Samenstelling

Samenstelling

Advies

Geef voor de behandeling van een vitamine D-deficiëntie bij ouderen > 70 jaar met een calcidiolspiegel < 50 nmol/liter, colecalciferol (vitamine D3). Geef een oplaaddosering bij < 35 nmol/l. Voeg bij een ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 15 ml/min) alfacalcidol toe.

Zie voor de preventie van een vitamine D-deficiëntie bij ouderen > 70 jaar en bij andere risicogroepen de vitamine D-suppletieadviezen van de Gezondheidsraad via het vitamine D stroomdiagram op voedingscentrum.nl.

Kies voor de behandeling van osteoporose in eerste instantie uit de bisfosfonaten alendroninezuur en risedroninezuur in combinatie met colecalciferol (vitamine D₃) en, afhankelijk van de dagelijkse inname van de patiënt, calcium. Na een recente heupfractuur heeft een behandeling met zoledroninezuur de voorkeur. Bij het bestaan van een contra-indicatie, intolerantie of een slechte therapietrouw zijn alendroninezuur in drankvorm, zoledroninezuur, of denosumab alternatieven. Overweeg bij postmenopauzale vrouwen met ernstige osteoporose direct te starten met teriparatide of romosozumab.

Advies

Behandel, indien mogelijk, de oorzaak van chronische nierschade. Start daarnaast behandeling om het grotere risico van (vnl. cardiovasculaire) morbiditeit te verminderen en progressie van nierschade te voorkomen of beperken. Behandel de complicaties van nierschade en start eventueel niervervangende therapie (dialyse).

Geef voor de behandeling van een vitamine D-deficiëntie bij ouderen > 70 jaar met een calcidiolspiegel < 50 nmol/liter, colecalciferol (vitamine D3). Geef een oplaaddosering bij < 35 nmol/l. Voeg bij een ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 15 ml/min) alfacalcidol toe. Zie voor de preventie van een vitamine D-deficiëntie de vitamine D-suppletieadviezen van de Gezondheidsraad via het vitamine D stroomdiagram op voedingscentrum.nl.

Aan de vergoeding van calcitriol zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

• Profylaxe van vitamine D-deficiëntie vanwege een deficiënt dieet of onvoldoende blootstelling aan zonlicht.
• Behandeling van een vastgestelde vitamine D-deficiëntie.
• Als adjuvans bij osteoporosetherapie bij (kans op) vitamine D-deficiëntie, bij voorkeur in combinatie met calcium.
• Profylaxe van rachitis bij prematuren, zuigelingen en kinderen.
• Suppletie bij cystische fibrose.

Gerelateerde informatie

• Osteoporose
• vitamine d-deficiëntie bij ouderen

Indicaties

• Preventie en behandeling van renale osteodystrofie bij matige tot ernstige (creatinineklaring 15–55 ml/min) nierinsufficiëntie, met of zonder toepassing van hemodialyse.
• Postchirurgische hypoparathyroïdie;
• Idiopathische hypoparathyroïdie;
• Pseudohypoparathyroïdie;
• Vitamine D-afhankelijke rachitis;
• Hypofosfatemische vitamine D-resistente rachitis.

Gerelateerde informatie

• chronische nierschade
• vitamine d-deficiëntie bij ouderen

Doseringen

Verminderde nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig, wel is controle nodig van de volgende serumspiegels: 25-OH-vitamine D₃, calcium en fosfaat. Bij een ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min) wordt vitamine D in de vorm van colecalciferol niet normaal gemetaboliseerd; andere vormen van vitamine D kunnen nodig zijn. Bij kinderen ≥ 3 maand is volgens het Kinderformularium van het NKFK dosisaanpassing bij een creatinineklaring ≥ 10 ml/min/1,73 m² niet nodig; bij een creatinineklaring < 10 ml/min/1,73 m² kan geen algemeen advies gegeven worden.

Verminderde leverfunctie: geen dosisaanpassing nodig.

Bij het vergeten van een dosis, deze alsnog innemen.

Toediening

• De Devaron® tablet zonder kauwen doorslikken of oplossen in melk, pap of andere vloeistof. De Divisun® tablet mag worden fijngemaakt;
• De capsules zonder kauwen heel doorslikken met water en bij voorkeur innemen tijdens de maaltijd;
• De Thorens® drank voor gebruik schudden en bij voorkeur innemen tijdens de maaltijd (bv. door te mengen met een kleine hoeveelheid koud of lauw voedsel).

Doseringen

Doseer op geleide van de serumcalciumspiegel. Bij hypercalciëmie de behandeling onmiddellijk staken tot normocalciëmie is bereikt. Daarna therapie herstarten met een dosis die 0,25 microg lager is dan de voorheen toegediende dosis; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Bijwerkingen

Soms (0,1-1%): hypercalciëmie, hypercalciurie.

Zelden (< 0,1%): jeuk, huiduitslag, urticaria.

Verder zijn gemeld: overgevoeligheidsreacties zoals angio-oedeem of larynxoedeem. Misselijkheid, buikpijn, diarree, flatulentie, obstipatie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hypercalciëmie.

Vaak (1-10%): hoofdpijn. Buikpijn, misselijkheid. Huiduitslag. Urineweginfectie.

Soms (0,1-1%): verminderde eetlust, braken. Verhoogd creatininegehalte.

Verder zijn gemeld: overgevoeligheid, urticaria. Dorst, polydipsie, polyurie, dehydratie. Apathie, spierzwakte, sensorische stoornissen. Obstipatie, maagpijn. Erytheem, jeuk. Groeivertraging. Calcinose. Koorts, gewichtsverlies. Hyperfosfatemie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

De capsules vanaf 25.000 IE en drank (vanwege hoge dosering) niet combineren met calcium, bij patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie.

De combinatie van vitamine D en magnesiumbevattende middelen zoals antacida kan leiden tot hypermagnesiëmie; deze middelen daarom niet gebruiken tijdens behandeling met vitamine D.

Gelijktijdige behandeling met fenytoïne, fenobarbital, primidon, rifampicine en glucocorticosteroïden kan de werking van colecalciferol verminderen. Colestyramine, orlistat en paraffine(olie) kunnen de opname van colecalciferol verminderen; neem colecalciferol ten minste 2 uur vóór of 4–6 uur na deze middelen in. Volgens de fabrikant van D-cura, Vitamine D3 Costero en Vitamine D3 Teva 5600 IE capsules kan isoniazide het effect van colecalciferol verminderen door inhibitie van de metabole activatie ervan. Volgens de fabrikant van D-cura, Vitamine D3 Costero, Cholecalciferol Fagron en Vitamine D3 Teva 5600 IE capsules kunnen imidazool-antimycotica de activiteit van colecalciferol beïnvloeden door de conversie van 25-hydroxycolecalciferol naar 1,25-dihydroxycolecalciferol (in de nier) te remmen.

De combinatie van vitamine D en calcium met digoxine kan leiden tot hartritmestoornissen; bij toepassing is controle op calciumspiegel (in serum en eventueel urine) en ECG nodig.

Thiaziden verhogen het risico op hypercalciëmie als gevolg van verminderde renale calciumexcretie; bij langdurige combinatie calcium in serum (en eventueel urine) regelmatig controleren.

Bij gelijktijdige behandeling met hooggedoseerde calciumbevattende producten, controleer de calciumspiegels in plasma en urine regelmatig.

Gelijktijdige behandeling met hooggedoseerde middelen met fosfaat kan het risico op hyperfosfatemie verhogen.

Gelijktijdig gebruik van calcitonine of pamidroninezuur met vitamine D kan het effect van deze producten tegengaan bij de behandeling van hypercalciëmie.

Hulpstoffen: sorbitol, in bepaalde zachte capsules, kan de biologische beschikbaarheid van andere oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden.

Interacties

Thiazide-diuretica kunnen het risico van hypercalciëmie vergroten. Gelijktijdig gebruik met digoxine heeft een risico van cardiale aritmieën (vooral bij hypercalciëmie).

Corticosteroïden kunnen het effect van vitamine D-analoga antagoneren. Colestyramine en sevelameer kunnen de intestinale absorptie van calcitriol verminderen.

Omdat calcitriol ook het fosfaattransport in darm, nieren en botten beïnvloedt, de dosering van fosfaatbindende stoffen afstemmen op de fosfaatconcentratie in het serum (normale waarden: 0,65–1,62 mmol/l of 2–5 mg/100 ml).

Gelijktijdig gebruik van magnesiumbevattende antacida en laxantia kan bij dialysepatiënten leiden tot hypermagnesiëmie.

Ongecontroleerde inname van extra calciumbevattende geneesmiddelen en calcium-supplementen dient te worden vermeden.

Zwangerschap

Teratogenese: Er is veel onderzoek gedaan naar het gebruik van vitamine D tot 4000 IE/dag tijdens de zwangerschap; er zijn geen nadelige effecten gemeld. Er is onvoldoende bekend over de veiligheid van hogere dagdoses en hoge wekelijkse of maandelijkse doses. In dierstudies werd bij zeer hoge dosis teratogeniteit waargenomen.

Farmacologisch effect: Vitamine D-tekort bij de moeder kan schadelijk zijn voor het kind, evenals overdosering van vitamine D.

Advies: Bij een (vastgestelde) vitamine D-deficiëntie kan colecalciferol tot maximaal 4000 IE/ dag worden gebruikt. Gebruik van meer dan 4000 IE/dag, en wekelijkse of maandelijkse doses wordt vanwege de hoge dosering ontraden. De dagelijkse behoefte aan vitamine D van gezonde vrouwen tijdens de zwangerschap is 400 IE (10 microgram) per dag.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Calcitriol passeert de placenta.

Teratogenese: Bij de mens geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Bij enkele dieren na toediening van zeer hoge orale doses schadelijk gebleken.

Advies: Volgens de fabrikant alleen op strikte indicatie gebruiken. Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt volgens Lareb. Aanpassing van de dosis kan nodig zijn in de 2^e helft van de zwangerschap.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.

Farmacologisch effect: Suppletie bij de moeder leidt nauwelijks tot toename van vitamine D in de moedermelk, deze stijgt pas substantieel bij inname van > 4000 IE/ dag. De ervaring met hoge wekelijkse of maandelijkse doseringen is beperkt. Het ontstaan van hypercalciëmie bij de zuigeling is mogelijk.

Advies: Bij een (vastgestelde) vitamine D-deficiëntie kan colecalciferol tot maximaal 4000 IE/dag worden gebruikt. Gebruik van meer dan 4000 IE/dag, en hoge wekelijkse of maandelijkse doseringen wordt afgeraden. De dagelijkse behoefte aan vitamine D van gezonde vrouwen die borstvoeding geven is 400 IE (10 microgram) per dag.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Advies: Kan volgens voorschrift worden gebruikt mits regelmatig de serumcalciumspiegel wordt bepaald bij zowel moeder als kind.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• hypercalciëmie, hypercalciurie;
• nefrolithiase (tenzij de calciumexcretie geen bijdrage aan de steenvorming levert), nefrocalcinose;
• ernstige nierfunctiestoornis;
• pseudohypoparathyroïdie. zie Waarschuwingen en voorzorgen;
• hypervitaminose D;
• voor sommige capsules: allergie voor pinda of soja.

Contra-indicaties

• hypercalciëmie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij langdurige behandeling de calciumspiegel in serum (en eventueel in de urine) en het serumcreatinine volgen, dit is met name belangrijk bij ouderen die behandeld worden met hartglycosiden (digoxine) en/of diuretica, bij hyperfosfatemie, bij een verhoogd risico op (tand)steenvorming of bij geïmmobiliseerde patiënten. Bij tekenen van hypercalciëmie, hypercalciurie (> 7,5 mmol/24 uur (300 mg/24 uur)) de behandeling staken of indien een verminderde nierfunctie optreedt de dosis verlagen. Bij een ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min) kunnen andere vormen van vitamine D nodig zijn.

Bij licht tot matig gestoorde nierfunctie de calcium- en fosfaatserumspiegels controleren; calcificatie van weke weefsels kan optreden.

Bij kinderen < 18 jaar Vitamine D Will capsules en Cholecalciferol Fagron capsules en Vitamine D3 Costero tabletten niet gebruiken. Osferol-D3 mag niet worden gebruikt bij kinderen < 12 jaar. D-Cura en Thorens drank en Vitamine D3 Teva 5600 IE capsules worden niet aanbevolen bij kinderen < 18 jaar.

Volgens sommige fabrikanten mag colecalciferol niet worden ingenomen bij pseudohypoparathyroïdie; de behoefte aan vitamine D kan verlaagd zijn, met een risico van overdosering op de lange termijn. In zulke gevallen zijn vitamine D-derivaten beschikbaar waarmee de behandeling beter kan worden ingesteld.

Bij sarcoïdose kan het metabolisme van vitamine D naar de actieve vorm verhoogd zijn, controleer het calciumgehalte in serum en urine.

Bij chronische darm- of pancreasaandoeningen kan de opname van oraal toegediend colecalciferol tekortschieten. Hier dan ook op geleide van de 25-OH-vitamine D₃-serumspiegel het toedieningsbeleid van vitamine D nader bepalen.

Voor een optimale werkzaamheid van vitamine D is een calciuminname van 800–1000 mg/dag noodzakelijk, bij voorkeur via de voeding.

Plotselinge verhoging van de calciuminname kan leiden tot hypercalciëmie.

Bij idiopathische infantiele hypercalciëmie (bv. CYP24A1-of SLC34A1-mutatie) is het risico op hypercalciëmie en secundaire effecten verhoogd door accumulatie van actief vitamine D. De diagnose kan klinisch duidelijk worden ná vitamine D-suppletie.

Hulpstoffen: soja in sommige capsules: gecontra-indiceerd bij allergie voor pinda of soja.

Waarschuwingen en voorzorgen

Voor een optimale werkzaamheid van vitamine D is voldoende calciuminname noodzakelijk aan het begin van de behandeling. Vermijd echter overmatige inname van calcium; een totale calciuminname van ca. 800 mg (incl. de hoeveelheid calcium via de voeding) is voldoende. Vanwege een verbeterde opname van calcium in het maag-darmkanaal tijdens behandeling kan de calciuminname soms worden verminderd.

Plotselinge verhoging van de calciuminname kan leiden tot hypercalciëmie. Controleer de calciumspiegels tijdens de titratiefase ten minste 2×/week en daarna elke maand. Zodra het serumcalcium 0,25 mmol/l boven de norm (gem. 2,25–2,75 mmol/l) komt te liggen of het serumcreatinine stijgt > 120 micromol/l, de toediening van calcitriol tijdelijk onderbreken. Gedurende een periode van hypercalciëmie moeten serumcalcium en -fosfaat dagelijks worden gecontroleerd. Als normale waarden zijn bereikt, kan de behandeling met calcitriol worden voortgezet met een lagere dosis. Immobilisatie (bv. na een operatie) vermeerdert de kans op hypercalciëmie.

Aangeraden wordt regelmatig het gehalte plasmacalcium, -fosfaat, -magnesium, -creatinine en -alkalische fosfatase te bepalen.

Bij nierinsufficiëntie een fosfaatbinder gebruiken i.c.m. een fosfaatarm dieet, om de fosfaatspiegel onder controle te houden. Gelijktijdige hypercalciëmie en hyperfosfatemie (> 1,74 mmol/l; het serumcalcium × fosfaatproduct mag niet hoger worden dan 5,6 mmol²/l²) leidt tot ectopische verkalkingen in de weke delen. Bij normale nierfunctie kan chronische hypercalciëmie gepaard gaan met toename van het serumcreatinine. Er moet voor voldoende vloeistoftoevoer worden gezorgd.

Patiënten met vitamine D-resistente rachitis moeten hun orale fosfaattherapie voortzetten. Daarbij rekening houden met eventuele stimulering van de intestinale fosfaatabsorptie door calcitriol. Dit effect kan de behoefte aan extra fosfaat veranderen.

Calcitriol is de meest werkzame metaboliet van vitamine D; om deze reden geen ander preparaat van vitamine D gelijktijdig voor schrijven. Gebruik van calciumverrijkte voedingsmiddelen dient te worden vermeden.

De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen zijn onvoldoende onderzocht om doseringsaanbevelingen te doen.

Overdosering

Intoxicatie kan optreden bij een serum 25(OH)D spiegel > 150 ng/ml en kan hypercalciëmie en hyperfosfatemie veroorzaken.

Symptomen

Vroege symptomen van hypercalciëmie kunnen aspecifiek zijn; gevoel van zwakte, duizeligheid, vermoeidheid, ataxie, spier- en botpijn, hoofdpijn, droge mond, dorst, polydipsie en polyurie, nycturie, anorexie, misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, jeuk, koorts, hartkloppingen/ritmestoornissen, hidrose, psychische symptomen en bewustzijnsstoornissen; late symptomen: nierfunctiestoornis, dehydratie, gewichtsverlies, osteoporose bij volwassenen, groeiremming bij kinderen, neerslagen in nieren (nierstenen, nefrocalcinose), bloedvaten of andere weefsels en organen, convulsies, hypertensie. Extreme hypercalciëmie kan leiden tot coma en overlijden.

Zie voor informatie over symptomen en behandeling de stofmonografie vitamine D₃ op vergiftigingen.info (zoek bv. op colecalciferol).

Overdosering

Symptomen

Acute vitamine D-intoxicatie: anorexie, hoofdpijn, braken, obstipatie; chronische intoxicatie: dystrofie (zwakte, gewichtsverlies), sensorische stoornissen, koorts met dorst, polyurie, dehydratie, apathie, groeistilstand en infecties van de urinewegen, hypercalciëmie met als gevolg verkalking van nierschors, myocardium, longen en pancreas.

Therapie

Bij acute overdosering kan men maagspoeling (indien qua tijdstip nog relevant) of opwekken van braken overwegen om verdere absorptie tegen te gaan alsmede vloeibare paraffine om te laxeren. Indien verhoogde calciumconcentraties in het serum aanhouden, kan men fosfaten of corticosteroïden toedienen en maatregelen nemen om voldoende diurese te bewerkstelligen.

Voor meer informatie over een vergiftiging na systemische toediening van calcitriol neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Colecalciferol (vitamine D₃) speelt een rol bij de skeletopbouw en -instandhouding, onder andere door handhaving van de calcium/fosfaatspiegel. Het bevordert de fosfaat- en calciumabsorptie uit het maag-darmkanaal en de terugresorptie van fosfaat en calcium door de nieren. Verder heeft het belangrijke functies bij de mineralisatie van het bot, de botvorming en de botresorptie. De actieve vorm van vitamine D is calcitriol.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Calcitriol, de biologisch meest actieve vitamine D₃-metaboliet, wordt normaal in de nier gevormd uit zijn precursor 25-hydroxy-colecalciferol, dat in de lever uit vitamine D₃ wordt gevormd. Calcitriol bindt aan de vitamine-D-receptor en bevordert de intestinale absorptie van calcium. In het bot stimuleert calcitriol, samen met parathyroïdhormoon, de absorptie van calcium; in de nier verhoogt het de tubulaire terugresorptie van calcium. Tevens onderdrukt het de synthese en secretie van parathyroïdhormoon. Werkingsduur: 3–5 dagen.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

colecalciferol hoort bij de groep vitamine D en analoga.

• alfacalcidol (A11CC03) Vergelijk
• calcifediol (A11CC06) Vergelijk
• calcipotriol (D05AX02) Vergelijk
• calcitriol (cutaan) (D05AX03) Vergelijk
• calcitriol (systemisch) (A11CC04) Vergelijk
• paricalcitol (H05BX02) Vergelijk

Groepsinformatie

calcitriol (systemisch) hoort bij de groep vitamine D en analoga.

• alfacalcidol (A11CC03) Vergelijk
• calcifediol (A11CC06) Vergelijk
• calcipotriol (D05AX02) Vergelijk
• calcitriol (cutaan) (D05AX03) Vergelijk
• colecalciferol (A11CC05) Vergelijk
• paricalcitol (H05BX02) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• vitamine D en analoga

Indicaties

• Osteoporose
• vitamine d-deficiëntie bij ouderen

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• vitamine D en analoga

Indicaties

• chronische nierschade
• vitamine d-deficiëntie bij ouderen

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Kinderformularium (NKFK)