Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Cisatracurium (als besilaat) XGVS Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 2 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 2,5 ml, 5 ml, 10 ml
Nimbex (als besilaat) Aspen Netherlands bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 2 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2,5 ml, 5 ml, 10 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Esmeron (bromide) Merck Sharp & Dohme bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 5 ml
Rocuronium (bromide) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 5 ml, 10 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld.
Advies
Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld.
Indicaties
- Als adjuvans bij endotracheale intubatie en kunstmatige beademing, bij volwassenen en kinderen vanaf 1 maand;
- Onderhouden van verslapping van skeletspieren gedurende een operatieve of andere medische ingreep, na intubatie;
- Als adjuvans bij endotracheale intubatie en kunstmatige beademing op de intensive care, bij volwassenen.
Indicaties
- Endotracheale intubatie gedurende een routine-inductie, bij volwassenen en kinderen;
- Endotracheale intubatie gedurende spoedinductie, bij volwassenen;
- Onderhouden van verslapping van skeletspieren gedurende een operatieve ingreep, bij volwassenen en kinderen na intubatie;
- Als adjuvans bij endotracheale intubatie en kunstmatige beademing op de intensive care, bij volwassenen.
Doseringen
Monitor de mate van neuromusculaire blokkade om de vervolgdosering in te stellen en overdosering te voorkomen.
Endotracheale intubatie
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
i.v. als injectie: 0,15 mg/kg lichaamsgewicht, toedienen in 5–10 seconden. Na inductie van de anesthesie met propofol geeft deze dosis 120 seconden na injectie goede tot uitstekende intubatiecondities. Hogere doses verkorten de tijd tot het neuromusculaire blok optreedt. Zie voor de gemiddelde farmacodynamische parameters na doses van 0,1–0,4 mg/kg lichaamsgewicht bij anesthesie met opiaten of propofol de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, Tabel 1) via 'Zie ook'. Anesthesie met isofluraan kan de klinisch effectieve duur van de initiële dosis met 15% verlengen.
Kinderen 1 maand–11 jaar
i.v. als injectie: 0,15 mg/kg lichaamsgewicht, toedienen in 5–10 seconden geeft 120 seconden na injectie goede tot uitstekende intubatiecondities. Zie voor de farmacodynamische gegevens (m.b.t. suppressie van de neuromusculaire functie en tijd tot spontaan herstel) bij anesthesie met opiaten bij kinderen van 1 maand–12 jaar de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, Tabel 2 en 3) via 'Zie ook'. Anesthesie met halothaan kan de klinisch effectieve duur van de initiële dosis met 20% verlengen. Er zijn geen gegevens bij gebruik i.c.m. andere gehalogeneerde inhalatie-anesthetica, maar de verwachting is dat een verlenging van het effect optreedt.
Er zijn geen onderzoeksgegevens voor een dosisaanbeveling voor intubatie bij kinderen in ASA (American Society of Anesthesiologists)-klasse III of IV.
Toepassing anders dan intubatie: i.v. als injectie: Zie voor de farmacodynamische gegevens (m.b.t. suppressie van de neuromusculaire functie en tijd tot spontaan herstel) voor doses van 0,08 en 0,1 mg/kg lichaamsgewicht bij kinderen van 1 maand–12 jaar de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, Tabel 4) via 'Zie ook'.
Onderhoud van verslapping van de skeletspieren ten bate van operatieve ingrepen, na intubatie
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
i.v. als injectie: 0,03 mg/kg lichaamsgewicht verlengt de klinisch effectieve neuromusculaire blokkade gedurende anesthesie met opiaten of propofol met ca. 20 minuten. Toediening van aanvullende onderhoudsdoseringen resulteert niet in progressieve verlenging van het effect.
Als alternatief: i.v. als continu infuus: na de eerste tekenen van herstel starten met een initiële infusiesnelheid van 0,18 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 3 microg/kg per min) om 89 tot 99% van T1 suppressie te houden. Na een initiële periode van stabilisatie van het neuromusculaire blok is veelal een infusiesnelheid van 0,06–0,12 mg/kg/uur (1–2 microg/kg per min) voldoende om het blok te handhaven. Een constante infusiesnelheid gaat niet gepaard met een progressieve toename of afname van de neuromusculaire blokkade. Gedurende anesthesie met isofluraan kan het nodig zijn de infusiesnelheid te verlagen met maximaal 40%.
Kinderen 2–11 jaar
i.v. als injectie: 0,02 mg/kg lichaamsgewicht verlengt de klinisch effectieve neuromusculaire blokkade gedurende anesthesie met halothaan met ca. 9 minuten. Toediening van aanvullende onderhoudsdoseringen resulteert niet in progressieve verlenging van het effect.
Als alternatief: i.v. als continu infuus: na de eerste tekenen van herstel starten met een initiële infusiesnelheid van 0,18 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 3 microg/kg per min) om 89 tot 99% van T1 suppressie te houden. Na een initiële periode van stabilisatie van het neuromusculaire blok is veelal een infusiesnelheid van 0,06–0,12 mg/kg /uur (1–2 microg/kg per min) voldoende om het blok te handhaven. Een constante infusiesnelheid gaat niet gepaard met een progressieve toename of afname van de neuromusculaire blokkade. Gedurende anesthesie met isofluraan kan het nodig zijn de infusiesnelheid te verlagen met maximaal 40%.
Kinderen < 2 jaar
i.v. als injectie: relatief weinig gegevens suggereren dat een onderhoudsdosis van 0,03 mg/kg lichaamsgewicht de klinisch effectieve neuromusculaire blokkade gedurende anesthesie met opioïden tot 25 minuten kan verlengen. Er zijn relatief weinig gegevens over toepassing van cisatracurium bij verlengde of grote ingrepen bij deze populatie.
Gebruik op de intensive care
Volwassenen
i.v. als continu infuus: initiële infusiesnelheid van 0,18 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 3 microg/kg/min), vervolgens op geleide van effect veelal 0,18 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 3 microg/kg/min). Er bestaat echter een grote variatie in doseringsvereisten; infuussnelheden van 0,03–0,6 mg/kg/uur (= 0,5–10,2 microgram/kg/min) zijn bij sommige IC-patiënten noodzakelijk. De doseringsvereisten kunnen bovendien in de tijd veranderen. Spontaan herstel bij IC-patiënten is onafhankelijk van de duur van de infusie. De mediane tijd tot volledig spontaan herstel na langdurige infusie (tot max. 6 dagen) is ca. 50 minuten.
Bij myasthenia gravis/andere neuromusculaire aandoeningen: aanvangsdosis max. 0,02 mg/kg lichaamsgewicht; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Ouderen: geen dosisaanpassing nodig. De werkingsinzet kan mogelijk iets vertraagd zijn.
Verminderde nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig. Het effect kan iets langzamer intreden.
Verminderde leverfunctie: geen dosisaanpassing nodig. Het effect kan iets sneller intreden.
Toediening
- Na injectie via een kleine ader de infuuslijn doorspoelen met fysiologische zoutoplossing.
- De injectievloeistof is hypotoon; niet toedienen via een infuuslijn voor bloedtransfusie.
- Bereidingsinformatie infuus: cisatracurium kan zowel onverdund of als infusievloeistof worden toegediend, verdunning in de volgende oplossingen is hiervoor geschikt: NaCl 0,9%, glucose 5% of mengsels hiervan. Niet verdunnen in (mengsels van) Ringerlactaatoplossing vanwege snellere degradatie van cisatracurium hierin.
- Overige onverenigbaarheden: niet mengen met propofol injecteerbare emulsie of met alkalische oplossingen (bv. thiopental) in dezelfde injectiespuit of hiermee gelijktijdig door dezelfde naald toedienen. Bij toediening van andere middelen via dezelfde verblijfsnaald of -canule, na ieder middel de canule met behulp van voldoende fysiologische zoutoplossing doorspoelen.
- Voor informatie over welke oplossingen wél verenigbaar zijn met cisatracurium raadpleeg de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 6.6) via 'Zie ook'.
Doseringen
Monitor de mate van neuromusculaire blokkade om de vervolgdosering in te stellen en overdosering te voorkomen.
Bij ingrepen onder inhalatie-anesthesie die langer duren dan 1 uur, lagere onderhoudsdoses rocuronium toedienen met langere intervallen, of de infusiesnelheid verlagen; zie ook de doseeraanbevelingen bij onderhoudsdosering.
Voor intubatie gedurende een routine-inductie
Volwassenen en kinderen
Intubatie gedurende routine-inductie: i.v. als injectie: 0,6 mg/kg lichaamsgewicht; dit geeft binnen 60 seconden goede condities voor endotracheale intubatie. Bij kinderen ≤ 2 maanden zal de werkingsduur van de enkele intubatiedosis langer zijn dan bij kinderen > 3 maanden. De aanbevolen dosering is echter dezelfde als hiervoor omschreven.
Voor intubatie gedurende spoedinductie
Volwassenen
i.v. als injectie: 1,0 mg/kg lichaamsgewicht; dit geeft binnen 60 seconden goede condities voor endotracheale intubatie. Bij toediening van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht gedurende spoedinductie wordt aanbevolen om pas 90 seconden na de toediening te intuberen. Bij reden om hoger te doseren: tot 2,0 mg/kg lichaamsgewicht zijn geen nadelige cardiovasculaire effecten waargenomen. Het gebruik van een hogere dosering verkort de aanvangstijd en verlengt de werkingsduur.
Ouderen, of mensen met nierinsufficiëntie, lever- of galwegaandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen of oedeem: Overweeg de toediening van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht voor de spoedinductie vanwege de te verwachten verlengde werkingsduur in deze gevallen.
Spoedinductie bij (spoed)keizersnede: i.v. als injectie: 0,6 mg/kg lichaamsgewicht; het wordt aanbevolen om pas 90 seconden na de toediening te intuberen. Deze dosering heeft geen invloed op de Apgar-score, foetale spierspanning of cardiorespiratoire aanpassing. De dosering 1,0 mg/kg lichaamsgewicht is niet onderzocht bij patiënten die een (spoed)keizersnede ondergaan.
Onderhoud van verslapping van skeletspieren ten bate van operatieve ingrepen (na intubatie)
Volwassenen en kinderen
Onderhoudsdosering: i.v. als injectie: 0,15 mg/kg lichaamsgewicht, bij langdurige inhalatie-anesthesie (> 1 uur) 0,075–0,1 mg/kg. De onderhoudsdoses toedienen wanneer de spierrespons zich tot 25% van de controlewaarde heeft hersteld of wanneer 2 tot 3 responsen op 'train of four' (TOF)-stimulatie aanwezig zijn. Als alternatief: i.v. als continu infuus: starten met continue infusie na een initiële bolusinjectie van rocuronium (0,6 mg/kg lichaamsgewicht) indien de spierrespons zich begint te herstellen: infusiesnelheid onder i.v.-anesthesie: 0,3–0,6 mg/kg/uur, infusiesnelheid onder inhalatie-anesthesie: 0,3–0,4 mg/kg/uur. In het algemeen dient de infusiesnelheid zodanig te zijn dat de spierrespons 10% van de controlewaarde blijft, of zodat 1 tot 2 responsen op de TOF-stimulatie aanwezig blijven. Voor kinderen 2–11 jaar kan een hogere infusiesnelheid nodig zijn.
Ouderen, of mensen met nierinsufficiëntie, lever- of galwegaandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen of oedeem: Na een standaard intubatiedosis (van 0,6 mg/kg, ook bij spoedinductie) gelden de volgende aanbevolen onderhoudsdoseringen: 0,075–0,1 mg/kg lichaamsgewicht per keer en als aanbevolen infusiesnelheid 0,3–0,4 mg/kg lichaamsgewicht per uur; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen en Eigenschappen.
Gebruik op de intensive care
Volwassenen
Endotracheale intubatie: zie de bovenstaande doseringen voor intubatie bij spoedinductie.
Onderhoudsdosering: starten met een initiële bolusinjectie: i.v. als injectie: 0,6 mg/kg lichaamsgewicht. De onderhoudsdoses toedienen wanneer de spierrespons zich tot 10% van de controlewaarde heeft hersteld of wanneer 1 tot 2 responsen op de TOF-stimulatie aanwezig zijn. Pas de dosering altijd aan op basis van het effect bij de patiënt. Continueren met i.v. als continu infuus: gedurende het eerste uur 0,3–0,6 mg/kg lichaamsgewicht per uur, de daaropvolgende 6–12 uren de infusiesnelheid verlagen afhankelijk van de respons. Hierna blijven de doseringsbehoeften redelijk constant. In de klinische studies varieerde de gemiddelde infusiesnelheid van 0,2–0,5 mg/kg/uur, afhankelijk van de aard en mate van orgaanfalen, bijkomende medicatie en de toestand van de patiënt. Er is binnen de klinische onderzoeken geen ervaring met continue toediening langer dan 7 dagen.
Bij obesitas (BMI ≥ 30) de initiële dosis baseren op het ideale gewicht en niet op het werkelijke gewicht; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Brandwonden: afhankelijk van de uitgebreidheid (> 10% TVLO) kunnen hogere doseringen nodig zijn. Pas de dosering aan op geleide van het effect; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Zwangerschap: verlaag bij zwangeren die worden behandeld met magnesiumzouten (bv. magnesiumsulfaat) de dosering van rocuronium en titreer op geleide van de verkregen spierrespons; zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Toediening
- Rocuronium wordt toegediend als i.v.-bolusinjectie of als continu infuus;
- Rocuronium niet mengen met andere geneesmiddelen. Bij toediening van andere middelen via dezelfde verblijfsnaald of -canule, na ieder middel de canule met behulp van voldoende fysiologische zoutoplossing doorspoelen. Voor (on)verenigbaarheden, raadpleeg de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 6.2) via 'Zie ook'.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): bradycardie, hypotensie.
Soms (0,1-1%): bronchospasmen. Overmatig blozen. Huiduitslag.
Zeer zelden (< 0,01%): (ernstige) anafylactische reactie (incl. anafylactische shock). Spierzwakte, myopathie (bij intensivecare-patiënten); zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Bijwerkingen
Zelden tot soms (0,01–1%): tachycardie (1,4% bij kinderen), hypotensie. Verlengd neuromusculair blok variërend van skeletspierzwakte tot diepe en verlengde skeletspierparalyse (zeer zelden). Vertraagd herstel na anesthesie. Lokale injectieplaatsreacties: pijn bij injectie is gemeld gedurende spoedinductie van anesthesie (met propofol bij 16%, met fentanyl/thiopental bij 0,5% van de patiënten).
Zeer zelden (< 0,01%): overgevoeligheid. Anafylactische/anafylactoïde reacties met symptomen zoals bronchospasmen, cardiovasculaire veranderingen (hypotensie, tachycardie en circulatoire collaps/shock) en cutane veranderingen (angio-oedeem (o.a. gezicht), jeuk, (erythemateuze) huiduitslag, exantheem, urticaria). Luchtwegcomplicaties als gevolg van de anesthesie. Overmatig blozen/warmteopwellingen. Van verschillende neuromusculair blokkerende middelen is, in combinatie met corticosteroïden, spierzwakte en myopathie gemeld bij langdurige toepassing op de intensive care.
Verder zijn gemeld: verlengd neuromusculair blok resulterend in respiratoire insufficiëntie of apneu. Mydriase of lichtstijve pupillen, in de context van een mogelijke toename van de permeabiliteit of een beschadiging van de bloed-hersenbarrière. Kounissyndroom. Ernstige allergische reactie bij combinatie met sugammadex.
Interacties
Middelen die de mate en/of duur van de werking kunnen versterken:
- (inhalatie-)anesthetica, zoals sevofluraan, isofluraan, desfluraan en esketamine;
- antibiotica waaronder aminoglycosiden, tetracyclinen, clindamycine, en polymyxine B;
- anti-aritmica, waaronder propranolol, calciumantagonisten, lidocaïne, procaïnamide en kinidine;
- diuretica, zoals furosemide, en mogelijk mannitol, thiazide-diuretica, acetazolamide;
- magnesium– en lithiumzouten;
- andere niet-depolariserende spierverslappers, waarbij het synergetisch effect groter kan zijn dan verwacht.
Middelen die in zeldzame gevallen myasthenia gravis kunnen verergeren of uitlokken en zo de gevoeligheid voor cisatracurium kunnen verhogen zoals o.a. sommige antibiotica (bv. vancomycine, aminoglycosiden, clindamycine, piperacilline, polymyxinen), chloroquine, β-blokkers (propranolol), anti-aritmica (procaïnamide, kinidine), chloorpromazine, corticosteroïden, fenytoïne en lithium.
Suxamethonium niet toepassen om de neuromusculair blokkerende werking van niet-depolariserende middelen (zoals cisatracurium) te verlengen, aangezien dit leidt tot langdurige en gemengde blokkade die moeilijk met cholinesteraseremmers geantagoneerd kan worden. Voorafgaande toediening van suxamethonium heeft géén effect op de werkingsduur na een bolusinjectie van cisatracurium of op de vereiste infusiesnelheid van cisatracurium.
Bij voorafgaand langdurig gebruik van fenytoïne of carbamazepine treedt een verminderd effect op van cisatracurium.
Behandeling met cholinesteraseremmers zoals donepezil kan de duur en sterkte van de neuromusculaire blokkade door cisatracurium verminderen.
Interacties
Werking versterkend
Middelen die de mate en/of duur van de werking kunnen versterken:
- inhalatie-anesthetica, zoals sevofluraan, isofluraan, desfluraan en halothaan. Dit effect wordt pas duidelijk bij onderhoudsdosering, ook de opheffing van het blok met cholinesteraseremmers kan geremd zijn;
- na intubatie met suxamethonium: zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen;
- hoge doses van: etomidaat, propofol, thiopental, fentanyl, ketamine en γ-hydroxyboterzuur (GHB);
- langdurig gelijktijdig gebruik met corticosteroïden; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen;
- antibiotica waaronder aminoglycosiden, tetracyclinen, acylamino-penicillinen, clindamycine, polypeptiden (o.a. colistine) en hoge doses metronidazol;
- lokale anesthetica (lidocaïne i.v., bupivacaïne epiduraal);
- kinidine, kinine;
- fenytoïne;
- diuretica, calciumantagonisten, β-blokkers;
- MAO-remmers;
- thiamine (vitamine B1);
- magnesium- en lithiumzouten; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Recurarisatie is gemeld na postoperatieve toediening van: aminoglycosiden, clindamycine, polypeptiden (o.a. colistine), acylamino-penicilline-antibiotica, kinidine, kinine en magnesiumzouten.
Werking verminderend
Middelen die de werking van rocuronium kunnen verminderen:
- neostigmine, pyridostigmine;
- voorafgaande chronische toediening van corticosteroïden, fenytoïne of carbamazepine;
- noradrenaline, azathioprine (slechts een tijdelijk en beperkt effect), calciumchloride, kaliumchloride, theofylline.
Wisselend effect
Toediening van andere niet-depolariserende neuromusculaire blokkers in combinatie met rocuronium kan versterking of vermindering van het neuromusculair blok geven, afhankelijk van de volgorde van toediening en gebruikte neuromusculair blokkerende stof.
Suxamethonium (depolariserend spierrelaxans) dat ná toediening van rocuronium wordt gegeven, kan het neuromusculair blokkerend effect zowel versterken als verzwakken.
Effecten op andere middelen
De combinatie van rocuronium met lidocaïne kan resulteren in een snellere werking van lidocaïne.
Zwangerschap
Cisatracurium passeert de placenta in geringe mate.
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens. Een duidelijke conclusie over de veiligheid is niet mogelijk. Gezien de indicatie, is er meestal geen keus.
Advies: De fabrikant raadt het gebruik af, vanwege onvoldoende gegevens. Volgens Lareb kunnen perifeer werkende spierrelaxantia tijdens de zwangerschap op strikte indicatie, in een zo laag mogelijke dosering, worden gebruikt. Volgens Lareb is bij gebruik van perifeer werkende spierrelaxantia tijdens de bevalling, het risico op effecten bij de neonaat klein.
Zwangerschap
Rocuronium passeert de placenta in geringe mate.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Een duidelijke conclusie over de veiligheid is niet mogelijk. Gezien de indicatie, is er meestal geen keus.
Advies: Alleen op strikte indicatie, in een zo laag mogelijke dosering, gebruiken.
Overig: Een dosis van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht kan veilig worden toegepast bij spoedinductie voor een keizersnede en heeft geen invloed op de Apgar-score, foetale spierspanning of cardiorespiratoire aanpassing. Wees alert op verlengde neuromusculaire blokkade indien de zwangere wegens zwangerschapstoxicose met magnesiumzouten (waaronder magnesiumsulfaat) behandeld is, dit omdat magnesiumzouten de neuromusculaire blokkade versterken.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend (ook voor de metabolieten), maar waarschijnlijk nauwelijks.
Farmacologisch effect: Cisatracurium heeft een korte halfwaardetijd, gaat waarschijnlijk nauwelijks over in de moedermelk en wordt niet of nauwelijks opgenomen vanuit het maag–darmkanaal van de zuigeling. Het is dan ook niet waarschijnlijk dat een effect bij de zuigeling optreedt via de moedermelk na toediening van cisatracurium aan de moeder.
Advies: Volgens de fabrikant kan er borstvoeding worden gegeven 3 uur na toediening van de laatste dosis of het einde van de infusie van cisatracurium (uit voorzorg). Ook Lareb geeft aan dat het geven van borstvoeding waarschijnlijk veilig is na toepassing van een spierrelaxans bij de lacterende moeder.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend bij de mens. Ja, bij dieren in geringe mate.
Farmacologisch effect: Rocuronium heeft een korte halfwaardetijd, gaat waarschijnlijk nauwelijks over in de moedermelk en wordt vrijwel niet opgenomen vanuit het maag-darmkanaal van de zuigeling. Het is dan ook niet waarschijnlijk dat een effect bij de zuigeling optreedt via de moedermelk na toediening bij de moeder.
Advies: Volgens de fabrikant kan er borstvoeding worden gegeven 6 uur na de toediening van een enkelvoudige dosis. Ook Lareb geeft aan dat het geven van borstvoeding waarschijnlijk veilig is na het gebruik van een spierrelaxans.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor (cis)atracurium;
- overgevoeligheid voor benzeensulfonzuur.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen contra-indicaties bekend.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij overgevoeligheid voor andere neuromusculaire blokkers (NMBA's), aangezien een hoog percentage van kruisovergevoeligheid (> 50%) tussen de verschillende NMBA's is gemeld. Bij bekende overgevoeligheid voor atracurium, zie de rubriek Contra-indicaties.
Patiënten met neuromusculaire aandoeningen zoals myasthenia gravis vertonen een sterk toegenomen gevoeligheid voor niet-depolariserende NMBA's, waardoor een verlaagde aanvangsdosis van toepassing is; zie de rubriek Dosering.
Toediening als een snelle bolusinjectie (in 5–10 s) aan volwassen met een ernstige cardiovasculaire aandoening (NYHA-klasse I-III) die een coronaire bypassoperatie ondergaan, laat geen significante cardiovasculaire effecten zien bij doseringen t/m 0,4 mg/kg. De gegevens betreffende doseringen hoger dan 0,3 mg/kg zijn echter beperkt. Cisatracurium is niet onderzocht bij kinderen die hartoperaties ondergaan.
Wees voorzichtig bij ernstige verstoringen van het zuur-base-evenwicht en/of de elektrolytenbalans omdat deze de gevoeligheid voor NMBA's zowel kunnen vergroten als verkleinen.
Convulsies en spierzwakte en/of myopathie zijn gemeld bij IC-patiënten die atracurium ontvingen, echter er is geen relatie gevonden met atracurium of de metaboliet laudanosine (ook een metaboliet van cisatracurium). Deze patiënten hadden gewoonlijk één of meer predisponerende factoren voor convulsies (zoals schedeltrauma, cerebraal oedeem, virale encefalitis, hypoxische encefalopathie, uremie). Spierzwakte en/of myopathie zijn gemeld na langdurige toediening van spierverslappers aan ernstig zieke IC-patiënten waarbij het merendeel gelijktijdig corticosteroïden kreeg. Ook de onderliggende ziekte of andere geneesmiddelen kunnen echter een rol spelen in het optreden van spierzwakte.
Een verminderde nier- of leverfunctie beïnvloedt de werkingsduur waarschijnlijk niet; de duur van de neuromusculair blokkerende werking is niet afhankelijk van hepatisch of renaal metabolisme en uitscheiding door lever of nier. Zie ook de rubriek Kinetische gegevens.
Er zijn geen onderzoeksgegevens bij:
- toepassing bij bekende gevoeligheid voor maligne hyperthermie. Cisatracurium veroorzaakt geen maligne hyperthermie bij daarvoor gevoelige dieren.
- operatieve ingrepen onder hypothermische condities (25–28° C). Houd er rekening mee dat de infusiesnelheid die vereist is om voldoende spierrelaxatie te handhaven onder deze omstandigheden significant lager zal zijn.
- patiënten met brandwonden (bij > 10% totaal verbrand lichaamsoppervlak). Houd er rekening mee dat er zich bij dergelijke patiënten resistentie voor niet-depolariserende NMBA's kan ontwikkelen; hogere doses kunnen nodig zijn en de werkingsduur kan korter zijn.
- kinderen,
- voor intubatie in ASA-klasse III of IV;
- die hartoperaties ondergaan;
- waarbij cisatracurium is toegepast ná toediening van suxamethonium;
- die pasgeboren zijn (-28 dagen); bij hen cisatracurium niet gebruiken vanwege ontbrekende gegevens uit studies over toepassing bij deze populatie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Aangezien rocuronium paralyse van de ademhalingsspieren veroorzaakt, de patiënt kunstmatig beademen totdat de spontane ademhaling voldoende is hersteld. Vooraf beoordelen of intubatieproblemen verwacht kunnen worden, in het bijzonder bij een spoed-inductieprocedure. In geval van moeilijkheden bij intubatie resulterend in de noodzaak tot onmiddellijke opheffing van het neuromusculair blok, overweeg dan het gebruik van sugammadex (Bridion®).
Na een intubatie(poging) met suxamethonium, rocuronium pas toedienen na herstel van het neuromusculaire blok door suxamethonium.
Wees zeer voorzichtig bij bekende overgevoeligheid voor andere neuromusculaire blokkers, aangezien een hoog percentage van kruisovergevoeligheid (> 50%) tussen de verschillende neuromusculaire blokkers is gemeld. Wanneer een overgevoeligheidsreactie optreedt onder algehele anesthesie, moet daarna getest worden op overgevoeligheid voor andere neuromusculair blokkerende stoffen. Bij een allergische reactie na toediening van rocuronium en sugammadex, niet alleen testen op overgevoeligheid voor de afzonderlijke middelen, maar ook op overgevoeligheid voor het sugammadex-rocuronium-complex.
Wees bij toediening van neuromusculair blokkerende stoffen bedacht op het optreden van jeuk en erytheem op de plaats van injectie en/of van systemische histaminoïde (anafylactoïde) reacties. Bij rocuronium trad bij snelle toediening van een bolusdosis van 0,3–0,9 mg/kg lichaamsgewicht slechts een geringe toename van de gemiddelde histamineplasmaspiegel op.
Initiële doseringen tot 2 mg/kg lichaamsgewicht laten geen nadelige cardiovasculaire effecten zien. Bij patiënten die cardiovasculaire chirurgie ondergingen trad tijdens de aanvang tot de maximumblokkade bij doses van 0,6–0,9 mg/kg lichaamsgewicht een kleine (klinisch niet significante) toename van de hartfrequentie (tot 9%) en van de gemiddelde bloeddruk op (tot 16%), ten opzichte van de controlewaarden.
Verlengde paralyse en/of spierzwakte na langdurig gebruik van spierrelaxantia op de intensive care is gemeld. Monitor de mate van neuromusculaire blokkade om een mogelijke verlengd neuromusculair blok en/of overdosering te voorkomen en om de dosering aan te passen op basis van het effect bij de patiënt. Tijdens neuromusculaire blokkade adequate pijnstilling en sedatie toedienen.
Op de intensive care is na langdurig gebruik van verschillende niet-depolariserende neuromusculair blokkerende middelen in combinatie met corticosteroïden frequent myopathie gemeld. Beperk de periode van gebruik van spierrelaxantia zoveel mogelijk, vooral wanneer ook corticosteroïden toegediend worden.
Aandoeningen die de farmacokinetiek en/of farmacodynamiek van rocuronium kunnen beïnvloeden:
- Wees bij nierfalen en lever- of galwegaandoeningen voorzichtig, aangezien rocuronium wordt uitgescheiden in de urine en gal en verlenging van de werkingsduur is waargenomen bij doses van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht; zie ook de rubrieken Dosering en Eigenschappen.
- Condities die gepaard gaan met een verlengde circulatietijd, zoals cardiovasculaire aandoeningen, gevorderde leeftijd en oedeemvorming (gepaard gaande met toename van het verdelingsvolume), kunnen de aanvangstijd vertragen en de werkingsduur verlengen.
- Wees bij neuromusculaire aandoeningen of na poliomyelitis zeer voorzichtig, aangezien de respons op neuromusculaire blokkers sterk kan variëren. Bij myasthenia gravis of het myasthenie (Eaton-Lambert-)syndroom, kunnen lage doses rocuronium (zeer) uitgesproken effecten hebben; bij deze aandoeningen rocuronium zorgvuldig titreren op geleide van de respons.
- Bij ingrepen onder hypothermische condities neemt het neuromusculair blokkerend effect en de werkingsduur van rocuronium toe.
- Indien de doses berekend worden uitgaande van het daadwerkelijke lichaamsgewicht kan rocuronium een verlengde werkingsduur en een verlengde spontane hersteltijd hebben; baseer de dosering daarom op het ideale lichaamsgewicht, zie ook de rubriek Dosering.
- Bij brandwonden (met > 10% totaal verbrand lichaamsoppervlak) kan zich resistentie voor niet-depolariserende neuromusculair blokkerende middelen ontwikkelen, hogere doses kunnen nodig zijn; zie de rubriek Dosering.
- Wees voorzichtig bij zwangeren die worden behandeld met magnesiumzouten (bv. bij zwangerschapstoxicose). Magnesiumzouten versterken het neuromusculair blok waardoor de opheffing ervan vertraagd of onvoldoende kan zijn; zie de rubrieken Dosering en Zwangerschap.
- Ernstige verstoringen van de elektrolytenbalans, pH-wijzigingen van het bloed of dehydratie corrigeren (indien mogelijk) vóórdat rocuronium wordt toegediend. De volgende condities kunnen de effecten van rocuronium versterken:
- hypokaliëmie (bv. na ernstig braken, diarree, diureticagebruik);
- hypocalciëmie (bv. na uitgebreide transfusie);
- hypermagnesiëmie;
- dehydratie;
- acidose, hypercapnie;
- hypoproteïnemie;
- cachexie.
Zoals geldt voor andere neuromusculair blokkerende middelen, is residuaal neuromusculair blok gerapporteerd bij gebruik van rocuronium. Om complicaties te voorkomen, de patiënt alleen extuberen nadat deze voldoende is hersteld van de neuromusculaire blokkade. Ouderen (> 65 jaar) hebben een verhoogd risico op residuale neuromusculaire blokkade. Houd ook rekening met andere factoren die residuaal blok kunnen veroorzaken na extubatie in de postoperatieve fase, zoals de toestand van de patiënt of geneesmiddelinteracties (zie rubriek Interacties). Overweeg, indien niet opgenomen in een standaardprocedure, in gevallen met verhoogd risico op residuaal neuromusculair blok, het gebruik van een acetylcholinesteraseremmer of sugammadex (Bridion®).
Rocuronium induceert, bij dieren, geen maligne hyperthermie.
De veiligheid en werkzaamheid van gebruik bij ouderen voor kunstmatige beademing op de intensive care zijn niet vastgesteld.
Hulpstoffen: Wees voorzichting met natrium, bij een natriumarm dieet.
Overdosering
Symptomen
Langdurige paralyse van de spieren (incl. ademhalingsspieren) en de daarmee samenhangende consequenties (afwezigheid van spontane ademhaling).
Therapie
(Handhaving van) intubatie en kunstmatige beademing totdat de spontane ademhaling voldoende is hersteld. Volledige sedatie is noodzakelijk, aangezien het bewustzijn door toediening van cisatracurium alléén niet daalt. Als tekenen van spontaan herstel aanwezig zijn, kan de toediening van cholinesteraseremmers (zoals neostigmine) het herstel verder versnellen.
Neem voor meer informatie over een overdosering van cisatracurium contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Verlengde neuromusculaire blokkade (met o.a. skeletspierzwakte, skeletspierparalyse, respiratoire insufficiëntie, apneu).
Therapie
Zorg dat de patiënt beademd en gesedeerd blijft tot het neuromusculair blok opgeheven is. Opheffen van de neuromusculaire blokkade kan op twee manieren, namelijk middels:
Sugammadex (Bridion®) voor het opheffen van een intense (volledige) en diepe blokkade. De toegediende dosering sugammadex hangt af van de intensiteit van het neuromusculair blok;
Cholinesteraseremmers (zoals neostigmine, pyridostigmine) óf sugammadex zodra een spontaan herstel is begonnen. Indien toediening van een acetylcholinesteraseremmer de neuromusculaire effecten van rocuronium niet opheft, de beademing voortzetten totdat de spontane ademhaling is hersteld. Herhaalde toediening van een acetylcholinesteraseremmer kan gevaarlijk zijn.
Eigenschappen
Cisatracurium is een niet-depolariserende spierverslapper met een middellange werkingsduur. Het bindt competitief aan de cholinerge nicotinereceptoren op de motorische eindplaat en blokkeert de werking van acetylcholine, hetgeen resulteert in een blokkade van de neuromusculaire prikkeloverdracht. Bij kinderen van 1 maand tot < 12 jaar heeft het een sneller intredende werking, een kortere klinisch effectieve werkingsduur en een sneller optredend spontaan herstel dan bij volwassenen.
Hersteltijd van de neuromusculaire blokkade: Spontaan herstel is onafhankelijk van de dosis en infusieduur (ook bij patiënten op intensive care (IC)).
- Bij volwassenen is de gemiddelde tijd van 25 tot 75% herstel en van 5 tot 95% herstel van de spierrespons ca. 13 resp. 30 min. tijdens anesthesie met opiaten of propofol; bij kinderen (1 maand-12 jaar) is dit 11 min, resp. 28 min tijdens anesthesie met opiaten;
- Bij IC-patiënten is de mediane tijd tot volledig spontaan herstel na langdurige infusie – tot max. 6 dagen – ca. 50 min.
Opheffen van de neuromusculaire blokkade: De neuromusculaire blokkade is antagoneerbaar met cholinesteraseremmers zoals neostigmine. Na toediening van een cholinesteraseremmer is de gemiddelde tijd van 25 tot 75% herstel en tot volledig klinisch herstel van de spierrespons (T4:T1 ratio ≥ 0,7) ca. 4 resp. 9 minuten (bij kinderen < 12 jaar ca. 2 resp. 5 min), bij een gemiddeld herstel van T1 van 10% (bij kinderen < 12 jaar 13%).
Cisatracurium heeft in het aanbevolen doseringsbereik geen significante vagus- of ganglionblokkerende eigenschappen. Hierdoor heeft het geen klinisch significante effect op de hartfrequentie en zal het bradycardie, bv. ten gevolge van vagale stimulatie tijdens de operatieve ingreep of van toegepaste anesthetica, niet maskeren. Cisatracurium is niet geassocieerd met dosisafhankelijke histamine-afgifte, zelfs niet bij een dosering tot en met 8× ED95.
Kinetische gegevens
| V d | 0,12–0,16 l/kg. |
| Metabolisering | via een non-enzymatisch afbraakproces (de zgn. Hofmann-eliminatie), en is afhankelijk van plasma-pH en lichaamstemperatuur. De metabolieten, waaronder laudanosine, dragen niet bij aan het neuromusculair blok. |
| Eliminatie | onafhankelijk van lever- en nierfunctie (cisatracurium), metabolieten via urine en gal; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Bij IC-patiënten met een verminderde lever- of nierfunctie zijn de concentraties van de (niet werkzame) metabolieten hoger. |
| T 1/2el | 22–29 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Rocuronium is een middellangwerkende niet-depolariserende spierverslapper met een snelle aanvang. Het bindt competitief aan de cholinerge nicotinereceptoren op de motorische eindplaat en blokkeert de werking van acetylcholine, hetgeen resulteert in blokkade van de neuromusculaire prikkeloverdracht.
- Aanvang bij routine-anesthesie: na toediening van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht zijn binnen 1 minuut adequate intubatiecondities aanwezig; binnen 2 minuten wordt algemene spierverslapping bereikt die geschikt is voor elke procedure. Een dosis van 0,45 mg/kg geeft na 90 seconden aanvaardbare intubatiecondities.
- Aanvang bij spoedinductie: aanvaardbare intubatiecondities zijn na toediening van 1,0 mg/kg lichaamsgewicht aanwezig binnen 60 seconden tijdens spoedinductie met propofol of fentanyl/thiopental bij 93% resp. 96% van de patiënten; na toediening van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht bij 81% resp. 75% van de patiënten.
- Werkingsduur: Na toediening van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht is de klinische werkingsduur (hersteltijd van de spierrespons tot 25% van de controlewaarde) 30–40 minuten; de totale werkingsduur is 50 minuten (hersteltijd van de spierrespons tot 90% van de controlewaarde). De gemiddelde tijd tot een spontaan herstel tot 25–75% van de spierrespons (recovery index) is 14 minuten na een bolusdosis van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht. Aanvullende onderhoudsdoses van 0,15 mg/kg kunnen de werkingsduur met ca. 13 minuten verlengen; bij ouderen, en bij mensen met een lever– of nierfunctiestoornis is dit ca. 20 minuten onder anesthesie met isofluraan of enfluraan. Bij herhaalde onderhoudsdoses volgens de aanbevelingen in de rubriek Dosering treedt geen cumulatie van het effect op.
- In het algemeen geeft een lagere dosis (bv. 0,3–0,45 mg/kg) een latere aanvangstijd en kortere werkingsduur. Het gebruik van een hogere dosering verkort de tijd tot aanvang en verlengt de werkingsduur. De klinische werkingsduur van een dosis van 1,0 mg/kg is ca. 60 minuten, bij een dosis van 2 mg/kg is de werkingsduur 110 minuten.
- Kinderen
- De gemiddelde aanvangstijd na een intubatiedosis van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht is bij kinderen eerder dan bij volwassenen: zuigelingen (28 dagen-2 mnd.) ca. 0,4 min; peuters (3–23 mnd.) ca. 0,6 min; kinderen 2–11 jaar ca. 0,8 min. Bij pasgeborenen (0–27 dagen) en kinderen 12–17 jaar is deze ca. 1 min.
- De gemiddelde klinische werkingsduur bij neonaten en zuigelingen (ca. 60 min) is langer dan bij peuters, kinderen en adolescenten (ca. 38–45 min).
Intensive care: Na langdurige continue infusie is de tijd tot herstel van de TOF-ratio tot 0,7 niet gecorreleerd aan de totale infusieduur, maar afhankelijk van de diepte van het neuromusculaire blok aan het einde van de infusie. Na continue infusie gedurende ≥ 20 uur is de gemiddelde tijd tussen de terugkeer van T2 op TOF-stimulatie (train of four) en het herstel van een TOF-ratio van 0,7: ca. 1,5 uur (range 0,8–12,5 uur) bij patiënten zonder multi-orgaanfalen (MOF) en ca. 4 uur (range 1–25,5 uur) bij patiënten met MOF.
Opheffen van de neuromusculaire blokkade: De neuromusculaire blokkade kan worden opgeheven door cholinesteraseremmers (zoals neostigmine, pyridostigmine) of door sugammadex (Bridion®). Cholinesteraseremmers kunnen worden toegediend bij de terugkeer van T2 op TOF-stimulatie of de eerste verschijnselen van klinisch herstel. Sugammadex kan worden gegeven voor standaardopheffing (bij 1–2 posttetanische tellingen (PTC) tot terugkeer van T2) of voor onmiddellijke opheffing (3 min na de toediening van rocuronium).
Kinetische gegevens
| V d | bij volwassenen 0,2 l/kg; bij 'multiple organ failure' 1,5 (± 0,8) l/kg. Bij kinderen van diverse leeftijden als volgt: kinderen 2–17 jaar ca. 0,18 l/kg; peuters (3–23 mnd.) ca. 0,23 l/kg; zuigelingen (28 dagen-2 mnd.) ca. 0,31 l/kg, en bij pasgeborenen (0–27 dagen) 0,42 (± 0,06) l/kg. |
| Metabolisering | ca. 50%, tot o.a. een minder actieve metaboliet (17-desacetyl-rocuronium). |
| Eliminatie | via urine (ca. 40% < 12–24 uur; ca. 47 % na 9 dagen) en feces (ca. 43 %). |
| T 1/2el | bij volwassenen ca. 73 (66–80) minuten; bij leverfalen ca. 103 min en bij falen van meerdere organen ('multiple organ failure') ca. 21,5 uur (± 3,3 u). Bij kinderen als volgt: bij kinderen van 12–17 jaar 0,8 (± 0,3) uur; kinderen 2–11 jaar 0,7 (± 0,2) uur; peuters 3–23 maanden 0,8 (± 0,2) uur; zuigelingen (28 dagen-2 maanden) 0,9 (± 0,3) uur; pasgeborenen (0–27 dagen) 1,1 (± 0,2) uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
cisatracurium hoort bij de groep spierrelaxantia, perifeer werkend, intraveneus.
Groepsinformatie
rocuronium hoort bij de groep spierrelaxantia, perifeer werkend, intraveneus.