Samenstelling

Samenstelling

Advies

Artenimol/piperaquine heeft geen plaats in de profylaxe of behandeling van malaria; het komt niet voor in de richtlijnen. Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling, zie malaria.

Advies

Profylaxe van malaria: Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten voorop, in gebieden met een lage transmissie van malaria is dit de enige te nemen maatregel. Bij reizen van meer dan 7 dagen naar gebieden met een middelmatige transmissie wordt aanbevolen een noodbehandeling mee te nemen; kies artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil. Bij reizen naar gebieden met een hoge transmissie wordt de keuze van de profylactische behandeling bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. In aanmerking komen atovaquon/proguanil, doxycycline en mefloquine. Bij zwangere en lacterende vrouwen en bij kinderen < 5 kg eventueel ook chloroquine. De GGD's en overige bij het LCR aangesloten gespecialiseerde centra beschikken over de meest recente gegevens van resistentie in malariagebieden. De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.

Artemether/lumefantrine is het eerstekeusmiddel in de behandeling van veel verschillende vormen van malaria, zoals: niet-ernstige malaria tropica, en bij volwassenen met malaria veroorzaakt door Plasmodium malariae (malaria quartana), P. vivax/ovale (malaria tertiana), en malaria door P. knowlesi. Bij kinderen is het eerste keus als de verwekker nog niet bekend is. Het is bij kinderen ook eerstekeus bij malaria tertiana indien deze is opgelopen in ZO-Azië. Daar bestaat veel resistentie van P. vivax voor chloroquine, wat het eerstekeusmiddel is bij malaria tertiana bij kinderen indien dit elders is opgelopen.

Indicaties

• Behandeling van ongecompliceerde malaria door Plasmodium falciparum, bij volwassenen en kinderen van ≥ 6 maanden en met een lichaamsgewicht van ≥ 5 kg.

Gerelateerde informatie

• malaria

Indicaties

Bij volwassenen en kinderen met een lichaamsgewicht van ≥ 5 kg:

• Behandeling van acute ongecompliceerde malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum.

Gerelateerde informatie

• malaria

Doseringen

De tablet 40 mg/320 mg kan voor doseren worden gehalveerd. Voor kinderen die 5 tot < 7 kg wegen is er op dit moment dus géén geschikte toedieningsvorm.

Ouderen, verminderde nier- of leverfunctie: Er zijn géén speciale doseringsaanbevelingen voor het gebruik bij ouderen en bij een verminderde nier– of leverfunctie. Zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Bij braken: wanneer de patiënt binnen 30 minuten na inname braakt, de gehele dosis opnieuw toedienen. Wanneer de patiënt binnen 30–60 minuten na inname braakt, de helft van de dosis opnieuw toedienen. Opnieuw toedienen mag slecht éénmaal worden geprobeerd; indien ook de tweede dosis wordt uitgebraakt, een alternatieve behandeling instellen.

Wanneer een dosis is overgeslagen deze innemen zodra dit wordt bemerkt en indien van toepassing de volgende dosis na 24 uur innemen.

Er zijn geen gegevens over het toepassen van een tweede behandelkuur. Een tweede behandelkuur niet binnen 2 maanden na de eerste kuur geven in verband met de lange eliminatiehalfwaardetijd van piperaquine. In een periode van 12 maanden mogen maximaal 2 kuren worden gegeven.

Toediening: Artenimol/piperaquine elke dag op hetzelfde tijdstip innemen met water zonder voedsel; gedurende 3 uur voor tot 3 uur na de inname géén voedsel nuttigen. Indien nodig kan de tablet worden verpulverd en met water worden vermengd; de oplossing direct opdrinken en wat water nadrinken.

Doseringen

Nieuwe infectie: eventueel met een tweede kuur artemether/lumefantrine behandelen; hierover zijn relatief weinig gegevens beschikbaar. Het geven van meer dan 2 kuren wordt niet aanbevolen vanwege gebrek aan carcinogeniteitsonderzoek en klinische ervaring.

Ouderen: er zijn geen aanwijzingen dat er een andere dosis voor ouderen geldt dan voor jongere volwassenen.

Verminderde leverfunctie: bij een mild tot matige leverfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig. Bij ernstige leverfunctiestoornissen kan een klinisch relevante verhoging in de blootstelling aan artemether en lumefantrine en/of hun metabolieten niet worden uitgesloten; wees voorzichtig met het doseren bij dergelijke patiënten en controleer het ECG en kaliumgehalte in het bloed.

Verminderde nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig, wees echter voorzichtig bij een ernstige nierfunctiestoornis; aanbevolen wordt het ECG en kaliumgehalte in het bloed te controleren.

Braken: bij braken binnen één uur na inname, een nieuwe dosis geven.

Toediening: om de biologische beschikbaarheid van zowel artemeter als lumefantrine te verhogen, de tabletten innemen met voedsel of een zuiveldrank. Voor toediening bij baby's en kleine kinderen kunnen de tabletten worden verpulverd.

Bijwerkingen

Volwassenen

Vaak (1–10%): tachycardie, verlengd QT_c–interval (door piperaquine). Hoofdpijn. Koorts, asthenie. Anemie.

Soms (0,1–1%): bradycardie, sinusaritmie, hartgeleidingsstoornis. Duizeligheid, convulsies. Hoesten, luchtweginfectie, influenza. Misselijkheid, braken, buikpijn, diarree. Anorexie. Jeuk. Spierpijn, gewrichtspijn. Hepatomegalie, hepatitis, hepatocellulair letsel, afwijkende uitslagen van leverfunctietesten.

Kinderen

Zeer vaak (> 10%): hoesten, influenza, koorts.

Vaak (1–10%): onregelmatige hartslag, verlengd QT_c–interval. Luchtweginfectie. Oorinfectie. Conjunctivitis. Braken, buikpijn, diarree. Anorexie. Asthenie. Huiduitslag, dermatitis. Anemie, trombocytopenie, leukopenie (o.a. neutropenie), leukocytose.

Soms (0,1–1%): hartgeleidingsstoornis, hartruis. Hoofdpijn, convulsies. Bloedneus, rinorroe. Misselijkheid, stomatitis. Gewrichtspijn. Jeuk, acanthose. Hepatomegalie, hepatitis, geelzucht, afwijkende uitslagen van leverfunctietesten. Splenomegalie, lymfadenopathie. Trombocytose, hypochromasie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Volwassenen en kinderen > 12 jaar

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, duizeligheid. Hartkloppingen. Misselijkheid, braken, buikpijn. Vermoeidheid, asthenie, verminderde eetlust. Spierpijn, gewrichtspijn.

Vaak (1-10%): paresthesie, clonus, loopstoornis. Slapeloosheid. Hoesten. Diarree. Huiduitslag, jeuk. Verlengd QT-interval (ECG).

Soms (0,1-1%): hypo-esthesie, ataxie. Slaperigheid. Urticaria. Toename leverfunctiewaarden.

Verder zijn gemeld: overgevoeligheidsreacties, angio-oedeem. Uitgestelde hemolytische anemie (tot enkele weken na staken van de behandeling).

Kinderen van ≤ 12 jaar

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, verminderde eetlust (beide bij ca. 17%). Hoest (bij ca. 23%). Braken (ca. 20%), buikpijn.

Vaak (1–10%): duizeligheid. Hartkloppingen, verlengd QT-interval (ECG). Misselijkheid, diarree. Slaapstoornissen. Vermoeidheid, asthenie. Spierpijn, gewrichtspijn. Huiduitslag. Toename leverfunctiewaarden.

Soms (0,1–1%): clonus. Jeuk, urticaria.

Zelden (0,01–0,1%): overgevoeligheidsreacties.

Verder zijn gemeld: angio-oedeem. Uitgestelde hemolytische anemie (tot enkele weken na staken van de behandeling).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Let op: door de lange eliminatiehalfwaardetijd van piperaquine (ca. 22 dagen) kunnen alle interacties optreden tot 3 maanden na staken van de toediening.

Combinatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zoals andere antimalariamiddelen, amiodaron, disopyramide, kinidine, sotalol, domperidon, methadon, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, macroliden, fluorchinolonen en enkele antimycotica) is gecontra–indiceerd vanwege het risico van het optreden van 'torsade de pointes'. Hierbij rekening houden met de lange eliminiatiehalfwaardetijd van piperaquine indien deze middelen ná de behandeling met artenimol/piperaquine moeten worden gebruikt en met de eliminatiehalfwaardetijd van deze middelen indien zij kort vóór de behandeling met artenimol/piperaquine gebruikt zijn.

(Sterke) CYP3A4–remmers (bv. sommige HIV-proteaseremmers, sommige macroliden, enkele azool-antimycotica of verapamil) kunnen de plasmaspiegel van piperaquine belangrijk verhogen met als gevolg een vergroot effect op QT_c–verlenging; indien combinatie toch noodzakelijk is, overweeg dan ECG–monitoring.

Combinatie met sterke CYP3A4–inducerende middelen (zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, rifampicine en sint–janskruid) wordt niet aanbevolen.

Piperaquine is zelf een remmer van CYP3A4 en CYP2C19; plasmaconcentraties van geneesmiddelen die in belangrijke mate door deze enzymen worden gemetaboliseerd kunnen stijgen en bij middelen met een relatief smalle therapeutische breedte leiden tot meer bijwerkingen zoals bij statinen, antiretrovirale middelen en ciclosporine (via CYP3A4) en citalopram (via CYP2C19).

Piperaquine induceert CYP2E1 en kan daarmee de plasmaconcentratie van bijvoorbeeld inhalatie-anesthetica en theofylline verlagen.

Interacties

Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen zoals klasse IA en III anti-aritmica (disopyramide, kinidine, procaïnamide, amiodaron), sommige antipsychotica (bv. haloperidol, pimozide, pipamperon), antidepressiva, en enkele middelen uit de volgende klassen: macroliden, fluorchinolonen, imidazool- en triazoolantimycotica, niet-sederende antihistaminica is gecontra-indiceerd. De plasmaspiegels van geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door CYP2D6 en een smalle therapeutische breedte hebben, zoals flecaïnide, metoprolol, amitriptyline, imipramine, clomipramine, kunnen worden verhoogd; daarom is het gelijktijdig gebruiken van deze geneesmiddelen met artemether/lumefantrine eveneens gecontra-indiceerd. Ook de combinatie met sterke CYP3A4-inductoren zoals rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital en sint-janskruid is gecontra-indiceerd.

Wees voorzichtig met het gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4-remmers en van grapefruitsap. Vanwege de variabele remming, inductie of competitie met betrekking tot CYP3A4 door HIV-proteaseremmers (bv. ritonavir) en NNRTI's (o.a. efavirenz, etravirine, nevirapine), is klinisch toezicht en bewaking van de klinische respons/bijwerkingen noodzakelijk wanneer dergelijke middelen, en vooral combinaties ervan, gelijktijdig met artemether/lumefantrine gebruikt worden.

Mogelijk vermindert de werkzaamheid van (systemische) hormonale anticonceptiva; het wordt aanbevolen gedurende circa één maand een aanvullende niet-hormonale methode van anticonceptie te gebruiken.

Vanwege onvoldoende gegevens wordt combinatie met andere malariamiddelen niet aanbevolen, zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens over gebruik van artenimol/piperaquine tijdens het 1^e trimester. De ervaring tijdens het 2^e en 3^e trimester wijst niet op schadelijke effecten (gebaseerd op > 3000 zwangerschapsuitkomsten). Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid, vooral tijdens het 1^e trimester. Een malaria–infectie zelf kan zorgen voor een aanzienlijke morbiditeit voor moeder en kind en kan leiden tot spontane abortus en intra–uteriene vruchtdood. Raad om deze reden zwangere vrouwen af om naar gebieden waar malaria voorkomt te reizen.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken tijdens het 1^e trimester van de zwangerschap, alleen als er geen andere geschikte en werkzame malariamiddelen beschikbaar zijn. De combinatie kan gebruikt worden tijdens het 2^e en 3^e trimester, indien deze meer geschikt is voor de zwangere vrouw dan andere, op artemisinine gebaseerde combinatiebehandelingen waarmee meer ervaring is opgedaan.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Op basis van dieronderzoeken wordt vermoed dat het middel ernstige geboortedefecten veroorzaakt bij toediening tijdens het 1^e trimester van de zwangerschap. Gegevens bij de mens (meta-analyse van observationele studies met 500 vrouwen blootgesteld aan artemether/lumefantrine in het 1^e trimester) laten geen toename van de kans op een miskraam, doodgeboorte of aangeboren afwijkingen zien. Vanwege de beperkingen van deze onderzoeken kan het risico op nadelige zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen blootgesteld aan artemether/lumefantrine in het 1^e trimester, niet (geheel) worden uitgesloten. De beschikbare ervaring (> 1200 zwangerschappen) tijdens het 2^e en 3^e trimester wijst niet op nadelige zwangerschapsuitkomsten of teratogene effecten.

Advies: Gebruik tijdens het 1^e trimester van de zwangerschap ontraden wanneer andere geschikte en effectieve malariamiddelen beschikbaar zijn. Tijdens het 2^e en 3^e trimester het voordeel van de behandeling van de moeder afwegen tegen het risico voor het kind.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend (artenimol). Ja (piperaquine, bij dieren).

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren. De combinatie lijkt bij de mens niet in grote hoeveelheden in de moedermelk terecht te komen en kan ook direct worden toegepast bij kinderen vanaf 5 kg, daarmee lijkt het risico van borstvoeding geven gering (Lareb).

Advies: Het geven van borstvoeding wordt door de fabrikant ontraden. Vanwege de lange eliminatiehalfwaardetijd van lumefantrine (2–6 dagen) de borstvoeding dan niet hervatten tot ten minste een week na de laatste dosis. Volgens het LCR kan de toepassing als acceptabel geacht worden als een noodbehandeling tegen malaria bij vrouwen die borstvoeding geven, mits aan kinderen van ≥ 5 kg lichaamsgewicht. Over de veiligheid voor zuigelingen < 5 kg lichaamsgewicht is geen uitspraak mogelijk.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ernstige malaria conform de WHO–definitie;
• aanwezigheid van risicofactoren voor QT-verlenging: elektrolytverstoringen (zoals hypokaliëmie, hypocalciëmie en hypomagnesiëmie), voorgeschiedenis van symptomatische hartaritmieën of van klinisch relevante bradycardie;
• predisponerende cardiovasculaire aandoeningen (zoals ernstige hypertensie, linker ventrikelhypertrofie, hypertrofische cardiomyopathie, hartfalen met een verminderde linkerventrikel–ejectiefractie);
• congenitale of verworven QT-verlenging.

Voor meer contra-indicaties zie de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

• ernstige malaria volgens de WHO-definitie;
• congestief hartfalen met gereduceerde linkerventrikel ejectiefractie (in de voorgeschiedenis);
• symptomatische aritmieën of klinisch relevante bradycardie (in de voorgeschiedenis);
• verstoringen in de elektrolytenbalans (zoals hypokaliëmie of hypomagnesiëmie);
• (aangeboren) verlengd QT_c-interval of aandoening die een verlenging van QT_c-interval kan veroorzaken;
• familiegeschiedenis van plotselinge dood.

Zie ook de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

In verband met het risico van QT_c–verlenging tijdens de behandeling ECG-controle uitvoeren; dit in ieder geval doen vóórdat de laatste dosis van de kuur wordt ingenomen en ongeveer 4–6 uur na de laatste dosis, omdat het risico van QT_c–verlenging tijdens deze periode het hoogst is. ECG-monitoring gedurende 24–48 uur is noodzakelijk indien uit het ECG blijkt dat het QT_c–interval > 500 ms is; in dit geval de behandeling onmiddellijk staken.

Verminderde lever- of nierfunctie, elektrolytstoornissen: Er zijn geen gegevens over het gebruik bij matige of ernstige nier– of leverinsufficiëntie; wees hierbij voorzichtig; extra ECG–monitoring en elektrolytbepalingen (vooral kalium) worden geadviseerd. Eveneens oplettend zijn wanneer de elektrolytenbalans verstoord kan raken, zoals bij aanhoudend braken.

Wees alert op hemolyse en anemie, welke tot één maand ná behandeling met i.v. artesunaat en op een orale, op artemisinine gebaseerde, combinatiebehandeling (ACT, waaronder artenimol/piperaquine) kunnen optreden. Risicofactoren zijn een jonge leeftijd (< 5 jaar) en eerdere behandeling met artesunaat. Instrueer de patiënt alert te zijn op verschijnselen en symptomen van hemolyse en anemie, zoals bleekheid, icterus, donkergekleurde urine, koorts, dyspneu, duizeligheid, verwardheid en vermoeidheid.

Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 6 maanden óf < 5 kg lichaamsgewicht zijn niet vastgesteld. Artenimol/piperaquine is niet onderzocht bij patiënten > 121 kg lichaamsgewicht.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij ernstige lever- en nierfunctiestoornissen; het wordt aanbevolen het kaliumgehalte in het bloed en het ECG te controleren.

Bij verslechtering van het ziektebeeld: voer ECG-controle uit en corrigeer zonodig de elektrolytenbalans; start onmiddellijk een alternatieve behandeling tegen malaria.

(Recent/gelijktijdig) gebruik van andere malariamiddelen: Vanwege onvoldoende gegevens wordt combinatie met andere malariamiddelen niet aanbevolen. Houd rekening met de lange eliminatiehalfwaardetijd van lumefantrine wanneer kinine wordt toegediend aan patiënten die eerst behandeld werden met artemether/lumefantrine. Als (i.v.) kinine na artemether/lumefantrine gegeven wordt, het ECG nauwkeurig controleren. Als artemether/lumefantrine na mefloquine of kinine gegeven wordt, de voedselinname nauwkeurig controleren (voor mefloquine) of een ECG uitvoeren (voor kinine). Bij patiënten die eerder met halofantrine behandeld werden, artemether/lumefantrine niet eerder toedienen dan een maand na de laatste dosis halofantrine.

Bij een aanhoudende aversie tegen voedsel gedurende de behandeling, de patiënt nauwkeurig vervolgen vanwege meer kans op een recidief.

Follow-up na behandeling is volgens de SWAB geïndiceerd op dag 8 en 14 na start van de behandeling in verband met risico op post-therapeutische hemolytische anemie, en op dag 28 na start van de behandeling in verband met risico op recrudescentie.

Onderzoeksgegevens en ervaring: Vanwege onvoldoende gegevens wordt artemether/lumefantrine niet aanbevolen bij een lichaamsgewicht < 5 kg; de veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld.

Overdosering

Symptomen

Houd rekening met de mogelijkheid van QT_c-intervalverlenging.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met artenimol/piperaquine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Neem voor informatie over vergiftiging met artemether/lumefantrine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Artenimol (dihydroartemisinine, DHA) brengt schade toe aan parasitaire membraansystemen door verstoring van de mitochondriale functie, interferentie met transporteiwitten en door remming van calcium–ATP–ase in het endoplasmatisch reticulum in het sarcoplasma van Plasmodium falciparum.

Het werkingsmechanisme van piperaquine is onbekend, maar komt waarschijnlijk overeen met dat van het structureel verwante chloroquine. Chloroquine heeft een bloedschizonticide werking waardoor de aseksuele erytrocytaire vormen van Plasmodium worden gedood.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Artemether en lumefantrine hebben een bloedschizonticide werking. In de voedingsvacuole van de malariaparasiet interfereren beide stoffen waarschijnlijk met de conversie van het toxische haem tot het niet-toxische hemozoïne (malariapigment). Zowel artemether als lumefantrine remt daarnaast de nucleïnezuur- en eiwitsynthese binnen de malariaparasiet. De combinatie heeft een sterke activiteit in het opruimen van gametocyten.

In Zuidoost-Azië is in 2015 resistentie ontstaan tegen artemisinines. Studies lieten een vertraagde klaring van parasieten zien (getoond als een hoger percentage patiënten met parasitemie op dag 3 na het begin van de behandeling). In Afrika zijn enkel geïsoleerde gevallen van een vertraagde klaring van parasieten beschikbaar, hier is geen duidelijke trend naar ontwikkeling van resistentie waargenomen.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

artenimol/piperaquine hoort bij de groep malariamiddelen.

• artemether/lumefantrine (P01BF01) Vergelijk
• artesunaat (P01BE03) Vergelijk
• atovaquon/proguanil (P01BB51) Vergelijk
• chloroquine (P01BA01) Vergelijk
• hydroxychloroquine (P01BA02) Vergelijk
• kinine (P01BC01) Vergelijk
• mefloquine (P01BC02) Vergelijk
• pyrimethamine (P01BD01) Vergelijk

Groepsinformatie

artemether/lumefantrine hoort bij de groep malariamiddelen.

• artenimol/piperaquine (P01BF05) Vergelijk
• artesunaat (P01BE03) Vergelijk
• atovaquon/proguanil (P01BB51) Vergelijk
• chloroquine (P01BA01) Vergelijk
• hydroxychloroquine (P01BA02) Vergelijk
• kinine (P01BC01) Vergelijk
• mefloquine (P01BC02) Vergelijk
• pyrimethamine (P01BD01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• malariamiddelen

Indicaties

• malaria

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• malariamiddelen

Indicaties

• malaria

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)