enoxaparine

Samenstelling

Advies

De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij artroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt of bij een patiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met één of meer additionele risicofactoren voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen.

Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico.

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Offlabel: De behandeling van volwassenen met COVID-19 met een mild beloop in de eerstelijnszorg, bestaat zo nodig uit symptoombestrijding met paracetamol (voorkeur) of een NSAID. Start bij een matig ernstig of zeer ernstig beloop in de tweedelijnszorg met dexamethason, naast optimale ondersteunende zorg en tromboseprofylaxe. Voeg tocilizumab toe bij een matig ernstig beloop bij CRP ≥ 75 mg/l en noodzaak tot hoge zuurstofsuppletie, of bij een zeer ernstig beloop binnen 24 uur na opname op de IC (indien niet eerder gestart).

Offlabel: De medicamenteuze behandeling van een oppervlakkige tromboflebitis is vooral gericht op pijnstilling. Overweeg behandeling met fondaparinux (voorkeur) of rivaroxaban (offlabel) bij bepaalde risicofactoren voor uitbreiding. Overweeg in de tweedelijnszorg behandeling met een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) (offlabel) als alternatief.

Indicaties

• Profylaxe van veneuze trombo-embolie (VTE) bij een matig of groot risico, vooral bij orthopedische en algemene chirurgie, incl. oncolytische chirurgie.
• Profylaxe van VTE bij bedlegerige patiënten met een acute medische aandoening zoals acuut hartfalen, acute respiratoire insufficiëntie, ernstige infectie en acute reumatische aandoeningen.
• Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE), behalve PE waarvoor waarschijnlijk een trombolyticum of chirurgie nodig is.
• Verlengde behandeling van DVT en PE en profylaxe van recidief ervan bij een actieve maligniteit.
• Profylaxe van trombusvorming in de extracorporale circulatie bij hemodialyse.
• Acuut coronair syndroom:
  • in combinatie met oraal acetylsalicylzuur bij instabiele angina pectoris en een non-ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI);
  • acuut myocardinfarct met ST–elevatie (STEMI) bij patiënten die al dan niet een percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan.
• Offlabel: profylaxe van VTE bij patiënten met 'coronavirus disease 2019' (COVID-19) in de eerstelijnszorg die hierdoor bedlegerig zijn én thuisbehandeling met zuurstof krijgen en geen onderhoudsbehandeling met een DOAC of VKA krijgen.
• Offlabel: profylaxe van VTE bij gehospitaliseerde patiënten met COVID-19.
• Offlabel: behandeling van tromboflebitis.

Gerelateerde informatie

• Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
• Behandeling van een STEMI ACS
• COVID-19
• preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
• trombo-embolie, behandeling

Doseringen

Monitor de spiegel van een LMWH niet routinematig; een spiegelbepaling, middels een anti-factor Xa-spiegel, kan echter overwogen worden bij obesitas, creatinineklaring < 30 ml/min, zwangerschap, neonaten en kinderen. Zie voor meer informatie over het testen van het effect van LMWH’s met een antifactor Xa-activiteitsmeting de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020).

Bij overstappen tussen verschillende anticoagulantia

• van enoxaparine op een vitamine K-antagonist (VKA): Enoxaparine continueren totdat de INR bij 2 opeenvolgende testen binnen het gewenste bereik is.
• van een VKA op enoxaparine: VKA staken en eerste dosis enoxaparine geven als de INR onder het therapeutisch bereik is gezakt.
• van enoxaparine op een DOAC: Enoxaparine staken en de DOAC starten 0–2 uur vóór het tijdstip waarop de volgende dosis enoxaparine zou worden toegediend.
• van een DOAC op enoxaparine: DOAC staken en enoxaparine starten op het tijdstip dat de volgende dosis DOAC zou worden ingenomen.

Toediening

• Niet i.m. toedienen. Bij voorkeur diep subcutaan injecteren in liggende houding, afwisselend links en rechts in een buikplooi in de anterolaterale en posterolaterale buikwand.
• Als het door de schaalverdeling op de spuit niet mogelijk is de exacte s.c.-dosis toe te dienen, dan het volume afronden naar boven (tot aan de volgende maatstreep).

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): stijging van leverenzymwaarden (m.n. transaminasen > 3× ULN).

Vaak (1-10%): bloedingen (waaronder intracraniële en retroperitoneale bloedingen, hematurie, gastro-intestinale bloeding, wondhematoom, bloedneus, hematoom op andere plek dan injectieplaats), hemorragische anemie, trombocytose, trombocytopenie. Hoofdpijn. Allergische reactie. Urticaria, jeuk, erytheem. Reacties op de injectieplaats (hematoom, pijn, oedeem, bloeding, overgevoeligheid, ontsteking).

Soms (0,1-1%): hepatocellulaire leverschade. Bulleuze dermatitis. Lokale irritatie, huidnecrose (meestal op de injectieplaats, vaak voorafgegaan door purpura of geïnfiltreerde en pijnlijke erythemateuze plaques).

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische/anafylactoïde reacties, waaronder shock. Cholestatische leverschade. Cutane vasculitis, nodules op de injectieplaats (niet-cystische inkapseling van enoxaparine, verdwijnt vanzelf na een paar dagen). Intraspinale hematomen leidend tot neurologisch letsel (bij combinatie met spinale/epidurale anesthesie en post–operatieve verblijfskatheters). Immuungemedieerde HIT met trombose. Alopecia. Eosinofilie. Hyperkaliëmie. Osteoporose (bij behandeling > 3 maanden).

Verder is gemeld: acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Vermijd gelijktijdige toediening van sommige geneesmiddelen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden, zoals NSAID's in ontstekingsremmende dosering, andere trombolytica (alteplase, reteplase, tenecteplase, urokinase) en orale anticoagulantia (zoals vitamine K-antagonisten).

Wees voorzichtig bij combinatie met andere geneesmiddelen die de bloedstolling beïnvloeden zoals trombocytenaggregatieremmers (zoals acetylsalicylzuur in een lage dosering), clopidogrel en glycoproteïne IIb/IIIa-antagonisten, alsmede van stoffen met ulcerogene werking zoals systemische corticosteroïden bij voorkeur vermijden.

Controleer de plasmakaliumspiegel extra bij combinatie met andere plasmakaliumverhogende geneesmiddelen, zoals ACE-remmers, AT₁-antagonisten, trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine en kaliumsparende diuretica.

Zwangerschap

Enoxaparine passeert de placenta niet.

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Kan worden gebruikt. Enoxaparine zo mogelijk voor de bevalling stoppen vanwege meer kans op maternale bloedingen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onwaarschijnlijk vanwege de molecuulgrootte.

Farmacologisch effect: Onwaarschijnlijk, vanwege de lage orale biologische beschikbaarheid (door inactivering in het maag-darmkanaal) en de molecuulgrootte. Een studie met enoxaparine laat geen effect zien op de bloedstolling van het kind.

Advies: Kan worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor heparine(–derivaten), inclusief andere LMWH's;
• eerder opgetreden immuungemedieerde heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) in de afgelopen 100 dagen of bij circulerende antilichamen;
• actieve klinisch relevante bloedingen, en aandoeningen met een verhoogd bloedingsrisico, incl. een recent hemorragisch cerebrovasculair accident, gastro-intestinale ulcus, maligne neoplasma, recente operatieve ingreep aan de hersenen, wervelkolom of ogen, bekende of vermoede slokdarmvarices, arterioveneuze malformaties, vasculaire aneurysma's, belangrijke intraspinale of intracerebrale vasculaire abnormaliteiten;
• locoregionale, epidurale of spinale anesthesie bij gebruik van enoxaparine in een therapeutische dosering in de voorgaande 24 uur.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controleer het trombocytenaantal vóór het starten van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling. Wees uiterst voorzichtig na een geschiedenis van immuungemedieerde HIT langer dan 100 dagen geleden (korter dan 100 dagen is gecontra-indiceerd). Trombocytopenie treedt vooral op tussen de 5–21^e dag na de start van de behandeling en de kans hierop is groter bij postoperatieve patiënten, vooral na een hartoperatie of bij kanker. Bij klinische symptomen die wijzen op HIT (nieuwe arteriële of veneuze trombo-embolie, pijnlijke huidlaesie op de injectieplaats, allergische of anafylactoïde reacties na behandeling) het trombocytenaantal meten. Bij een daling van het trombocytenaantal met 30–50 % van de beginwaarde enoxaparine direct staken en een anticoagulans zonder heparine(-achtige) geven.

Controleer tevens de plasmakaliumspiegel omdat enoxaparine deze kan verhogen, met name bij diabetes mellitus, chronisch nierfalen, bestaande metabole acidose, of combinatie met andere kaliumverhogende geneesmiddelen, zie ook enoxaparine#interacties.

Ter vermindering van het bloedingsrisico na vasculaire behandeling van instabiele angina pectoris, NSTEMI en STEMI exact de aanbevolen intervallen tussen de doses enoxaparine aanhouden. Het is belangrijk om hemostase te bereiken op de plaats van de punctie na PCI. Bij een plug, de katheter onmiddellijk verwijderen. Bij een manuele compressiemethode, de katheter 6 uur na de laatste injectie enoxaparine verwijderen. Bij voortzetting van de behandeling met enoxaparine, de volgende dosis minimaal 6–8 uur na verwijdering van de katheter geven. Let op eventuele hematomen rond de injectieplaats.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een LMWH niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als ingeschat wordt dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een LMWH niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van een LMWH met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO.

Wees voorzichtig bij meer kans op bloedingen zoals bij een verminderde hemostase, peptisch ulcus in de anamnese, recente ischemische beroerte, ernstige arteriële hypertensie, recente diabetische retinopathie, neurochirurgische of oogheelkundige operaties, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden (zie rubriek Interacties), therapeutisch gebruik bij een leeftijd > 80 jaar, laag lichaamsgewicht (mannen < 57 kg, vrouwen < 45 kg). In het algemeen is monitoring van het anticoagulerende effect niet nodig, maar dit kan worden overwogen bij toegenomen kans op bloedingen of retrombose, zie voor meer informatie de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020).

Bij nierinsufficiëntie is het bloedingsrisico eveneens verhoogd door een hogere blootstelling. Zorgvuldige klinische observatie is aanbevolen en overweeg biologische monitoring door meting van de anti-Xa-activiteit. Pas bij een creatinineklaring van 15–30 ml/min de dosering aan, zie enoxaparine#doseringen. Enoxaparine niet gebruiken bij een creatinineklaring < 15 ml/min, behalve ter profylaxe van trombusvorming in de extracorporale circulatie tijdens hemodialyse.

Bij leverinsufficiëntie is er ook een groter bloedingsrisico; een aanpassing van de dosering gebaseerd op monitoring van anti-Xa-niveau's is echter onbetrouwbaar bij levercirrose.

Bij obesitas (BMI > 30 kg/m²) extra controleren op trombo-embolische symptomen.

Bij gebruik van spinale/epidurale anesthesie of lumbale punctie tijdens behandeling kan het optreden van epidurale of spinale hematomen met het risico van langdurige of permanente paralyse niet worden uitgesloten. Er is meer kans op deze complicaties bij gebruik van een post-operatieve epidurale verblijfskatheter, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden (zoals NSAID's), traumatische of herhaalde neuraxiale puncties of bij een misvormd ruggenmerg of een ruggenmergoperatie in de voorgeschiedenis. Het gebruik van enoxaparine (in profylactische of therapeutische dosering) 2 uur vóór een ingreep is niet compatibel met neuraxiale anesthesie. Na toediening van een profylactische enoxaparinedosering minimaal 12 uur wachten voordat een spinale/epidurale katheter geplaatst of verwijderd of een lumbaalpunctie gezet wordt. Na het verwijderen van een katheter overwegen minimaal 4 uur te wachten voordat een volgende profylactische of therapeutische dosis enoxaparine gegeven wordt. Bij een creatinineklaring van 15–30 ml/min overwegen de tijd tussen het plaatsen of verwijderen van een katheter te verlengen tot minimaal 24 uur na het geven van een profylactische dosering enoxaparine. Na toediening van een therapeutische enoxaparinedosering minimaal 24 uur wachten voordat een spinale/epidurale katheter geplaatst of verwijderd of een lumbaalpunctie gezet wordt. Bij een tweemaaldaagse dosering, de tweede dosis van de dag overslaan om voldoende tijd voor katheterplaatsing of verwijdering in te lassen. Bij een creatinineklaring van 15–30 ml/min overwegen de tijd tussen het plaatsen of verwijderen van een katheter te verlengen tot minimaal 48 uur na het geven van een therapeutische dosering enoxaparine.

Instrueer patiënten na spinale/epidurale anesthesie of een lumbaalpunctie direct contact op te nemen bij verschijnselen van een neurologische stoornis, zoals pijn in het midden van de rug, sensorische of motorische uitvalsverschijnselen, disfunctie van darmen en/of blaas. Bij een vermoeden van een spinaal hematoom decompressie van het ruggenmerg overwegen.

Overweeg de diagnose acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP) bij optreden van een koortsig gegeneraliseerd erytheem met pustels en staak dan direct de behandeling.

Bij huidnecrose of cutane vasculitis de behandeling eveneens direct staken.

Weeg bij acute infectieuze endocarditis de voor- en nadelen van de behandeling nauwkeurig af, vanwege meer kans op een cerebrale bloeding.

Gebruik van enoxaparine als tromboseprofylaxe bij zwangere vrouwen met kunsthartkleppen is onvoldoende onderzocht; er zijn meldingen van kunstkleptrombose, incl. bij zwangere vrouwen, met fatale afloop voor moeder en foetus.

De antifactor Xa-activiteit van de laagmoleculairgewicht heparinen is onderling niet vergelijkbaar, zodat bij overschakeling aanpassing van de dosering noodzakelijk kan zijn.

Er zijn geen gegevens beschikbaar over enoxaparine als profylaxe of behandeling tijdens hemodialysesessies behalve ter preventie van trombusvorming in de extracorporale circulatie.

Overdosering

Symptomen

Bloedingen.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met enoxaparine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) met zwakkere antifactor IIa-activiteit en sterkere antifactor Xa-activiteit dan gewoon heparine. Naast anti Xa/IIa-activiteit heeft enoxaparine ook andere antitrombotische (remming factor VIIa, inductie van endogene afgifte van 'Tissue Factor Pathway Inhibitor', reductie van afgifte van de von Willebrandfactor) en anti-inflammatoire eigenschappen die ook bijdragen aan de antitrombotische activiteit van enoxaparine. Bij gebruik als profylactische behandeling heeft enoxaparine geen significant effect op de aPTT, bij therapeutisch gebruik kan de aPTT verlengd worden met een factor 1,5–2,2 bij piekactiviteit.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

enoxaparine hoort bij de groep heparinen, LMWH's.

• dalteparine (B01AB04) Vergelijk
• nadroparine (B01AB06) Vergelijk
• tinzaparine (B01AB10) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• heparinen, LMWH's

Indicaties

• Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
• Behandeling van een STEMI ACS
• COVID-19
• preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
• trombo-embolie, behandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)