Samenstelling

Samenstelling

Advies

De belangrijkste niet-medicamenteuze adviezen bij astma zijn stoppen met roken en zorgen voor een rookvrije omgeving. Verder is het vermijden van expositie aan allergenen en andere prikkels van groot belang, met name bij allergisch astma. Bij volwassenen is de basis van de medicamenteuze behandeling een inhalatiecorticosteroïde (ICS), al dan niet in combinatie met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum (LABA). Het indicatiegebied voor gebruik van een kortwerkend β₂-sympathicomimeticum (SABA) is beperkt; alleen bij zeer weinig frequente astmaklachten (≤ 2×/week overdag) of bij inspanningsklachten is 'zo nodig'-gebruik (max. 2x/week) van een SABA geïndiceerd. Bij kinderen bestaat de behandeling bij weinig frequente klachten (≤ 2×/week overdag) of bij inspanningsklachten uit ‘zo nodig’-gebruik een SABA; bij frequentere klachten deze behandeling combineren met een onderhoudsbehandeling ICS.

Een langwerkend parasympathicolyticum (LAMA) heeft een beperkte plaats als toevoeging aan een LABA en ICS; alleen bij moeilijk behandelbaar of ernstig astma.

Bij COPD is verreweg de belangrijkste interventie stoppen met roken, naast andere leefstijladviezen zoals meer bewegen. De medicamenteuze behandeling is symptomatisch en een aanvulling op niet-medicamenteuze adviezen; bij weinig klachten of beperkingen kan medicatie achterwege blijven. Behandel infrequente dyspneuklachten bij iemand die geen longaanval heeft gehad, met ‘zo nodig’-gebruik van een kortwerkende luchtwegverwijder, dit is een kortwerkende β₂-receptoragonist (SABA) of muscarine-antagonist (SAMA). Behandel regelmatige dyspneuklachten met een onderhoudsbehandeling van één of meer langwerkende luchtwegverwijders, zoals een langwerkende β₂-receptoragonist (LABA) en/of muscarine-antagonist (LAMA). Overweeg een inhalatiecorticosteroïd (ICS) alléén bij frequente longaanvallen (≥ 2 per jaar), ondanks behandeling met één of meer langwerkende luchtwegverwijders.

Bij een blijvende indicatie voor een combinatietherapie kan een combinatiepreparaat worden overwogen: vanwege gebruiksgemak en ter bevordering van de therapietrouw.

Voor een optimaal effect van geneesmiddelen bij astma en/of COPD is een juiste inhalatietechniek onontbeerlijk. Houd rekening met: patiëntgebonden factoren zoals coördinatie en inspiratiekracht, en milieuaspecten (aerosolen bevatten in verschillende mate een sterk milieubelastend broeikasgas).

Advies

Bij COPD is verreweg de belangrijkste interventie stoppen met roken, naast andere leefstijladviezen zoals meer bewegen. De medicamenteuze behandeling is symptomatisch en een aanvulling op niet-medicamenteuze adviezen; bij weinig klachten of beperkingen kan medicatie achterwege blijven. Behandel infrequente dyspneuklachten bij iemand die geen longaanval heeft gehad, met ‘zo nodig’-gebruik van een kortwerkende luchtwegverwijder, dit is een kortwerkende β₂receptoragonist (SABA) of muscarine-antagonist (SAMA). Behandel regelmatige dyspneuklachten met een onderhoudsbehandeling van één of meer langwerkende luchtwegverwijders, zoals een langwerkende β₂receptoragonist (LABA) en/of muscarine-antagonist (LAMA). Overweeg een inhalatiecorticosteroïde (ICS) alléén bij frequente longaanvallen (≥ 2 per jaar), ondanks behandeling met één of meer langwerkende luchtwegverwijders.

Bij een blijvende indicatie voor een combinatietherapie kan een combinatiepreparaat worden overwogen: vanwege gebruiksgemak en ter bevordering van de therapietrouw.

Voor een optimaal effect van geneesmiddelen bij COPD is een juiste inhalatietechniek onontbeerlijk. Houd rekening met: patiëntgebonden factoren zoals coördinatie en inspiratiekracht, en milieuaspecten (aerosolen bevatten in verschillende mate een sterk milieubelastend broeikasgas).

Indicaties

• Onderhoudsbehandeling van volwassenen met matige tot ernstige chronische obstructieve longziekte (COPD), waarbij een combinatie van een inhalatiecorticosteroïd met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum, óf combinatie van een parasympathicolyticum met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum onvoldoende effectief is.
• Onderhoudsbehandeling van volwassenen met astma, met in het afgelopen jaar één of meer exacerbaties, die niet voldoende onder controle is met een combinatie van een langwerkend β₂-sympathicomimeticum en een intermediaire of hoge dosis inhalatiecorticosteroïden.

Gerelateerde informatie

• COPD, onderhoudsbehandeling
• astma, onderhoudsbehandeling

Indicaties

• Onderhoudsbehandeling van chronisch obstructieve longziekte (COPD) ter verlichting van symptomen bij volwassenen.

Gerelateerde informatie

• COPD, onderhoudsbehandeling

Doseringen

Verminderde nierfunctie: Bij lichte tot matige nierfunctiestoornis is een aanpassing van de dosering niet nodig. Geef dit middel bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) alleen als het verwachte voordeel opweegt tegen de risico's.

Toediening

• Na inhalatie de mond spoelen of gorgelen met water (niet doorslikken) of tandenpoetsen, dit vermindert de kans op orofaryngeale candidiasis of heesheid.
• Gelijktijdig gebruik met Aerochamber Plus-voorzetkamer garandeert een juiste toediening van het aerosol voor patiënten die het moeilijk vinden om gelijktijdig het indrukken en inademen te coördineren.

Doseringen

Verminderde nierfunctie: Bij een lichte tot matige nierfunctiestoornis is er geen dosisaanpassing nodig. Controleer nauwgezet op bijwerkingen bij een ernstige nierfunctiestoornis vanwege een mogelijk verhoogde plasmaspiegel.

Verminderde leverfunctie: Bij een lichte tot matige leverfunctiestoornis is er geen dosisaanpassing nodig. Er zijn geen gegevens bij ernstige leverfunctiestoornis.

Gemiste dosis: Bij een gemiste dosis deze alsnog zo snel mogelijk innemen. Maximaal 1 dosis per dag innemen.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): pneumonie, (naso)faryngitis, orale candidiasis, urineweginfectie. Hoofdpijn. Dysfonie.

Soms (0,1-1%): griep, orale schimmelinfectie, orofaryngeale candidiasis, slokdarmcandidiasis, (oro)faryngitis door schimmels, sinusitis, rinitis, gastro-enteritis, vulvovaginale candidiasis. Granulocytopenie. Allergische dermatitis. Hypokaliëmie, hyperglykemie. Rusteloosheid. Tremor, duizeligheid, dysgeusie, hypo-esthesie. Otosalpingitis. Atriumfibrilleren, verlengd QT interval, tachycardie, tachyaritmie, hartkloppingen. Hyperemie, overmatig blozen, hypertensie. (Productief) hoesten, keelirritatie, faryngeaal erytheem, astmatische crisis, bloedneus. Droge mond, branderig gevoel van de lippen, dysfagie, misselijkheid, dyspepsie, tandcariës, stomatitis (afteus), diarree. Huiduitslag, urticaria, jeuk, hyperhidrose. Spierspasmen, spierpijn, pijn in extremiteit, borstpijn. Vermoeidheid. Stijging van C-reactief proteïne, trombocytenaantal, vrije vetzuren, bloedinsuline of bloedketonlichamen, daling bloedcortisol.

Zelden (0,01-0,1%): infectie van onderste luchtwegen (door schimmels). Overgevoeligheidsreacties, waaronder erytheem, oedeem van lippen, gezicht, ogen en farynx. Verminderde eetlust. Slaapstoornis. Angina pectoris (stabiel en instabiel), (supra)ventriculaire extrasystolen, nodaal ritme, sinusbradycardie. Extravasatie. Paradoxaal bronchospasme, astma-exacerbatie, orofaryngeale pijn, faryngitis, droge keel. Angio-oedeem. Dysurie, urineretentie, nefritis. Asthenie. Verandering bloeddruk.

Zeer zelden (< 0,01%): trombocytopenie. Bijniersuppressie. Glaucoom, cataract. Dyspneu. Perifeer oedeem. Afname botdichtheid.

Verder zijn gemeld: psychomotorische hyperactiviteit, slaapstoornissen, angst, depressie, agressie, gedragsveranderingen. Wazig zien.

Meer bijwerkingen

• beclometason#bijwerkingen
• formoterol#bijwerkingen
• glycopyrronium#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): bovenste luchtweginfectie.

Vaak (1-10%): nasofaryngitis, sinusitis, rinitis, urineweginfectie. Overgevoeligheid. Hyperglykemie. Duizeligheid, hoofdpijn. Hoest, keelirritatie. Tandcariës, dyspepsie. Dysurie, urineretentie. Koorts, thoracale pijn.

Soms (0,1-1%): angio-oedeem, huiduitslag, jeuk. Slapeloosheid, vermoeidheid. Glaucoom. Atriumfibrilleren, palpitaties, tachycardie, ischemische hartziekte. Paradoxale bronchospasmen, dysfonie. Neusbloeding. Gastro-enteritis, droge mond. Skeletspierpijn, spierspasme, pijn in extremiteiten, Perifeer oedeem.

Zelden (0,01-0,1%): paresthesie.

Voor andere bijwerkingen zie:

• indacaterol#bijwerkingen;
• glycopyrronium__inhalatie_#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Formoterol: β-Blokkers, in het bijzonder niet-selectieve, antagoneren de werking van formoterol; gebruik van niet-selectieve β-blokkers (zoals propranolol) zo mogelijk vermijden.

Een additief effect kan optreden in combinatie met andere β-sympathicomimetica.

Bij gelijktijdig gebruik van systemische corticosteroïden is er meer kans op hyperglykemie.

Hypokaliëmie door een β₂-sympathicomimeticum kan eerder optreden bij hypoxie en bij gelijktijdig gebruik van diuretica, corticosteroïden of theofylline; controleer de kaliumspiegel. Als gevolg van hypokaliëmie kan het effect van digoxine worden versterkt; aritmieën kunnen optreden.

Bij anesthesie met gehalogeneerde koolwaterstoffen is er meer kans op aritmieën; formoterol niet toedienen ten minste 12 uur voorafgaand aan de anesthesie. Theoretisch is er meer kans op ventriculaire aritmieën bij combinatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (o.a. amiodaron, disopyramide, domperidon, kinidine, methadon, sotalol, macrolide antibiotica, fluorchinolonen, imidazool–antimycotica, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica).

Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers, waaronder geneesmiddelen met vergelijkbare eigenschappen zoals procarbazine, kan een versterkende werking hebben op hypertensieve reacties.

Glycopyrronium: langdurige gelijktijdige toediening van andere anticholinergica is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen.

Hulpstoffen: De aanwezigheid van ethanol, in de aerosol, geeft een theoretische kans op interactie bij bijzonder gevoelige patiënten die disulfiram of metromidazol gebruiken.

Interacties

Gelijktijdige toediening van andere sympathicomimetica kan de bijwerkingen van indacaterol versterken. Niet gebruiken in combinatie met andere langwerkende β₂-sympathicomimetica.

Gelijktijdige toediening van andere anticholinergica is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen.

β-Blokkers, in het bijzonder niet-selectieve, antagoneren de werking van indacaterol; gebruik van niet-selectieve β-blokkers (zoals propranolol) zo mogelijk vermijden.

Bij gelijktijdig gebruik van systemische corticosteroïden is er meer kans op hyperglykemie.

Hypokaliëmie kan eerder optreden bij hypoxie en bij gelijktijdig gebruik van niet-kaliumsparende diuretica, corticosteroïden of theofylline; controleer bij deze patiënten de kaliumconcentratie.

Er is meer kans op ventriculaire aritmieën bij combinatie met andere middelen die het QT-interval verlengen (zoals amiodaron, kinidine, disopyramide, methadon, sotalol, fluorchinolonen, macrolide antibiotica, imidazool–antimycotica, sommige antipsychotica en tricyclische antidepressiva).

Zwangerschap

Teratogenese: er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten, zoals foetale groeiremming of vroeggeboorte bij gebruik van formoterol tijdens de zwangerschap (op basis van redelijke gedocumenteerde ervaring). Glycopyrronium: bij de mens, onvoldoende gegevens . Beclometason: gegevens uit een groot aantal zwangerschappen met gebruik van inhalatiecorticosteroïden duiden niet op schadelijke effecten op de zwangerschap of het kind.

Farmacologisch effect: β₂-sympathicomimetica in hoge doses hebben tocolytische effecten (weeënremming).

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Bij toediening van indacaterol aan het einde van de zwangerschap kan weeënremming optreden.

Advies: Gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Beclometason: ja. Formoterol en glycopyrronium: onbekend (bij de mens), ja (bij dieren).

Farmacologisch effect: De plasmaspiegels bij de moeder na inhalatie zijn laag door de lage biologische beschikbaarheid en het hoge verdelingsvolume, ook de opname vanuit het maag-darmkanaal van de zuigeling is laag. Hierdoor worden geen effecten bij de zuigeling verwacht.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren.

Farmacologisch effect: Excessief gebruik van β₂-sympathicomimetica zou o.a. rusteloosheid en tachycardie kunnen veroorzaken.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.

Waarschuwingen en voorzorgen

Deze combinatie is niet bestemd voor behandeling van acute bronchospasmen of exacerbaties.

Verergering van de ziekte: Toenemend gebruik van kortwerkende bronchusverwijdende middelen duidt op een verergering van de aandoening; de behandeling dient te worden herbeoordeeld.

Paradoxale bronchospasmen: Bij paradoxale bronchospasmen die gepaard gaan met onmiddellijke toename van piepend ademhalen, kortademigheid en hoest de behandeling onmiddellijk staken; behandel direct met een snelwerkende luchtwegverwijder. De behandeling in andere gevallen niet abrupt staken.

Allergische reactie: Staak de behandeling bij het optreden van verschijnselen van een allergische reactie, zoals angio-oedeem, urticaria of huiduitslag.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij hartritmestoornissen (m.n. een derdegraads atrioventriculair blok en tachyaritmieën), idiopathische subvalvulaire aortastenose, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, ernstige hartziekte (m.n. acuut myocardinfarct, ischemische hartziekte, congestief hartfalen), occlusieve vaatziekten (m.n. arteriosclerose), arteriële hypertensie en aneurysma. Wees voorzichtig bij een (vermoeden van) verlengd QTc-interval (QTc > 450 ms voor mannen of > 470 ms voor vrouwen), omdat deze patiënten zijn uitgesloten van onderzoek met dit middel. Wees tevens voorzichtig bij thyreotoxicose, diabetes mellitus, feochromocytoom en bij onbehandelde hypokaliëmie. Bij diabetes mellitus extra bloedglucosecontroles uitvoeren bij begin van de behandeling. Wees voorzichtig bij ernstige nierfunctiestoornis (m.n. indien dit gepaard gaat met een significante daling van het lichaamsgewicht) en bij ernstige leverfunctiestoornis; controleer extra op mogelijke bijwerkingen.

Anticholinerge effecten: Wees voorzichtig bij nauwe-kamerhoekglaucoom, prostaathyperplasie of urineretentie, vanwege het anticholinerge effect van glycopyrronium. Laat de patiënt direct contact opnemen met de arts bij symptomen van acuut glaucoom; de behandeling dient te worden gestaakt.

Oculaire effecten: Bij ontwikkeling van visusstoornissen, overweeg verwijzing naar een oogarts. Glaucoom, cataract en zeldzame ziekten als centrale sereuze chorioretinopathie zijn gemeld na systemisch en lokaal gebruik van corticosteroïden.

Hypokaliëmie door een β₂-sympathicomimeticum kan eerder optreden bij hypoxie, zoals bij ernstige exacerbatie van COPD; controleer de serumkaliumspiegel. Sommige geneesmiddelen kunnen ook de kans op hypokaliëmie verhogen; zie de rubriek Interacties.

Systemische effecten: Mogelijk zijn: bijniersuppressie, groeiretardatie, verminderde botmineraaldichtheid en psychologische of gedragseffecten. Controleer de patiënt regelmatig op systemische effecten van corticosteroïden, met name bij langdurig gebruik van hoge doses. Inhalatiecorticosteroïden kunnen bepaalde symptomen van longtuberculose en van bacteriële, virale of door schimmels veroorzaakte luchtweginfecties maskeren; ook kan longtuberculose geactiveerd worden door behandeling met inhalatiecorticosteroïden.

Pneumonie: De kans op pneumonie bij COPD neemt toe door het gebruik van inhalatiecorticosteroïden; houd bij het voorschrijven daarom rekening met risicofactoren voor pneumonie (roken, hogere leeftijd, voorgeschiedenis van pneumonie, lage BMI en ernstig COPD).

Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij kinderen < 18 jaar met astma. Er zijn geen relevante gegevens over het gebruik bij leverfunctiestoornis, wees daarom voorzichtig.

Waarschuwingen en voorzorgen

Niet gebruiken bij astma of voor de behandeling van acute bronchospasmen.

Wees voorzichtig bij prostaathyperplasie, urineretentie, hypokaliëmie, cardiovasculaire aandoeningen (aritmie, hypertensie, instabiele ischemische hartziekte, linker ventrikelfalen, voorgeschiedenis van myocardinfarct), bij een voorgeschiedenis van lang QT-syndroom of verlenging van QT_c (> 450 ms voor mannen en > 470 ms bij vrouwen), en bij convulsieve aandoeningen en thyreotoxicose.

Tevens voorzichtig toepassen bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring ≤ 30 ml/min) vanwege een mogelijke stijging van de plasmaconcentratie van glycopyrronium (tot factor 2,2 toename van de totale systemische blootstelling).

Bij diabetes mellitus wordt aangeraden om in het begin van de behandeling met een β₂-sympathicomimeticum aanvullende bloedglucosecontroles uit te voeren.

Staak direct de behandeling bij het optreden van paradoxale bronchospasmen of bij verschijnselen van een allergische reactie, zoals angio-oedeem, urticaria of huiduitslag.

Parasympathicolytica kunnen door pupilverwijding de oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken. Contact met de ogen vermijden, aangezien dit kan leiden tot nauwe-kamerhoekglaucoom, pijn of onaangenaam gevoel in de ogen, wazig zien, visuele halo's gecombineerd met rode ogen en cornea-oedeem.

Langdurig gebruik van anticholinergica kan leiden tot droge mond en cariës.

Overdosering

Symptomen

Anticholinerge verschijnselen zoals een verhoogde intra-oculaire druk, obstipatie of plasproblemen. Effecten die kenmerkend zijn voor overdosering met β₂-sympathicomimetica zijn: vasodilatatie, tachycardie, palpitaties, hypotensie, beklemd gevoel op de borst, aritmieën (vooral bij hypokaliëmie), hoofdpijn, tremoren, spierkrampen, agitatie, hallucinaties, angst, slapeloosheid, transpiratie, misselijkheid en braken.

Neem voor informatie over een vergiftiging met indacaterol/glycopyrronium contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Combinatie van een lokaal werkend glucocorticoïd (beclometason), een langwerkend β₂-sympathicomimeticum (formoterol) en een langwerkend parasympathicolyticum (glycopyrronium). De aerosol geeft extrafijne deeltjes (ca. 1,1 microm) af.

Kinetische gegevens

• beclometason#eigenschappen
• formoterol#eigenschappen

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Combinatie van een langwerkend, selectief β2-sympathicomimeticum en een langwerkend parasympathicolyticum; beide hebben een bronchusverwijdende werking, via verschillende mechanismen. De werking treedt binnen 5 min in en houdt 24 uur aan.

Kinetische gegevens

• indacaterol#eigenschappen
• glycopyrronium#eigenschappen

Groepsinformatie

beclometason/formoterol/glycopyrronium hoort bij de groep parasympathicolytica met bèta2-sympathicomimeticum.

• aclidinium/formoterol (R03AL05) Vergelijk
• fenoterol/ipratropium (R03AL01) Vergelijk
• fluticason/umeclidinium/vilanterol (R03AL08) Vergelijk
• formoterol/glycopyrronium/budesonide (R03AL11) Vergelijk
• glycopyrronium/formoterol (R03AL07) Vergelijk
• indacaterol/glycopyrronium (R03AL04) Vergelijk
• indacaterol/glycopyrronium/mometason (R03AL12) Vergelijk
• salbutamol/ipratropium (R03AL02) Vergelijk
• tiotropium/olodaterol (R03AL06) Vergelijk
• umeclidinium/vilanterol (R03AL03) Vergelijk

Groepsinformatie

indacaterol/glycopyrronium hoort bij de groep parasympathicolytica met bèta2-sympathicomimeticum.

• aclidinium/formoterol (R03AL05) Vergelijk
• beclometason/formoterol/glycopyrronium (R03AL09) Vergelijk
• fenoterol/ipratropium (R03AL01) Vergelijk
• fluticason/umeclidinium/vilanterol (R03AL08) Vergelijk
• formoterol/glycopyrronium/budesonide (R03AL11) Vergelijk
• glycopyrronium/formoterol (R03AL07) Vergelijk
• indacaterol/glycopyrronium/mometason (R03AL12) Vergelijk
• salbutamol/ipratropium (R03AL02) Vergelijk
• tiotropium/olodaterol (R03AL06) Vergelijk
• umeclidinium/vilanterol (R03AL03) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• parasympathicolytica met bèta2-sympathicomimeticum

Indicaties

• COPD, onderhoudsbehandeling
• astma, onderhoudsbehandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• parasympathicolytica met bèta2-sympathicomimeticum

Indicaties

• COPD, onderhoudsbehandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten