Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Clindamycine capsule (als hydrochloride) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Capsule
Sterkte: 150 mg, 300 mg, 600 mg

Clindamycine infusievloeistof (als fosfaat) XGVS Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Infusievloeistof
Sterkte: 12 mg/ml
Verpakkingsvorm: zak 50 ml

Clindamycine injectievloeistof Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 150 mg/ml
Verpakkingsvorm: ampul 2 ml, 4 ml

Dalacin C capsule (als hydrochloride) Pfizer bv

Toedieningsvorm: Capsule
Sterkte: 300 mg

Dalacin C orale suspensie (als palmitaathydrochloride) Pfizer bv

Toedieningsvorm: Granulaat voor orale suspensie
Sterkte: 15 mg/ml
Verpakkingsvorm: 80 ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Metronidazol Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Infusievloeistof
Sterkte: 5 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 100 ml, zak 'viaflo' 100 ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Oraal of i.v. clindamycine is tweede keus bij een CAP veroorzaakt door anaerobe bacteriën zoals bij een aspiratiepneumonie.

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende 3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur.

Probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Clindamycine en de macroliden zijn alternatieven wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij (recidiverende) cellulitis en erysipelas, wondinfecties en bij een niet genezend furunkel is clindamycine (ook) een alternatief bij penicilline-allergie.

Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur; bij kinderen < 13 jaar is clindamycine een alternatief bij penicilline-allergie.

De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.

Offlabel: Clindamycine heeft een beperkte plaats in de behandeling van malaria; het kan in combinatie met kinine als vierde keus in aanmerking komen bij niet-ernstige malaria tropica (bij niet-zwangeren).

Offlabel: Profylaxe van Endocarditis is geïndiceerd bij een hoogrisicopatiënt die een hoogrisico-ingreep ondergaat. Geef eenmalig flucloxacilline 30–60 min voorafgaand aan een ingreep bij geïnfecteerd (huid)weefsel, óf amoxicilline bij een tandheelkundige ingreep of bij een ingreep in de tractus digestivus of urogenitalis. Clindamycine of vancomycine is een alternatief bij een penicilline-allergie, afhankelijk van de soort ingreep. Dat geldt ook als de patiënt ≤ 7 dagen voor de ingreep met een penicilline is behandeld. De behandeling van een infectieuze endocarditis (IE) bestaat uit langdurige behandeling met i.v. antibiotica. Zie voor de adviezen van de ESC ESC Guidelines for the management of endocarditis.

Clindamycine kan (oraal of vaginaal) offlabel worden toegepast bij trichomoniasis, als alternatief voor oraal metronidazol in het eerste trimester van de zwangerschap. De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Advies

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Bij een CAP veroorzaakt door anaerobe bacteriën is oraal of i.v. metronidazol derde keus.

Proctocolitis, leverabces en giardiasis veroorzaakt door amoeben: hierbij is behandeling met metronidazol eerste keus.

Voor anaerobe infecties zijn metronidazol en clindamycine middelen van eerste keus.

Voor metronidazol is voor de overige indicaties geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling.

Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.

Indicaties

(Ernstige) infecties (uitgezonderd cerebrospinale) veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor clindamycine; bij aerobe infecties alleen als andere minder toxische middelen ongeschikt zijn.

Infecties van de onderste luchtwegen (zoals pneumonie, longabces, aspiratiepneumonie, necrotiserende pneumonie en empyeem en bij polybacteriële infecties in combinatie met een antibioticum met een goede werking tegen mogelijk aanwezige Gram-negatieve bacteriën);
Infecties van de huid en weke delen (zoals bij een dierenbeet, of als zelfbehandeling bij recidiverende cellulitis);
Infecties in het kleine bekken en van de vrouwelijke geslachtsorganen (zoals PID, endometritis, perivaginale infecties, abcessen in de eileiders of eierstokken, salpingitis, cellulitis van het bekken) in combinatie met een antibioticum met een goede werking tegen Gram-negatieve aerobe bacteriën;
Bot- en gewrichtsinfecties, zoals osteomyelitis en septische artritis;
Intra-abdominale infecties, inclusief buikabces en peritonitis, in combinatie met een antibioticum met een goede werking tegen Gram-negatieve aerobe bacteriën;
Chronische sinusitis veroorzaakt door anaerobe bacteriën;
Tonsillitis;
Offlabel: behandeling van niet-ernstige malaria tropica;
Offlabel: als peri-operatieve profylaxe in geval van β-lactamallergie;
Offlabel: als endocarditisprofylaxe bij:
- penicilline-allergie;
- na een behandeling met een penicilline in de voorgaande 7 dagen.

Gerelateerde informatie

Indicaties

Behandeling en profylaxe van infecties bij volwassenen en kinderen veroorzaakt door anaerobe micro-organismen die gevoelig zijn voor metronidazol;

infecties van het CZS (bv. hersenabces, meningitis);
infecties van de longen en pleurabladen (bv. longabces, aspiratiepneumonie, necrotiserende pneumonie);
infecties van het maag-darmkanaal en abdominale gebied (bv. peritonitis, leverabces, postoperatieve infecties na operatieve ingrepen aan colon en rectum, etterige aandoeningen in buik- en bekkenholte, Clostridioides difficile-geassocieerde diarree);
gynaecologische infecties (bv. endometritis, infecties na hysterectomie of keizersnede, kraamvrouwenkoorts, septische abortus);
bot- en gewrichtsinfecties (bv. osteomyelitis);
gasgangreen;
bacteriëmie samenhangend met een van bovengenoemde infecties.

Profylactisch gebruik is steeds aangewezen vóór ingrepen met veel kans op anaerobe infecties (bv. bij intra-abdominale en gynaecologische ingrepen).

Gerelateerde informatie

community-acquired pneumonie (CAP)

Doseringen

De dosering en wijze van toediening worden bepaald door de ernst van de infectie, de toestand van de patiënt en de gevoeligheid van het betreffende micro-organisme.

Let op! Behandel β-hemolytische streptokokkeninfecties ten minste 10 dagen om de incidentie van complicaties als acuut reuma of glomerulonefritis te beperken.

Klap alles open Klap alles dicht

Als algemene richtlijn voor (ernstige) infecties

Volwassenen

Oraal: Volgens fabrikant Dalacin C: 150–450 mg iedere 6 uur. Volgens de SWAB-pagina clindamycine (2015): 150 mg iedere 6 uur tot max. 600 mg iedere 8 uur.

I.m. of i.v.: Volgens fabrikant Dalacin C: 2400–2700 mg per dag verdeeld over 2–4 gelijke doses. De generieke fabrikanten vermelden een ondergrens van 1800 mg (–2700 mg; in 2–4 doses). Alle fabrikanten: bij minder gecompliceerde infecties door meer gevoelige micro-organismen kan 1200–1800 mg per dag verdeeld over 3–4 gelijke doses voldoende zijn. Bij zeer ernstige intra-abdominale of levensbedreigende infecties mag de i.v.-dosering tot 4,8 g per dag worden verhoogd. NB: i.m.-toediening van meer dan 600 mg/keer is af te raden. Volgens de SWAB-pagina clindamycine (2015): i.v. 150 mg iedere 6 uur tot max. 900 mg iedere 8 uur.

Kinderen > 1 maand (–18 jaar)

Oraal: Volgens fabrikant Dalacin C: 8–25 mg/kg lichaamsgewicht per dag verdeeld over 3–4 gelijke doses. Doseer op basis van het totale lichaamsgewicht, ook bij obesitas. Bij gebruik van de orale suspensie is dit: tot 10 kg lichaamsgewicht 1½–3 maatlepels (= 7,5–15 ml) per dag, 10–20 kg: 3–6 maatlepels (= 15–30 ml) per dag, en 20–30 kg: 4–8 maatlepels (= 20–40 ml) per dag. Eén maatlepel (5 ml) bevat 75 mg clindamycine. Volgens het Kinderformularium van het NKFK: overeenkomstig de dosering van Dalacin C, met een max. dosering van 1,8 g/dag. Bij een ernstige infectie 30–40 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 3–4 doses, max. 2,4 g/dag.

I.v. of i.m.: Volgens fabrikant Dalacin C: 20–40 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 3–4 gelijke doses. Volgens de generieke fabrikanten tot 12 jaar: bij ernstige infecties i.v. of i.m.: 15–40 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 3–4 gelijke doses, bij ernstige infecties wordt daarnaast aanbevolen dat kinderen, ongeacht het lichaamsgewicht, niet minder dan 300 mg/dag toegediend krijgen. Bij kinderen vanaf 12 tot 18 jaar: i.v. of i.m.: 1800–2700 mg per dag verdeeld over 2–4 gelijke doses. Bij minder gecompliceerde infecties door meer gevoelige micro-organismen kan 1200–1800 mg per dag verdeeld over 3–4 gelijke doses voldoende zijn. Bij levensbedreigende infecties mag de i.v.-dosering tot 4,8 g per dag worden verhoogd. NB. i.m.-toediening van meer dan 600 mg/keer is af te raden. Volgens het Kinderformularium van het NKFK: i.v.: 40 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 3–4 doses, max. 4,8 g/dag.

Ernstige infecties bij neonaten (NKFK)

Pasgeborenen van 1 tot 4 weken en geboortegewicht ≥ 2000 g

I.v.: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: 20 mg/kg/dag verdeeld over 4 doses.

Pasgeborenen van 1 tot 4 weken en geboortegewicht < 2000 g

I.v.: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: 10 mg/kg/dag verdeeld over 2 doses.

Pasgeborenen < 1 week en geboortegewicht ≥ 2000 g

I.v: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: 15 mg/kg/dag verdeeld over 3 doses.

Pasgeborenen < 1 week en geboortegewicht < 2000 g

I.v: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: 10 mg/kg/dag verdeeld over 2 doses.

Pasgeborenen (vanaf de geboorte tot 1 maand)

Oraal: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: 20 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 4 doses.

Aspiratiepneumonie

Volwassenen

Oraal: Volgens de NHG-Standaard Acuut hoesten (feb 2024): 600 mg 3×/dag. Behandelduur: 7 dagen.

Traumatische wond(infectie)

Algemeen

Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden (juni 2024): Profylaxe: Geef bij risicogroepen (zie kader 2 in de rubriek 'Richtlijnen beleid' van de richtlijn) antibioticumprofylaxe. Kort samengevat zijn risicogroepen patiënten met een toegenomen kans op: een gecompliceerd beloop door een verminderde afweer óf op infectie van een gewrichtsprothese, óf op endocarditis (voorgeschiedenis van endocarditis, hartklepprothese of aangeboren hartklepafwijkingen). Raadpleeg in dit laatste geval de NHG-behandelrichtlijn Endocarditis profylaxe (2016). Behandeling: Geef alleen een antibioticum bij wondinfecties die gepaard gaan met algemene ziekteverschijnselen of cellulitis; bij de eerder genoemde risicogroepen echter ook zonder algemene ziekteverschijnselen.

Volwassenen

Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine 600 mg 3×/dag. Behandelduur: Bij een traumatische wond (profylactisch): 7 dagen, bij een infectie van een traumatische wond (behandeling): 10 dagen.

Kinderen

Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine 20 mg/kg lichaamsgewicht/dag (max. 1800 mg/dag) verdeeld over 3 doses. Behandelduur: Bij een traumatische wond (profylactisch): 7 dagen, bij een infectie van een traumatische wond (behandeling): 10 dagen.

Bijtwond(infectie)

Algemeen

Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden (juni 2024): In geval van bijtwonden is antibioticumprofylaxe geïndiceerd bij: 1) een mensen- of kattenbeet, 2) bijtwonden aan hand/pols, been/voet, genitaliën of het gelaat, 3) diepe prikbeten en kneusbijtwonden, 4) patiënten uit risicogroepen. Kort samengevat zijn risicogroepen patiënten met een toegenomen kans op: een gecompliceerd beloop door een verminderde afweer óf op infectie van een gewrichtsprothese, óf op endocarditis (voorgeschiedenis van endocarditis, hartklepprothese of aangeboren hartklepafwijkingen). Raadpleeg in dit laatste geval de NHG-Behandelrichtlijn Endocarditis profylaxe (2016).

Volwassenen, kinderen > 8 jaar

Bij deze patiëntencategorie zijn andere antibiotica aangewezen.

Kinderen < 8 jaar

Bij penicilline-overgevoeligheid: clindamycine 20 mg/kg lichaamsgewicht/dag (max. 1800 mg/dag) verdeeld over 3 doses. Behandelduur: Bij een bijtwond (profylactisch): 5 dagen, bij infectie van een bijtwond (behandeling): 7 dagen.

Infectie van het kleine bekken (o.a. salpingitis)

Volwassen vrouwen (≥ 18 jaar)

I.v. of i.m.: Volgens fabrikant Dalacin C: i.v. 900 mg iedere 8 uur gecombineerd met een antibioticum met een geschikt Gram-negatief spectrum; bijvoorbeeld gentamicine ( i.v. 2 mg/kg, gevolgd door 1,5 mg/kg iedere 8 uur, bij normale nierfunctie) gedurende ten minste 4 dagen. Als klinische verbetering optreedt deze therapie nog 2 dagen voortzetten, gevolgd door oraal 1800 mg clindamycine per dag, verdeeld over meerdere giften, tot een totale behandelduur van 10–14 dagen. Volgens de generieke fabrikanten: i.v. of i.m.: 1800–2700 mg/dag verdeeld over 2–4 gelijke doses, doorgaans in combinatie met een antibioticum met goede werking tegen Gram-negatieve aerobe bacteriën. NB. Bij levensbedreigende infecties zijn i.v. clindamycine doses tot 4,8 g/dag gegeven.

Oraal: Volgens het SWAB-advies adnexitis/salpingitis/PID (sept 2024): bij overgevoeligheid en/of contra-indicatie voor metronidazol, als alternatief: clindamycine 600 mg 3×/dag in combinatie met oraal levofloxacine (500 mg 2×/dag, bij klinische behandeling zo nodig de eerste 24 uur i.v.) gedurende 14 dagen. Geef bij hoog risico op, of bewezen, gonorroe ook éénmalig i.m. ceftriaxon 500 mg.

Vrouwen 12–17 jaar

I.v. of i.m: Volgens de generieke fabrikanten: 1800–2700 mg/dag verdeeld over 2–4 gelijke doses, in combinatie met een antibioticum met goede werking tegen Gram-negatieve aerobe bacteriën.

Offlabel: Behandeling van niet-ernstige malaria tropica

Niet-zwangere volwassenen

Volgens het SWAB-advies malaria tropica (feb 2024): is er sprake van een niet-ernstige malaria tropica bij asexuele P. falciparum-parasieten in het bloed met een parasitemie-index (aantal geïnfecteerde rode cellen) < 2% en geen delingsvormen in het bloed. Daarnaast zijn er geen complicaties en is er sprake van een niet-brakende patiënt. Dosering clindamycine: 10 mg/kg lichaamsgewicht 2×/dag, in combinatie met kinine. Behandelduur: 7 dagen. Bij een ernstige malaria tropica is behandeling met artesunaat aangewezen. Zie voor meer informatie stap 1b van het stappenplan Behandeling in malaria#behandelplan.

Kinderen vanaf 1 maand tot 8 jaar

Oraal: Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens: in combinatie met kinine: 16 mg clindamycine/kg lichaamsgewicht/dag in 3–4 doses. De behandelduur (niet genoemd op NKFK) is in het algemeen 7 dagen.

Offlabel: Als peri-operatieve profylaxe (SWAB/NKFK)

Volwassenen < 180 kg lichaamsgewicht

I.v.: De dosering is eenmalig 600 mg. Clindamycine komt als peri-operatieve profylaxe alléén in aanmerking in geval van een β-lactamallergie.

Clindamycine komt in de genoemde dosering volgens SWAB in aanmerking bij (links naar SWAB (jaartal laatste aanpassing)): gastro-intestinale chirurgie (2023, bij maag-/duodenumchirurgie met openen van het lumen), in combinatie met een eenmalige gift van een i.v. aminoglycoside; bij kaakchirurgie (2023) of KNO-ingrepen (2023, bij hoofd-halschirurgie met openen van mondholte/farynx of oesofagus, als het oncologische chirurgie in dit gebied betreft: dan in combinatie met een eenmalige gift van een i.v. aminoglycoside); bij neurochirurgische ingrepen (2023, CNS-shunts, intrathecale pompen, transsfenoïdale hypofysechirurgie); bij plastische chirurgie (2023, bij schoon-besmette procedures, mammacarcinoom-procedures, schone ingrepen met implantatie van prothesen); bij vaatchirurgie (2023, aortaprothesen, perifere bypass).

Thoraxchirurgie (link naar SWAB, 2023): bij hartoperaties, implantatie ICD of pacemaker. Bij hartoperaties de profylaxe peroperatief herhalen bij: ≥ 1500 ml bloedverlies óf als de ingreep > 4 uur duurt (cq. langer dan 2× de halfwaardetijd van clindamycine). Geef i.v. clindamycine tot maximaal 24 uur postoperatief. De behandeling zo nodig uitbreiden met Gram-negatieve dekking, bv. bij een hoge incidentie van wondinfecties met Gram-negatieve bacteriën.

Volwassenen > 180 kg lichaamsgewicht

I.v.: Volgens de SWAB-richtlijn Peri-operatieve profylaxe (2019) op p. 9: het advies is om bij een lichaamsgewicht > 180 kg de dosering clindamycine te verhogen van (eenmalig) 600 mg naar (eenmalig) 900 mg.

Kinderen van 1 maand tot 18 jaar

I.v.: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: bij een lichaamsgewicht < 60 kg: eenmalig 10 mg/kg lichaamsgewicht, bij ≥ 60 kg: eenmalig 600 mg; bij kinderen met obesitas mag een maximum van 900 mg/dosis worden aangehouden. Geef een tweede dosis als de ingreep langer dan 8 uur duurt.

Offlabel: Endocarditisprofylaxe bij penicilline-overgevoeligheid, óf na behandeling met penicilline in de 7 dagen vóór de ingreep

Volwassenen

Oraal: Volgens de SWAB-pagina endocarditis profylaxe (2018) bij ingrepen in geïnfecteerd weefsel (bv. incisie van huidabces, ontlasten van een furunkel): 600 mg, 30–60 min voor de ingreep. Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Endocarditis profylaxe (2016) dosis en timing overeenkomstig die van SWAB.

Kinderen vanaf 1 maand tot 18 jaar

Oraal en i.v.: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: oraal of i.v.: 30–60 min voor de ingreep: 20 mg/kg éénmalig, max. 600 mg/dosis. Volgens de SWAB-pagina endocarditis profylaxe (2018) bij ingrepen in geïnfecteerd weefsel (bv. incisie van huidabces, ontlasten van een furunkel): dosis conform NKFK, de genoemde dosering oraal toedienen, 30–60 min. voor de ingreep. Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Endocarditis profylaxe (2016) kunnen de volgende doseringen gebruikt worden: oraal: kinderen < 10 kg lichaamsgewicht: 150 mg; 10–30 kg: 300 mg; 30–70 kg: 450 mg; ≥ 70 kg: 600 mg.

Ouderen: Geen dosisaanpassing vereist op basis van de leeftijd alleen.

Verminderde nierfunctie

Volgens de SWAB-pagina clindamycine (2015) is de dosering onafhankelijk van de nierfunctie;
Volgens de werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie' van de KNMP: Bij een creatinineklaring > 10 ml/min is geen dosisaanpassing nodig, bij een creatinineklaring < 10 ml/min is geen algemeen advies mogelijk. De uitscheiding van clindamycine verschilt niet in significante mate tussen gezonde personen en patiënten met een verminderde nierfunctie;
Clindamycine wordt niet effectief uit het serum verwijderd door hemodialyse of peritoneale dialyse. Daarom is het niet nodig om voor of na dialyse een aanvullende dosis toe te dienen;
Het Kinderformularium van het NKFK heeft bij een creatinineklaring < 10 ml/min/1.73 m² geen algemeen advies, bij een creatinineklaring ≥ 10 ml/min/1.73 m² is geen dosisaanpassing nodig.

Bij matig tot ernstig verminderde leverfunctie is de halfwaardetijd verlengd. Bij toediening iedere 8 uur treedt slechts zelden accumulatie op; houd daarom dit doseerinterval aan.

Toediening

Oraal: om irritatie van de slokdarm te voorkómen de capsules in staande of zittende houding in hun geheel innemen met een glas water. Na inname een half uur niet gaan liggen;
Intraveneus: verdun de injectievloeistof vóór i.v.-toediening tot een infusievloeistof; de uiteindelijke concentratie mag max. 12 mg/ml bedragen. Afhankelijk van de toe te dienen dosis de infusie gedurende ten minste 10–60 min toedienen, geef max. 30 mg/min. I.v.-infusie van meer dan 1200 mg in 1 uur is af te raden; als alternatief kan een snellopend infuus van de eerste dosis, gevolgd door een continu i.v.-infuus worden toegediend;
Intramusculair: voor i.m.-toediening de injectievloeistof onverdund gebruiken. Vanwege de lokale bijwerkingen is een i.m.-toediening van > 600 mg in één dosis af te raden.

Doseringen

Klap alles open Klap alles dicht

Anaerobe infecties en angina van Plaut-Vincent

Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar

I.v.: Volgens de fabrikanten: 500 mg 3×/dag (elke 8 uur), zo nodig na een oplaaddosis van 15 mg/kg lichaamsgewicht óf 20–25 mg/kg per dag in 3 doses. Eén van de fabrikanten geeft als optie om de eerste dag één dosis van 1500 mg te geven, en de daarop volgende dagen 1000 mg 1×/dag. Zodra het mogelijk is, overschakelen op orale medicatie. Behandelduur: Gewoonlijk 7 dagen, zo nodig langer. Zie als het een Clostridioides difficile betreft, ook het SWAB-advies voor volwassenen Clostridium difficile (dat is de oude naam van Clostridioides difficile). De link naar het betreffende SWAB-advies voor kinderen staat hieronder.

I.v.: Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK: bij kinderen tot 18 jaar: 30 mg/kg/dag in 3 doses, max. 4000 mg/dag.

Kinderen tot 12 jaar

I.v.: Volgens de fabrikant bij kinderen ≥ 8 weken: 7,5 mg/kg lichaamsgewicht 3×/dag (elke 8 uur), een andere optie is 20–30 mg/kg 1×/dag. De dagdosis kan afhankelijk van de ernst van de infectie verhoogd worden tot 40 mg/kg. Zodra mogelijk overschakelen op de orale medicatie. Behandelduur: Gewoonlijk 7 dagen. Zie als het een Clostridioides difficile betreft, echter ook het SWAB-advies Clostridium difficile (de oude naam).

I.v.: Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK: bij kinderen vanaf 1 maand: 30 mg/kg/dag in 3 doses, max. 4000 mg/dag.

Kinderen < 8 weken (incl. à terme neonaten)

I.v.: Volgens de fabrikant: 15 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 1–2 doses. Bij neonaten, geboren na een zwangerschapsduur < 40 weken, kan accumulatie van metronidazol optreden gedurende de eerste levensweek. Controleer bij voorkeur na enkele dagen van behandeling de serumconcentratie van metronidazol. Mogelijk zijn lagere doses noodzakelijk. Behandelduur: Gewoonlijk 7 dagen.

I.v.: Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK: Bij een à terme neonaat startdosering 15 mg/kg/dosis éénmalig. Onderhoudsdosering: 12 uur na de startdosering: 20 mg/kg/dag in 2 doses. Bij kinderen vanaf 1 maand: 30 mg/kg/dag in 3 doses, max. 4000 mg/dag. Voorschriften voor prematuren: zie hieronder.

Prematuren

I.v.: Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK is de startdosering 15 mg/kg/dosis éénmalig. De onderhoudsdosering hangt af van de postconceptionele leeftijd, zie voor deze doseringen het NKFK (indicatie anaerobe infecties).

Als peri-operatieve profylaxe

Algemeen

Volgens de meeste fabrikanten zal intraveneus metronidazol in de regel preventief toegediend worden 24 uur voor operatie tot minimaal 4 uur na het sluiten van de wond, of langer, afhankelijk van de kans op contaminatie.

Volwassenen

I.v.: Volgens de fabrikanten: 500 mg vlak vóór (waarbij de toediening ca. 1 uur voor de ingreep voltooid is), gedurende of direct na de operatieve ingreep, (indien nodig) gevolgd door 500 mg 8 uur en 16 uur postoperatief. Bij colonchirurgie kan volgens één van de fabrikanten ook 1500 mg als eenmalige dosis gegeven worden, 1 uur vóór de operatie. Zie voor meer informatie de SWAB-sectie Chirurgische profylaxe.

Kinderen

I.v.: Volgens één van de fabrikanten bij kinderen ≥ 12 jaar: 500 mg vlak vóór de ingreep (waarbij de toediening ca. 1 uur voor de ingreep voltooid is), gevolgd door 500 mg 8 uur en 16 uur postoperatief.

I.v.: Volgens de fabrikanten bij kinderen < 12 jaar: 20–30 mg/kg/lichaamsgewicht 1–3 uur voorafgaand aan de ingreep, in één dosis. Eén van de fabrikanten geeft als optie bij colonchirurgie of appendectomie: 7,5 mg/kg, gevolgd door dezelfde dosis elke 8 uur als dit noodzakelijk wordt geacht.

I.v.: Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK: bij kinderen ≥ 33 kg 500 mg/dosis en bij kinderen < 33 kg 15 mg/kg lichaamsgewicht in 1 dosis, toedienen binnen 1 uur voor de ingreep, zo nodig na 8 uur herhalen.

Pasgeborenen na een zwangerschapsduur < 40 weken

I.v.: Volgens de fabrikanten: 10 mg/kg in één dosis 1–3 uur voorafgaand aan de ingreep.

Amoebiasis

Volwassenen

I.v.: Volgens het SWAB-advies amoebiasis: 500 mg 3×/dag. Behandelduur: 5–10 dagen, en volgens het SWAB-advies bij een amoebenabces in de lever 7–10 dagen. Na de behandeling met metronidazol om intra-luminaal cystedragerschap te behandelen: clioquinol oraal 250 mg 3×/dag gedurende 10 dagen.

Ernstig gestoorde leverfunctie: De dagelijkse dosering verlagen tot 1/3 van de gebruikelijke dosering bij de betreffende indicatie, toe te dienen in 1 gift.

Verminderde nierfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Bij hemodialyse: Metronidazol en metabolieten worden gedurende een 8 uur durende hemodialyse volledig geëlimineerd; daarom de bij de indicatie gebruikelijke dosis metronidazol direct na de hemodialyse (weer) toedienen.

Peritoneale dialyse: Geen dosisaanpassing nodig bij het ondergaan van intermitterende of continue peritoneale dialyse.

Overig, behandelduur: In vitro testen met niet-humaan materiaal hebben mutagene en karyotoxische eigenschappen van metronidazol laten zien; alleen op strikte indicatie een behandelduur van 10 dagen overschrijden.

Toediening

Infusiesnelheid: 5 ml/min, dat wil zeggen max. 100 ml in 20 min, gewoonlijk is echter 100 ml in één uur;
De oplossing kan verdund worden in natriumchloride 0,9%-oplossing of glucose 5%-oplossing;
Vermijd contact van de infusievloeistof met aluminium omdat dan een neerslag kan ontstaan.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): misselijkheid, braken, buikpijn, diarree.

Vaak (1-10%): ontsteking van het mondslijmvlies, oesofagitis, maagpijn, antibiotica-geassocieerde pseudomembraneuze colitis. Maculopapuleuze huiduitslag. Leukopenie, neutropenie, agranulocytose, trombocytopenie, eosinofilie. Abnormale leverfunctiewaarden. Reacties op de injectieplaats: na i.v.-toediening trombo-flebitis en pijn, na i.m.-toediening o.a. irritatie, pijn, verhardingen en steriele abcessen.

Soms (0,1-1%): neuromusculair blokkerend effect. ademhalingsstilstand en/of hypotensie (na een te snelle i.v.-toediening). Smaakstoornis. Morbilliform exantheem, jeuk, urticaria, erythema multiforme.

Zelden (0,01-0,1%): na snelle i.v.-toediening cardiopulmonale stilstand. Angio-oedeem, zwelling van de gewrichten. Exfoliatieve en/of bulleuze dermatitis, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN). Geneesmiddelenkoorts. Overgevoeligheidsreactie voor benzylalcohol (injectievloeistof); 'gasping syndrome'. Vaginitis.

Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische reactie (incl. shock), andere overgevoeligheid (o.a. met uitslag en vorming van blaren). Icterus, cholestatische hepatitis. Polyartritis.

Verder zijn gemeld: acuut nierletsel, waaronder acuut nierfalen. Reukstoornis, hoofdpijn, slaperigheid, duizeligheid. Oesofagusulcus, oesofagitis. Clostridioides difficile-colitis.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): superinfecties met Candida (bv. genitale infectie).

Soms (0,1-1%): donkerverkleuring van de urine (door de metabolieten).

Zelden (0,01-0,1%): ernstige acute systemische overgevoeligheidsreacties: anafylaxie tot de graad van anafylactische shock. Pseudomembraneuze colitis (zich tijdens of na de behandeling manifesterend als ernstige diarree). ECG-veranderingen (o.a. afplatting van de T-top).

Zeer zelden (< 0,01%): allergische huidreacties, bv. urticaria, jeuk, Stevens-Johnsonsyndroom. Encefalopathie, subacuut cerebellair syndroom, hoofdpijn, gedaald bewustzijn, (draai)duizeligheid, bewegingsstoornissen, coördinatiestoornissen (ataxie), dysartrie, convulsies. Psychiatrische klachten; psychotische stoornis, incl. verwardheid, hallucinaties. Visusstoornissen (bv. diplopie, myopie). Hepatitis, icterus, pancreatitis (reversibel). Spierpijn, gewrichtspijn. Voorbijgaande afname van het aantal leukocyten en bloedplaatjes (granulocytopenie, agranulocytose, leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie). Afwijkende leverenzym- en bilirubinewaarden. Koorts.

Verder zijn gemeld: milde tot matige overgevoeligheidsreacties (bv. huidreacties). Angio-oedeem. Slaperigheid of slapeloosheid, myoclonus. Aseptische meningitis. Depressie, prikkelbaarheid. Oculogyrische crisis, nervus opticus neuropathie. Gevallen van irreversibele hepatotoxiciteit/acuut leverfalen, soms fataal en zeer snel beginnend bij systemisch gebruik van metronidazol, bij patiënten met het Cockayne-syndroom (zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen). Misselijkheid, braken, diarree, glossitis, stomatitis, oprispingen met bittere smaak, een metaalsmaak, harige of beslagen tong, tongverkleuring (mogelijk als gevolg van een Candida-infectie), drukkend gevoel in epigastrio, dysfagie (veroorzaakt door effecten op het CZS). Anorexie. Huiduitslag, toxische epidermale necrolyse (TEN), erythema multiforme. Aplastische anemie. Asthenie. Irritatie van aangeprikt bloedvat (tot tromboflebitis).

Tijdens intensieve en/of langdurige behandeling zijn perifere neuropathie en epileptiforme aanvallen enkele malen gemeld. De perifere neuropathie manifesteert zich als paresthesie, pijn, doof gevoel en tintelingen in de ledematen. In de meeste gevallen was neuropathie reversibel na dosisverlaging of het staken.

Interacties

Tussen erytromycine en clindamycine is in vitro antagonisme waargenomen; gebruik deze combinatie niet.

De werkzaamheid van spierrelaxantia kan worden versterkt doordat clindamycine een neuromusculair blokkerende werking heeft; hierdoor kunnen onverwachte, levensbedreigende situaties optreden tijdens een operatieve ingreep.

Remmers van het iso-enzym CYP3A4 (o.a. HIV-proteaseremmers) kunnen de klaring van clindamycine verminderen en CYP3A4-inductoren kunnen de klaring ervan verhogen, omdat clindamycine voornamelijk wordt gemetaboliseerd door CYP3A4. Controleer op effectiviteit bij gelijktijdig gebruik van sterke inductoren zoals rifampicine.

Bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten kan een verhoogde bloedingsneiging ontstaan; controleer regelmatig de stollingsparameters (PT/INR).

De concentratie van ciclosporine kan afnemen door clindamycine (mechanisme onbekend).

Vermijd gelijktijdig gebruik met middelen die de darmperistaltiek remmen (zoals parasympathicolytica en opiaten) bij patiënten met gastro-intestinale aandoeningen, met name colitis, in de voorgeschiedenis, vanwege de toegenomen kans op pseudomembraneuze colitis.

Bij gelijktijdig gebruik van nefrotoxische middelen overwegen de nierfunctie te controleren.

Interacties

De werking van vitamine K-antagonisten kan worden versterkt door afname van hun metabolisme; controleer de INR vaker.

Metronidazol kan de plasmaspiegels verhogen van lithium (met kans op nefrotoxische reacties; controleer de lithiumplasmaconcentratie, creatinine en elektrolyten), busulfan, capecitabine en 5-fluoro-uracil (toxiciteit met ernstige gevolgen).

De plasmaspiegel van CYP3A4-substraten zoals amiodaron, carbamazepine en kinidine kan stijgen door metronidazol. Controleer zo nodig de plasmaspiegels.

Mogelijk kan ook de serumspiegel van ciclosporine toenemen; de serumspiegel volgen evenals de creatininespiegel.

De antimicrobiële werkzaamheid kan verminderen door inductie van de leverenzymactiviteit door fenobarbital of fenytoïne.

HIV-proteaseremmers en cimetidine kunnen de plasmaspiegel van metronidazol verhogen.

Bij gelijktijdig gebruik van disulfiram en metronidazol zijn verwardheid en psychotische reacties gemeld. Vermijd metronidazol bij patiënten die de voorafgaande 2 weken disulfiram hebben gebruikt.

Vermijd de combinatie met orale middelen (sommige dranken en capsules) en infusievloeistoffen die alcohol en/of propyleenglycol bevatten tijdens én gedurende ten minste 72 uur na beëindiging van de behandeling; dit vanwege de mogelijkheid van een disulfiram-achtige reactie met een versnelde hartslag, roodaanlopen, hevige transpiratie, hoofdpijn en braken.

Let op, mogelijke interactie met kruidengeneesmiddelen.

Zwangerschap

Clindamycine passeert de placenta. In foetaal bloed wordt 40% van de maternale serumspiegel bereikt, in vruchtwater ca. 30%.

Teratogenese: Bij de mens, ruime ervaring. Een onderzoek met zwangeren, waarbij ca. 650 neonaten in het 1^e trimester zijn blootgesteld aan clindamycine, wees niet op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: De relatief grote kans op pseudomembraneuze colitis bij de moeder wordt als een groot nadeel gezien.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig gebruikt worden bij het falen van de voorkeursmiddelen (penicillinen, cefalosporinen en macroliden).

Overig: Injectievloeistof: omdat de hulpstof benzylalcohol de placenta kan passeren rekening houden met de mogelijke toxiciteit ervan voor neonaten, met name prematuren, na toediening vlak vóór of tijdens een bevalling of sectio caesarea. Bij een pasgeborene met een geboortegewicht < 2,5 kg, kan door benzylalcohol het 'gasping syndrome' optreden met o.a. metabole acidose, 'respiratory distress syndrome' en nierinsufficiëntie. Gebruik daarom bij voorkeur een preparaat zonder benzylalcohol.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Metronidazol passeert de placenta.

Teratogenese: De toediening van metronidazol aan de moeder is in één enkele dierstudie in verband gebracht met een carcinogeen of mutageen risico, echter bij de mens laten gegevens over een groot aantal zwangerschappen geen toename zien van het aantal aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten.

Advies: Kan worden gebruikt.

Vruchtbaarheid: Bij de mens, geen klinische gegevens. Uit dieronderzoek zijn bij gebruik van supratherapeutische doseringen bijwerkingen op het mannelijke voortplantingsstelsel gebleken (testiculaire toxiciteit, lager testiculair en epididymaal gewicht, lagere spermatellingen) die geheel of gedeeltelijk reversibel bleken na het staken van metronidazol.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden (concentraties variërend van < 0,5 tot 3,8 microg/ml na systemisch gebruik).

Farmacologisch effect: Het is niet waarschijnlijk dat de kleine hoeveelheid nadelige effecten op de zuigeling heeft. Sensibilisatie, diarree, bloed in de ontlasting en schimmelkolonisatie van de slijmvliezen bij de zuigeling zijn echter (theoretisch) mogelijk. Er is één casus van een hemorragische enteritis beschreven bij een zuigeling na gelijktijdig gebruik van clindamycine en gentamicine door de moeder, na het staken van lactatie trad er snel herstel op.

Advies: Kan volgens Lareb waarschijnlijk veilig gebruikt worden. Volgens een fabrikant kan overwogen worden om de borstvoeding, tijdelijk, voor de duur van de orale of intraveneuze behandeling van de moeder, te onderbreken.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in een redelijke hoeveelheid. De relatieve kinddosis ligt rond de 12–13,5%. Metronidazol wordt ook aan zuigelingen gegeven. De dosering via de borstvoeding is lager dan wat het kind bij directe toediening krijgt. Na eenmalige toediening wordt de hoogste concentratie bereikt na 2–4 uur. De melk kan een onaangename metaalsmaak krijgen.

Farmacologisch effect: De halfwaardetijd bij zuigelingen, vooral bij prematuren, is verlengd, waardoor stapeling kan optreden. Er zijn echter geen duidelijke aanwijzingen voor nadelige effecten op de zuigeling bij (oraal) gebruik van eenmalig 2 gram of gebruik van 250 mg driemaal per dag, tot een duur van 10 dagen.

Advies: Kan als een eenmalige dosis worden gebruikt, overweeg de dosis te geven na de laatste voeding van de dag. Bij meerdaagse kuren eventueel de borstvoeding onderbreken tot 12 uur na het staken van de behandeling met metronidazol, als de borst geweigerd wordt (vanwege de mogelijke metaalsmaak).

Contra-indicaties

Overgevoeligheid voor lincomycinen.

Zie ook de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

Overgevoeligheid voor (nitro-)imidazoolderivaten.

Waarschuwingen en voorzorgen

Niet gebruiken bij de behandeling van meningitis vanwege de geringe diffusie in de cerebrospinale vloeistof.

Er bestaat een gedeeltelijke kruisresistentie tussen clindamycine en macroliden.

Voorzichtig zijn bij de volgende comorbiditeit:

gastro-intestinale aandoeningen in de voorgeschiedenis, met name colitis;
verminderde nier- en/of leverfunctie, in het bijzonder als dit gepaard gaat met ernstige metabole afwijkingen; bepaal wanneer hoge doses vereist zijn de serumspiegel. Overweeg de nierfunctie te controleren bij een pre-existent verminderde nierfunctie of wanneer de patiënt gelijktijdig nefrotoxische geneesmiddelen gebruikt;
een verstoorde neuromusculaire transmissie (bv. myasthenia gravis, M. Parkinson);
allergische aandoeningen zoals een atopische ziekte.

Controle van de lever- en nierfunctie en het bloedbeeld regelmatig uitvoeren tijdens de therapie bij gebruik > 10 dagen en bij kinderen < 1 jaar.

Bij diarree die ernstig is of aanhoudt, de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen. Deze colitis kan tot 2 maanden na de therapie ontstaan door overgroei van Clostridioides difficile. Het kan bij verzwakte patiënten of bij een leeftijd > 60 jaar vaker voorkomen en ernstiger verlopen. Als deze diagnose wordt bevestigd, de behandeling met antibacteriële middelen zoals clindamycine staken en passende maatregelen nemen. Geneesmiddelen die de peristaltiek remmen zijn in deze situatie gecontra-indiceerd.

Overgevoeligheid: in individuele gevallen is anafylaxie waargenomen bij personen met een reeds bestaande (of bekende) allergie voor penicillinen. Ernstige overgevoeligheidsreacties, waaronder ernstige huidreacties met systemische symptomen zijn gemeld (o.a. DRESS, SJS, TEN, AGEP, zie rubriek Bijwerkingen). Ernstige allergische reacties kunnen zelfs na de eerste toediening optreden. Als een overgevoeligheidsreactie of ernstige huidreactie optreedt, de behandeling meteen staken en start met de gebruikelijke spoedeisende maatregelen. De hulpstof benzylalcohol, in de injectie-/infusievloeistof, kan toxische en anafylactoïde reacties veroorzaken bij kinderen tot 3 jaar; prematuren en zuigelingen met een laag geboortegewicht hebben mogelijk meer kans op het ontwikkelen van toxiciteit. Om deze reden mag het niet worden toegediend aan pasgeborenen van < 4 weken oud of gedurende langer dan 1 week worden toegepast bij kinderen < 3 jaar, tenzij op strikte indicatie.

Hulpstoffen

Benzylalcohol, in sommige injectievloeistoffen, bij voorkeur niet gebruiken bij pasgeborenen < 4 weken oud vanwege ernstige bijwerkingen, zoals het ‘gasping’-syndroom. Dit veroorzaakt symptomen van metabole acidose, gevolgd door epileptische aanvallen, agonale ademhaling, hypotensie, bradycardie en uiteindelijk cardiovasculaire collaps en overlijden. Ook niet langer dan 1 week gebruiken bij kinderen < 3 jaar, vanwege stapeling. Benzylalcohol in grote hoeveelheden kan zich ophopen in het lichaam en metabole acidose veroorzaken; wees voorzichtig tijdens zwangerschap, lactatie en bij een verminderde lever- of nierfunctie.
Let op de saccharose, in de suspensie, bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte.

Waarschuwingen en voorzorgen

Geen alcoholische dranken gebruiken tijdens en tot 72 uur na beëindiging van de behandeling vanwege de mogelijkheid van een disulfiram-achtige reactie met braken, hoofdpijn, versnelde hartslag, hevige transpiratie en rood aanlopen.

Wees voorzichtig bij ernstige leverfunctiestoornissen en hepatische encefalopathie, vanwege mogelijke stapeling van metronidazol; lager doseren is noodzakelijk (zie onderin rubriek Dosering). Ernstige irreversibele hepatotoxiciteit en acuut leverfalen (soms fataal) zijn gemeld bij patiënten met het syndroom van Cockayne; gebruik metronidazol niet in deze populatie, tenzij het voordeel opweegt tegen het risico en als er geen alternatieve behandeling beschikbaar is. Controleer de leverfunctie vóór aanvang, tijdens én na afloop van de behandeling. Wees alert op eerste tekenen van potentiële leverbeschadiging - deze kunnen zeer snel intreden na aanvang van de behandeling, en fataal verlopen - en staak de behandeling bij het optreden hiervan. Bij patiënten met ernstige leverbeschadiging metronidazol alleen gebruiken als de verwachte voordelen duidelijk opwegen tegen de mogelijke risico's en regelmatig klinische en laboratoriumcontroles uitvoeren.

Verminderde nierfunctie: controleer op tekenen van toxiciteit door stapeling van toxische metabolieten.

Bestaande aandoeningen van het CZS: Vanwege de kans op exacerbatie van klachten metronidazol alleen gebruiken bij patiënten met actieve of chronische ernstige aandoeningen van het perifere en centrale zenuwstelsel als de te verwachten voordelen duidelijk opwegen tegen de risico's. Ernstige neurologische stoornissen (convulsies, perifere of optische neuropathieën, myoclonus) zijn gemeld. Perifere neuropathie door metronidazol wordt voornamelijk gekenmerkt door gevoelloosheid of paresthesie van een arm of been.

Controleer bij langdurig gebruik het bloedbeeld, omdat beenmergdepressie kan optreden. Gebruik metronidazol met voorzichtigheid bij bewezen bloeddyscrasie (ook in de voorgeschiedenis). Bij patiënten met verminderde hematopoëse (bv. granulocytopenie) metronidazol alleen gebruiken als de verwachte voordelen opwegen tegen de mogelijke risico's.

Controleer regelmatig klinisch en ook relevante laboratoriumparameters (waaronder volledig bloedbeeld) bij langdurige behandeling of bij hoge doses, in geval van een ernstige infectie.

De behandelduur is korter dan 10 dagen, vanwege mogelijke schade aan de menselijke kiemcellen.

Overgevoeligheid: Kruisovergevoeligheid met andere imidazolverbindingen kan optreden. Staak onmiddellijk de behandeling bij het optreden van symptomen van Stevens-Johnson-syndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN) of acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulosus (AGEP).

De metabolieten kunnen de urine donkerbruin kleuren.

Hulpstoffen: Let op het natrium, in de infusievloeistof, bij een natriumarm dieet.

Overdosering

Symptomen

Gastro-intestinale verschijnselen. Er zijn geen specifieke toxische effecten gemeld.

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met clindamycine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Maag-darmklachten, ataxie, verwardheid, convulsies, perifere neuropathie.

Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling de monografie metronidazol op vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Clindamycine is een semisynthetisch derivaat van lincomycine. Voornamelijk bacteriostatische werking tegen Gram-positieve aerobe en een groot aantal anaerobe bacteriën, afhankelijk van de bereikte concentratie ter plaatse van de infectie en van de gevoeligheid van het micro-organisme kan het daarnaast bactericide werken. De werkzaamheid hangt voornamelijk af van de duur waarmee de concentratie boven de 'minimum inhibitory concentration' (MIC) van het pathogeen ligt. Clindamycine bindt aan de 50S-subunit van het bacteriële ribosoom, dit beïnvloedt zowel de opbouw van het ribosoom als het translatieproces. Hiermee remt clindamycine de vroege fase van de bacteriële eiwitsynthese. Tussen clindamycine en macroliden bestaat gedeeltelijke kruisresistentie.

Gewoonlijk gevoelig voor clindamycine (in vitro) zijn:

Aeroob Gram-positief: Bacillus spp. (waaronder Bacillus anthracis), Corynebacterium spp. (o.a. Corynebacterium diphteriae, en excl. Corynebacterium urealyticum), Staphylococcus aureus (meticilline-gevoelige stammen; 'MSSA'), Staphylococcus saprophyticus (meticilline-gevoelige stammen), Streptococcus pneumoniae (uitsluitend de penicilline-gevoelige stammen), streptokokken (α- en niet-hemolytisch), β-hemolytische streptokokken groepen A (Streptococcus pyogenes), B, C, G en streptokokken van de viridans-groep.
Anaeroob Gram-positief: Actinomyces spp. (waaronder A. israelii), Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes) spp., Eggerthella (Eubacterium) spp., Peptococcus spp. en Peptoniphilus spp.
Anaeroob Gram-negatief: Bacteroides spp. (uitgezonderd Bacteroides fragilis), Fusobacterium spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp. en Veillonella spp.
Overig: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae (voorheen Chlamydophila pneumonia), Gardnerella vaginalis en Mycoplasma hominis.

(Verworven) resistentie kan een probleem zijn bij:

Aeroob Gram-positief: coagulase-negatieve stafylokokken (uitgezonderd meticilline-resistente stammen), Staphylococcus aureus (meticilline-resistente stammen; 'MRSA', in sommige regio's resistentie van MRSA > 50%), Staphylococcus epidermidis (meticilline-resistente stammen; 'MRSE', in sommige regio's resistentie van MRSE > 50%), Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis, Streptococcus agalactiae (groep B streptokok) en Streptococcus pneumoniae (uitgezonderd penicilline-gevoelige stammen).
Aeroob Gram-negatief: Legionella spp. (excl. Legionella pneumophila) en Moraxella catarrhalis (intermediair).
Anaeroob Gram-positief: Clostridium perfringens en Peptostreptococcus spp. (Finegoldia magna, Micromonas micros).
Anaeroob Gram-negatief: Bacteroides fragilis.

Toelichting op resistentie van stafylokokken en streptokokken: deze is vaak gebaseerd op methylgroepen die in toenemende mate aan 23S rRNA binden (zogenoemde constitutieve MLS_B-resistentie), waarbij de bindingsaffiniteit van clindamycine aan het ribosoom sterk verminderd is. De meeste meticilline-resistente S. aureus (MRSA) vertonen de resistentie van het constitutieve MLS_B-type en zijn daarom resistent tegen clindamycine. Behandel infecties veroorzaakt door macrolideresistente stafylokokken niet met clindamycine, ook niet wanneer in vitro gevoeligheid is aangetoond, omdat de behandeling in dit geval kan leiden tot selectie van mutanten met constitutieve MLS_B-resistentie. Stammen met de constitutieve MLS_B-resistentie vertonen een volledige kruisresistentie van clindamycine met lincomycine en macroliden.

Meestal ongevoelig/resistent voor clindamycine zijn:

Gram-positief: Listeria monocytogenes.
Gram-negatief: Escherichia coli, Klebsiella spp., Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides en Pseudomonas aeruginosa.
Overig: Mycoplasma pneumoniae en Ureaplasma urealyticum.

Inherent resistent zijn:

Aeroob Gram-positief: coagulase-negatieve stafylokokken (meticilline-resistente stammen), Corynebacterium urealyticum, (andere) aerobe 'Coryneforms' (MLSR; macrolide-lincosamide-streptogramine type B resistent), Enterococcus faecalis en Enterococcus faecium.
Aeroob Gram-negatief: Haemophilus influenzae en Legionella pneumophila.
Anaeroob: Clostridioides difficile.

Kinetische gegevens

Resorptie	oraal: snel en vrijwel volledig (90%).
F	ca. 90%.
T _max	oraal: 45–60 min, i.m.: 1–4 uur.
V _d	ca. 1,1 l/kg
Overig	Clindamycine dringt makkelijk door in de meeste lichaamsvloeistoffen en weefsels (o.a. huid en weke delen). In botweefsel wordt ca. 40% van de serumspiegel bereikt, in het synoviaal vocht 50%, in het sputum 30–75%, in peritoneaalvocht 50%, in pus 30%, in de pleurale vloeistof 50–90%. Clindamycine dringt echter niet adequaat door in de liquor cerebrospinalis, ook niet in geval van meningitis.
Eiwitbinding	concentratie-afhankelijk; van 40–94%.
Metabolisering	vnl. in de lever, in relatief sterke mate door CYP3A4 en in mindere mate door CYP3A5, tot o.a. microbiologisch werkzame metabolieten (N-desmethyl- en sulfoxide-metaboliet).
Eliminatie	vooral via gal en feces, 10–20% met de urine en ca. 4% met de feces als actieve stof of werkzame metabolieten; het overige als niet-actieve metabolieten (vooral met de feces). Clindamycine wordt niet effectief door hemodialyse of door peritoneale dialyse verwijderd.
T _1/2el	1½–3½ uur. Langer bij nierinsufficiëntie of matig tot ernstige leverinsufficiëntie.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Nitro-imidazoolderivaat. Metronidazol heeft zelf géén antimicrobiële werking. Onder anaerobe omstandigheden worden vanuit metronidazol nitrosoradicalen gevormd door microbiële enzymen (pyruvaat-ferridoxine oxidoreductase). Deze radicalen binden aan het microbiële DNA wat leidt tot breuken in het DNA en celdood.

Het werkingsspectrum bestaat uit protozoën en bacteriën, uitsluitend anaeroben. Hiertoe behoren o.a.:
- Protozoën: Trichomonas (incl. Trichomonas vaginalis), Giardia (incl. Giardia lamblia) en Entamoeba (incl. Entamoeba histolytica);
- Bacteriën: Clostridioides difficile (voorheen Clostridium difficile), diverse Clostridium spp. (C. novyi, C. septicum, C. tetani, C. botulinum, C. perfringens, C. histolyticum), Bacteroides fragilis, F. fusiforme, Fusobacterium spp., Gardnerella vaginalis, Peptococcus spp., Peptoniphilus spp., Peptostreptococcus spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp., Ristella, Streptococcus en Veillonella spp. (bv. Veillonella gazogenes).

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij: Helicobacter pylori en Actinobacillus actinomycetemcomitans.

Inherent resistent zijn: alle obligaat aeroben, Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterobacteriaceae en Haemophilus spp.

Kinetische gegevens

V _d	ca. 0,51–1,0 l/kg.
Overig	Metronidazol wordt na systemische toediening bijna volledig verdeeld over de lichaamsweefsels en vloeistoffen; concentraties in speeksel, gal, botten, cerebrale abcessen en cerebrospinaalvocht (bij ontstoken hersenvliezen), spermavocht en vaginale secreties komen overeen met de plasmaconcentratie. In de maag, lever, nieren en blaas kunnen hogere concentraties gemeten worden.
Metabolisering	in de lever via CYP3A4 en CYP2C9 door glucuronidering, hydroxylering en oxidatie tot 5 metabolieten. De hydroxymetaboliet heeft een activiteit van 30–65% ten opzichte van die van metronidazol, de azijnzuurmetaboliet heeft een activiteit van ca. 5%.
Eliminatie	met de urine ca. 34–80%, met de feces ca. 24%. Hemodialyse elimineert metronidazol en metabolieten (volledig als de dialysesessie 8 uur duurt). Peritoneale dialyse verwijdert metronidazol of de metabolieten niet.
T _1/2el	ca. 7–8 uur (metronidazol), ca. 10–13 uur (hydroxymetaboliet). Een verminderde leverfunctie kan de plasmahalfwaardetijd van metronidazol verhogen; de klaring bij een ernstig verminderde leverfunctie kan ca. 65% afnemen.
T _1/2el	bij hemodialyse: ca. 2,5 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

clindamycine (systemisch) hoort bij de groep antibacteriële middelen, overige.

Groepsinformatie

metronidazol (intraveneus) hoort bij de groep antibacteriële middelen, overige.