Samenstelling

Samenstelling

Advies

Als acute aanvalsbehandeling bij een aanval/relaps van multiple sclerose kan een stootkuur met methylprednisolon worden overwogen.

(Peg)interferon β, glatirameer, ozanimod, ponesimod, teriflunomide en dimethylfumaraat (of diroximelfumaraat) zijn eerstelijns ziektemodificerende middelen (DMD’s, disease modifying drugs) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met ‘relapsing’ multiple sclerose (RMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Alemtuzumab, cladribine, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab en ofatumumab zijn tweedelijns DMD’s bij relapsing multiple sclerose (RMS). Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller.

Alleen bij zeer actieve ‘relapsing remitting’ MS kan worden overwogen om direct te starten met een effectievere maar risicovollere tweedelijns-DMD, zoals cladribine.

Aan de vergoeding van cladribine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

• ZIN-rapport 2021 cladribine (bij multiple sclerose) Mavenclad® Herbeoordelingsrapport

Advies

Als acute aanvalsbehandeling bij een aanval/relaps van multiple sclerose kan een stootkuur met methylprednisolon worden overwogen.

(Peg)interferon β, glatirameer, ozanimod, ponesimod, teriflunomide en dimethylfumaraat (of diroximelfumaraat) zijn eerstelijns ziektemodificerende middelen (DMD’s, disease modifying drugs) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met ‘relapsing’ multiple sclerose (RMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Alemtuzumab, cladribine, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab en ofatumumab zijn tweedelijns DMD’s bij relapsing multiple sclerose (RMS). Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller.

Indicaties

• Zeer actieve relapsing multiple sclerose (RMS) bij volwassenen, zoals gedefinieerd door klinische of beeldvormingskenmerken.

Gerelateerde informatie

• multipele sclerose

Indicaties

• 'Relapsing remitting' multipele sclerose (RRMS).

Gerelateerde informatie

• multipele sclerose

Doseringen

Vóór de start en tijdens de kuur: het aantal lymfocyten moet normaal zijn vóór de start in jaar 1, en minstens 0,8 × 10⁹/l bedragen vóór de start in het tweede jaar. Indien nodig, kan men de behandelkuur het tweede jaar maximaal 6 maanden uitstellen om de lymfocyten te laten herstellen. Indien dit herstel langer dan 6 maanden duurt, mag de patiënt geen cladribine meer krijgen.

Verminderde nierfunctie: bij een lichte nierfunctiestoornis (creatinineklaring 60–89 ml/min) is geen aanpassing van de dosering nodig. Bij een matige of ernstige nierfunctiestoornis is cladribine gecontra-indiceerd omdat de veiligheid en werkzaamheid niet zijn niet vastgesteld; zie rubriek Contra-indicatie.

Verminderde leverfunctie: bij een lichte leverfunctiestoornis is geen aanpassing van de dosering nodig omdat het belang van de leverfunctie voor de eliminatie van cladribine verwaarloosbaar wordt geacht. Bij een matige of ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore > 6) cladribine niet gebruiken omdat er geen gegevens beschikbaar zijn.

Ouderen: oraal cladribine is bij MS niet onderzocht bij patiënten > 65 jaar; het is niet bekend of deze patiënten anders reageren dan jongere patiënten; wees daarom voorzichtig.

Vergeten dosis: zodra men dit merkt, cladribine op dezelfde dag innemen volgens het behandelschema. Een vergeten dosis niet samen met de volgende geplande dosis innemen op de volgende dag, maar -indien dit nodig is- het aantal dagen van die behandelweek met 1 dag verlengen. Als twee opeenvolgende doses worden vergeten, geldt dezelfde regel en wordt het aantal dagen in de behandelingsweek met twee dagen verlengd.

Toediening

• Neem tijdens elke behandelingsweek de dagelijkse doses met tussenperioden van 24 uur op ongeveer hetzelfde tijdstip in. Als een dagelijkse dosis bestaat uit twee tabletten, neem dan beide tabletten samen in als één dosis.
• Voor sommige gewichtscategorieën kan het aantal tabletten per behandelweek verschillen.
• Hou tussen inname van cladribine en andere orale medicatie een periode van ten minste 3 uur aan, omdat de cladribinetablet hydroxypropylbetadex bevat, dat met een ander geneesmiddel een complex kan vormen waardoor de biologische beschikbaarheid van dat geneesmiddel kan toenemen.
• Neem de tabletten na verwijdering uit de blisterverpakking onmiddellijk in. Raak de tabletten alleen met droge handen aan en was de handen na inname goed. Leg de tabletten niet op een oppervlak, hou ze niet langer vast dan nodig voor het toedienen. Als een tablet op een oppervlak heeft gelegen, gebroken of in stukjes uit de blisterverpakking is gehaald, reinig het betreffende oppervlak dan grondig.
• Neem de tabletten in met water en slik ze door zonder erop te kauwen. Inname met voedsel is niet nodig.

Doseringen

Gestoorde nierfunctie: de verwachting is dat een dosisaanpassing niet nodig is; er zijn geen studies gedaan bij verminderde nierfunctie.

Ouderen: er is geen specifiek doseringsadvies bij ouderen; er zijn geen studies gedaan bij ouderen.

Toediening: om irritatie of pijn op de injectieplaats te voorkomen, elke injectie op een andere injectieplaats (buik, arm, heup, dijbeen) toedienen.

Instructie voor zelf–injectietechnieken is nodig; de eerste zelf-injectie onder medisch toezicht uitvoeren en tot 30 minuten erna onder medisch toezicht blijven.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10 %): lymfopenie (bij 20–25% CTCAE-graad 3 en 4).

Vaak (1-10%): orale herpes, herpes zoster. Afname van het aantal neutrofielen. Overgevoeligheid, waaronder jeuk, urticaria, huiduitslag en zeldzame gevallen van angio-oedeem. Alopecia.

Soms (0,1-1%): leverschade.

Zeer zelden (< 0,01-%): tuberculose.

Verder is gemeld: frequenter optreden van maligniteiten (0,29 gevallen/100 patiëntjaren vs. 0,15 gevallen/100 patiëntjaren bij placebo).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): reacties op de injectieplaats zoals overgevoeligheid, roodheid van de huid, pijn, zwelling, jeuk, ontsteking en oedeem (bij 70% na de dagelijkse dosering, bij 36% bij dosering 3×/w.). Een 'Onmiddellijke Post-injectie-reactie' (binnen enkele min optredend) met één of meer van de volgende systemische symptomen: vasodilatatie, pijn (op de borst), dyspneu, palpitaties of tachycardie (bij 31% na de dagelijkse dosering, bij 8% na dosering 3×/w.). Misselijkheid, angst, depressie, hoofdpijn, vasodilatatie, dyspneu, misselijkheid, huiduitslag, griep, infectie, rugpijn, artralgie, asthenie, pijn (op de borst).

Vaak (1-10%): bronchitis, gastro-enteritis, herpes simplex, otitis, rinitis, vaginale candidiase, tandproblemen, benigne neoplasma van de huid, lymfadenopathie, allergische reactie, anorexie, gewichtstoename, nervositeit, smaakverandering, hypertonie, tremor, syncope, migraine, spraakstoornis, oog-, ooraandoening, palpitaties, tachycardie, hoest, constipatie, fecale incontinentie, braken, abnormale leverfunctietest, bloeduitstorting, hyperhidrose, jeuk, huidaandoening, nekpijn, mictiestoornis, urineretentie, rillingen, oedeem in het gezicht, (perifeer) oedeem. Atrofie op de injectieplaats.

Soms (0,1-1%): abces, furunculosis, herpes zoster, pyelonefritis, huidcarcinoom, leukocytose, leukopenie, miltvergroting, trombocytopenie, struma, hyperthyroïdie, alcoholintolerantie, jicht, hyperlipidemie, verhoogde natriumspiegel in het bloed, verlaagde serumferritinespiegel, abnormale dromen, euforie, hallucinatie, vijandigheid, manie, zelfmoordneiging, carpale-tunnelsyndroom, cognitieve stoornis, convulsie, dyslexie, spierkramp, nystagmus, paralyse, stupor, gezichtsveldstoornis, oogbloeding, optische atrofie, droge ogen, extrasystolen, sinusbradycardie, spataderen, apneu, hyperventilatie, longaandoening, ademhalingsstoornis, (entero)colitis, oesofageale zweer, periodontitis, rectale bloeding, vergroting van de speekselklier, cholelithiase, leververgroting, leverbeschadiging, toxische hepatitis, anafylactische reacties, angio-oedeem, erythema nodosum, artritis, bursitis, spieratrofie, osteoartritis, hematurie, nefrolithiase, urinewegaandoening, abortus, erectiestoornis, priapisme, prostaataandoening, gespannen borsten, vaginale bloeding, necrose op de injectieplaats, hypothermie.

Zelden (< 0,01-0,1%): toxische hepatitis, leverbeschadiging.

Verder: leverfalen (waarvan enkele gevallen met levertransplantatie).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Cladribine niet starten binnen 4 tot 6 weken na vaccinatie met een levend vaccin. Géén levende vaccins toedienen tijdens behandeling met cladribine en erna zolang het aantal witte bloedcellen niet binnen de normaalwaarden ligt, vanwege de toegenomen kans op infectie.

Vermijd vanwege een risico van additieve effecten op het immuunsysteem gelijktijdige toediening met andere geneesmiddelen die myelosuppressie of immunosuppressie veroorzaken, zoals methotrexaat, cyclofosfamide, ciclosporine of azathioprine, chronisch gebruik van corticosteroïden, of andere ziektemodificerende MS-middelen (zie rubrieken contra-indicaties en waarschuwingen/voorzorgen). Kortdurende behandeling met systemische corticosteroïden is tijdens behandeling wel toegestaan.

Bij gelijktijdig gebruik van andere stoffen met invloed op het hematologisch profiel (bv. carbamazepine) is er meer kans op hematologische bijwerkingen en wordt zorgvuldige controle van de bloedwaarden aangeraden.

Houd tussen inname van cladribine en andere orale medicatie een periode van ten minste 3 uur aan. De cladribinetablet bevat hydroxypropylbetadex, dat met een ander geneesmiddel een complex kan vormen waardoor de biologische beschikbaarheid van dat geneesmiddel kan toenemen.

Gelijktijdig gebruik met remmers van het borstkankerresistentie-eiwit (BCRP of ABCG2) als eltrombopag kan leiden tot toename van de orale biologische beschikbaarheid van cladribine. Theoretisch zouden sterke remmers van de ENT1- en CNT3-transporteiwitten (zoals nifedipine, nimodipine) de biologische beschikbaarheid, intracellulaire distributie en renale eliminatie van cladribine kunnen veranderen. Vermijd daarom voorzichtigheidshalve gelijktijdige toediening van sterke ENT1-, CNT3- of BCRP-remmers tijdens de 4 tot 5 dagen durende behandeling met cladribine. Overweeg dat door sterke inductoren van de efflux-transporteiwitten BCRP (bv. corticosteroïden) en P-glycoproteïne (bv. rifampicine, sint-janskruid) de biologische beschikbaarheid van cladribine kan afnemen; dit is niet formeel onderzocht.

Vermijd gelijktijdig gebruik met middelen die intracellulaire fosforylatie ondergaan, zoals antivirale middelen of remmers van de adenosine-opname, zoals dipyridamol, vanwege een mogelijke interactie. Vermijd ook combinatie met lamivudine omdat de werkzaamheid van cladribine mogelijk kan verminderen (door remming van de intracellulaire fosforylatie van cladribine).

Hulpstoffen: Sorbitol, in de tablet, kan de biologische beschikbaarheid van andere oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, aangeboren afwijkingen op grond van het effect van cladribine op de DNA-synthese. Bij dieren schadelijk gebleken.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Vruchtbaarheid: Omdat cladribine invloed heeft op de DNA-synthese kunnen bij mensen bijwerkingen op de gametogenese worden verwacht. Mannen moeten daarom voorkomen dat hun partner tijdens en tot ten minste 6 maanden na de laatste dosis zwanger wordt.

Overig: Elk jaar zwangerschap uitsluiten vóór de start van de behandeling. Een vruchtbare vrouw of man dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens én tot ten minste 6 maanden na de laatste dosis.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Er zijn geen nadelige effecten op de zwangerschap of het ongeboren kind gemeld. De ervaring met blootstelling tijdens het 2^e en 3^e trimester is echter beperkt. Uit dieronderzoek is geen reproductietoxiciteit gebleken.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1^e trimester.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend.

Advies: Het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd tijdens én gedurende 1 week na de laatste dosis.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Glatirameer gaat waarschijnlijk niet of nauwelijks over in de moedermelk; maternale plasmaspiegels zijn bovendien laag. Als glatirameer toch in de moedermelk terecht komt, wordt het waarschijnlijk afgebroken in de maag van de zuigeling. Nadelige effecten zijn niet gemeld.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• infectie met humaan immunodeficiëntievirus (HIV);
• actieve chronische infectie (tuberculose of hepatitis);
• immuungecompromitteerde patiënten, waaronder patiënten die immunosuppressieve of myelosuppressieve behandeling ondergaan; zie ook de rubriek interacties;
• actieve maligniteit;
• matige of ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 60 ml/min);

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Actieve infecties eerst behandelen alvorens met cladribine te starten. Cladribine kan het afweersysteem verzwakken en latente infecties activeren; ernstige (fatale) infecties zijn gemeld. Controleer daarom vóór de start van de behandeling in jaar 1 en jaar 2 op latente infecties met name tuberculose en hepatitis B en C.

Vaccineer patiënten die niet eerder zijn blootgesteld aan varicella-zostervirus, vóór de start van de behandeling en stel vervolgens de behandeling met cladribine met 4–6 weken uit.

Controleer het aantal lymfocyten: vóór de start van de behandeling in het eerste jaar; vóór de start van de behandeling in het tweede jaar; in elk behandeljaar 2 en 6 maanden na de start van de behandeling. Als het aantal lymfocyten <500 cellen/mm³, controleer dan actief totdat de waarden stijgen. Overweeg profylaxe tegen herpes indien het aantal lymfocyten < 200 cellen/mm³ daalt. Zie verder onder de rubriek dosering.

Ernstige leverschade is gemeld. Neem vóór de behandeling in jaar 1 en 2 een uitgebreide anamnese af over eerdere leverschade (bij gebruik van andere geneesmidden). Controleer de serumwaarden van aminotransferasen, alkalische fosfatase en totaal bilirubine vóór de start van de behandelkuren in jaar 1 en jaar 2, en controleer deze tijdens de behandeling op basis van klinische symptomen. Bepaal bij onverklaarde stijging van leverenzymwaarden of symptomen van leverdysfunctie (onverklaarde misselijkheid, braken, buikpijn, vermoeidheid, anorexie, geelzucht en/of donkere urine) direct de serumwaarden van transaminasen en totaal bilirubine; indien nodig onderbreek en/of stop de behandeling. Adviseer patiënten te letten op symptomen die wijzen op leverschade en om dit dan direct aan de arts te melden.

Adviseer patiënten vanwege de toegenomen kans op maligniteiten om de standaardscreeningsrichtlijnen voor kanker te volgen.

Vrouwen die zwanger kunnen worden moeten gedurende de behandeling en tot 6 maanden na de laatste dosis effectieve anticonceptie toepassen. Mannen moeten gedurende de behandeling en tot 6 maanden na de laatste dosis maatregelen nemen dat hun vrouwelijke partner niet zwanger wordt.

Overleg bij bloedtransfusie met een hematoloog. Bestraal cellulaire bloedcomponenten vóór toediening om transfusie-gerelateerde graft-versus-host-ziekte te voorkomen.

Gevallen van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) zijn met cladribine bij MS niet gemeld, maar wel met een ander behandelschema voor haarcelleukemie. Een baseline MRI, bij voorkeur gemaakt binnen 3 maanden vóór de start met cladribine, moet daarom beschikbaar zijn.

Bij patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressieve of immunomodulerende geneesmiddelen rekening houden met de werkingswijze en de werkingsduur vanwege een eventueel additief effect op het immuunsysteem. Bij overschakelen van een ander MS-middel een baseline MRI uitvoeren.

Bij een matige of ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore > 6) wordt gebruik niet aanbevolen.

Onderzoeksgegevens: de veiligheid en werkzaamheid van cladribine bij kinderen (< 18 j.) zijn niet vastgesteld.

Waarschuwingen en voorzorgen

Er is geen indicatie bij de primair of secundair progressieve MS.

Controleer bij nierinsufficiëntie tijdens gebruik de nierfunctie. Eventuele glomerulaire afzetting van immuuncomplexen kan niet worden uitgesloten.

Bij aanwezige hartafwijkingen voorzichtig zijn en controleren.

Binnen enkele minuten na toediening kan een injectiereactie met ten minste één van de volgende symptomen optreden: vasodilatatie, pijn op de borst, dyspneu, palpitaties of tachycardie. Deze symptomen zijn meestal voorbijgaand. Bij ernstige bijwerkingen de behandeling direct staken.

Bij ernstige (overgevoeligheids)reacties (zoals bronchospasmen, anafylaxie of urticaria) de behandeling staken. Hou er rekening mee dat maanden of jaren na aanvang van een behandeling nog, mogelijk fatale, anafylactische reacties kunnen optreden. Adviseer patiënten over de symptomen – uitgebreide huiduitslag; zwelling van oogleden, het gezicht, lippen, mond, keel of tong; plotselinge kortademigheid, moeilijkheden met ademen; stuiptrekkingen; moeilijkheden met slikken of praten; flauwvallen, duizeligheid; in elkaar zakken – en om bij optreden hiervan onmiddellijk spoedeisende medische zorg te zoeken.

Concentraties van glatirameer acetaat-reactieve antilichamen zijn 3–4 maanden na het begin van de behandeling maximaal en nemen daarna weer af; er zijn geen aanwijzingen dat deze antilichamen neutraliserend werken of dat ze de werkzaamheid verminderen.

Leverbeschadiging kan binnen dagen tot jaren na het begin van de behandeling optreden, waaronder zeldzame ernstige gevallen (hepatitis met geelzucht, leverfalen). Bijkomende factoren zijn: overmatig alcoholgebruik, een voorgeschiedenis van leverbeschadiging, andere mogelijk hepatotoxische medicatie. Controleer regelmatig op symptomen van leverbeschadiging en adviseer patiënten de symptomen direct te melden. Overweeg bij klinisch significante leverbeschadiging de behandeling te staken.

Onderzoeksgegevens: Niet gebruiken bij kinderen en adolescenten, omdat de werkzaamheid en veiligheid bij deze groep niet is vastgesteld; de dosering van 40 mg 3×/week niet gebruiken onder de 18 jaar vanwege onvoldoende informatie. Het gebruik is niet specifiek onderzocht bij ouderen of bij mensen met een verminderde nierfunctie.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met cladribine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met glatirameer contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Synthetisch purinenucleoside dat resistent is voor afbraak door het enzym adenosinedeaminase. Cladribine wordt door het enzym deoxycytidinekinase in cellen waar veel van dit enzym aanwezig is (zoals lymfocyten), omgezet in het actieve cladribinetrifosfaat, dat in de cel cumuleert en ten slotte celdood veroorzaakt. Dit veroorzaakt selectieve depletie van delende en rustende T- en B-cellen. Het remt zowel de DNA-synthese als het DNA-herstel. Het werkingsmechanisme bij MS is niet helemaal duidelijk; men vermoed dat de effecten op de T- en B-lymfocyten zorgen voor onderbreking van de cascade van immuunvoorvallen die centraal staan bij MS. Cladribine vermindert CD4+-T-cellen sterker dan CD8+-T-cellen, CD19+-B-cellen en CD16+/CD56+ natuurlijke killercellen.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Immunomodulans. De werking bij MS is niet volledig opgehelderd. Na toediening worden immuunprocessen gemoduleerd via een effect op aangeboren immuuncellen.

Glatirameeracetaat (gem. molair gewicht ligt tussen 5000–9000 Dalton) is het acetaat van synthetische polypeptiden met verschillende molaire fracties. Deze polypeptiden zijn opgebouwd uit 4 aminozuren (L-glutaminezuur, L-alanine, L-tyrosine en L-lysine). Door de complexe samenstelling is het niet mogelijk om specifieke polypeptiden volledig te karakteriseren in termen van aminozuurvolgorde.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

cladribine (bij multiple sclerose) hoort bij de groep MS-middelen.

• alemtuzumab (L04AG06) Vergelijk
• fingolimod (L04AE01) Vergelijk
• glatirameer (L03AX13) Vergelijk
• interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
• interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
• natalizumab (L04AG03) Vergelijk
• ocrelizumab (L04AG08) Vergelijk
• ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
• ozanimod (L04AE02) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• ponesimod (L04AE04) Vergelijk
• siponimod (L04AE03) Vergelijk
• teriflunomide (L04AK02) Vergelijk
• ublituximab (L04AG14) Vergelijk

Groepsinformatie

glatirameer hoort bij de groep MS-middelen.

• alemtuzumab (L04AG06) Vergelijk
• cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
• fingolimod (L04AE01) Vergelijk
• interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
• interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
• natalizumab (L04AG03) Vergelijk
• ocrelizumab (L04AG08) Vergelijk
• ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
• ozanimod (L04AE02) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• ponesimod (L04AE04) Vergelijk
• siponimod (L04AE03) Vergelijk
• teriflunomide (L04AK02) Vergelijk
• ublituximab (L04AG14) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• multipele sclerose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• multipele sclerose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)