Samenstelling
Raadpleeg voor hulpstoffen een apotheker.
Bevacizumab XGVS Doorgeleverde bereiding
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor intraoculair gebruik
- Sterkte
- 25 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit 0,05 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Visudyne XGVS Cheplapharm Arzneimittel GmbH
- Toedieningsvorm
- Poeder voor infusie-vloeistof
- Sterkte
- 15 mg
Bevat na reconstitutie 2 mg/ml verteporfine.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij de behandeling van nieuwe patiënten met natte leeftijdsgebonden maculadegeneratie is intravitreaal bevacizumab eerste keus. Geef als tweede keus aflibercept of ranibizumab (geen voorkeur). Bevacizumab heeft de voorkeur boven ranibizumab en aflibercept op basis van kostenverschillen, niet-inferioriteit en inzichten over systemische bijwerkingen. Zie voor meer informatie en de aanbevelingen ten aanzien van het switchen naar een biosimilar van een anti-VEGF middel de NOG-richtlijn Leeftijdsgebonden maculadegeneratie (2023), module Keuze van anti-VEGF middel.
Overweeg bij mild centraal diabetisch macula oedeem en een nog goede visus (≥ 0,8), een afwachtend beleid met regelmatige controle (bv. elke 3 mnd). Begin bij visusdaling op basis van centraal diabetisch macula oedeem te behandelen met een intravitreale VEGF-remmer. Start met bevacizumab, maar overweeg aflibercept bij een visus ≤ 0,4. Zie voor het verdere beleid de overige aanbevelingen in de module Behandeling van diabetisch macula oedeem (update 2023) van de NIV-richtlijn Diabetische retinopathie (2017).
Advies
Fotodynamische therapie als monotherapie bij neovasculaire leeftijdsgebonden maculadegeneratie is niet meer geïndiceerd, maar kan nog wel een toegevoegde waarde hebben bij patiënten die onvoldoende reageren op lokale VEGF-remmers. Dit geldt veelal voor de varianten PCV, RAP, combinaties van cCSC/pachychoroid met type 1 MNV en bij non-responders. Zie voor meer informatie de NOG-richtlijn Leeftijdsgebonden maculadegeneratie, module 4.3 t/m 4.6.
Indicaties
- Offlabel: neovasculaire ('natte') leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD).
- Offlabel: visusdaling op basis van centraal diabetisch macula-oedeem (DME).
Indicaties
- Exsudatieve (natte) leeftijdsgebonden maculadegeneratie met overwegend klassieke subfoveale choroïdale neovascularisatie (CNV) bij volwassenen.
- Subfoveale choroïdale neovascularisatie veroorzaakt door pathologische myopie bij volwassenen.
Doseringen
Overweeg bij ogen met gevorderd glaucoom een ontlastende voorste oogkamer punctie te verrichten vóór de intravitreale injectie; zie ook de NOG-richtlijn Leeftijdsgebonden maculadegeneratie (2023).
Uitsluitend toedienen met geschikte druppelanesthesie en preoperatieve desinfectie met povidonjodiumoogdruppels onder aseptische omstandigheden, en door een oogarts met ervaring met intravitreale injectie.
Offlabel: neovasculaire (natte) leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD)
Volwassenen
Volgens de NOG-richtlijn Leeftijdsgebonden maculadegeneratie (2023): start met inductiefase: Intravitreale injectie: 1,25 mg (= 1 injectie van 0,05 ml) 1×/4 weken in het aangetaste oog gedurende 3 opeenvolgende cycli (totaal 4 injecties). Evalueer vier weken na de derde injectie het effect en vervolg bij volledige respons (> 95% afname intra- of subretinaal vocht) met een 'treat-and-extend' beleid. Overweeg bij een partiële respons (5–95% afname intra- of subretinaal vocht en/of centrale retinadikte) herhaling van de inductiefase of wissel van anti-VEGF middel. Zie voor meer informatie en voor het beleid bij non-respons het Stroomschema behandeling nLMD en de module Follow-up van de NOG-richtlijn Leeftijdsgebonden maculadegeneratie (2023).
Offlabel: visusdaling op basis van centraal diabetisch macula-oedeem (DME)
Volwassenen
Offlabel: volgens de NIV-richtlijn Diabetische retinopathie (update 2023) heeft het starten met maandelijkse intravitreale injecties met anti-VEGF middelen gedurende 3–6 maanden de voorkeur. Hierna lijkt een treat- en extend (TE) schema (OCT gecontroleerd) betere resultaten te geven dan een maandelijks injectieschema.
Doseringen
Leg om extravasatie te voorkomen een vast intraveneus infuus in de grootst mogelijke arm-ader aan voordat de infusie met verteporfine start; zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Tijdens de infusie de patiënt nauwlettend volgen.
Gedurende 48 uur na het infuus de onbeschermde huid en ogen niet blootstellen aan direct zonlicht of fel kunstlicht; zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Subfoveale choroïdale neovascularisatie
Volwassenen inclusief ouderen (≥ 65 jaar)
6 mg/m² lichaamsoppervlak, opgelost in 30 ml infusievloeistof gedurende 10 min i.v. toedienen. Vijftien min na start van het infuus lichtactivering met niet-thermisch rood licht (golflengte 689 nm ± 3 nm) met een lichtdosering van 50 J/cm² (lichtintensiteit 600 mW/cm² gedurende 83 seconden). Na de behandeling iedere 3 mnd. oculair onderzoek uitvoeren. Bij nieuwe CNV–lekkage eventueel de behandeling herhalen tot maximaal 4×/jaar. Er zijn geen klinische gegevens beschikbaar over een gelijktijdige behandeling van het tweede oog. Indien gelijktijdige behandeling aan het tweede oog noodzakelijk wordt geacht, onmiddellijk na de toediening van licht aan het eerste oog, licht aan het tweede oog toedienen, niet later dan 20 minuten na de start van de infusie.
Verminderde leverfunctie: Dit middel is gecontra-indiceerd bij een ernstige leverfunctiestoornis. Wees voorzichtig bij patiënten met een matig gestoorde leverfunctie of galwegobstructie; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Bij een licht gestoorde leverfunctie is geen dosisaanpassing nodig.
Verminderde nierfunctie: Er is geen ervaring; een aanpassing van de dosering lijkt op basis van farmacokinetische gegevens niet nodig.
Toediening
- Verteporfine oplossen in achtereenvolgens water voor injectie en 5% glucose–oplossing.
- Verteporfine is onverenigbaar met andere parenterale oplossingen (zoals natriumchloride-oplossing).
Bijwerkingen
De meeste bijwerkingen zijn toe te schrijven aan de oculaire injectieprocedure.
Gemeld zijn: endoftalmitis, uveïtis, andere oogontsteking, cataract, scheuring van het retinale epitheel en retinaloslating.
Bij gebruik van andere intravitreale VEGF-remmers zijn niet-oculaire bloedingen en arteriële trombotische complicaties gemeld. Er is een theoretisch risico op arteriële trombo-embolische aandoeningen, waaronder het optreden van een hersen- of myocardinfarct, na intravitreale toepassing ten gevolge van systemische VEGF-remming; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): Visuele stoornissen (wazig en onduidelijk zien, fotopsie, zwarte vlekken, donkere halo's, scotoom). Ernstige (soms deels reversibele) verminderde gezichtsscherpte binnen 7 dagen na behandeling. Misselijkheid. Dyspneu. Infusiegerelateerde pijn op de borst en rugpijn uitstralend naar bekken, schouders en ribbenkast. Lichtgevoeligheidsreacties. Overgevoeligheidsreacties. Hypercholesterolemie. Syncope, hoofdpijn, duizeligheid, asthenie. Bijwerkingen op de injectieplaats zoals pijn, oedeem, ontsteking en extravasatie.
Soms (0,1-1%): Retinaloslating, vitreuze bloeding, retinale bloeding, retinaal oedeem. Huiduitslag, urticaria, jeuk. Hypertensie. Hyperesthesie. Koorts. Bijwerkingen op de injectieplaats zoals bloeding, verkleuring en overgevoeligheid.
Zelden (0,01-0,1%): Non-perfusie van retinale of choroïdale vaten. Malaise.
Verder zijn gemeld: Scheuring van het retinale pigmentepitheel, macula–oedeem. Anafylactische reacties. Vasovagale reacties en overgevoeligheidsreacties gerelateerd aan infusie. Myocardinfarct (in het bijzonder bij patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis, soms binnen 48 uur na de infusie). Blaasjes en necrose op de injectieplaats.
Interacties
Ontraad gelijktijdig gebruik met andere anti-VEGF middelen, zowel systemisch als oculair.
Interacties
Op theoretische gronden stijging van de kans op lichtgevoeligheidsreacties bij gelijktijdig gebruik van andere fotosensibiliserende geneesmiddelen zoals tetracyclinen, sulfonamiden, fenothiazinen, sulfonylureumderivaten en thiazide-diuretica. Ook zou op theoretische gronden een interactie kunnen optreden met middelen die het vasculaire endotheel veranderen (bv. calciumkanaalblokkers, polymyxine–B, stralingstherapie), middelen die vrije radicalen wegvangen (bv. antioxidanten, DMSO, formiaat, mannitol, alcohol) en met middelen die bloedvatocclusie tegengaan (bv. vasodilatatoren, tromboxaan–A2–remmers).
Zwangerschap
Monoklonale antilichamen passeren geleidelijk in toenemende mate tijdens het 2e en 3e trimester de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij systemisch gebruik van bevacizumab zijn foetale afwijkingen gemeld. Bij dieren is het schadelijk gebleken na zeer hoge systemische blootstelling (skeletafwijkingen, foetale resorptie).
Farmacologisch effect: VEGF is een groeifactor die belangrijk is tijdens de zwangerschap, daarom kunnen VEGF-remmers (remming van vorming van bloedvaten) de embryonale en foetale ontwikkeling negatief beïnvloeden. Hoewel de verwachte systemische blootstelling na intraoculaire toediening laag is, zijn schadelijke effecten bij de foetus en/of op de placenta op grond van het werkingsmechanisme niet uit te sluiten.
Advies: Gebruik ontraden.
Overig: Een vruchtbare vrouw dient effectieve anticonceptie te gebruiken tijdens en gedurende ten minste 3 maanden na de laatste intravitreale injectie.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in één diersoort en in zeer hoge doses teratogeen gebleken (o.a. anoftalmie, microftalmie, golvende ribben).
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Vanwege de molecuulgrootte wordt geen passieve overgang van bevacizumab in de moedermelk verwacht. Het is onbekend of er actieve overgang plaatsvindt. De verwachte systemische blootstelling bij de moeder na intraoculaire toediening is laag. Daarnaast worden deze grote moleculen waarschijnlijk in het maag-darmkanaal van de zuigeling geïnactiveerd, mocht er toch enige blootstelling via de melk zijn.
Advies: Vanwege ontbrekende gegevens en uit voorzorg desondanks het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.
Advies: Borstvoeding ontraden gedurende 48 uur na toediening.
Contra-indicaties
- actieve of vermoede (peri)oculaire infectie;
- actieve intraoculaire ontsteking.
Contra-indicaties
- acute porfyrie;
- ernstig gestoorde leverfunctie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Intravitreale injectie en reacties: Controleer de patiënt in de week na de intravitreale injectie, zodat bij het optreden van een infectie vroegtijdige behandeling mogelijk is. Instrueer de patiënt om mogelijke symptomen van endoftalmitis of van overige reacties samenhangend met de intravitreale injectie (zie rubriek Bijwerkingen) direct te melden. Laat daarbij direct contact opnemen bij één of meer van de volgende klachten: oogpijn, verergering van de roodheid van het oog, wazig of verminderd zicht, een toegenomen aantal kleine deeltjes in het zicht, of verhoogde gevoeligheid voor licht.
Bij risicofactoren voor de ontwikkeling van een RPE-scheur (retinale pigmentepitheelscheur) zoals bij uitgebreide en/of snelle loslating van het retinale pigmentepitheel (RPE-loslating) voorzichtig zijn, omdat een RPE-scheur vaak voorkomt bij natte LMD-patiënten met RPE-loslating die intravitreale anti-VEGF-middelen krijgen.
Arteriële trombotische voorvallen: Fabrikanten van intravitreale VEGF-remmers adviseren bij een voorgeschiedenis van een hersen- of myocardinfarct voorzichtig te zijn, vanwege relatief weinig gegevens over de veiligheid bij de behandeling van deze patiënten met intravitreale VEGF-remmers. Arteriële trombotische voorvallen zijn gemeld bij gebruik van intravitreale VEGF-remmers en er is een theoretisch risico dat deze geassocieerd zijn met VEGF-remming. Volgens de richtlijnen Leeftijdsgebonden maculadegeneratie (2023) en Diabetische retinopathie (update 2023) zijn er bij de behandeling met anti-VEGF middelen geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op arterieel trombo-embolische voorvallen. Vanwege de gevolgen bij het niet behandelen van LMD lijkt het volgens de richtlijn Leeftijdsgebonden maculadegeneratie verantwoord ook te starten met anti-VEGF intravitreale injecties bij patiënten die in het voorafgaande jaar een hersen- of myocardinfarct hebben gehad. Mocht dit optreden gedurende de behandeling dan dient de oogarts zich wel te vergewissen van een adequate analyse door neuroloog of cardioloog.
Controleer bij patiënten met slecht gereguleerd glaucoom, de intra-oculaire druk en de perfusie van de oogzenuw (papil) wegens mogelijke tijdelijke toename van de intra-oculaire druk binnen 60 min na intravitreale injectie. Overweeg bij ogen met gevorderd glaucoom een ontlastende voorste oogkamer punctie te verrichten vóór de intravitreale injectie; zie ook de NOG-richtlijn Leeftijdsgebonden maculadegeneratie (2023). In de richtlijn staat de aanbeveling om minimaal één keer per jaar het glaucoomrisico te evalueren (middels een oogdrukmeting) bij patiënten die herhaaldelijk behandeld worden met intravitreale injecties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Vanwege de mogelijkheid van ernstige vasovagale reacties en overgevoeligheidsreacties de patiënt onder streng medisch toezicht houden tijdens infusie. Anafylactische reacties met soms convulsies zijn gemeld. Wees voorzichtig bij behandeling met verteporfine onder algehele anesthesie; wees alert op het optreden van anafylactische reacties.
Fotosensibilisatie en blootstelling aan licht: gedurende 48 uur na het infuus de onbeschermde huid en ogen niet blootstellen aan direct zonlicht of fel kunstlicht (zoals zonnestudio's, heldere halogeenverlichting, verlichting in operatiekamers en behandelkamers van de tandarts, en lichtgevende medische hulpmiddelen (pulse–oximeters)). Als de patiënt binnen 48 uur na het infuus buiten in het daglicht komt, huid en ogen beschermen middels beschermende kleding en een donkere zonnebril. UV–zonneschermen bieden onvoldoende bescherming. Normaal omgevingslicht in huis is veilig en zorgt bovendien voor een snelle afvoer van verteporfine via de huid ('photobleaching').
Extravasatie kan, met name bij blootstelling aan licht, ernstige pijn, ontsteking, necrose, zwelling, blaarvorming of verkleuring op de infusieplaats veroorzaken. In geval van extravasatie de infusie onmiddellijk staken. Koude kompressen plaatsen (eventueel pijnstillers geven) en het aangedane gebied goed beschermen tegen direct helder licht tot de zwelling en verkleuring zijn verdwenen.
Bij een ernstige afname van het gezichtsvermogen (≥ 4 regels) binnen een week na de behandeling niet opnieuw behandelen voordat het gezichtsvermogen volledig is hersteld tot het niveau van voor de behandeling; potentiële voor- en nadelen van voortzetting van de behandeling zorgvuldig overwegen.
Wees voorzichtig bij matig gestoorde leverfunctie en galwegobstructie vanwege onvoldoende ervaring. Een verhoogde blootstelling is mogelijk aangezien verteporfine voornamelijk via de gal wordt uitgescheiden. Zie ook de rubriek Contra-indicaties.
Bij kinderen zijn de veiligheid en werkzaamheid niet vastgesteld.
Overdosering
Een overdosering kan resulteren in verlenging van de periode voor fotosensibilisatie. In zulke gevallen de huid en het oog tegen direct zonlicht of helder kunstlicht blijven beschermen voor een periode die evenredig is aan de toegediende overdosis.
Neem voor verdere informatie over een vergiftiging met verteporfine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Bevacizumab is een recombinant gehumaniseerd monoklonaal antilichaam (IgG1), dat zich bindt aan de vasculaire endotheliale groeifactor A (VEGF-A)-isovormen. Hierdoor wordt voorkomen dat VEGF-A zich bindt aan de receptoren VEGFR-1 en VEGFR-2. Door de binding van VEGF-A te blokkeren, voorkomt bevacizumab endotheliale celproliferatie, waardoor de pathologische neovascularisatie en de vasculaire doorlaatbaarheid afneemt.
Kinetische gegevens
| Metabolisering | als endogeen IgG, dus via proteolytisch katabolisme in het gehele lichaam (incl. endotheelcellen). |
| T 1/2el | 18–20 dagen. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Een derivaat van benzoporfyrine, dat selectief en snel wordt opgenomen door snel woekerende cellen. Verteporfine wordt pas werkzaam na activering door licht ('fotosensitizer') in aanwezigheid van zuurstof, waardoor cytotoxische vrije zuurstofradicalen ontstaan. Dit leidt tot beschadiging van de endotheelcellen van snelgroeiende bloedvaten in de choroidea, met vaatocclusie en onder bepaalde omstandigheden celdood tot gevolg.
Kinetische gegevens
| T max | op het eind van de infusie (d.w.z. na 10 min). |
| V d | 0,6 l/kg. |
| Eiwitbinding | 90% (m.n. plasmalipoproteïnen). |
| Metabolisering | 5–10% wordt in het plasma en in de lever d.m.v. esterasen omgezet in een actieve metaboliet. |
| Eliminatie | met de feces (grotendeels ongewijzigd). |
| T 1/2el | 5–6 uur (verteporfine). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
bevacizumab (intravitreaal) hoort bij de groep maculadegeneratiemiddelen.
Groepsinformatie
verteporfine hoort bij de groep maculadegeneratiemiddelen.