikkelgeleiding van het hart beïnvloeden zoals andere bekende QT-verlengers, β-blokkers, calciumantagonisten, H1-receptorblokkerende middelen, tricyclische antidepressiva en fenothiazinen (bv. promethazine).
Interacties met orale bloedglucoseverlagende middelen en vitamine K antagonisten kunnen niet worden uitgesloten: controle (bij profylaxe vóór vertrek) van relevante parameters (bv. INR) is aan te bevelen.
Bij gelijktijdig gebruik met systemisch ketoconazol (een sterke CYP3A4-remmer) stijgt de plasmaconcentratie van mefloquine en neemt de halfwaardetijd van mefloquine toe; bij gebruik van ketoconazol tijdens en gedurende 15 weken na de behandeling met mefloquine is er een kans op een verlenging van de QTc-interval. Voorzichtig bij gebruik van andere matig sterke tot sterke remmers van CYP3A4. Mogelijk veranderen sterke CYP3A4–remmers of -inductoren de plasmaconcentratie van mefloquine.
Mefloquine verlaagt de plasmaspiegels van anti-epileptica (bv. carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en valproïnezuur); een dosisaanpassing van deze middelen kan nodig zijn. Bij combinatie van mefloquine met andere geneesmiddelen die de convulsiedrempel verlagen (bv. tricyclische antidepressiva, serotonineheropnameremmers (SSRI's), bupropion, antipsychotica, tramadol, chloroquine en sommige antibiotica) is er meer kans op convulsies.
Mefloquine is een substraat en een remmer van het transporteiwit P-glycoproteïne (Pgp); theoretisch kunnen ook interacties optreden via dit mechanisme; sterke remmers van Pgp (o.a. ketoconazol, itraconazol, kinidine, verapamil, ciclosporine, claritromycine) zouden de plasmaspiegel van mefloquine kunnen verhogen en mefloquine zou als Pgp–remmer de plasmaspiegel van bv. digoxine (Pgp–substraat) kunnen verhogen.
Wanneer mefloquine gelijktijdig met een oraal toegediend levend tyfusvaccin wordt ingenomen, kan vermindering van de immuniteit, die door dergelijke vaccins wordt bewerkstelligd, niet worden uitgesloten. Dit type vaccinatie dient daarom ten minste 3 dagen voor de eerste inname van mefloquine te zijn voltooid.
Zwangerschap
Teratogenese: Op basis van dieronderzoeken wordt vermoed dat het middel ernstige geboortedefecten veroorzaakt bij toediening tijdens het 1e trimester van de zwangerschap. Gegevens bij de mens (meta-analyse van observationele studies met 500 vrouwen blootgesteld aan artemether/lumefantrine in het 1e trimester) laten geen toename van de kans op een miskraam, doodgeboorte of aangeboren afwijkingen zien. Vanwege de beperkingen van deze onderzoeken kan het risico op nadelige zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen blootgesteld aan artemether/lumefantrine in het 1e trimester, niet (geheel) worden uitgesloten. De beschikbare ervaring (> 1200 zwangerschappen) tijdens het 2e en 3e trimester wijst niet op nadelige zwangerschapsuitkomsten of teratogene effecten.
Advies: Gebruik tijdens het 1e trimester van de zwangerschap ontraden wanneer andere geschikte en effectieve malariamiddelen beschikbaar zijn. Tijdens het 2e en 3e trimester het voordeel van de behandeling van de moeder afwegen tegen het risico voor het kind.
Zwangerschap
Mefloquine passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, relatief weinig gegevens over blootstelling in het 1e trimester. Ruime klinische ervaring met profylactisch gebruik van mefloquine heeft geen aanwijzingen voor teratogene effecten opgeleverd. Echter kanstoename op een miskraam of intra-uteriene vruchtdood is niet uitgesloten. De klinische ervaring met gebruik van een hogere dosering (behandeling van malaria), met name in het 1e trimester, is nog beperkt. Bij dieren zijn er bij hoge dosering aanwijzingen voor schadelijkheid. Een malaria–infectie zelf kan zorgen voor een aanzienlijke morbiditeit voor moeder en kind en kan leiden tot spontane abortus en intra–uteriene vruchtdood. Dit is de reden zwangere vrouwen af te raden om naar gebieden waar malaria voorkomt te reizen.
Advies: Tijdens het 1e trimester van de zwangerschap alleen curatief toepassen als het verwachte voordeel het potentiële risico voor de foetus rechtvaardigt en bij resistentie voor andere, veiligere middelen. Gezien de schadelijkheid van een malaria-infectie tijdens de zwangerschap weegt de WHO af dat mefloquine als profylaxe kan worden gebruikt, wanneer er in malariagebied resistentie bestaat van de malariaparasiet voor de middelen van voorkeur. Dit geldt ook voor toepassing in het 1e trimester.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient, vanwege relatief weinig gegevens over blootstelling in het 1e trimester, bij voorkeur toch effectieve anticonceptieve maatregelen te nemen, gedurende de behandeling en tot 3 maanden erna.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren. De combinatie lijkt bij de mens niet in grote hoeveelheden in de moedermelk terecht te komen en kan ook direct worden toegepast bij kinderen vanaf 5 kg, daarmee lijkt het risico van borstvoeding geven gering (Lareb).
Advies: Het geven van borstvoeding wordt door de fabrikant ontraden. Vanwege de lange eliminatiehalfwaardetijd van lumefantrine (2–6 dagen) de borstvoeding dan niet hervatten tot ten minste een week na de laatste dosis. Volgens het LCR kan de toepassing als acceptabel geacht worden als een noodbehandeling tegen malaria bij vrouwen die borstvoeding geven, mits aan kinderen van ≥ 5 kg lichaamsgewicht. Over de veiligheid voor zuigelingen < 5 kg lichaamsgewicht is geen uitspraak mogelijk.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in relatief geringe mate; concentratie in de moedermelk is ca. 15% ten opzichte van de plasmaconcentratie van de moeder. Maar gezien de extreem lange eliminatiehalfwaardetijd (2-4 weken) is bij de zuigeling cumulatie van mefloquine bij langdurig gebruik niet uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- ernstige malaria volgens de WHO-definitie;
- congestief hartfalen met gereduceerde linkerventrikel ejectiefractie (in de voorgeschiedenis);
- symptomatische aritmieën of klinisch relevante bradycardie (in de voorgeschiedenis);
- verstoringen in de elektrolytenbalans (zoals hypokaliëmie of hypomagnesiëmie);
- (aangeboren) verlengd QTc-interval of aandoening die een verlenging van QTc-interval kan veroorzaken;
- familiegeschiedenis van plotselinge dood.
Zie ook de rubriek Interacties.
Contra-indicaties
- ernstige leverfunctiestoornis;
- voorgeschiedenis van 'zwartwaterkoorts' (een complicatie van P. falciparum-malaria met heftige intravasculaire hemolyse, leidend tot hemoglobinurie);
- gebruik van halofantrine, gelijktijdig of binnen 15 weken na een dosis mefloquine, vanwege het risico op een potentieel fatale afloop na verlenging van het QTc-interval;
- overgevoeligheid voor kinine of kinidine.
Voor profylactisch gebruik ook
- (een voorgeschiedenis van) depressie, algemene angststoornis, psychose, zelfmoordpogingen, suïcidale gedachten en gedrag waarbij men zichzelf in gevaar brengt, ,schizofrenie of andere psychiatrische aandoeningen;
- (een voorgeschiedenis van) convulsies (ongeacht de herkomst).
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij ernstige lever- en nierfunctiestoornissen; het wordt aanbevolen het kaliumgehalte in het bloed en het ECG te controleren.
Bij verslechtering van het ziektebeeld: voer ECG-controle uit en corrigeer zonodig de elektrolytenbalans; start onmiddellijk een alternatieve behandeling tegen malaria.
(Recent/gelijktijdig) gebruik van andere malariamiddelen: Vanwege onvoldoende gegevens wordt combinatie met andere malariamiddelen niet aanbevolen. Houd rekening met de lange eliminatiehalfwaardetijd van lumefantrine wanneer kinine wordt toegediend aan patiënten die eerst behandeld werden met artemether/lumefantrine. Als (i.v.) kinine na artemether/lumefantrine gegeven wordt, het ECG nauwkeurig controleren. Als artemether/lumefantrine na mefloquine of kinine gegeven wordt, de voedselinname nauwkeurig controleren (voor mefloquine) of een ECG uitvoeren (voor kinine). Bij patiënten die eerder met halofantrine behandeld werden, artemether/lumefantrine niet eerder toedienen dan een maand na de laatste dosis halofantrine.
Bij een aanhoudende aversie tegen voedsel gedurende de behandeling, de patiënt nauwkeurig vervolgen vanwege meer kans op een recidief.
Follow-up na behandeling is volgens de SWAB geïndiceerd op dag 8 en 14 na start van de behandeling in verband met risico op post-therapeutische hemolytische anemie, en op dag 28 na start van de behandeling in verband met risico op recrudescentie.
Onderzoeksgegevens en ervaring: Vanwege onvoldoende gegevens wordt artemether/lumefantrine niet aanbevolen bij een lichaamsgewicht < 5 kg; de veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld.
Waarschuwingen en voorzorgen
Kruisresistentie met kinine komt voor.
Wees voorzichtig bij duizeligheid, evenwichtsstoornissen of andere neurologische aandoeningen. De kans op convulsies neemt toe bij patiënten met epilepsie; bij dergelijke patiënten mefloquine alleen curatief toepassen en indien er een dwingende medische reden is. Bij optreden van tintelingen, branderig gevoel, pijn, gevoelsverlies en/of spierzwakte de behandeling staken om irreversibele neurologische aandoeningen te voorkómen. Bij optreden van nachtmerries, acute angst, rusteloosheid, depressie en verwardheid tijdens de profylaxe het gebruik van mefloquine onmiddellijk staken om ernstiger symptomen te voorkómen. De psychiatrische bijwerkingen kunnen overigens ook pas optreden ná staken van mefloquine. De neurologische en psychiatrische bijwerkingen kunnen een aantal maanden of langer aanhouden.
Andere bijwerkingen kunnen vanwege de lange halfwaardetijd voortduren tot enkele weken na de laatste dosis.
Het optreden van hartkloppingen of -ritmestoornissen kan een voorbode zijn van ernstige cardiale bijwerkingen.
Controleer op (allergene) pneumonitis bij het optreden van dyspneu, droge hoest of koorts.
Bij optreden van visuele stoornissen een oogarts raadplegen en de behandeling zonodig staken.
Houd rekening met het optreden van hypoglykemie bij patiënten met aangeboren hyperinsulinemische hypoglykemie.
Mefloquine is in de klinische onderzoeken niet langer dan voor een periode van een jaar toegediend; bij langer gebruik periodieke controle uitvoeren zoals leverfunctietesten en oogheelkundige onderzoeken.
Er zijn weinig gegevens over het gebruik bij een verminderde nierfunctie.
Overdosering
Neem voor informatie over vergiftiging met artemether/lumefantrine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Artemether en lumefantrine hebben een bloedschizonticide werking. In de voedingsvacuole van de malariaparasiet interfereren beide stoffen waarschijnlijk met de conversie van het toxische haem tot het niet-toxische hemozoïne (malariapigment). Zowel artemether als lumefantrine remt daarnaast de nucleïnezuur- en eiwitsynthese binnen de malariaparasiet. De combinatie heeft een sterke activiteit in het opruimen van gametocyten.
In Zuidoost-Azië is in 2015 resistentie ontstaan tegen artemisinines. Studies lieten een vertraagde klaring van parasieten zien (getoond als een hoger percentage patiënten met parasitemie op dag 3 na het begin van de behandeling). In Afrika zijn enkel geïsoleerde gevallen van een vertraagde klaring van parasieten beschikbaar, hier is geen duidelijke trend naar ontwikkeling van resistentie waargenomen.
Kinetische gegevens
| Resorptie | (vetrijk) voedsel verhoogt significant de absorptie van artemether en vooral lumefantrine. |
| T max | ca. 2 uur (artemether, actief dihydroartemisinine), 6–8 uur (lumefantrine). |
| Lipofiliteit | zeer lipofiel (lumefantrine). |
| Eiwitbinding | > 95% (artemether, lumefantrine). |
| Metabolisering | artemether snel en uitgebreid via CYP3A4/5 tot o.a. de actieve metaboliet dihydroartemisinine, lumefantrine voornamelijk door CYP3A4. Dihydroartemisinine (DHA) wordt verder omgezet; de glucuronidering vindt plaats door overwegend UGT1A9 en UGT2B7, en leidt tot vorming van inactieve metabolieten. |
| Eliminatie | vnl. met de feces, onveranderd (vooral lumefantrine) en als metaboliet. |
| T 1/2el | ca. 2 uur (artemether, dihydroartemisinine), 2–6 dagen (lumefantrine). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Malariamiddel. Mefloquine doodt de aseksuele (intra-)erytrocytaire vormen van de malariaparasieten Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae en P. ovale. Het is effectief gebleken tegen malariaparasieten die resistent waren tegen andere malariamiddelen. Mefloquineresistente stammen van P. falciparum zijn waargenomen, vooral in bepaalde gebieden van Zuidoost-Azië (o.a. Cambodja, Laos, Myanmar, Thailand).
Kinetische gegevens
| Resorptie | langzaam; voedsel verhoogt de snelheid en mate van absorptie en vergroot de biologische beschikbaarheid met ca. 40%. |
| T max | ca. 17 uur (6–24 uur). |
| V d | 13–40 l/kg (gem. 20 l/kg). |
| Overig | uitgebreide weefselverdeling met accumulatie in erytrocyten met parasieten. |
| Eiwitbinding | ca. 98%. |
| Metabolisering | voornamelijk in de lever via het cytochroom P450 systeem, zeer waarschijnlijk voornamelijk door de isovorm CYP3A4, tot 2 metabolieten. De carboxylzuur metaboliet is niet werkzaam tegen Plasmodium falciparum. |
| Eliminatie | vnl. via de gal en feces, een klein deel (ca. 9%) onveranderd met de urine en als metabolieten (ca. 4%). Mefloquine en diens metaboliet worden nauwelijks geëlimineerd door hemodialyse. |
| T 1/2el | 2–4 weken (gemiddeld ca. 3 weken). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
artemether/lumefantrine hoort bij de groep malariamiddelen.
Groepsinformatie
mefloquine hoort bij de groep malariamiddelen.