Samenstelling

Samenstelling

Advies

De behandeling van een latente tuberculose-infectie (LTBI) en de preventieve behandeling van mensen die nauw contact hebben gehad met een open–longtuberculosepatiënt, maar bij wie geen infectie is aangetoond (primaire profylaxe), bestaat uit isoniazide, rifampicine of combinatietherapie. De standaardbehandeling van actieve tuberculose bestaat uit een behandelschema van minimaal 6 maanden met isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol. Laat ethambutol achterwege als, of zodra bekend is dat het om een goed gevoelige M. tuberculosis gaat.

Advies

De behandeling van een latente tuberculose-infectie (LTBI) en de preventieve behandeling van personen die nauw contact hebben gehad met een open–longtuberculosepatiënt, maar bij wie geen infectie is aangetoond (primaire profylaxe), bestaat uit isoniazide, rifampicine of combinatietherapie. De standaardbehandeling van actieve tuberculose bestaat uit een behandelschema van minimaal 6 maanden met isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol. Laat ethambutol achterwege als, of zodra bekend is dat het om een goed gevoelige M. tuberculosis gaat. Bij de behandeling van tuberculose heeft rifabutine geen voordelen ten opzichte van rifampicine. Alleen bij multiresistentie komt rifabutine eventueel in aanmerking. Bij resistentie tegen rifampicine heeft rifabutine in 30–40% van de gevallen nog effect. Het starten van rifabutine is voorbehouden aan een tuberculosedeskundige.

Lepra: De combinatie dapson, clofazimine en rifampicine wordt gezien als eerstekeusbehandeling van multibacillaire lepra. Bij paucibacillaire lepra wordt de combinatie dapson en rifampicine aanbevolen.

Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.

Indicaties

• Initiële behandeling van tuberculose (longtuberculose of extrapulmonale tuberculose), in combinatie met andere tuberculosemiddelen.

Gerelateerde informatie

• Tuberculose

Indicaties

Behandeling van:

• alle vormen van tuberculose (pulmonaal en extrapulmonaal), in combinatie met andere tuberculosemiddelen;
• alle vormen van lepra (zowel paucibacillair als multibacillair), in combinatie met andere antileprotica;
• brucellose, in combinatie met andere antibiotica;
• in uitzonderingsgevallen bij andere acute infecties, veroorzaakt door voor rifampicine gevoelige micro-organismen, in combinatie met andere antibiotica én alléén voor een kortdurende behandeling.

Profylaxe van:

• meningokokkenmeningitis bij contacten van een meningitispatiënt en ter eliminatie van meningokokken uit de nasofarynx van asymptomatische dragers. Rifampicine is niet geïndiceerd voor manifeste meningokokkenmeningitis.

Gerelateerde informatie

• Tuberculose

Doseringen

Ethambutol wordt in combinatie met isoniazide, rifampicine en pyrazinamide gegeven bij een (nog) onbekende gevoeligheid van M. tuberculosis. Bij monoresistentie voor isoniazide wordt het alleen met rifampicine en pyrazinamide gecombineerd. Het wordt doorgaans ingezet tijdens de eerste fase van de behandeling, de intensieve fase. Dat is de fase waarin de tuberkelbacillen worden gedood en de symptomen en de besmettelijkheid van de patiënt verdwijnen. Zo lang de gevoeligheid niet bekend is moet ethambutol worden voortgezet, ook in de continuatiefase. Ethambutol kan, ook in de intensieve fase, worden gestaakt zodra het zeker is dat het om een normaal gevoelige M. tuberculosis gaat.

Ethambutol wordt bij een bekende, normale gevoeligheid van Mycobacterium tuberculosis alleen op strikte indicatie gegeven.

Naast een behandelschema met dagelijkse doses zijn eventueel ook nog schema's met intermitterende doses beschikbaar, zie de richtlijn Behandeling tuberculose (2021) van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding op rivm.nl.

Verminderde nierfunctie en dialyse

• Volgens de werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie en dialyse' van de KNMP:
  • bij een creatinineklaring < 30 ml/min: de normale dosering 3×/week. Pas vervolgens de dosering aan op geleide van de bloedspiegel van ethambutol.
  • bij hemodialyse, continue veno-veneuze hemodialyse en - hemo(dia)filtratie en bij peritoneale dialyse: de normale dosering 3×/week. Pas vervolgens de dosering aan op geleide van de bloedspiegel van ethambutol.
• Volgens de NVALT-richtlijn Medicamenteuze behandeling van tuberculose (2014) wordt ethambutol gedeeltelijk door hemodialyse geklaard. Geef daarom de tuberculosemiddelen bij voorkeur enkele uren ná de hemodialyse. Dit maakt ook het geven van de middelen onder supervisie mogelijk. Het te snel geven van de middelen na hemodialyse kan leiden tot misselijkheid en braken omdat de patiënt zich na een hemodialyse meestal minder goed voelt. In deze richtlijn wordt voor ethambutol 15–25 mg/kg per dosis 3×/week aanbevolen.

Doseringen

De orale en intraveneuze dosis zijn gelijk bij rifampicine.

Geef rifampicine bij normale gevoeligheid van Mycobacterium tuberculosis in combinatie met isoniazide, pyrazinamide en zonodig ethambutol tijdens de eerste fase van de behandeling. Dat is de fase waarin de tuberkelbacillen worden gedood en de symptomen en de besmettelijkheid van de patiënt verdwijnen. Combineer met isoniazide tijdens de vervolgfase. Naast een schema met dagelijkse doses zijn er schema's met intermitterende doses beschikbaar, zie de richtlijn Behandeling tuberculose (2021) van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding op rivm.nl.

Verminderde nierfunctie: De dosering hoeft niet te worden aangepast. Volgens het Kinderformularium van het NKFK (rifampicine) bij kinderen van 1 maand tot 18 jaar: creatinineklaring < 80 ml/min: de normale keerdosis gebruiken met een toedieningsinterval van 24 uur.

Verminderde leverfunctie in het bijzonder bij levercirrose of chronisch alcoholisme: onder medisch toezicht toedienen.

Toediening

• Intraveneus: Toedienen middels langzaam inlopende i.v. infusie; de infusietijd bedraagt 1–3 uur.
• Oraal: De capsules en suspensie innemen 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd; bij maag-darmklachten overweeg toediening direct na de maaltijd. De suspensie schudden voor gebruik.

Bijwerkingen

Gastro-intestinaal en algemeen: Misselijkheid, braken, buikpijn. Hoofdpijn, malaise, koorts.

Lever: Stijging van leverenzymwaarden, geelzucht, hepatotoxiciteit (incl. fatale afloop).

Neurologisch en oculair: Duizeligheid, paresthesieën, gevoelloosheid, verwardheid, desoriëntatie, hallucinaties. Verminderde gezichtsscherpte, neuritis optica, opticus neuropathie, neuritis retrobulbaris, gezichtsvelduitval, kleurenblindheid (vooral rood-groen) en scotoom, blindheid.

Huid en overgevoeligheid: Huiduitslag, jeuk, anafylactische of anafylactoïde reacties (incl. shock en fatale afloop), Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS).

Bloedbeeld: Leukopenie, neutropenie, trombocytopenie.

Bot- & spierstelsel: Hyperurikemie, jicht. Gewrichtspijn.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): koorts, rillingen.

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, buikpijn, opgeblazen gevoel, anorexie. Vermoeidheid, slaperigheid, duizeligheid, licht gevoel in het hoofd, hoofdpijn. Jeuk (met of zonder huiduitslag), urticaria. Opvliegers. Reversibele trombocytopenie en trombocytopenische purpura (voornamelijk bij intermitterende therapie). Asymptomatische stijging van bilirubine en leverenzymwaarden (ASAT, ALAT). Verkleuring (geel, oranje, rood en/of bruin) van tanden en lichaamsvloeistoffen en afscheidingen zoals urine, feces, speeksel, sputum, tranen en zweet. Roodheid van de ogen.

Soms: (0,1-1%): diarree. Voorbijgaande leukopenie.

Zelden (0,01-0,1%): circulatoir collaps, shock, oedeem. Icterus, hepatitis, hepatorenaal syndroom. Inductie of verergering porfyrie. Spierzwakte, ataxie. Verwardheid. Visuele stoornis, exsudatieve conjunctivitis. Ernstige huidreacties zoals Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), exfoliatieve dermatitis, toxische epidermale necrolyse (TEN), pemfigoïde reacties en het DRESS-syndroom (geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen). Vasculitis. Hemolyse, hemolytische anemie, agranulocytose en eosinofilie. Acuut nierfalen ten gevolge van hemoglobinurie, hematurie, acute interstitiële nefritis, glomerulonefritis en acute tubulaire necrose. Menstruatiestoornissen waaronder amenorroe. Inductie van een Addison-crisis (bij patiënten met deze ziekte).

Zeer zelden (< 0,01%): erosieve gastritis, pseudomembraneuze colitis.

Verder zijn gemeld: bloeddrukdaling, diffuse intravasale stolling. Vitamine K-afhankelijke coagulopathie. Anafylaxie. Pancreatitis. Hemorragie. Hersenbloedingen, al dan niet fataal, na continuering of hervatting van de therapie na het optreden van purpura. Postpartumbloeding, foetale-maternale bloeding. Dyspneu, piepende ademhaling, interstitiële longziekte (incl. pneumonitis). Myopathie, botpijn. Psychotische stoornis. Bijnierinsufficiëntie bij een pre-existente aangetaste bijnierfunctie. Hypothyroïdie (door toegenomen klaring van thyroxine door de lever en excretie van mono-joodthyronine). Hyperbilirubinemie, cholestase. Toegenomen waarde alkalische fosfatase (vooral bij kinderen en meer uitgesproken bij combinatie met isoniazide). Overmatig blozen. Allergische dermatitis, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP). Bij gebruik van de suspensie ook: astmatische episoden en anafylactische symptomen bij patiënten gevoelig voor metabisulfiet. Bij gebruik van de infusievloeistof ook: flebitis en pijn op de infusieplaats.

Bij intermitterende therapie of bij hervatting van de therapie na een tijdelijke onderbreking kan een influenza-achtig syndroom ('griep-syndroom') ontstaan met koorts, koude rillingen, soms hoofdpijn, duizeligheid en pijn in het bewegingsapparaat, in zeldzame gevallen gevolgd door trombocytopenie, purpura, dyspneu, astma-achtige aanvallen, hemolytische anemie, shock en acuut nierfalen. Deze complicaties kunnen echter ook onafhankelijk van het griep-syndroom optreden, zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Aluminiumbevattende antacida, zoals algeldraat, verminderen de absorptie van ethambutol. Neem ethambutol ten minste 1 uur vóór deze antacida in.

Interacties

Inductie van enzymen en transporters

Rifampicine is een sterke inductor van metaboliserende enzymen en transporters. Door inductie beïnvloed wordt het cytochroom P450-systeem (vrijwel alle subfamilies), o.a. CYP1A2, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4. Rifampicine is de sterkste inductor van CYP3A4 en beïnvloedt CYP2D6 het zwakst. Verder induceert rifampicine ook UDP-glucuronyltransferase (UGT), sulfotransferase, carboxylesterase en onder andere de transporters P-glycoproteïne (Pgp) en 'multidrug resistance associated protein 2' (MRP2). De meeste geneesmiddelen zijn substraat voor één of meer van deze enzymen of transporters, en deze routes kunnen simultaan door rifampicine geïnduceerd worden. De inducerende effecten van rifampicine kunnen leiden tot subklinische plasmaspiegels van gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen die voor hun eliminatie afhankelijk zijn van deze iso-enzymen en/of transporters, met als gevolg een verminderd of zelfs verlies van effect. Bij een prodrug die juist geactiveerd wordt kan er sprake zijn van een toename aan bijwerkingen. De enzyminductie is maximaal binnen ca. 10 dagen en neemt geleidelijk af gedurende 2 of meer weken na het staken van de behandeling. Houd hiermee rekening bij de combinatie met andere geneesmiddelen.

Gecontra-indiceerd

Vanwege het bovenstaande is gelijktijdig gebruik van rifampicine met de volgende geneesmiddelen gecontra-indiceerd: nifedipine, voriconazol, lurasidon, nirmatrelvir/ritonavir, HIV-proteaseremmers met uitzondering van ritonavir bij een volledige dosering ofwel 600 mg 2×/dag.

Niet aanbevolen

Gelijktijdig gebruik wordt niet aanbevolen met o.a.: dabigatran, disopyramide, atovaquon, cefazoline, chlooramfenicol, nevirapine, ritonavir (in lage doses als booster), zidovudine, itraconazol en systemisch toegediend ketoconazol (verlaging van de plasmaspiegel van zowel ketoconazol als rifampicine), kinine, mefloquine, praziquantel, enkele antivirale middelen tegen hepatitis C (HCV-polymeraseremmers), irinotecan, zolpidem, orale anticonceptiva (zie hieronder bij overige interacties).

Vermijd combinatie met andere antibiotica die vitamine K-afhankelijke coagulopathie kunnen veroorzaken, zoals cefazoline (of andere cefalosporinen met een N-methylthiotetrazol-zijketen), aangezien dit kan leiden tot ernstige stollingsstoornissen, mogelijk met fatale afloop (in het bijzonder bij hoge doses). Als de combinatie onvermijdbaar is, wordt in de literatuur aanbevolen om relevante hemostatische parameters te monitoren, zoals de PT/INR, dit om zeldzame maar potentieel ernstige bloedingen te voorkomen. Zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Vermijd gelijktijdig gebruik van halothaan en rifampicine, omdat dit de hepatotoxiciteit van beide geneesmiddelen kan vergroten.

Controle en/of dosisaanpassing

Let op! Bij gelijktijdig gebruik met veel andere geneesmiddelen kunnen speciale voorzorgen, zoals controle van specifieke parameters of klinische bewaking, en/of dosisaanpassing nodig zijn; raadpleeg hiervoor altijd de betreffende geneesmiddelteksten vóór het toepassen van de combinatie met rifampicine.

Met name bij gelijktijdig gebruik van dapson, doxycycline, efavirenz, vitamine K-antagonisten, β-blokkers (metoprolol, propranolol), digoxine, diltiazem, kinidine, propafenon, fluvastatine, simvastatine, corticosteroïden, sulfonylureumderivaten (bv. glimepiride en tolbutamide), levothyroxine, mifepriston, ondansetron, ciclosporine, sirolimus, tacrolimus, cimetidine, brivaracetam, carbamazepine, fenytoïne, lamotrigine, valproïnezuur, zonisamide, barbituraten, benzodiazepinen (bv. diazepam), zopiclon, clozapine, haloperidol, tricyclische antidepressiva (o.a. amitriptyline, nortriptyline), buspiron, quetiapine, methadon, morfine, oxycodon, etoricoxib, riluzol en theofylline hiermee rekening houden door eventuele dosisaanpassing van deze middelen. Ook bij gelijktijdig gebruik van andere β-blokkers, andere calciumantagonisten (bv. amlodipine), andere anti-epileptica (m.n. lacosamide en perampanel), andere statinen (behalve rosuvastatine), tamoxifen, caspofungine, macroliden (bv. claritromycine) en fluorchinolonen (zoals moxifloxacine, norfloxacine) rekening houden met een verminderde werking van deze middelen. Dit is echter geen volledige opsomming.

Overige interacties

Van systemische hormonale anticonceptiva (waaronder oestrogenen en progestagenen) kan de betrouwbaarheid verminderen; vervang deze anticonceptiva door een niet-hormonale anticonceptiemethode (bv. koperhoudend spiraaltje), een levonorgestrelbevattend spiraaltje of de prikpil, of combineer de anticonceptiepil met condoomgebruik.

Combinatie met bacteriostatische antibiotica kan de werkzaamheid van bactericide antibiotica zoals rifampicine antagoneren, met name bij behandeling van acute infecties.

Comedicatie met paracetamol kan het risico op hepatotoxiciteit verhogen.

Probenecide kan de concentratie van rifampicine verhogen.

Antacida beïnvloeden de absorptie van oraal rifampicine; geef rifampicine ten minste 1 uur vóór de inname van antacida.

De galuitscheiding vertragen van röntgencontrastmiddelen die voor galblaasonderzoek worden gebruikt kan afnemen door rifampicine.

Zwangerschap

Ethambutol passeert de placenta.

Teratogenese: Ruime ervaring wijst niet op schadelijkheid bij de mens. Het risico van de toe te passen (eerstelijns)tuberculosemiddelen, is kleiner dan de gevolgen van een onbehandelde, actieve tuberculose voor moeder en kind. Beschreven van actieve tuberculose tijdens de zwangerschap zijn o.a. vroeggeboorte, laag geboortegewicht, en ook congenitale tuberculose.

Advies: Alle eerstelijnstuberculosemiddelen, zoals dus ook ethambutol, zijn veilig te gebruiken tijdens de zwangerschap. Voor zwangeren worden daarom dezelfde behandelschema's aanbevolen als voor niet-zwangeren. Bij afwezigheid van actieve tuberculose kan de behandeling, van een LTBI dus, wel worden uitgesteld tot na de zwangerschap. Bij een co-infectie met HIV of bij andere vormen van immuunsuppressie is de kans op activering van deze vorm van tuberculose toegenomen. Behandel een LTBI dan dus wel.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Rifampicine passeert de placenta, waarbij de serumconcentratie van de foetus ca. ⅓ is van die van de moeder.

Teratogenese: Gegevens over toepassing bij de mens: geen kanstoename op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Gebruik van rifampicine gedurende de laatste weken van de zwangerschap heeft incidenteel een verhoogde bloedingsneiging bij de neonaat laten zien. Volgens de fabrikant kunnen er in de postnatale fase ook bloedingen bij de moeder veroorzaakt worden.

Advies: Niet behandelen van actieve tuberculose tijdens de zwangerschap is schadelijker voor moeder en kind dan wel behandelen (o.a. vroeggeboorte, laag geboortegewicht, ook congenitale tuberculose is beschreven). Rifampicine kan veilig gebruikt worden. Bij afwezigheid van tekenen van een actieve tuberculose kan de behandeling wel worden uitgesteld tot na de zwangerschap. Bij een co-infectie met HIV of bij immunosuppressie is de kans op activering van de tuberculose toegenomen, stel de behandeling dan niet uit.

Overig: Niet duidelijk is of het profylactisch geven van vitamine K aan de moeder vóór de bevalling zinvol is, omdat vitamine K nauwelijks de placenta passeert. Geef de pasgeborene direct na de bevalling eenmalig parenteraal vitamine K. Ook bij de moeder kan behandeling met (parenteraal) vitamine K nodig zijn.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.

Farmacologisch effect: Nadelige gevolgen voor de zuigeling zijn niet gezien.

Advies: Kan worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, de hoeveelheid die de zuigeling via de moedermelk ontvangt is echter slechts ca. 0,05% van de aan de moeder toegediende dosis. Er zijn geen nadelige effecten op zuigelingen vastgesteld.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Overig: De moedermelk kan rood verkleuren.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Neuritis optica.

Contra-indicaties

• Door geneesmiddelen geïnduceerde acute leverziekte in de voorgeschiedenis (bv. hepatitis);
• Icterus;
• Overgevoeligheid voor andere rifamycinen;
• Door eerder gebruik van rifampicine ontstane:
  • acute nierinsufficiëntie;
  • trombocytopenie of hemolytische anemie;
  • overgevoeligheid.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Visusafwijkingen: Voer vóór de start van ethambutol en regelmatig tijdens gebruik oogonderzoek uit. Instrueer de patiënt veranderingen in de visus direct te melden en het gebruik te staken tot de uitslag van oogonderzoek bekend is. Geef ethambutol niet aan patiënten die visusveranderingen niet kunnen herkennen of melden. Bij bestaande visusafwijkingen is het lastiger wijzigingen in de visus op te merken en/of de oorzaak van verslechtering vast te stellen.

Ernstige huidreacties, waaronder SJS, TEN en DRESS zijn gemeld in verband met een behandeling met ethambutol. Instrueer de patiënt over tekenen en symptomen en controleer nauwlettend op huidreacties.

Bij kinderen en mensen met HIV worden vaak lagere ethambutolspiegels gezien.

Jichtaanvallen kunnen uitgelokt worden door ethambutol.

Waarschuwingen en voorzorgen

Interstitiële longziekte (ILD)/pneumonitis zijn gemeld bij de behandeling van tuberculose met rifampicine. Dit kan een fatale aandoening zijn. Verricht een zorgvuldige beoordeling bij elke patiënt met een acuut begin en/of onverklaarbare verergering van pulmonale symptomen (dyspneu gepaard gaand met een droge hoest) en koorts. Staak het gebruik van rifampicine permanent als ILD/pneumonitis wordt gediagnosticeerd en er sprake is van ernstige manifestaties zoals respiratoir falen en 'acute respiratory distress syndrome' (ARDS).

Controles: Bepaal vóór aanvang van de behandeling van tuberculose de leverenzymwaarden, bilirubine, serumcreatinine, volledige bloedwaarden en het trombocytenaantal. Bij kinderen is dit volgens de fabrikant niet nodig, tenzij een complicerende factor aanwezig is of verwacht wordt. Volgens de richtlijn Behandeling tuberculose (2021) op rivm.nl ook een hiv-test verrichten; bij risicofactoren voor hepatitis ook hepatitis-virusserologie. Volg bij langdurig gebruik ook regelmatig de leverfunctie, ook bij andere indicaties.

Wees voorzichtig bij verminderde leverfunctie; aandachtspunten:

• Controleer bij deze patiënten tijdens de therapie wekelijks, of iedere 2 weken, ALAT en ASAT en bepaal eventueel de rifampicinespiegel voor optimalisering van de dosis. Bij een normale leverfunctie stijgen de transaminasespiegels vaak gedurende de eerste weken van de behandeling tot boven de ULN ('upper limit of normal'); deze dalen meestal vanzelf gedurende de derde behandelmaand, zonder onderbreking. Voer ook leverfunctietesten uit als koorts, braken, geelzucht of andere verslechtering van de conditie van de patiënt daarna optreedt;
• Ook hyperbilirubinemie kan ontstaan, op cellulair niveau van de uitscheidingswegen van de lever, door competitie van bilirubine en rifampicine. Een matige toename van bilirubine en/of transaminasewaarden is op zichzelf geen indicatie om de behandeling te onderbreken; herhaal de leverfunctietesten en volg de trends van de waarden in relatie tot de klinische conditie van de patiënt. Het wordt aanbevolen de behandeling te staken als de leverfunctie niet naar de normale waarden terugkeert of als de transaminasen 5× de ULN overstijgen of bij 3× ULN én klachten. Als de leverfunctie tot normaalwaarden is teruggekeerd, volg de leverfunctie dan dagelijks totdat de onderhoudsbehandeling is bereikt. Test hierna gedurende 2 weken wekelijks en daarna gedurende 6 weken iedere 2 weken. Volg hierna de leverfunctie periodiek;
• Bij signalen van leverbeschadiging het gebruik van rifampicine staken;
• Bij patiënten met chronische leverziekten, bij alcoholici en bij ondervoede patiënten het therapeutisch nut van dit middel afwegen tegen de risico's van verdere leverbeschadiging;
• Wees bij prematuren en neonaten zeer voorzichtig, omdat hun leverenzymsysteem nog niet volledig ontwikkeld is;
• De combinatie van isoniazide en/of pyrazinamide met rifampicine vermeerdert de kans op bijwerkingen op de lever.

Rifampicine kan vitamine K-afhankelijke coagulopathie en ernstige bloedingen veroorzaken. Monitor bij patiënten met een groter risico op bloedingen op het optreden van coagulopathie. Overweeg waar van toepassing (vitamine K-deficiëntie, hypoprotrombinemie) toediening van aanvullende vitamine K.

Het gebruik onmiddellijk staken en nooit meer hervatten als (de eerste tekenen van) ernstige acute overgevoeligheidsreacties optreden zoals dyspneu en astma-achtige aanvallen, koorts, lymfadenopathie, purpura, nierfalen, shock, en afwijkingen van de lever of van de bloedcellijnen (hemolytische anemie, eosinofilie of trombocytopenie). Bij symptomen van AGEP, SJS of TEN het gebruik ook onmiddellijk staken. Fatale gevallen van DRESS-syndroom (geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen) zijn gemeld; vroege uitingen hiervan als koorts, lymfadenopathie, eosinofilie en leverafwijkingen kunnen aanwezig zijn zonder dat er huiduitslag is.

Influenza-achtige symptomen kunnen optreden bij intermitterende therapie of bij hervatting van de therapie na een onderbreking. Deze kunnen een voorbode zijn van ernstige complicaties (zie rubriek Bijwerkingen). De frequentie varieert en kan oplopen tot 50% van de patiënten die wekelijks ≥ 25 mg/kg rifampicine krijgen. Overweeg bij optreden van influenza-achtige verschijnselen bij intermitterende therapie over te schakelen naar dagelijkse medicatie; verhoog hierbij de dosering geleidelijk (zie rubriek Doseringen).

Verkleuring: Urine, zweet, speeksel, traanvocht en feces kunnen geel, oranje, rood en/of bruin verkleuren. Waarschuw de patiënt dat dit blijvende verkleuring van kleding en zachte contactlenzen kan geven.

Milde tot ernstige cholestase is gemeld. Instrueer de patiënt om onmiddellijk contact op te nemen bij symptomen als jeuk, gebrek aan eetlust, zwakte, misselijkheid, braken, buikpijn en gele verkleuring van ogen, huid of donkere urine. Staak het gebruik van dit middel als cholestase wordt bevestigd. De uitscheiding van contrastmiddelen via de gal kan verminderen door rifampicine, daarom deze testen uitvoeren vóór de (ochtend)dosis van rifampicine.

Microbiologische methoden voor de bepaling van de plasmaconcentraties van foliumzuur en cyanocobalamine (vitamine B₁₂) kunnen niet gebruikt worden tijdens het gebruik, omdat rifampicine in competitie is met bilirubine en broomsulfaleïne. Om fout-positieve reacties te voorkomen de broomsulfaleïne test uitvoeren de ochtend vóór toediening óf 24 uur na de laatste toediening van rifampicine.

Hulpstoffen

• Natriummetabisulfiet, in de suspensie, kan in zeldzame gevallen bronchospasmen geven.
• Saccharose, in de suspensie, kan bij gebruik ≥ 2 weken de tanden beschadigen. Let ook op bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte in de suspensie.

Overdosering

Symptomen

Anorexie, misselijkheid, braken, irritatie van het maag-darmstelsel, buikpijn, koorts, hoofdpijn, duizeligheid, verwardheid, desoriëntatie en mogelijk hallucinaties.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met ethambutol contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

De symptomen en gevolgen van overdosering van rifampicine zijn variabel. Onder de symptomen behoren o.a. maag-darmklachten, zweten, dyspneu, convulsies, nierfalen, levertoxiciteit, gedaald bewustzijn, gegeneraliseerde jeuk, gezichtsoedeem, mogelijk longoedeem. Roodoranje verkleuring van huid en urine.

Therapie

Opname in een ziekenhuis kan geïndiceerd zijn. Anti-emetica kunnen nodig zijn bij ernstige maag-darmklachten. Actieve diurese bevordert de renale uitscheiding. Hoewel niet bij de mens waargenomen, is bij dierexperimentele studies bij zeer hoge doseringen een neuro-depressieve werking gezien. Mogelijk kan beademing geïncideerd zijn of geraken.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met rifampicine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Tuberculosemiddel. Ethambutol werkt in een dosering van 15 mg/kg lichaamsgewicht/dag bacteriostatisch, en bij een dosering van 25 mg/kg/dag bactericide, mede afhankelijk van de concentratie die wordt bereikt op de infectieplaats en de gevoeligheid van de bacterie. Het werkingsmechanisme is niet volledig bekend. Het diffundeert in mycobacteriën en onderdrukt de vermenigvuldiging, waarschijnlijk door de RNA-synthese te verhinderen. Verder verhindert het de inbouw van mycolzuur in de celwand. Ethambutol is alleen werkzaam tegen actief delende mycobacteriën. Het werkingsspectrum is smal. Bij monotherapie treedt snel resistentie op. Ter preventie hiervan wordt het gebruikt in combinatie met andere bactericide middelen, zoals isoniazide, rifampicine en pyrazinamide.

Gevoelig zijn: Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. marinum en verder enkele stammen van M. avium complex, M. kansasii, M. fortuitum en M. intracellulare.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Rifamycine-derivaat. Rifampicine werkt bactericide door het blokkeren van het DNA-afhankelijke RNA-polymerase bij gevoelige bacteriën. Het werkingsspectrum is smal. Rifampicine is werkzaam in zowel de extra- als de intracellulaire ruimten. Omdat resistentie snel kan optreden wordt rifampicine altijd in combinatietherapie toegepast. Tegen rifampicine resistente bacteriën vertonen geen kruisresistentie ten opzichte van andere antibiotica, met uitzondering van de rifamycine-groep.

Doorgaans gevoelig zijn: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium complex, andere atypische species van Mycobacterium (in variabele mate, o.a. M. kansasii en M. marinum), en sommige andere Gram-positieve (o.a. stafylokokken en Bacillus anthracis) en Gram-negatieve bacteriën.

In vitro zijn ook gevoelig: Brucella spp., Neisseria meningitidis en Staphylococcus aureus.

(Een verworven) resistentie kan een probleem zijn bij (o.a.): Haemophilus influenzae,, Neisseria gonorrhoeae, Legionella pneumophila en Listeria monocytogenes.

Intrinsiek resistent zijn: de Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp. en Pseudomonas spp.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

ethambutol hoort bij de groep tuberculosemiddelen.

• bedaquiline (J04AK05) Vergelijk
• isoniazide (J04AC01) Vergelijk
• pyrazinamide (J04AK01) Vergelijk
• rifabutine (J04AB04) Vergelijk
• rifampicine (J04AB02) Vergelijk
• rifampicine/isoniazide (J04AM02) Vergelijk

Groepsinformatie

rifampicine hoort bij de groep rifamycine-groep.

rifampicine hoort bij de groep tuberculosemiddelen.

• bedaquiline (J04AK05) Vergelijk
• ethambutol (J04AK02) Vergelijk
• isoniazide (J04AC01) Vergelijk
• pyrazinamide (J04AK01) Vergelijk
• rifabutine (J04AB04) Vergelijk
• rifampicine/isoniazide (J04AM02) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• tuberculosemiddelen

Indicaties

• Tuberculose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• rifamycine-groep
• tuberculosemiddelen

Indicaties

• Tuberculose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)