azitromycine (oraal)

Samenstelling

Advies

Algemeen: Bij infecties met Gram-positieve kokken zijn de penicillinen, voor zover geen resistentie of β-lactamaseremming optreedt, nog steeds de middelen van eerste keus. Macroliden komen pas in aanmerking indien penicillineresistentie of -overgevoeligheid bestaat en verder bij de verwekkers waarbij penicillinen níet werkzaam zijn maar macroliden wel (bv. Legionella pneumophila waar het één van de eerstekeusmiddelen is). Azitromycine heeft o.a. als voordeel boven erytromycine een gunstiger farmacokinetisch profiel, waardoor het slechts eenmaal per dag hoeft te worden gebruikt. Daarnaast is de korte behandelduur van azitromycine (3 evt. 5 dagen, en bij sommige indicaties zelfs als een eenmalige gift) in vergelijking met erytromycine en de andere macroliden een voordeel; bovendien is gebruik van azitromycine goedkoper.

Een acute rinosinusitis geneest vrijwel altijd vanzelf. Pijnstillers (paracetamol), stomen en de nasale toediening van een zoutoplossing of een decongestivum kunnen verlichting geven van de klachten. Antibiotica zijn doorgaans niet nodig. Geef antibiotica bij vermoeden van een bacteriële ontsteking en ernstig ziek zijn en overweeg antibiotica bij een verminderde weerstand en bij koorts die langer dan 5 dagen aanhoudt of opnieuw optreedt. Voor de keuze van antibiotica, wanneer deze geïndiceerd zijn, zie het acute rinosinusitis-behandelplan.

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende 3 dagen eerste keus. Alle macroliden zijn even effectief tegen streptokokken, maar azitromycine heeft de voorkeur vanwege de korte gebruiksduur en kosten. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur.

Bij de behandeling van otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na 3 dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan wordt gestart met een antimicrobiële behandeling met amoxicilline. Bij risicogroepen (zie het otitis media acuta-behandelplan) en bij forse algemene ziekteverschijnselen direct starten met de antimicrobiële behandeling.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica altijd aangewezen. De verwekker van de pneumonie is bepalend voor de keuze van het antibioticum, maar bij een onbekende verwekker is de ernst van de pneumonie bepalend voor de initiële keuze van het antibioticum. Bij behandeling van een milde pneumonie (C(U)RB-65-score: 0–1, PSI-klasse I–II) heeft orale toediening van amoxicilline de voorkeur, bij een penicilline-allergie komen macroliden als azitromycine in aanmerking bij kinderen < 10 jaar en bij zwangeren of vrouwen in de lactatieperiode. Bij vermoeden van een (milde) pneumonie door Legionella pneumophila komt azitromycine wel als initiële behandeling in aanmerking (deze macrolide is daarin tweede keus, levofloxacine en moxifloxacine als fluorchinolonen zijn, ook als orale toediening, de eerste keus hierbij). Bij een matig-ernstige pneumonie (CURB-65-score: 2, PSI-klasse: III–IV) is intraveneuze toediening van benzylpenicilline of amoxicilline aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65-score:> 2, PSI-klasse: V) die op een normale afdeling wordt behandeld is monotherapie met een i.v. cefalosporine (cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim) aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65-score:> 2, PSI-klasse: V) die op een intensivecare-afdeling wordt behandeld is monotherapie met i.v.-moxifloxacine dan wel i.v.-combinatietherapie van antibiotica aangewezen (ciprofloxacine met ofwel cefotaxim of ceftriaxon of cefuroxim). Bij een nosocomiale pneumonie wordt de keuze voor een specifiek antibioticum bepaald door de lokale situatie met betrekking tot de aard en de resistentie van de ziekenhuisflora.

Probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij erythrasma heeft, bij uitgebreide en hinderlijke laesies en onvoldoende verbetering na 4 weken, lokale behandeling met een systemisch macrolide (zoals azitromycine) de voorkeur. Ook bij hardnekkige klachten van een folliculitis en indien daarbij tevens sprake is van een penicilline-allergie heeft een macrolide de voorkeur. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij uitgebreide klachten, algemene ziekteverschijnselen en onvoldoende verbetering op lokale therapie én als daarbij sprake is van een penicilline-allergie is hierbij eveneens een macrolide aangewezen. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden (zoals azitromycine) zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur.

Na een tekenbeet kan worden afgewacht of preventief worden behandeld met een eenmalige dosering doxycycline of azitromycine. Bij een erythema migrans of Borrelia-lymfocytoom behandelen met doxycycline. Azitromycine of amoxicilline zijn een alternatief indien doxycycline gecontra-indiceerd is.

De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Eerste keus bij een urogenitale chlamydia-infectie bij mannen is azitromycine. Tweede keus is doxycycline. Eerste keus bij mannen met een rectale chlamydia-infectie en vrouwen (ongeacht locatie) is doxycycline. Tweede keus is azitromycine. Bij contra-indicaties komen amoxicilline, levofloxacine en ofloxacine in aanmerking. Bij een chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is azitromycine eerste keus en amoxicilline tweede keus.

Bij gonorroe is ceftriaxon eerste keus. Bij contra-indicaties komen op basis van een kweekuitslag met resistentiebepaling ciprofloxacine, amoxicilline (offlabel) of als derde keuze azitromycine (offlabel) in aanmerking. Azitromycine kan ook ‘blind’ gegeven worden, als het niet mogelijk is een kweekuitslag met resistentiebepaling af te wachten.

Overweeg bij mannen met persisterende urethritisklachten (> 4 weken) en een positieve test op Mycoplasma genitalium, als gonorroe en chlamydia zijn uitgesloten, azitromycine (offlabel). Geef azitromycine ook aan een vaste partner van een man met persisterende urethritisklachten, als deze partner drager blijkt te zijn van Mycoplasma genitalium.

Bij een infectieuze conjunctivitis: door een banale verwekker is een lokaal antibioticum niet geïndiceerd, behalve bij risicogroepen voor complicaties (bv. na recente oogoperaties, bij chronisch infectieuze oogziekten of immuun-gecompromitteerde patiënten) of soms, als de conjunctivitis langer dan twee weken duurt. In deze gevallen gaat de voorkeur uit naar chlooramfenicol-oogdruppels en/of -oogzalf boven fusidinezuur-ooggel, vanwege een breder werkingsspectrum en minder snelle resistentieontwikkeling.

Behandel een infectieuze conjunctivitis door chlamydia en/of gonokok met een gericht systemisch antibioticum, conform de behandeling van een urogenitale infectie (SOA; zie hierboven). Bij een herpes-simplexvirusconjunctivitis is aciclovir-oogzalf aangewezen. Verwijs, bij een conjunctivitis door het varicella-zostervirus, dezelfde dag naar de oogarts door en start direct met een oraal nucleoside-analogon (valaciclovir of aciclovir).

Indicaties

Infecties, veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor azitromycine:

• van de bovenste luchtwegen (sinusitis, faryngitis, tonsillitis) en acute otitis media;
• van de lagere luchtwegen (acute bronchitis, licht tot matig ernstige pneumonie verkregen buiten het ziekenhuis ('community-acquired' pneumonie; CAP), kinkhoest);
• van huid en weke delen zoals:
  • cellulitis;
  • ecthyma ulcus;
  • erysipelas, erysipeloïd;
  • erythrasma;
  • folliculitis;
  • furunkel;
  • impetigo, impetiginisatie van andere dermatosen;
  • erythema migrans en het Borrelia-lymfocytoom;
  • wondinfectie met uitzondering van geïnfecteerde brandwonden.
• ongecompliceerde Chlamydia trachomatis-infectie van urethra en cervix;
• offlabel: gonorroe, indien de voorkeursmiddelen niet gebruikt kunnen worden;
• offlabel: bij mannen met (persisterende) urethritis waarbij een Mycoplasma genitalium-infectie aangetoond is en daarnaast als 'partner-behandeling' bij hun vaste partner(s).

Daarnaast:

• profylaxe van de ziekte van Lyme na een tekenbeet;
• profylaxe tegen Mycobacterium avium intracellulare-complex-(MAC-)infectie, bij HIV-geïnfecteerde patiënten in een vergevorderd stadium (CD4-aantal ≤ 100/mm³).

Azitromycine is niet geschikt voor toepassing bij ernstige infecties waarbij snel een hoge bloedconcentratie nodig is, zoals bij ernstige pneumonie.

Het CBG heeft in 2018 geadviseerd om azitromycine niet offlabel te gebruiken na een hematopoëtische stamceltransplantatie, zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Gerelateerde informatie

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• conjunctivitis
• otitis media acuta
• seksueel overdraagbare aandoeningen

Doseringen

Maak bij kinderen ≤ 45 kg lichaamsgewicht gebruik van de suspensie; hierbij kan per 0,5 ml worden gedoseerd (bv. bij een kind van ca. 14 kg gedurende 3 dagen doseren: 3,5 ml 1×/dag).

Verminderde nierfunctie: Bij een GFR van 10–80 ml/min is geen dosisaanpassing nodig. Wees voorzichtig bij een GFR < 10 ml/min aangezien de blootstelling aan azitromycine met ca. 33% kan toenemen.

Verminderde leverfunctie: Bij een mild of matig verminderde leverfunctie is een dosisaanpassing niet nodig.

Toediening

• De suspensie en de tabletten kunnen eventueel met voedsel worden ingenomen.
• De suspensie schudden vóór gebruik. Na inname van de suspensie kan een bittere nasmaak voorkómen worden door direct na inname vruchtensap te drinken.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): misselijkheid, buikpijn, flatulentie, diarree.

Vaak (1-10%): braken, dyspepsie, anorexie. Huiduitslag, jeuk. Gewrichtspijn. Vermoeidheid. Duizeligheid, hoofdpijn, paresthesie, smaakstoornis. Visusstoornis. Doofheid. Verlaagd aantal lymfocyten, verhoogd aantal eosinofielen. Verlaagd bicarbonaat in bloed.

Soms (0,1-1%): hartkloppingen. Droge mond, mondulceratie, hypersecretie van speeksel, dysfagie, eructatie, gastritis, obstipatie, abdominale distensie. Hepatitis. Candidiasis, vaginale infectie. Overgevoeligheid, angio-oedeem, urticaria, Stevens-Johnsonsyndroom, lichtgevoeligheidsreactie. Oorsuizen, overige gehoorstoornis. Hypo-esthesie, slaperigheid, slapeloosheid. Pijn op de borst, oedeem, malaise, asthenie. Nervositeit. Leukopenie, neutropenie, Verhoogde waarden in het bloed van ASAT, ALAT, bilirubine, creatinine en ureum. Afwijkende kaliumspiegel.

Zelden (0,01-0,1%): prikkelbaarheid. Vertigo. Leverfunctiestoornis. Acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), DRESS-syndroom (geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen).

Verder zijn gemeld: hypotensie, QT-verlenging, 'torsade de pointes', ventriculaire tachycardie. Anafylaxie. Toxische epidermale necrolyse (TEN), erythema multiforme. Interstitiële nefritis, acuut nierfalen. Fulminante hepatitis, cholestatische icterus, levernecrose, leverfalen. Pancreatitis. Buikkrampen, pseudomembraneuze colitis. Syncope, convulsies, myasthenia gravis, psychomotorische hyperactiviteit, paresthesie, onvermogen om te kunnen ruiken en/of proeven, parosmie. Nervositeit, agitatie, agressie, angst, depersonalisatie. Verkleuring van de tong en/of tanden. Trombocytopenie, hemolytische anemie.

Bij pasgeborenen (tot 42 dagen oud) is hypertrofische pylorusstenose gemeld, zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Voorzichtig bij comedicatie die het QT-interval verlengt zoals:

• klasse IA en III anti-aritmica (bv. disopyramide, kinidine, procaïnamide, amiodaron, ibutilide, sotalol) en flecaïnide;
• sommige antidepressiva (bv. (es)citalopram);
• sommige antipsychotica (bv. haloperidol, pimozide, sertindol, sulpiride);
• erytromycine en claritromycine (na recent gebruik);
• fluorchinolonen (bv. levofloxacine, moxifloxacine);
• imidazool- en triazoolantimycotica (bv. fluconazol);
• ketoconazol;
• bepaalde antimalariamiddelen (zoals chloroquine, hydroxychloroquine, lumefantrine);
• pentamidine;
• niet-sederende antihistaminica (bv. cetirizine, (des)loratidine, mizolastine);
• levomepromazine;
• methadon;
• 5HT₃-antagonisten (bv. ondansetron);
• prucalopride;
• vandetanib.

Voorzichtig bij comedicatie die hepatotoxisch is; mogelijk kan gelijktijdig gebruik resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen.

De blootstelling aan Pgp-substraten zoals digoxine en colchicine neemt mogelijk toe door azitromycine. Tijdens gebruik van azitromycine en na staken ervan zijn klinische opvolging en mogelijk controle van de digoxinespiegel nodig.

Antacida verminderen de piekserumconcentratie van azitromycine met ca. 24%; azitromycine ten minste 1 uur vóór of 2 uur na antacida innemen. De totale biologische beschikbaarheid verandert echter niet.

De werking van vitamine K-antagonisten versterkt mogelijk door azitromycine.

Vermijd gelijktijdig gebruik van ergotamine met azitromycine; de toxische grens van ergotamine en derivaten is eerder bereikt bij gebruik van sommige macroliden (leidend tot ergotisme).

De blootstelling aan ciclosporine neemt toe door azitromycine; controleer bij gelijktijdig gebruik de ciclosporinespiegel en pas zonodig de dosis aan.

Zwangerschap

Azitromycine passeert de placenta (bij dieren).

Teratogenese: Ruime ervaring (met meervoudige doses), bij > 5000 gevolgde zwangerschappen met blootstelling in het 1^e trimester laat geen significante kanstoename zien op aangeboren afwijkingen.

Advies: Kan worden gebruikt als de eventuele voorkeursmiddelen (bv. penicillinen, cefalosporinen) niet gebruikt kunnen worden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in (zeer) geringe mate. De relatieve kinddosis ligt rond de 6%.

Farmacologisch effect: Ondanks de lange halfwaardetijd worden waarschijnlijk geen klinisch relevante spiegels bij de zuigeling opgebouwd. Er zijn geen ernstige bijwerkingen waargenomen bij zuigelingen. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed. Dit kan leiden tot diarree, en mogelijk kan kolonisatie met gisten of schimmels optreden.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor macroliden.

Waarschuwingen en voorzorgen

Let op! Wees voorzichtig bij vastgestelde QT-verlenging of meer kans daarop zoals bij:

• klinisch relevante bradycardie (< 50 slagen/min);
• hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie;
• cardiale aritmie, ernstig hartfalen;
• congenitale of verworven QT-verlenging;
• comedicatie die het QT-interval verlengt (zie rubriek Interacties).

Wees extra voorzichtig bij ouderen, omdat bij hen sprake kan zijn van pro-aritmische aandoeningen.

Kruisresistentie bestaat tussen de macroliden onderling en met lincomycinen (bv. clindamycine).

Ernstig verminderde nierfunctie (met een creatinineklaring < 10 ml/min): hierbij vindt een verhoogde blootstelling (33%) plaats; bij een dergelijke verminderde nierfunctie voorzichtig toepassen.

Leverziekten: Hepatitis, cholestatische icterus, levernecrose en leverfalen zijn gemeld, en soms fataal; staak het gebruik onmiddellijk bij tekenen van hepatitis. Bij een pre-existente leveraandoening kan snel ontwikkelende asthenie geassocieerd met icterus, donkere urine, bloedingsneiging of hepatische encefalopathie ontstaan. Wees voorzichtig met de toepassing bij een pre-existente significante leverziekte en controleer onmiddellijk leverfunctietesten wanneer zich tekenen en symptomen van leverdisfunctie voordoen.

Hypertrofische pylorusstenose is bij behandeling van pasgeborenen (tot 42 dagen) gemeld; informeer ouders en verzorgers om contact met de arts op te nemen bij aanhoudend braken en irritatie bij het voeden.

Bij psychiatrische en neurologische aandoeningen, voorzichtig zijn; myasthenia gravis kan ontstaan of verergeren.

Bij een SOA, een bijkomende infectie door Treponema pallidum (syfilis) uitsluiten.

Brandwonden: Azitromycine is niet geïndiceerd voor de behandeling van geïnfecteerde brandwonden.

Wanneer diarree ernstig is en aanhoudt, overweeg de diagnosen antibiotica-gerelateerde of pseudomembraneuze colitis.

Offlabel-gebruik na hematopoëtische stamceltransplantatie: Langdurig gebruik van azitromycine na een hematologische stamceltransplantatie lijkt een kanstoename op recidief van de maligniteit en een vroegtijdig overlijden te veroorzaken. Onderzocht is of profylaxe met azitromycine de incidentie van bronchiolitis obliterans verlaagt; dit bleek echter niet het geval, er was zelfs een trend naar een slechtere longfunctie. Het is onduidelijk hoe azitromycine de kans op de betreffende bijwerkingen doet toenemen.

Veiligheid, werkzaamheid en ervaring

• Bij snel recidiverende infecties, behandeling met een ander antibioticum overwegen, omdat de veiligheid en ervaring met langdurige toepassing van azitromycine ontbreekt (behoudens de profylactische toepassing tegen een Mycobacterium avium intracellulare-complex-(MAC-)infectie).
• Bij kinderen zijn de werkzaamheid en veiligheid van azitromycine als profylaxe tegen alsmede als behandeling voor een MAC-infectie niet vastgesteld.
• Bij kinderen < 1 jaar is volgens sommige fabrikanten de hoeveelheid gegevens over het gebruik beperkt. Volgens een enkele fabrikant is er bij kinderen < 6 maanden beperkt bewijs over de veiligheid van azitromycine.

Hulpstoffen

• Aspartaam, in sommige suspensies, kan schadelijk zijn voor mensen met fenylketonurie (PKU).
• Let op de saccharose, in de suspensies, bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte.

Eigenschappen

Azitromycine is een bacteriostatisch (en voor sommige species bactericide) middel, behorend tot de azaliden, een subklasse van de macroliden. Azitromycine voorkomt de RNA–afhankelijke eiwitsynthese door te binden aan de 50S–ribosomale subunit.

Gewoonlijk gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-positief: Streptococcus pneumoniae (de erytromycine-gevoelige of penicilline-gevoelige stammen).
• Aeroob Gram-negatief: Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis (erytromycine-gevoelig of -intermediair) en Neisseria gonorrhoeae.
• Anaeroob: Clostridium perfringens, Cutibacterium spp., Fusobacterium spp. (incl. Fusobacterium necrophorum, Fusobacterium nucleatum), Porphyromonas spp. en Prevotella spp.
• Overig: Borrelia burgdorferi, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp. (incl. Legionella pneumophila), Listeria spp., Mycobacterium avium complex, Mycoplasma pneumoniae en Pasteurella multocida.

(Verworven) resistentie kan een probleem zijn (> 10% in minstens één EU-land) bij:

• Aeroob Gram-positief: coagulase negatieve stafylokokken (meticilline-gevoelig, resistentie > 50%), Staphylococcus aureus (meticilline-gevoelig; 'MSSA'), Streptococcus agalactiae (groep B streptokok; GBS), Streptococcus pneumoniae (erytromycine-intermediair), Streptococcus pneumoniae (penicilline-intermediair of penicilline-resistente stammen), Streptococcus pyogenes (groep A streptokok; GAS) (penicilline-intermediair) en Streptococcus viridans-groep (penicilline-intermediair).
• Gram-negatief: Moraxella catarrhalis (erytromycine-resistent).
• Anaeroob: Peptostreptococcus spp.
• Overig: Ureaplasma urealyticum en Mycoplasma genitalium (mutaties geassocieerd met macroliden resistentie (MRAM) bij M. genitalium in twee grote Nederlandse steden aanwezig bij 64–66%).

Inherent resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: Corynebacterium spp., Enterococcus spp., Staphylococcus aureus (meticilline-resistente (MRSA) en erytromycine-resistente stammen (MRSE)), Streptococcus pneumoniae (erytromycine-resistente stammen), Streptococcus pneumoniae (penicilline- én erytromycine-resistente stammen), Streptococcus viridans-groep (penicilline-resistent) en Streptococcus viridans-groep (erytromycine-resistent).
• Aeroob Gram-negatief: Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa en Raoultella spp.
• Anaeroob: Bacteroides fragilis-groep.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

azitromycine (oraal) hoort bij de groep macroliden.

• claritromycine (J01FA09) Vergelijk
• erytromycine (systemisch) (J01FA01) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• macroliden

Indicaties

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• conjunctivitis
• otitis media acuta
• seksueel overdraagbare aandoeningen

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)