Samenstelling

Samenstelling

Advies

Buprenorfine heeft alleen een plaats in specifieke situaties in de tweedelijnszorg, bv. bij post-operatieve patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen.

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Advies

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Voor de behandeling van hevige postoperatieve pijn met een opioïd kan oxycodon injectie worden toegepast als alternatief voor morfine. Bij de behandeling van chronische hevige pijn bij maligniteiten is morfine met gereguleerde afgifte de eerste keus. Indien hier niet mee uitgekomen wordt, kan o.a. oxycodon met gereguleerde afgifte worden toegepast. Er zijn aanwijzingen uit klinisch onderzoek dat bij gebruik van oxycodon vaker aanvullende medicatie nodig kan zijn. Oxycodon heeft geen voordelen boven morfine. Daarnaast kan gebruik van oxycodon duurder zijn dan morfine.

Indicaties

• Injectie en oromucosale tablet: postoperatieve pijn bij niet-ambulante patiënten;
• Offlabel: Oromucosale tablet: matige tot ernstige chronische pijn bij kanker;
• 3-daagse pleister: matige tot ernstige chronische pijn bij kanker;
• 3-daagse en 4-daagse pleister: ernstige chronische pijn die niet reageert op behandeling met een niet-opioïd;
• 7-daagse pleister: matige chronische niet-maligne pijn als een opioïd vereist is, om adequate pijnstilling te bereiken.

Gerelateerde informatie

• pijn

Indicaties

• Hevige pijn bij volwassenen en kinderen > 12 jaar die het gebruik van sterk werkende opioïden vereist.
• Hevige post-operatieve pijn.
• Matige tot ernstige pijn bij patiënten met kanker.

Gerelateerde informatie

• pijn

Doseringen

Afbouwen: voor de Handreiking afbouw opioïden, zie afbouwschema's.

Toediening

• Tablet: onder de tong laten oplossen, dit kan 5–10 min duren.
• Pleister: aanbrengen op droge, niet-behaarde, niet-geïrriteerde en niet-bestraalde huid van het bovenlichaam, elke keer op een andere plek: bij de 3- en 4-daagse pleister de plek minstens een week overslaan; bij de 7-daagse pleister minstens 3–4 weken. Bij herhaalde toediening op dezelfde plek neemt de blootstelling aan buprenorfine aanzienlijk toe, bovendien is de kans op huidreacties groter. De pleisters niet blootstellen aan overmatige warmte (bv. elektrische deken, verwarmd waterbed, warmwaterkruik, sauna). De pleisters niet doorknippen of splitsen. De pleister direct na openen van de sachet aanbrengen en met de handpalm 30 seconden aandrukken. Als de randen van de pleister voortijdig loskomen, kunnen ze worden vastgezet met voor de huid geschikt tape. De pleister na gebruik dubbelvouwen met het plakgedeelte naar binnen. Bij switchen naar een ander opioïde, na verwijdering van een buprenorfinepleister het nieuwe opioïde pas na 24 uur toedienen.
• Injectievloeistof: toedienen als i.m injectie of trage i.v.-injectie.

Doseringen

In verband met de kans op het optreden van afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen, de behandeling bij niet-maligne chronische pijn niet langer dan noodzakelijk voortzetten én niet abrupt staken maar stapsgewijs afbouwen, zie Waarschuwingen en voorzorgen.

Bij chronische hevige pijn en licht tot matig gestoorde nierfunctie en matig gestoorde leverfunctie starten met een 50% lagere dan de normale dosering.

Afbouwen: Voor de Handreiking afbouw opioïden, zie afbouwschema's.

Toediening

• de orodispergeerbare tablet in de mond houden, waar de tablet smelt;
• De tabletten met gereguleerde afgifte in zijn geheel innemen; breken, kauwen of vermalen kan leiden tot een (mogelijk fatale) versnelde afgifte en absorptie;
• De lege matrix van de tablet met gereguleerde afgifte kan worden waargenomen in de feces;
• Voor i.v.-toepassing verdunnen met 0,9% natriumchloride + 5% dextrose of water voor injectie. Deze vloeistoffen zijn eventueel ook te gebruiken voor s.c.-toediening.

Bijwerkingen

De frequentie en aard van de bijwerkingen kan verschillen per toedieningsvorm.

Zeer vaak (> 10%): met de injectievloeistof treden slaperigheid (bij ca. twee derde) en apathie (waardoor de postoperatieve herstelperiode kan zijn verlengd) het meest frequent op; met de pleisters misselijkheid, erytheem, huiduitslag, oedeem en jeuk (vooral op toedieningsplaats). Met de sublinguale tablet: sedatie, vertigo, misselijkheid.

Vaak (1-10%): dyspneu. Braken, obstipatie, diarree, buikpijn, dyspepsie, anorexie, droge mond. Duizeligheid, hoofdpijn, nervositeit, angst, tremor. Exantheem, hyperhidrose. Vermoeidheid, spierzwakte, asthenie, sufheid.

Soms (0,1-1%): hypo- of hypertensie, syncope, blozen. Hoest, hypoxie. Urineretentie, urine-incontinentie, mictiestoornissen. Libidoverlies. Flatulentie. Verwardheid, depressie, slaapstoornissen, rusteloosheid, eufore stemming, emotionele labiliteit, agressie, geheugenverlies, migraine. Spierpijn, spierspasmen, dysartrie, hypo-esthesie, paresthesie. Tinnitus, vertigo. Koorts, malaise, uitputting. Coma. Tremor. Wazig zien, diplopie, conjunctivitis. Vertraagde overgevoeligheidsreacties met ontstekingsverschijnselen (bv. contacteczeem). Gewichtsverlies. Verhoogde ALAT-waarden.

Zelden (0,01-0,1%): opvliegers, dehydratie, vasodilatatie, orthostatische hypotensie, circulatoire collaps, angina pectoris. Zuurbranden, anorexie, dysgeusie, dysfagie, ileus, diverticulitis. Psychotomimetische effecten (hallucinaties, angst, nachtmerries), concentratiestoornissen, spraakstoornissen, gevoelloosheid, evenwichtsstoornissen. Erectiestoornis. Droge huid, urticaria. Rinitis, hyperventilatie, verergering van astma. Visusstoornissen, droge ogen, ooglid- en gezichtsoedeem. Griepachtige verschijnselen.

Zeer zelden (< 0,01%): tachycardie, palpitaties. Hikken, kokhalzen. Ademhalingsdepressie kan optreden (vooral peri- en onmiddellijk postoperatief). Stemmingsveranderingen, fasciculaties, smaaksstoornissen, miose. Oorpijn. Puisten, blaasjes. Thoracale pijn.

Verder zijn gemeld: anafylactische shock, angio-oedeem. Convulsies. Galkoliek, hepatitis. Bronchospasme. Hyperalgesie. Ontwenningsverschijnselen. Neonataal abstinentiesyndroom. Depersonalisatie. Slaapapneu-syndroom. Contactdermatitis, verkleuring van de toedieningsplaats (alleen bij de pleister).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): sedering of sufheid, slaperigheid, obstipatie, misselijkheid en braken, hoofdpijn, jeuk.

Vaak (1-10%): anorexie, diarree, buikpijn, dyspepsie, droge mond, duizeligheid, tremor, asthenie, lethargie, vermoeidheid, nervositeit, slapeloosheid, angst, verwardheid, abnormale gedachten en dromen, depressie, bronchospasme, verminderde hoestreflex, dyspneu, huiduitslag, hyperhidrose, koorts.

Soms ( 0,1-1%): droge huid, exfoliatieve dermatitis. Desoriëntatie, euforie, agitatie, stemmingsveranderingen, hallucinaties, nachtmerries, amnesie, visusstoornissen, miose, vertigo. Palpitaties (als ontwenningsverschijnsel), supraventriculaire tachycardie, syncope, vasodilatatie. Convulsies, paresthesie, spiertrekkingen, hypertonie, hypotonie, hypo-esthesie. Smaak– en spraakstoornis, dorst, dehydratie, urineretentie. Oedeem, stijging van leverenzymwaarden. Dysfagie, gastritis, oprispingen, flatulentie, maag-darmstoornissen, ileus, de hik, rillingen. Verminderd libido, erectiestoornis, hypogonadisme. Malaise. Ademhalingsdepressie, hoest. Lichamelijke afhankelijkheid kan optreden.

Zelden (0,01-0,1%): urticaria, toegenomen eetlust, lymfadenopathie, Herpes Simplex, melena, hematurie, gewichtsverandering, .

Gemeld zijn: allergische reacties, anafylaxie, exfoliatieve dermatitis, tandbederf, (orthostatische) hypotensie (bij parenterale toediening vaak), spasmen van de galwegen of urethra, cholestasis, Sfincter van Oddi-disfunctie, amenorroe, agressie, centrale slaapapneu (CSA), neonataal abstinentiesyndroom en met name bij hoge doseringen hyperalgesie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik van alcoholische dranken, andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hoestprikkeldempende middelen, hypnotica en sedativa) en cimetidine kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering, verwardheid, duizeligheid). Pas de dosis van beide middelen aan en vermijd alcoholgebruik.

Het gelijktijdige gebruik van buprenorfine en gabapentinoïden (gabapentine en pregabaline) kan resulteren in ademhalingsdepressie, hypotensie, diepe sedatie, coma of overlijden.

Combinatie van opioïden met benzodiazepinen kan leiden tot diepe sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. De combinatie alleen voorschrijven als er geen andere behandelmogelijkheid is, en dan in de laagst nog effectieve dosering en zo kort mogelijk. Monitor de patiënt zorgvuldig op tekenen van ademhalingsdepressie en sedatie. Vermijd de combinatie als er kans is op misbruik.

Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.

Combinatie met andere serotonerge middelen, zoals MAO-remmers, SSRI's, SNRI's of tricyclische antidepressiva kan leiden tot het serotoninesyndroom. Symptomen kunnen zijn: veranderingen in de mentale toestand, autonome instabiliteit, neuromusculaire afwijkingen en/of gastro-intestinale symptomen. Volg de patiënt nauwlettend, met name aan het begin van de behandeling en bij dosisverhoging. Bij vermoed serotoninesyndroom de dosering verlagen of behandeling staken.

Gelijktijdige toediening van buprenorfine met anticholinergica of medicijnen met anticholinergische activiteit (bv. tricyclische antidepressiva, antihistaminica, antipsychotica, spierverslappers, anti-Parkinson-geneesmiddelen) kan resulteren in verhoogde anticholinergische bijwerkingen.

Buprenorfine wordt voor ca. 30% gemetaboliseerd door CYP3A4; krachtige remmers van CYP3A4 zoals ketoconazol en HIV-proteaseremmers als indinavir en ritonavir, en ook erytromycine en gestodeen kunnen de plasmaspiegel van buprenorfine significant verhogen; dosisverlaging kan nodig zijn; titreer voorzichtig. Ook bij inductoren van CYP3A4 (bv. fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine, oxcarbazepine, efavirenz, nevirapine, rifampicine, rifabutine, sint-janskruid) is voorzichtigheid geboden; het effect van buprenorfine kan afnemen.

Vermindering van de hepatische doorbloeding, bijvoorbeeld door halothaan, kan de eliminatie van buprenorfine door de lever vertragen. Verlaag de startdosering van buprenorfine en titreer zorgvuldig.

Het effect van opiaatagonisten kan door buprenorfine als partiële agonist worden verminderd. Toedoening van buprenorfine aan iemand die fysiek afhankelijk is van volledige μ-opioïde-agonisten kan een onthoudingssyndroom veroorzaken. Verder mag in het algemeen een volgend opioïd pas 24 uur na verwijdering van een buprenorfinepleister worden toegediend.

De opiaatantagonist naltrexon kan het farmacologisch effect van buprenorfine blokkeren. Bij patiënten die lichamelijke afhankelijkheid hebben ontwikkeld voor buprenorfine, kunnen hevige ontwenningsverschijnselen optreden.

Interacties

Gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen (zoals andere opioïden, anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, anticholinergica en anti-epileptica zoals pregabaline en gabapentine) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken. Er is dan met name meer kans op ademhalingsdepressie en versterkte sedering.

Combinatie met sedativa, zoals benzodiazepinen, kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk de combinatie met sedativa tot die patiënten voor wie er geen andere behandelmogelijkheid is en gebruik oxycodon in de laagst mogelijke dosering en zo kort mogelijk. Volg de patiënt zorgvuldig.

De kans op anticholinerge bijwerkingen neemt toe bij combinatie met anticholinerge middelen, zoals tricyclische antidepressiva, antihistaminica, antipsychotica, spierrelaxantia en antiparkinsonmiddelen.

Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.

Oxycodon is substraat voor CYP3A4 en CYP2D6. Remmers (bv. macrolide antibiotica, azolen tegen schimmelinfecties, HIV-proteaseremmers, grapefruit-/pompelmoessap, paroxetine, kinidine) of induceerders (bv. rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, sint-janskruid) kunnen leiden tot klinisch relevante interacties; aanpassing van de dosering van oxycodon kan nodig zijn. Monitoring is geboden bij introductie of beëindiging van deze middelen bij oxycodon-gebruik. De oxycodondosering bij CYP3A4- en CYP2D6-remmers behoudend instellen.

Combinatie met serotonerge middelen zoals SSRI's of SNRI's kan serotoninetoxiciteit veroorzaken. Symptomen hiervan zijn agitatie, hallucinaties, coma; tachycardie, labiele bloeddruk, hyperthermie; hyperreflexie, incoördinatie, stijfheid; misselijkheid , braken, diarree. Wees voorzichtig en verlaag eventueel de dosering.

Zwangerschap

Buprenorfine passeert de placenta.

Teratogenese: Er zijn relatief weinig gegevens over gebruik van buprenorfine tijdens de zwangerschap bij de mens; deze laten geen toegenomen kans op congenitale afwijkingen zien. Bij dieren is reproductietoxiciteit aangetoond: foetale groeiachterstand, toegenomen postimplantatieverlies en verminderde postnatale overleving zijn waargenomen.

Farmacologisch effect: Toediening vlak voor de partus aan de moeder kan ademhalingsdepressie bij de pasgeborene veroorzaken. Langdurig gebruik van buprenorfine kan leiden tot het neonataal geneesmiddelenonthoudingssyndroom.

Advies: Gebruik ontraden, tijdens de zwangerschap en bij vruchtbare vrouwen die geen adequate anticonceptie toepassen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Oxycodon passeert de placenta.

Teratogenese: Over het gebruik van opioïden tijdens het 1^e en 2^e trimester is weinig bekend. Een causaal verband tussen gebruik van opioïden in het 1^e trimester en neuralebuisdefecten of hartafwijkingen is niet vastgesteld. In onderzoek is een licht verhoogd risico op afwijkingen in het genitale systeem gevonden. Bij dieren in hoge doses extra presacrale wervels en extra paren ribben.

Farmacologisch effect: Gebruik van opioïden in het 3^e trimester kan onthoudingsverschijnselen bij de baby veroorzaken (hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie); de kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Bij toediening aan de moeder 3–4 weken voor de partus kan, met name bij prematuren, ademhalingsdepressie bij de pasgeborene optreden. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld.

Advies: Alleen gebruiken op strikte indicatie, en dan zo kort mogelijk en in de laagst mogelijke effectieve dosis.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Farmacologisch effect: Kan ademhalingsdepressie veroorzaken en vermindering van gewichtstoename bij de zuigeling.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Farmacologisch effect: Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is er weinig kans dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.

Advies: Gebruik of het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• acute ademhalingsdepressie, ernstige ademhalingsinsufficiëntie;
• hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
• delirium tremens;
• myasthenia gravis;
• opioïdverslaving;
• injectievloeistof en oromucosale tablet bij ernstige respiratoire en leverinsufficiëntie;
• 3-daagse pleister: overgevoeligheid voor soja of pinda's.

Contra-indicaties

• ernstige ademhalingsdepressie met hypoxie;
• (ernstige) astma en COPD;
• coma, convulsieve aandoeningen;
• cor pulmonale, cyanose, verhoogde CO₂-spiegels (hypercapnie);
• hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
• delirium tremens;
• acute leveraandoeningen, ernstig gestoorde lever- of nierfunctie (creatinineklaring < 10 ml/min);
• chronische obstipatie, ileusverschijnselen.

Waarschuwingen en voorzorgen

Tolerantie, fysieke en psychologische afhankelijkheid en opioïdengebruiksstoornis (OUD) kunnen zich ontwikkelen bij herhaalde toediening van opioïden. Het risico op het ontwikkelen van OUD is verhoogd bij patiënten met een persoonlijke of familiaire voorgeschiedenis (ouders of broers en zussen) van middelenmisbruiksstoornissen (incl. alcohol), bij huidige tabaksgebruikers of bij patiënten met een voorgeschiedenis van andere psychische stoornissen (bv. ernstige depressie, angst en persoonlijkheidsstoornissen). Controleer de patiënt op drugszoekend gedrag, bv. te vroeg vragen om een herhaalrecept.

Stel vooraf behandeldoelen, behandelduur en het stopzettingsplan vast met de patiënt. Beoordeel de noodzaak van voortgezette behandeling regelmatig opnieuw bij niet-maligne pijn (bv. pijn door chronische osteoartritis of tussenwervelschijfaandoeningen). Met name bij chronische niet-maligne pijn geeft voortzetting van de behandeling waarschijnljk geen verbetering van de pijnklachten meer.

Na langdurig gebruik kunnen ontwenningsverschijnselen optreden (agitatie, angst, nervositeit, slapeloosheid, hyperkinesie, tremor en maag-darmstoornissen). Deze doen zich voor vanaf 2 dagen tot 2 weken na het staken.

Wees zeer voorzichtig (overweeg bv. dosisverlaging en volg de patïent nauwkeurig) bij:

• verzwakte patiënten;
• patiënten met cardiovasculaire aandoeningen;
• hypotensie/shock; omdat de bloeddruk (verder) kan dalen;
• hoofdletsel en andere omstandigheden met een mogelijk verhoogde cerebrospinale druk, depressie van het centrale zenuwstelsel of coma;
• convulsieve aandoeningen (buprenorfine kan de drempel voor convulsies verlagen);
• patiënten met een verstoorde ademhalingsfunctie, zoals bij COPD, astma, cor pulmonale, verminderde ademhalingsreserve, hypoxie, hypercapnie, slaapapneu of bestaande ademhalingsdepressie;
• verminderde longfunctie en/of overmatige slijmvorming in de luchtwegen;
• cholelithiase;
• andere aandoeningen aan de galwegen; de intracholedochale druk kan toenemen;
• pancreatitis;
• lichte tot matig gestoorde leverfunctie (ernstige leverfunctiestoornis is een contra-indicatie voor de toepassing van oromucosale tablet of injectievloeistof);
• obstipatie;
• prostaathypertrofie, urethrastrictuur;
• hypothyroïdie;
• onbehandeld myxoedeem;
• bijnierschorsinsufficiëntie;
• verslaving, voorgeschiedenis van middelenmisbruik (incl. alcohol);
• toxische psychose;
• kyfoscoliose.

De pleisters en de oromucosale tablet zijn niet geschikt voor bestrijding van acute pijn of een snel variërende analgetische behoefte.

Buprenorfine kan ademhalingsdepressie veroorzaken, met name na intraveneuze toediening. Bij postoperatieve ademhalingsdepressie kan op geleide van de reactie naloxon i.v. worden toegediend.

Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, bijvoorbeeld centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg bij CSA een verlaagde opioïddosering.

Buprenorfine kan de cerebrospinale druk verhogen.

Buprenorfine kan de drempel voor convulsies verlagen bij patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies.

Vermijd de pleisters onmiddellijk na een operatieve ingreep of in andere situaties waarbij sprake is van smalle therapeutische breedte of een snel variërende behoefte aan analgetica.

Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnieras of -gonadenas beïnvloeden, waardoor het serumprolactine kan stijgen en de cortisol- en testosteron-plasmaspiegels kunnen dalen.

Bij verminderde leverfunctie zorgvuldig controleren; buprenorfine wordt via de lever afgebroken. Bij een ernstig verminderde leverfunctie nam in onderzoek de blootstelling in het plasma toe met een factor 3.

Vanwege het analgetische effect van opioïden kunnen ernstige intra-abdominale complicaties, zoals darmperforatie, gemaskeerd worden.

Houd bij inadequate pijnstilling rekening met hyperalgesie, tolerantie of progressie van de onderliggende ziekte. Dosisverlaging of staken kan nodig zijn.

Controleer patiënten die met opioïden worden behandeld op verschijnselen die wijzen op misbruik, zoals vroegtijdig aanvragen van een receptherhaling. Overleg zo nodig met een verslavingsdeskundige.

Toediening van buprenorfine aan een patiënt die afhankelijk is van een volledige μ-opioïde-agonist, kan een onthoudingssyndroom veroorzaken.

De applicatieplaats van de pleisters niet blootstellen aan externe warmtebronnen. Bij koorts en verhoogde lichaamstemperatuur kan bij gebruik van de pleister de plasmaconcentratie toenemen. De pleisters niet herhaaldelijk op dezelfde plaats aanbrengen (zie ook rubriek Dosering).

Irritatief contacteczeem als gevolg van de pleister gaat vanzelf over na verwijdering van de pleister. Bij een vermoeden van allergisch contacteczeem is nader diagnostische onderzoek aangewezen.

De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen tot 18 jaar (voor de oromucosale tablet: 12 jaar) zijn niet vastgesteld.

Hulpstoffen: sommige pleisters bevatten sojaolie.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Opioïden zijn geen eerstelijnstherapie voor chronische niet-maligne pijn, en ook niet geschikt als monotherapie. Het gebruik kan leiden tot gewenning (hogere doseringen kunnen nodig zijn voor adequate pijnstilling) en psychische afhankelijkheid; wees voorzichtig bij voor verslaving gevoelige patiënten. Beoordeel de voorgeschiedenis op het gebied van misbruik en verslaving (incl. aan alcohol); oxycodon kan door mensen met latente of manifeste verslaving gezocht en misbruikt worden. De kans op het ontwikkelen van opioïde-misbruik neemt toe bij hogere dosering en langer durende behandeling, een persoonlijke of familiegeschiedenis van middelenmisbruik (incl. alcohol en roken) of bij een persoonlijke geschiedenis van psychische stoornissen, zoals depressie, angst- en persoonlijkheidsstoornissen. Controleer de patiënt op drugszoekend gedrag (bv. te vroeg vragen om een herhaalrecept). Stel vooraf behandeldoelen, behandelduur en het stopzettingsplan vast met de patiënt. Beoordeel de noodzaak van voortgezette behandeling bij niet-maligne pijn (bv. pijn door chronische osteoartritis of tussenwervelschijfaandoeningen) regelmatig opnieuw. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl. Voor informatie voor de patiënt, zie op thuisarts.nl: gebruik van sterke pijnstillers en stoppen met sterke pijnstillers.

Bij abrupt staken van een chronische behandeling kunnen ontwenningsverschijnselen optreden (rusteloosheid, tranenvloed, loopneus, geeuwen, transpiratie, koude rillingen, spiertrillingen, convulsies, zweten, myalgie, mydriase, palpitaties; eventueel ook prikkelbaarheid, angst, rugpijn, gewrichtspijn, zwakte, buikkramp, slapeloosheid, misselijkheid, anorexie, braken, diarree, verhoogde bloeddruk/ademhalingsfrequentie/hartslag). Voor meer informatie over afbouwen, zie de Handreiking afbouw opioïden: afbouwschema's.

Wees voorzichtig bij (verlaag zo nodig de dosis)

• ernstig verminderde ademhalingsfunctie;
• slaapapneu;
• tolerantie, fysieke en/of psychische afhankelijkheid;
• verzwakte patiënten;
• ouderen;
• hoofdletsel;
• hypotensie;
• hypovolemie;
• epileptische stoornis of aanleg voor convulsies;
• pancreatitis;
• obstructieve en inflammatoire darmziekten;
• verminderde nierfunctie;
• verminderde leverfunctie;
• myxoedeem;
• hypothyroïdie;
• ziekte van Addison (bijnierinsufficiëntie);
• prostaathypertrofie;
• alcoholmisbruik;
• toxische psychose;
• delirium tremens;
• obstipatie;
• aandoeningen van galwegen, galstenen of nierstenen.

Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, zoals centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg bij patiënten met CSA om de totale dosering van opioïden te verlagen, omdat de kans op CSA dosisafhankelijk is.

Bij CYP2D6-polymorfismen kan bij poor en intermediate metabolizers de plasmaconcentratie van oxycodon verhoogd en die van de actieve metaboliet verlaagd zijn; bij ultra-rapid metabolizers kan de plasmaconcentratie van oxycodon verlaagd en die van de actieve metaboliet verhoogd zijn. Een alternatief of monitoring wordt aanbevolen.

Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as of de hypothalamus-hypofyse-gonade-as beïnvloeden, waardoor de prolactinespiegel stijgt en de cortisol- en testosteronspiegel dalen.

Bij paralytische ileus het gebruik onmiddellijk staken.

Oxycodon kan disfunctie en spasme van de sfincter van Oddi veroorzaken, waardoor de intrabiliaire druk toeneemt en het risico op symptomen van de galwegen, en van pancreatitis toeneemt. Wees voorzichtig bij patiënten met pancreatitis en aandoeningen van de galwegen.

Hyperalgesie die niet reageert op dosisverhoging kan optreden, met name bij hoge doseringen; eventueel de dosis verlagen of overstappen op een ander opioïd.

Het gebruik dient zes uur (capsule/tablet/injectie) dan wel 24 uur (tablet met gereguleerde afgifte) vóór een pijnverlichtende operatie te worden gestaakt. Indien nodig kan na de operatie de dosering aan de nieuwe behoefte worden aangepast (de retardtablet pas vanaf 12–24 uur na de ingreep). Houd bij buikoperaties rekening met verminderde darmmotiliteit door oxycodon.

De werkzaamheid en veiligheid bij kinderen < 12 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens uit klinische onderzoeken over het gebruik op lange termijn bij kinderen van 12 tot 18 jaar.

Oxynorm capsule 5 mg en drank bevatten zonnegeel (E 110) wat allergische reacties kan veroorzaken (m.n. bij voor acetylsalicylzuur allergische mensen).

• Hulpstof: Aspartaam in de orodispergeerbare tablet kan schadelijk zijn voor mensen met fenylketonurie (PKU).

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

Ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), duidelijk zichtbare miose, misselijkheid en braken, hypothermie, bradycardie, hypotensie, shock en dood.

Therapie

Het specifieke antidotum, de opioïd-antagonist naloxon, is slechts gedeeltelijk werkzaam; start met de gebruikelijke dosering maar een hogere dosering (bv. 2 mg) kan nodig zijn. Herhaal om de 2–3 minuten tot een bevredigende respons optreedt. Een continu infuus kan nodig zijn. Het intreden van het effect van naloxon kan met 30 min of meer vertraagd zijn. Overweeg geactiveerde kool alleen als de patiënt goed bij bewustzijn is en als er een goede peristaltiek is.

Voor symptomen en behandeling zie ook: toxicologie.org/opioïden.

Overdosering

Symptomen

misselijkheid en braken; ademhalingsdepressie (vooral bij oudere en verzwakte patiënten), depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), miose, hypothermie, bradycardie, spierzwakte, hallucinaties, longoedeem, hypotensie en shock.

Therapie

bij ernstige overdosering (coma of ademhalingsdepressie): voor een volwassene antidotum naloxon 0,4–2 mg i.v., zo nodig elke 2–3 min herhalen (of een infuus geven). Bij minder ernstige overdosering (maar wel klinisch significante ademhalings- of circulatoire depressie) : 0,2 mg naloxon i.v. zo nodig gevolgd door 0,1 mg elke 2 min. Observeer de patiënt na de laatste dosis naloxon nog minstens 6 uur, of 8 uur bij een oxycodonpreparaat met vertraagde afgifte. Bij patiënten die lichamelijk afhankelijk zijn van oxycodon kan een abrupte of complete omkering van de opioïde effecten pijn en acute ontwenningsverschijnselen veroorzaken.

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling toxicologie.org/opioïden of vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Buprenorfine is een semisynthetische partiële opiaatagonist die zich aan μ- en κ-receptoren in de hersenen bindt, met agonistische werking op de μ-receptor (volledig agonistisch ten aanzien van pijnstilling en partiëel met betrekking tot ademhalingsdepressie) en antagonistische op de κ-receptor. Werkt sterk analgetisch. Uit de pleisters komt buprenorfine gedurende de applicatieduur met een relatief constante snelheid vrij, die bepaald wordt door de polymeergebaseerde matrix en door diffusie van buprenorfine door de huidlagen. Werking: i.v. na 15–30 min, i.m./oromucosaal na 30–60 min. Werkingsduur: 6 uur. Bij transdermale toediening kan de werking pas na 24 uur worden beoordeeld. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Oxycodon is een agonist voor de μ-, к- en δ-receptor met een analgetische, anxiolytische, antitussieve en sedatieve werking. De farmacologische werking wijkt weinig af van die van morfine; uit klinisch onderzoek zijn er wel aanwijzingen dat aanvullende analgetische medicatie frequenter nodig is dan bij een vergelijkbaar morfinepreparaat. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

buprenorfine hoort bij de groep opioïden.

• alfentanil (N01AH02) Vergelijk
• fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
• fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
• fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
• hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
• morfine (N02AA01) Vergelijk
• morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
• nalbufine (N02AF02) Vergelijk
• oxycodon (N02AA05) Vergelijk
• oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
• pethidine (N02AB02) Vergelijk
• piritramide (N02AC03) Vergelijk
• remifentanil (N01AH06) Vergelijk
• sufentanil (N01AH03) Vergelijk
• tapentadol (N02AX06) Vergelijk
• tramadol (N02AX02) Vergelijk

Groepsinformatie

oxycodon hoort bij de groep opioïden.

• alfentanil (N01AH02) Vergelijk
• buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
• fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
• fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
• fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
• hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
• morfine (N02AA01) Vergelijk
• morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
• nalbufine (N02AF02) Vergelijk
• oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
• pethidine (N02AB02) Vergelijk
• piritramide (N02AC03) Vergelijk
• remifentanil (N01AH06) Vergelijk
• sufentanil (N01AH03) Vergelijk
• tapentadol (N02AX06) Vergelijk
• tramadol (N02AX02) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• opioïden

Indicaties

• pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• opioïden

Indicaties

• pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen