Samenstelling

Samenstelling

Advies

In het algemeen: Bij de behandeling van algemene infecties gaat bij de tetracyclinen de voorkeur uit naar doxycycline en minocycline op grond van bijwerkingen, interacties en farmacokinetische parameters.

Een acute rinosinusitis geneest vrijwel altijd vanzelf. Pijnstillers (paracetamol), stomen en de nasale toediening van een zoutoplossing of een decongestivum kunnen verlichting geven van de klachten. Antibiotica zijn doorgaans niet nodig. Geef antibiotica bij vermoeden van een bacteriële ontsteking en ernstig ziek zijn en overweeg antibiotica bij een verminderde weerstand en bij koorts die langer dan 5 dagen aanhoudt of opnieuw optreedt. Amoxicilline is eerste keus, doxycycline komt in aanmerking als er sprake is van een penicilline-allergie; in geval van zwangerschap óf bij kinderen < 8 jaar is het alternatief echter cotrimoxazol.

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende 3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur. Doxycycline is minder effectief tegen Streptococcus pneumoniae, Groep A-streptokokkeninfecties (GAS) en anaeroben dan amoxicilline/clavulaanzuur. Daarom heeft amoxicilline/clavulaanzuur de voorkeur bij onvoldoende effect van smalspectrum penicillinen.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Doxycycline is tweede keus in de behandeling van een milde pneumonie bij een contra-indicatie of intolerantie voor amoxicilline. Doxycycline komt daarnaast in de tweedelijnszorg in aanmerking bij de behandeling van CAP veroorzaakt door verschillende soorten verwekkers.

Otitis media acuta, urineweginfecties: Doxycycline komt pas voor behandeling van een urineweginfectie of otitis media acuta in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling ervan (zie hiervoor de links in deze alinea).

De behandeling van acne vulgaris in de eerstelijnszorg wordt bepaald door de ernst van de acne en de eerder toegepaste (zelf)behandeling. Behandel milde acne in eerste instantie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde; combineer dit bij onvoldoende effect met een lokaal antibioticum. Bij matig-ernstige acne direct starten met een lokaal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde. Vervang bij onvoldoende effect het lokaal antibioticum door een oraal antibioticum. Bij ernstige acne direct starten met een oraal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde. Overweeg bij ernstige of therapieresistente matig ernstige acne bij onvoldoende effect van een oraal antibioticummonotherapie met isotretinoïne; verwijs hiervoor naar de dermatoloog of behandel eventueel zelf.

Van de orale antibiotica heeft doxycycline de voorkeur boven tetracycline vanwege de eenmaaldaagse toediening en gebruik tijdens de maaltijd.

In de tweedelijnszorg is bij milde tot matig ernstige acne een lokaal combinatiepreparaat eerste keus: kies uit adapaleen/benzoylperoxide, tretinoïne/clindamycine of benzoylperoxide/clindamycine. Geef bij (matig) ernstig acne een combinatie van oraal doxycycline met adapaleen/benzoylperoxide of met azelaïnezuur. Overweeg bij therapieresistente (matig-)ernstige acne monotherapie met isotretinoïne. Zie voor meer informatie de NVDV-richtlijn Acne vulgaris op richtlijnendatabase.nl.

Bacteriële huidinfecties: Probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur.

Na een tekenbeet kan worden afgewacht óf preventief worden behandeld met een eenmalige dosering doxycycline of azitromycine. Erythema migrans behandelen met doxycycline. Amoxicilline of azitromycine zijn een alternatief indien doxycycline gecontra-indiceerd is.

Profylaxe van malaria: Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten voorop, in gebieden met een lage transmissie van malaria is dit de enige te nemen maatregel. Bij reizen van meer dan 7 dagen naar gebieden met een middelmatige transmissie wordt aanbevolen een noodbehandeling mee te nemen; kies artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil. Bij reizen naar gebieden met een hoge transmissie wordt de keuze van de profylactische behandeling bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. In aanmerking komen atovaquon/proguanil, doxycycline en mefloquine. Bij zwangere en lacterende vrouwen en bij kinderen < 5 kg eventueel ook chloroquine. De GGD's en overige bij het LCR aangesloten gespecialiseerde centra beschikken over de meest recente gegevens van resistentie in malariagebieden.

De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.

Doxycycline heeft een beperkte plaats in de behandeling van malaria; het kan in combinatie met kinine als vierde keus in aanmerking komen bij niet-ernstige malaria tropica (bij niet-zwangeren).

Start bij de behandeling van rosacea met papels en/of pustels, met lokaal metronidazol, azelaïnezuur of ivermectine. Voeg bij onvoldoende werkzaamheid doxycycline toe aan de lokale behandeling. Bij onvoldoende effect kan in de tweedelijnszorg minocycline (offlabel) of isotretinoïne (offlabel) worden toegepast. Bij erythemateuze klachten staat het geven van niet-medicamenteuze adviezen, zoals het vermijden van vasomotorische prikkels, op de voorgrond. Overweeg bij onvoldoende verbetering een proefbehandeling met brimonidine-gel. Behandel hinderlijke klachten van teleangiëctasieën en/of erytheem in de tweedelijnszorg met laser of ‘intense pulsed light’ (IPL). Behandeling van oculaire rosacea en ernstige rhinophyma vindt plaats in de tweedelijnszorg.

Voor de behandeling van verschillende kenmerken van rosacea zoals papulopustels, erytheem en teleangiëctasieën kunnen diverse behandelingen worden gecombineerd, zoals lokale behandeling met orale behandeling of laserbehandeling.

De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Eerste keus bij een urogenitale chlamydia-infectie bij mannen is azitromycine. Tweede keus is doxycycline. Eerste keus bij mannen met een rectale chlamydia-infectie en vrouwen (ongeacht locatie) is doxycycline. Tweede keus is azitromycine. Bij contra-indicaties komen amoxicilline (offlabel) en levofloxacine (offlabel) in aanmerking. Bij een chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is azitromycine eerste keus en amoxicilline tweede keus.

Behandel syfilis met benzathinebenzylpenicilline (i.m.) of benzylpenicilline (i.v.), afhankelijk van het stadium. Bij een penicilline-allergie is doxycycline een alternatief. Overweeg na eerdere, (mogelijk) IgE-gemedieerde, ernstige overgevoeligheidsreacties, bij behandeling van neurosyfilis of behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap penicilline-desensibilisatie gevolgd door benzylpenicilline of, na ernstige (waarschijnlijk) niet-IgE-gemedieerde of na eerdere niet-ernstige overgevoeligheidsreacties, ceftriaxon (i.v.).

Overweeg azitromycine (offlabel) bij iemand, meestal een man, die > 4 weken aanhoudende urethritis-klachten heeft, waarbij gonorroe en chlamydia al zijn uitgesloten of behandeld en waarbij een Mycoplasma genitalium-infectie is aangetoond. Behandel de huidige sekspartners ook met azitromycine, als die positief getest zijn op M. genitalium.

Er is onvoldoende evidence voor behandeling met doxycycline in combinatie met andere geneesmiddelen bij M. genitalium. Als monotherapie wordt doxycycline ontraden omdat het onvoldoende effectief is. Zie voor het eerstekeusmiddel: seksueel overdraagbare aandoeningen.

Advies

Voor dit specifieke geneesmiddel zijn geen adviezen vastgesteld. Zie de SWAB-advies pagina's Intra-abdominale infecties voor advies bij een aantal van deze infecties.

Voor de plaatsbepaling van nieuwe en oude antibiotica voor de Nederlandse situatie, kan ook geraadpleegd worden: Alternatieven voor carbapenems bij de behandeling van ESBL-producerende Enterobacterales en opties bij carbapenemresistentie op swab.nl. Dit plaatsbepalingsdocument bespreekt onder andere alternatieven voor carbapenems als empirische en gerichte therapie bij (vermoeden van) een infectie met bacteriën met resistentie tegen derdegeneratie-cefalosporinen. Het document is geen richtlijn, maar biedt de voorschrijver handvatten bij het gebruik van de besproken antibiotica.

Indicaties

Infecties, veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor doxycycline:

• van de luchtwegen met inbegrip van:
  • keel-, neus- en oorinfecties;
  • milde, buiten het ziekenhuis verkregen pneumonie (CAP), met name van pneumonieën veroorzaakt door Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae en Chlamydophila psittaci;
  • acute exacerbaties van chronische bronchitis;
• van het urogenitale stelsel:
  • non-gonokokkenurethritis (bv. veroorzaakt door Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium);
  • syfilis (veroorzaakt door Treponema pallidum);
  • en vnl. door Chlamydia trachomatis veroorzaakte:
    • ongecompliceerde urethritis;
    • lymphogranuloma venereum (incl. proctocolitis);
    • ongecompliceerde endocervicale infecties.
• van het maag-darmkanaal (veroorzaakt door Vibrio cholerae; cholera);
• van huid en weke delen, zoals erythema migrans, acne vulgaris, of na een dierenbeet;
• de ziekte van Lyme;
• leptospirose;
• Q-koorts (veroorzaakt door Coxiella burneti);
• rickettsiosen (incl. vlektyfus (typhus exanthematicus) en 'Rocky Mountain spotted fever');
• pasteurellose;
• anthrax;
• brucellose (veroorzaakt door Brucella spp.);
• ooginfecties veroorzaakt door C. trachomatis (trachoom);
• malaria veroorzaakt door chloroquine-resistente Plasmodium falciparum.

Daarnaast:

• profylaxe van de ziekte van Lyme na een tekenbeet;
• profylaxe van malaria;
• Capsule met gereguleerde afgifte: vermindering van papulopustuleuze laesies bij volwassenen met faciale rosacea.

Gerelateerde informatie

• acne vulgaris
• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• malaria
• otitis media acuta
• rosacea
• seksueel overdraagbare aandoeningen

Indicaties

• Behandeling van gecompliceerde intra-abdominale infecties bij volwassenen.

Doseringen

Sommige fabrikaten orodispergeerbare tabletten hebben een breukgleuf, waarbij gedoseerd kan worden per 50 mg. Desondanks kunnen sommige kinderen ≥ 8 jaar met een lichaamsgewicht < 45 kg niet altijd worden behandeld met de in Nederland beschikbare orale toedieningsvormen.

De doseringen voor parenterale en orale toedieningsvormen zijn gelijk. Volgens het Kinderformularium van het NKFK kan de injectievloeistof gebruikt worden voor orale toediening.

Verminderde nierfunctie: Geen dosisaanpassing noodzakelijk.

Verminderde leverfunctie: Voorzichtig toepassen, zie rubriek Waarschuwingen en voorzorgen, paragraaf 'hepatotoxisch'.

Vergeten dosis: Deze alsnog innemen, tenzij het tijd is voor de volgende inname.

Toediening

• Orale preparaten: in zittende of staande houding innemen én niet voor het slapengaan (om oesofageale irritatie en ulceratie te voorkomen).
  • Gewone tablet: deze heel innemen met een ruime hoeveelheid water, melk of voedsel.
  • Dispergeerbare tablet (die doxycyclinemonohydraat bevat): deze heel met een ruime hoeveelheid water innemen, óf suspenderen door de tablet onder goed roeren uiteen te laten vallen in een glas met ca. 50 ml water; in één keer opdrinken en daarna het restant van de suspensie in het glas nogmaals suspenderen in eenzelfde hoeveelheid water en ook dit opdrinken. De suspensie kan tijdens een maaltijd worden ingenomen.
  • Capsule met gereguleerde afgifte: deze innemen op een lege maag, d.w.z. minstens 1 uur voor, of 2 uur na het ontbijt.
• Intraveneus toedienen als injectie of als infusie.
  • Injectie: toedienen gedurende ten minste 2 minuten per 100 mg.
  • Infusie: een concentratie van 0,1–1 mg/ml gedurende ten minste 1 uur per 100 mg doxycycline.
  • De injectievloeistof is onverenigbaar met Ringerlactaat-oplossing; tevens niet mengen in één oplossing met andere geneesmiddelen.

Doseringen

Toediening: Na reconstitutie en verdunning volgens de aanwijzingen van de fabrikant, alleen toedienen via i.v. infusie, in ca. 1 uur.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): hypertensie (alleen gemeld bij de capsule met gereguleerde afgifte). Hoofdpijn. Candidiasis, vaginitis. Sinusitis, nasofaryngitis. Stomatitis, droge mond, (zwarte) verkleuring van de tong, (irreversibele) tandverkleuring bij kinderen, tandontwikkelingsstoornis, misselijkheid, inflammatoire laesies in de anogenitale streek (Candida), pruritus ani. Huidirritatie, maculopapuleuze en erythemateuze huiduitslag, fotosensibilisatie. Brozer groeiend botweefsel.

Soms (0,1-1%): hoofdpijn. Glossitis, dyspepsie, gastritis, braken, diarree.

Zelden (0,01-0,1%): pericarditis. Voorbijgaande roodheid van het gezicht en de hals. Anorexie, dysfagie, buikpijn, enterocolitis (incl. stafylokokken-enteritis), pseudomembraneuze colitis (met overgroei van Clostridioides difficile). Oorsuizen. Visusstoornissen (waaronder scotoom, dubbelzien en visusstoornis geassocieerd met benigne intracraniële hypertensie (pseudotumor cerebri)). Spierpijn, gewrichtspijn. Erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse, exfoliatieve dermatitis, geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), urticaria, 'fixed drug eruption', foto-onycholyse, en bij chronisch gebruik hyperpigmentatie van de huid. Jarisch-Herxheimer-reactie (bij spirocheet-infecties). Porfyrie. Exacerbatie van systemische lupus erythematodes (SLE). Hepatitis, geelzucht en leverfalen, leverfunctiestoornissen, hepatotoxiciteit met voorbijgaande stijging van leverenzymwaarden. Pancreatitis. Stoornissen in de tandontwikkeling. Hemolytische anemie, neutropenie, trombocytopenie, eosinofilie. Verhoogd ureumgehalte in bloed. Bij langdurig gebruik bruin-zwarte verkleuring van het schildklierweefsel bij microscopische preparaten (schildklierfunctie is normaal).

Zeer zelden (< 0,01%): overgevoeligheidsreacties (incl. hypotensie, tachycardie, anafylactoïde en anafylactische reacties, shock, dyspneu, angio-oedeem, urticaria), serumziekte, Henoch-Schönlein purpura. Overmatig blozen. Verslechtering nierfunctie. Meningeale prikkeling met papiloedeem.

Verder zijn gemeld: tachycardie. Benigne intracraniële hypertensie (bij volwassenen; is reversibel). Vestibulaire stoornissen. Hypoplasie van het tandglazuur, reversibele tandverkleuring bij volwassenen. Verlenging van protrombinetijd. Vitamine B-deficiëntie (door uitschakeling van vitamine B-producerende bacteriën in de darm). Bij de i.v.-toediening: tromboflebitis.

Doxycyclinehyclaat (gewone tablet) in oplossing reageert aanmerkelijk zuurder dan doxycyclinemonohydraat. In hoge concentraties kan doxycyclinehyclaat agressief inwerken op het oesofagusslijmvlies; melding is gemaakt van oesofagitis en oesofagusulcera. In dierexperimenteel onderzoek bleken bij het fixeren in de slokdarm van orale preparaten die doxycyclinemonohydraat bevatten, geen ulcera te ontstaan.

Bij gebruik van de capsule met gereguleerde afgifte of injectievloeistof komen sommige bijwerkingen in een andere frequentie voor.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken. Verlenging van de protrombinetijd (PT) en aPTT, toename van de INR. Hypofibrinogenemie. (Trombo)flebitis, (andere) reacties op de infusieplaats (erytheem, pijn, hypo-esthesie).

Soms (0,1-1%): overgevoeligheidsreacties (incidenteel fataal). Hoofdpijn, duizeligheid. Diarree, pancreatitis. Huiduitslag, hyperhidrose. Hyperbilirubinemie. Verhoogde waarden van ALAT en/of ASAT.

Bij andere tetracyclinen zijn gemeld: o.a. fotosensibilisatie, pseudotumor cerebri en een anti-anabole werking, die kan leiden tot uremie, acidose en hypofosfatemie. Mogelijk kunnen deze bijwerkingen ook optreden bij eravacycline.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Toediening vlak voor, tijdens of na een kuur met (orale) retinoïden (bv. acitretine, isotretinoïne) is gecontra-indiceerd in verband met de toename van de kans op een verhoogde intracraniële druk.

Tetracyclinen antagoneren in vitro de werking van bactericide β-lactamantibiotica; dit is klinisch alleen van belang bij levensbedreigende infecties zoals meningitis, endocarditis, sepsis en daarnaast bij patiënten met ernstige neutropenie; in deze gevallen de combinatie vermijden.

Orale magnesium-, bismut-, aluminium-, calcium-, zinkbevattende preparaten en ionenwisselaars verminderen door vorming van onoplosbare complexen de absorptie van oraal toegediend doxycycline; de combinatie vermijden of anders doxycycline ten minste 2 uur vóór deze preparaten innemen. Doxycycline kan wel gelijktijdig met melk worden ingenomen. Bij comedicatie met ijzer-ionen volstaat dit interval niet; stop inname van de ijzerverbinding tijdelijk of vervang één van beide middelen voor een alternatief. Ook een interval van 12 uur volstaat namelijk niet in geval van comedicatie met ijzer-ionen.

Geneesmiddelen die de pH van de maag verhogen (o.a. antacida), kunnen de absorptie van doxycycline verminderen; dergelijke middelen ten minste 2 uur ná doxycycline innemen óf 4 uur ervoor.

De werking van vitamine K-antagonisten kan worden versterkt; controleer regelmatig(er) de INR bij gelijktijdig gebruik van deze middelen.

Barbituraten (bv. fenobarbital), carbamazepine, fenytoïne, primidon, rifampicine, rifabutine en chronisch alcoholmisbruik verkorten aanzienlijk de halfwaardetijd van doxycycline; vermijd deze combinaties.

Wees voorzichtig met comedicatie die potentieel hepatotoxisch is, zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

De werking van sulfonylureumderivaten wordt versterkt door tetracyclinen; volg de bloedglucosespiegel nauwlettend.

Toepassing van methoxyfluraan kan leiden tot (fatale) niertoxiciteit.

Interacties

Gelijktijdig gebruik van rifampicine (krachtige CYP3A4/5 inductor) geeft een verlaging van de blootstelling aan eravacycline van ca. 32% en een verhoging van de klaring ervan met ca. 54%. Bij gelijktijdige toediening van rifampicine of andere krachtige CYP3A-inductoren, zoals carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital en sint-janskruid de dosis eravacycline met ca. 50% verhogen, zie rubriek Doseringen. Het effect van inductoren is tijdsafhankelijk en het kan na aanvang van de inductor 2 weken duren totdat het maximale effect is bereikt. Omgekeerd kan het na staken van de behandeling ten minste 2 weken duren voordat de CYP3A-inductie afneemt.

Gelijktijdige toediening van itraconazol (krachtige CYP3A-remmer) geeft o.a. een verhoging van de blootstelling (AUC_0-24) aan eravacycline van 23%. Deze is waarschijnlijk niet klinisch relevant, maar patiënten die krachtige CYP3A-remmers (bv. ritonavir, itraconazol, claritromycine) krijgen mét een combinatie van factoren die de blootstelling aan eravacycline kunnen doen toenemen, zoals ernstige leverfunctiestoornis en/of obesitas, moeten op bijwerkingen worden gecontroleerd.

Eravacycline is in vitro substraat voor de transporters P-glycoproteïne (Pgp), OATP1B1 en -1B3. Een interactie met remmers van deze transporters (bv. ciclosporine, atazanavir, lopinavir) kan niet worden uitgesloten.

Eravacycline en metabolieten zijn in vitro geen remmers of inductoren van CYP-enzymen of transporteiwitten, interacties met geneesmiddelen die substraat voor deze enzymen of transporters zijn, zijn daarom onwaarschijnlijk.

Zwangerschap

Doxycycline passeert de placenta (de concentratie in foetaal bloed en in de amnionvloeistof is ca. 0,3× de concentratie in maternaal bloed).

Teratogenese: Redelijke ervaring met het gebruik tijdens het 1^e trimester wijst niet op meer kans op aangeboren afwijkingen. Bij gebruik tijdens het 2^e en 3^e trimester is er een nadelig effect op de tandontwikkeling (irreversibele tandverkleuring, hypoplasie van het tandglazuur) en verder een (reversibele) vertraging van de osteogenese, waardoor beenderen brozer worden.

Overige: Er is meer kans op hepatotoxische werking bij de moeder, met name in de tweede helft van de zwangerschap.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig gebruikt worden tot week 16. Gebruik tijdens het 2^e en 3^e trimester (volgens Lareb vanaf 16 weken) is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Eravacycline passeert de placenta bij dieren, en wordt aangetroffen in foetaal plasma.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid (bij supratherapeutische blootstelling, verminderde gewichtstoename en voedselconsumptie bij het moederdier, verminderd lichaamsgewicht en vertraagde verbening van het skelet bij de jongen, abortus).

Farmacologisch effect: Zoals voor de tetracycline-klasse antibiotica bekend is, kan eravacycline mogelijk permanente schade aan de tanden veroorzaken (irreversibele tandverkleuring, hypoplasie van het tandglazuur) en de botontwikkeling vertragen in foetussen vanaf week 16 van de zwangerschap. Dit komt door accumulatie in weefsels met een hoge calciumturnover en vorming van calciumchelaatcomplexen.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken, als de toestand van de vrouw behandeling met eravacycline noodzakelijk maakt.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de therapie.

Vruchtbaarheid: Geen gegevens over het effect op de vruchtbaarheid bij de mens. Uit dieronderzoek bleken gevolgen voor de paring en verminderde mannelijke vruchtbaarheid. Bij vrouwelijke dieren geen bijwerkingen op de paring of vruchtbaarheid.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, de concentratie in de melk is 30–40% van de serumconcentratie. Wordt voor een deel geïnactiveerd door het in de moedermelk aanwezige calcium.

Farmacologisch effect: Theoretisch zijn ongunstige beïnvloeding van bot- en tandontwikkeling van het kind mogelijk; bij korte kuren doxycycline is dit echter onwaarschijnlijk. Bij het gebruik tijdens lactatie gedurende maximaal 3 weken, zijn geen nadelige effecten van tetracyclinen op de zuigeling bekend.

Advies: Kan kortdurend worden gebruikt (< 3 weken). Vermijd langdurig gebruik (zoals voor de indicaties acne of rosacea).

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend bij de mens. Ja, bij dieren (eravacycline en metabolieten).

Farmacologisch effect: Mogelijk is er risico op tandverkleuring en vertraging van verbeningsprocessen bij de met moedermelk gevoede zuigeling, zoals is aangetoond bij langdurig gebruik van andere tetracyclinen waarmee significante absorptie optreedt.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

Contra-indicaties

• Ernstige leverfunctiestoornis;
• Gecombineerde ernstige nier- én (enige mate van) leverinsufficiëntie;
• De injectie die polyvidon bevat bij verminderde nierfunctie, tenzij de aandoening zeer ernstig is en geen andere behandelmogelijkheid bestaat;
• Overgevoeligheid voor tetracyclinen;
• Gebruik bij kinderen < 8 jaar, vanwege het risico van beschadiging van groeiend bot en tandweefsel en irreversibele verkleuring (geel/grijs/bruin) van de tanden, tenzij de aandoening zeer ernstig is en er geen andere behandelmogelijkheid is; bij faciale rosacea < 12 jaar;
• Voor de injectievloeistof ook: myasthenia gravis, vanwege het magnesiumgehalte;
• Voor de capsule met gereguleerde afgifte ook:
  • toepassing bij infecties, vanwege de lage sterkte van de capsule;
  • achloorhydrie, bypass of exclusie van het duodenum.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor tetracyclinen.

Waarschuwingen en voorzorgen

Tussen tetracyclinen onderling bestaat kruisovergevoeligheid en kruisresistentie. Resistentie kan zich snel ontwikkelen. Houd rekening met superinfecties door resistente micro-organismen (o.a. Candida, stafylokokken). Staak bij een superinfectie de toediening staken, evenals bij het optreden van ernstige diarree. Bij optreden van ernstige diarree met koorts de diagnose pseudomembraneuze colitis of stafylokokken-enteritis overwegen.

Permanente verkleuring ontwikkelende gebitselementen: Bij gebruik van tetracyclinen tijdens de tweede helft van de zwangerschap of bij kinderen tot de leeftijd van 8 jaar is hypoplasie van het tandglazuur en permanente verkleuring (geel-grijs-bruin) van de gebitselementen gemeld. Deze bijwerking komt vaker voor bij langdurig gebruik van tetracyclinen, maar is ook gemeld na herhaaldelijk kortdurend gebruik. Toepassing van doxycycline bij kinderen < 8 jaar is gecontra-indiceerd, behalve bij ernstige of levensbedreigende aandoeningen (bv. 'Rocky Mountain spotted fever'), met name als er geen andere adequate behandelmogelijkheid is. Overweeg toepassing bij kinderen 8–12 jaar alleen als andere geneesmiddelen niet effectief, gecontra-indiceerd of niet beschikbaar zijn.

Adviseer om direct zonlicht of kunstmatige UV-stralen te vermijden vanwege de kans op fotosensibilisatie. Dit manifesteert zich als een overdreven zonnebrandreactie; bij de eerste tekenen van erytheem het gebruik staken.

Symptomen van benigne intracraniële hypertensie kunnen zijn: hoofdpijn, wazig zien, dubbel zien, verlies van gezichtsvermogen, fotopsie, retrobulbaire pijn, tinnitus, misselijkheid, braken. Bij fundoscopie kan papiloedeem worden waargenomen. Doorgaans is dit van voorbijgaande aard, maar permanent verlies van het gezichtsvermogen is gemeld. Bij visuele stoornissen oogonderzoek (laten) uitvoeren. Als een toename van de intracraniële druk wordt vermoed tijdens gebruik van een tetracycline, de toediening staken. De intracraniële druk kan nog weken na het staken van de behandeling verhoogd zijn.

Tetracyclinen kunnen hepatotoxisch zijn, vooral bij hoge doseringen, bij een gestoorde lever- en/of nierfunctie en bij combinatie met hepatotoxische geneesmiddelen. Controleer bij een lichte tot matige leverfunctiestoornis regelmatig de leverfunctie en pas zonodig de dosering aan. Er zijn geen (farmacokinetische) gegevens beschikbaar bij een verminderde leverfunctie.

Controleer bij een nierfunctiestoornis de patiënt regelmatig, omdat verergering hiervan kan optreden.

Controleer bij langdurige therapie periodiek de leverfunctie, nierfunctie én hematologische parameters en staak de behandeling als deze afwijkend zijn. De injectievloeistof bevat polyvinylpyrrolidon; wees daarom voorzichtig bij toediening aan patiënten met een gestoorde nierfunctie.

Een vitamine B-deficiëntie kan ontstaan bij langdurig gebruik, door vernietiging van vitamine B-producerende bacteriën.

Bij myasthenia gravis tetracyclinen voorzichtig toepassen vanwege het vermogen tot zwakke neuromusculaire blokkade.

Vanwege mogelijke irritatie van het slokdarmslijmvlies de gewone tablet (als hyclaat-zout) onder voorzorgen innemen; bedlegerige patiënten en patiënten met slikproblemen verdienen daarbij extra aandacht.

Als zich bij faciale rosacea oculaire manifestaties van rosacea ontwikkelen, staak dan het gebruik en start oogheelkundig onderzoek.

Een Jarisch-Herxheimer-reactie kan optreden kort na de start van de behandeling bij patiënten met spirocheet-infecties (bv. de ziekte van Lyme door de spirocheet Borrelia burgdorferi). Deze reactie is meestal zelflimiterend, maar kan ook behandeld worden met antipyretica zoals paracetamol.

Als ernstige huidreacties optreden, het gebruik direct staken. Voorbeelden van dergelijke reacties die gemeld zijn bij doxycycline zijn exfoliatieve dermatitis, erythema multiforme, toxische epidermale necrolyse, het Stevens-Johnsonsyndroom en het DRESS-syndroom.

Tetracyclinen kunnen exacerbatie van SLE (systemische lupus erythematodes) veroorzaken.

Invloed op diagnostische testen: Tetracyclinen kunnen aspecifieke glucosebepalingen in de urine verstoren. Ook interfereren ze met de fluorescentiestest voor catecholaminen in de urine (valse verhoging).

Waarschuwingen en voorzorgen

Overgroei van niet-gevoelige micro-organismen, waaronder schimmels, kan optreden bij langdurig gebruik. Als tijdens gebruik een superinfectie optreedt, kan onderbreking van dit middel noodzakelijk zijn. Overweeg dan een ander antimicrobieel middel. Bij optreden van ernstige diarree de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen; bij een vastgesteld geval het gebruik staken en een specifieke behandeling gericht tegen Clostridioides difficile overwegen. Geneesmiddelen die de peristaltiek remmen, mogen in deze situatie niet worden gegeven.

Bij een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10-15) kan de blootstelling aan eravacycline verhoogd zijn. Controleer op bijwerkingen, met name bij obese patiënten en/of als ook behandeld wordt met krachtige CYP3A-remmers (zie rubriek Interacties), omdat hierbij de blootstelling aan eravacycline verder kan toenemen.

Coagulopathie kan optreden, zowel de protrombinetijd (PT) als de aPTT kan toenemen. Daarnaast is hypofibrinogenemie gemeld. Controleer daarom vóór aanvang en regelmatig tijdens de behandeling de bloedstollingsparameters, zoals de PT, het fibrinogeen en andere geschikte antistollingstesten.

Pancreatitis, in sommige gevallen ernstig, is gemeld bij eravacycline en andere tetracyclinen. Bij verdenking hierop het gebruik van eravacycline staken.

Reacties op infusieplaats: in geval van ernstige reacties het gebruik van eravacycline staken tot nieuwe intraveneuze toegang is verkregen. Andere maatregelen om het optreden en de ernst van reacties op de infusieplaats te verminderen bestaan uit het verlagen van de infusiesnelheid en/of de concentratie van eravacycline.

Onderzoeksgegevens en ervaring

• Er zijn geen klinische gegevens van patiënten > 137 kg, de mogelijke invloed van ernstige obesitas op de blootstelling aan eravacycline is niet onderzocht.
• Immuungecompromitteerden waren uitgesloten van de klinische onderzoeken, en de meerderheid van de patiënten (80%) had APACHE-II scores van < 10 op baseline, 5,4% had bacteriëmie op baseline, 34% had een gecompliceerde appendicitis.
• De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen (< 18 jaar) zijn niet vastgesteld; er zijn geen gegevens beschikbaar. Eravacycline mag niet toegepast worden bij kinderen < 8 jaar wegens irreversibele tandverkleuring (geel-grijs-bruin).

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling de monografie doxycycline op vergiftigingen.info (zoek op doxycycline).

Overdosering

Symptomen

Bij gezonde vrijwilligers die tot 3 mg/kg eravacycline kregen, werd een hogere incidentie van misselijkheid en braken waargenomen.

Neem voor meer informatie over een overdosering van eravacycline contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Bacteriostatisch breedspectrum antibioticum behorend tot de tetracyclinen. Doxycycline bindt aan het 30S- en 50S-gedeelte van de ribosomen in de bacteriële cel waardoor remming optreedt van de ribosomale eiwitsynthese. Het werkingsspectrum bevat een verscheidenheid aan Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen. Afhankelijk van de bacteriesoort kan het effect ook bactericide zijn. Voor malaria is het een suppressief profylacticum, het is werkzaam tegen de aseksuele vormen van alle soorten malariaparasieten.

Gewoonlijk gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-positief: Bacillus spp. (incl. Bacillus anthracis en Bacillus cereus), Staphylococcus spp. (incl. S. aureus).
• Aeroob Gram-negatief: Brucella spp., Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Vibrio cholerae, Yersinia pestis.
• Overig: Bartonella spp., Borrelia burgdorferi, Burkholderia pseudomallei, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burneti, Francisella tularensis, Leptospira spp., Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia spp., Treponema pallidum en Ureaplasma urealyticum.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus spp., Streptococcus pneumoniae en Streptococcus pyogenes.
• Aeroob Gram-negatief: Escherichia coli, Klebsiella spp., Pasteurella multocida en Stenotrophomonas maltophilia.
• Overig: Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes).

Inherent resistent zijn:

• Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Pseudomonas en Serratia spp.

Capsule met gereguleerde afgifte:

• De plasmaconcentratie van doxycycline na toediening van de capsule met gereguleerde afgifte ligt ruim onder het niveau vereist voor inhibitie van de groei van micro-organismen. Vanuit in vivo onderzoek met blootstelling gedurende 6–18 maanden is geen effect op de dominerende bacteriële flora van de mondholte, huid, darmstelsel en vagina aangetoond. Het kan echter niet geheel worden uitgesloten dat langdurig gebruik van de capsule kan leiden tot resistente darmbacteriën zoals Enterobacteriaceae en enterokokken, evenals toename van resistentiegenen.
• De capsule bevat doxycycline in een formulering voor anti-inflammatoire plasmawaarden.
• De werking van doxycycline bij faciale rosacea zou mogelijk berusten op remming van de neutrofiele werking en een aantal pro-inflammatoire reacties, waaronder reacties die geassocieerd zijn met fosfolipase A2, endogene stikstofmonoxide (NO) en interleukine-6 (IL-6).

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Eravacycline is een nieuw ontwikkeld tetracycline. Het remt de synthese van bacteriële eiwitten door te binden aan de 30S ribosomale sub-eenheid. Dit voorkomt de incorporatie van aminozuurresiduen in langer wordende peptideketens. De C-7- en C-9-substituties in eravacycline zijn niet aanwezig in van nature voorkomende of semisynthetische tetracyclinen. Dit substitutiepatroon zorgt voor behoud van in vitro potentie tegen Gram-positieve en Gram-negatieve stammen die tetracyclinespecifieke resistentiemechanismen vertonen (d.w.z. efflux gemedieerd door tet(A), tet(B) en tet(K), en ribosomale bescherming zoals gecodeerd door tet(M) en tet(Q)). Eravacycline is geen substraat voor de MepA-pomp in Staphylococcus aureus, die in verband is gebracht met resistentie tegen tigecycline. Eravacycline wordt ook niet beïnvloed door aminoglycoside-inactiverende of -modificerende enzymen. Eravacycline is inzetbaar tegen ESBL- en AmpC-producerende bacteriën.

Doorgaans gevoelig (in vivo) voor eravacycline zijn:

• Gram-positief: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus en Streptococcus viridans species.
• Gram-negatief: Escherichia coli en Klebsiella pneumoniae.

Op basis van in vitro gegevens zijn ook gevoelig: andere Enterobacterales (ook carbapenem-resistente stammen; CRE) en Acinetobacter baumanii (ook carbapenem-resistente stammen; CRAB).

Niet gevoelig is: Pseudomonas aeruginosa (op basis van in vitro gegevens).

Resistentie tegen eravacycline is waargenomen in Enterococcus, met mutaties in rpsJ. Er is frequent kruisresistentie tegen tigecycline. Er is geen ('targed based') kruisresistentie tussen eravacycline en andere antibioticaklassen zoals fluorchinolonen, penicillinen, cefalosporinen of carbapenems.

De oppervlakte onder de plasmaconcentratie/tijd-curve (AUC), gedeeld door de MIC voor eravacycline, is de beste voorspeller voor de in-vitro werkzaamheid gebleken op basis van humane blootstellingen bij steady-state in een chemostaat, wat in diermodellen voor infectie werd bevestigd.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

doxycycline hoort bij de groep tetracyclinen.

• demeclocycline (J01AA01) Vergelijk
• eravacycline (J01AA13) Vergelijk
• minocycline (J01AA08) Vergelijk
• tetracycline (oromucosaal) (A01AB13) Vergelijk
• tetracycline (systemisch) (J01AA07) Vergelijk
• tigecycline (J01AA12) Vergelijk

Groepsinformatie

eravacycline hoort bij de groep tetracyclinen.

• demeclocycline (J01AA01) Vergelijk
• doxycycline (J01AA02) Vergelijk
• minocycline (J01AA08) Vergelijk
• tetracycline (oromucosaal) (A01AB13) Vergelijk
• tetracycline (systemisch) (J01AA07) Vergelijk
• tigecycline (J01AA12) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• tetracyclinen

Indicaties

• acne vulgaris
• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• malaria
• otitis media acuta
• rosacea
• seksueel overdraagbare aandoeningen

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• tetracyclinen

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten