Samenstelling

Samenstelling

Advies

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.

Bij de behandeling van colitis ulcerosa is de keuze van het geneesmiddel afhankelijk van de locatie, uitgebreidheid en ernst van de ontsteking, het verwachte beloop en de respons op eerdere medicatie. Corticosteroïden worden toegepast voor remissie-inductie en immunosuppressiva als onderhoudsbehandeling. Aminosalicylaten en TNF-α-blokkers kunnen in beide fasen van de behandeling worden gebruikt. Voor filgotinib is nog geen advies vastgesteld.

Advies

Everolimus kan als aanvulling worden gezien op het therapeutisch arsenaal van de profylaxe van de acute afstotingsreactie van nier- en harttransplantaten. De Commissie ziet voorlopig alleen een plaats voor everolimus of sirolimus als onderdeel van een combinatietherapie indien azathioprine of mycofenolaatmofetil niet kunnen worden toegepast. Met sirolimus is meer ervaring opgedaan dan met everolimus.

Aan de vergoeding van everolimus zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

• Matige tot ernstige reumatoïde artritis bij volwassenen, die onvoldoende reageren op één of meer DMARD's of deze niet verdragen. Als monotherapie of in combinatie met methotrexaat;
• Matige tot ernstige actieve colitis ulcerosa bij volwassenen, die onvoldoende reageren, niet reageren of intolerant zijn voor conventionele therapie of een biological.

Gerelateerde informatie

• colitis ulcerosa
• reumatoïde artritis

Indicaties

• Profylaxe van orgaanafstoting:
  • bij volwassenen met laag tot matig immunologisch risico die een allogene nier- of harttransplantatie hebben ondergaan in combinatie met ciclosporine en corticosteroïden;
  • bij volwassenen die een levertransplantatie hebben ondergaan in combinatie met tacrolimus en corticosteroïden.

Doseringen

Controleer vóór start en tijdens de behandeling het absolute neutrofielenaantal (ANC), het absolute lymfocyten aantal (ALC) en het hemoglobinegehalte. Behandeling niet beginnen of voortzetten bij een ANC < 1 × 10⁹ cellen/liter, een ALC < 0,5 × 10⁹ cellen/liter of een hemoglobinegehalte < 5 mmol/liter.

Verminderde nierfunctie: bij creatinineklaring 15–60 ml/min: 100 mg 1×/dag; het gebruik bij een creatinineklaring < 15 ml/min wordt niet aanbevolen, wegens gebrek aan gegevens.

Verminderde leverfunctie: bij een milde of matig-ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5–9) is geen dosisaanpassing nodig; toepassing bij een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15) wordt niet aanbevolen, wegens gebrek aan gegevens.

Toediening: tablet heel doorslikken, met of zonder voedsel.

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Everolimus van tdm-monografie.org (van NVZA). Everolimus heeft een smalle therapeutische breedte waardoor aanpassingen van de dosering nodig kunnen zijn om het therapeutische effect te behouden. De streefwaarde volbloeddalspiegel is 3,0–8,0 nanog/ml. Baseer dosisaanpassingen op steady-state dalspiegels, verkregen > 4–5 dagen na de vorige verandering van dosering. Bij een verminderde leverfunctie elke 4–5 dagen controleren, totdat een stabiele everolimus concentratie is verkregen. Mogelijk is bij negroïde niertransplantatiepatiënten een hogere dosering nodig; een specifiek doseringsadvies is echter niet beschikbaar.

Ouderen (≥ 65 jaar): op basis van farmacokinetische gegevens is de verwachting dat een dosisaanpassing niet nodig is.

Verminderde nierfunctie: dosisaanpassing is niet nodig.

Gemiste dosis: als een dosis is gemist, deze niet inhalen maar de volgende 'normale' dosis nemen.

Toediening

• Elke dag op hetzelfde tijdstip innemen in twee afzonderlijke doses, steeds met of steeds zonder voedsel en gelijktijdig met ciclosporine of tacrolimus.
• De gewone tabletten in zijn geheel zonder kauwen met een glas water innemen.
• De dispergeerbare tablet oplossen in wat (ca. 25 ml) water, 2 minuten laten staan, omzwenken en opdrinken; daarna met wat water de beker omspoelen en deze oplossing opdrinken. Toediening via een orale injectiespuit of neus-maagsonde is ook mogelijk, volg dan de bijgeleverde instructie.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): urineweginfectie, bovenste luchtweginfectie. Lymfopenie. Duizeligheid. Misselijkheid.

Soms (0,1-1%): herpes zoster, pneumonie, sepsis. Neutropenie. Hypercholesterolemie. Vertigo. Verhoogd creatinekinase.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): pericardiale effusie (na harttransplantatie), pleurale effusie. Veneuze trombo-embolische voorvallen, hypertensie. Hoest, dyspneu. Virale, bacteriële en schimmelinfecties waaronder onderste en bovenste luchtweginfecties, longinfecties (o.a. pneumonie), urineweginfecties. Hyperlipidemie (cholesterol, triglyceriden), ontstaan van diabetes mellitus, hypokaliëmie. Slapeloosheid, angst. Hoofdpijn. Buikpijn, diarree, misselijkheid, braken. Leukopenie, anemie/erytropenie, trombocytopenie. Perifeer oedeem, verminderde genezing, koorts.

Vaak (1-10%): sepsis, wondinfectie. Maligne of niet- gespecificeerde tumoren of neoplasmata (o.a. van de huid). Pancytopenie, trombotische microangiopathieën (inclusief trombotische trombocytopenische purpura/hemolytisch -uremisch syndroom). Tachycardie. Lymfokèle (bij nier- en harttransplantatie), epistaxis, niertransplantaattrombose. Pancreatitis, stomatitis/mondulceraties, orofaryngeale pijn. Angio-oedeem, acne, huiduitslag. Myalgie, gewrichtspijn. Proteïnurie, renale tubulusnecrose (bij niertransplantatie). Erectiestoornis, menstruatiestoornis (o.a. amenorroe, menorragie). Incisie hernia. Abnormale leverenzymwaarden.

Soms (0,1-1%): lymfomen/posttransplantatie lymfoproliferatieve stoornissen (PTDL), hypogonadisme bij de man (daling testosteron, stijging FSH en LH). Interstitiële longziekte. Niet-infectieuze hepatitis, geelzucht. Eierstokcyste.

Verder zijn gemeld: leukocytoclastische vasculitis, lymfoedeem, pulmonale alveolaire proteïnose, erytrodermie, ijzertekort.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Combinatie met immunosuppressiva, 'biological' DMARD's of andere JAK-remmers wordt ontraden omdat een risico op additieve immunosuppressie niet kan worden uitgesloten.

Filgotinib is hoofdzakelijk substraat voor carboxylesterase 2 (CES2). In vitro remmen filgotinib en de metaboliet GS-829845, OATP1B1 en OATP1B3. CES2 kan mogelijk geremd worden door bv. diltiazem of simvastatine.

Interacties

Patiënten die inductie met thymocytenglobuline krijgen lopen meer kans op ernstige, mogelijk fatale infecties.

Everolimus is een substraat voor CYP3A4 en P-glycoproteïne (Pgp). Comedicatie met sterke remmers en inductoren van CYP3A4 en/of Pgp wordt afgeraden. Sterke remmers zijn o.a. triazool–antimycotica (zoals itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol), claritromycine, en proteaseremmers (zoals ritonavir, darunavir); deze kunnen in belangrijke mate de blootstelling aan everolimus verhogen. Matige remmers zijn o.a. erytromycine, imatinib, ciclosporine, verapamil en cannabidiol. Sterke CYP3A4-inductoren zijn o.a. sint-janskruid, rifampicine, rifabutine, carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, efavirenz en nevirapine, deze verlagen de blootstelling aan everolimus. Bij combinatie met een (matige) CYP3A4- of PgP-remmer of CYP3A4-inductor de everolimusdalspiegel in volbloed controleren, ook na staken van de combinatie. Combinatie met sint-janskruid vermijden. Grapefruit-/pompelmoessap kan de biologische beschikbaarheid verhogen door remming van CYP3A4; gebruik vermijden.

Remming van CYP3A4 en Pgp in de darmen kan niet worden uitgesloten. Controleer daarom op bijwerkingen van gelijktijdig toegediende substraten met een nauwe therapeutische breedte hebben, zoals pimozide, kinidine, ergot-alkaloïden, en statinen en/of fibraat: atorvastatine en pravastatine worden niet beïnvloed. Controleer op bijwerkingen van de substraten.

Wees voorzichtig met de combinatie met andere geneesmiddelen die een nefrotoxische werking hebben.

Vermijd vaccinatie met levende vaccins. Everolimus kan de respons op een vaccinatie beïnvloeden en een vaccinatie kan minder effectief zijn.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens. Bij dieren teratogeen gebleken.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Vruchtbaarheid: Bij dieronderzoek werden verminderde vruchtbaarheid, verstoorde spermatogenese en histopathologische effecten op de mannelijke voortplantingsorganen waargenomen. Klinische gegevens duiden echter niet op aan filgotinib gerelateerde effecten op de testiculaire functie.

Overig: Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten effectieve anticonceptiemiddelen gebruiken tijdens en tot ten minste 1 week na staken van de behandeling.

Zwangerschap

Everolimus passeert de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren bij (sub)therapeutische concentraties aanwijzingen voor schadelijkheid (malformaties van het skelet, verlaagd gewicht van de foetus, verhoogde mortaliteit embryo/foetus).

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Vruchtbaarheid: Reversibele azoöspermie en oligospermie zijn gemeld.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende en tot ten minste acht weken na de therapie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend bij de mens. Ja, bij dieren.

Advies: Het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• actieve ernstige infectie;
• actieve tuberculose (TBC).

Zie ook de rubriek Zwangerschap.

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor sirolimus.

Waarschuwingen en voorzorgen

Alleen starten wanneer er geen geschikte alternatieven beschikbaar zijn voor behandeling van:

• patiënten ≥ 65 jaar; het risico op MACE, maligniteiten, ernstige infecties en overlijden ongeacht de oorzaak, is verhoogd, ook bij gebruik van andere JAK-remmers;
• patiënten met een (voorgeschiedenis van) atherosclerotische cardiovasculaire aandoening of andere cardiovasculaire risicofactoren (zoals patiënten die roken of eerder langdurig hebben gerookt);
• patiënten met risicofactoren voor maligniteiten (bv. bij een aanwezige maligniteit of een maligniteit in de voorgeschiedenis).

Laboratoriumwaarden: Behandeling niet beginnen of voortzetten bij een ANC < 1 × 10⁹ cellen/liter, een ALC < 0,5 × 10⁹ cellen/liter of een hemoglobinegehalte < 5 mmol/liter.

Bij actieve infecties niet starten. Weeg de risico's en voordelen af bij patiënten met meer kans op infecties, bv. op basis van voorgeschiedenis, blootstelling aan TBC, reisverleden (gebieden met endemische tbc of endemische mycosen), verhoogde vatbaarheid. Monitor op tekenen van infectie; onderbreek de behandeling als een infectie optreedt die niet reageert op standaard antimicrobiële therapie.

Test op TBC (actief of latent) vooraf en tijdens de behandeling.

Virale reactivering is gemeld, inclusief gevallen van het herpesvirus (zoals herpes zoster). Controleer vóór start en gedurende behandeling op virale hepatitis. De kans op herpes zoster is hoger bij vrouwelijke patiënten, Aziatische patiënten, leeftijd ≥ 50 jaar, een medische voorgeschiedenis van herpes zoster of chronische longziekte, en bij een dosering 200 mg 1×/dag. Onderbreek de behandeling bij optreden van herpes zoster tot de episode verdwijnt.

Voorvallen van MACE zijn gemeld. Bij patiënten met RA en ≥ 50 jaar en ouder met ten minste één extra cardiovasculaire risicofactor werd een hoger percentage van ernstige nadelige cardiovasculaire voorvallen (MACE), gedefinieerd als cardiovasculair overlijden, niet-fataal myocardinfarct (MI) en niet-fatale beroerte, waargenomen bij tofacitinib (een andere JAK-remmer) vergeleken met TNF-remmers. Filgotinib alleen gebruiken als er geen geschikte behandelingsalternatieven beschikbaar zijn bij patiënten ≥ 65 jaar, bij patiënten die roken of langdurig gerookt hebben en patiënten met een geschiedenis van een atherosclerotische cardiovasculaire ziekte of andere cardiovasculaire risicofactoren,

Voorvallen van diepveneuze trombose (DVT) en longembolie (LE) zijn gemeld. Bij patiënten met RA en ≥ 50 jaar met ten minste één extra cardiovasculaire risicofactor, is een hoger percentage van VTE, waaronder DVT en LE, waargenomen met tofacitinib vergeleken met TNF-remmers. Gebruik filgotinib alleen als er geen alternatief beschikbaar is. Andere risicofactoren voor VTE dan cardiovasculair of maligniteiten zijn o.a. patiënten die een zware operatie ondergaan, immobilisatie, gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptiva of hormoonsubstitutietherapie, erfelijke coagulatieaandoening. Monitor op risicofactoren. Staak de behandeling bij symptomen van DVT/LE, evalueer en geef passende behandeling.

Het risico op maligniteiten waaronder lymfoom is verhoogd bij gebruik van immunomodulerende middelen, waaronder JAK-remmers. Het aantal maligniteiten, met name longkanker, lymfoom en niet-melanoom huidkanker (NMSC) nam toe in onderzoek met tofacitinib. Onderzoek periodiek de huid, vooral bij risicofactoren voor huidkanker.

Gebruik geen levende vaccins tijdens of onmiddellijk voorafgaand aan behandeling met filgotinib. Zorg vóór start behandeling voor voldoende vaccinaties, waaronder profylaxe tegen herpes zoster.

Controleer lipidenparameters 12 weken na aanvang en daarna volgens protocol. Behandeling met filgotinib is in verband gebracht met een toename in lipidenparameters.

Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar zijn niet vastgesteld. Er is weinig klinische ervaring bij ouderen ≥ 75 jaar met RA. Er zijn geen gegevens bij ouderen ≥ 75 jaar met colitis ulcerosa.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controle van de nierfunctie inclusief controle op proteïnurie, bloedglucose, lipiden en bloedbeeld wordt aanbevolen, vooral bij hart- en niertransplantatie, voor aanvang van de behandeling en daarna regelmatig. Behandeling met everolimus kan het serumcholesterol en triglyceridengehalte verhogen; behandeling hiervoor kan nodig zijn. Bij ernstige refractaire hyperlipidemie de behandeling heroverwegen.

Bij verhoogde serumcreatininespiegels verlaging van de ciclosporinedosering overwegen. Bij transplantatie controle van de volbloed dalspiegel bij ernstige leverfunctiestoornis, bij starten of staken van sterke CYP3A4/Pgp-remmers of CYP3A4-inductoren (zie rubriek Interacties), bij verandering van preparaat of dosiswijziging van ciclosporine.

Regelmatig controleren op huidmaligniteiten en de huid beschermen tegen UV-straling en zonlicht (kleding, zonnebrandmiddelen met een hoge beschermingsfactor).

Oversuppressie van het immuunsysteem kan de vatbaarheid voor infecties verhogen, voornamelijk met opportunistische pathogenen. Fatale infecties en sepsis zijn gemeld. Na transplantatie wordt een antimicrobiële profylaxe tegen Pneumocystis jiroveci en cytomegalovirus aanbevolen voor met name risicopatiënten.

De incidentie van met biopsie bewezen acute transplantaatafstotingsepisodes is significant hoger bij negroïde niertransplantatiepatiënten; uit relatief weinig informatie blijkt dat negroïde patiënten een hogere dosis everolimus nodig hebben om een vergelijkbare werkzaamheid te bereiken.

Everolimus is in verband gebracht met angio-oedeem, meestal in combinatie met ACE-remmers.

Gegevens over toepassing bij patiënten met hoog immunologisch risico ontbreken. Er is weinig ervaring met everolimus bij ouderen, er zijn geen duidelijk verschillen in farmacokinetiek bij patiënten ≥ 65 jaar. Niet gebruiken bij pediatrische nier- en levertransplantatiepatiënten. De veiligheid en werkzaamheid bij pediatrische harttransplantatiepatiënten zijn niet vastgesteld.

De everolimusconcentratie kan iets lager zijn na toediening van de dispergeerbare tablet.

Overdosering

Voor informatie over een vergiftiging met filgotinib neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Immunosuppressivum. Remt reversibel en selectief Januskinase (JAK)1 en JAK3 en in mindere mate JAK2. JAK’s zijn intracellulaire enzymen die signalen overbrengen afkomstig van interacties van cytokine- of groeifactorreceptor op het celmembraan. Ze spelen een rol bij hematopoëse, ontsteking en de afweerfunctie. Filgotinib moduleert de signaaltransductieroutes door preventie van de fosforylering en activering van signaaltransducers en activatoren van transcriptie (STAT's).

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Everolimus remt de activering en proliferatie van T-cellen door remming van de intracellulaire signaaloverdracht. Dit gebeurt door remming van ‘mammalian target of rapamycin’ (mTOR of FRAP), een belangrijke kinase voor de progressie van de celcyclus. De blokkering van het signaal leidt tot een stilstand van de cellen in de G₁-fase van de celcyclus. Everolimus verlaagt via remming van mTOR ook het gehalte van de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) wat een belangrijke rol speelt in de pathogenese van afstoting.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

filgotinib hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.

• abatacept (L04AA24) Vergelijk
• anifrolumab (L04AG11) Vergelijk
• apremilast (L04AA32) Vergelijk
• avacopan (L04AJ05) Vergelijk
• baricitinib (L04AF02) Vergelijk
• belatacept (L04AA28) Vergelijk
• belimumab (L04AG04) Vergelijk
• danicopan (L04AJ09) Vergelijk
• deucravacitinib (L04AF07) Vergelijk
• eculizumab (L04AJ01) Vergelijk
• everolimus (bij transplantatie) (L04AH02) Vergelijk
• imlifidase (L04AA41) Vergelijk
• leflunomide (L04AK01) Vergelijk
• mycofenolaatmofetil (L04AA06) Vergelijk
• mycofenolzuur (L04AA06) Vergelijk
• pegcetacoplan (L04AJ03) Vergelijk
• ravulizumab (L04AJ02) Vergelijk
• sirolimus (L04AH01) Vergelijk
• sutimlimab (L04AJ04) Vergelijk
• thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
• tofacitinib (L04AF01) Vergelijk
• upadacitinib (L04AF03) Vergelijk
• vedolizumab (L04AG05) Vergelijk

Groepsinformatie

everolimus (bij transplantatie) hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.

• abatacept (L04AA24) Vergelijk
• anifrolumab (L04AG11) Vergelijk
• apremilast (L04AA32) Vergelijk
• avacopan (L04AJ05) Vergelijk
• baricitinib (L04AF02) Vergelijk
• belatacept (L04AA28) Vergelijk
• belimumab (L04AG04) Vergelijk
• danicopan (L04AJ09) Vergelijk
• deucravacitinib (L04AF07) Vergelijk
• eculizumab (L04AJ01) Vergelijk
• filgotinib (L04AF04) Vergelijk
• imlifidase (L04AA41) Vergelijk
• leflunomide (L04AK01) Vergelijk
• mycofenolaatmofetil (L04AA06) Vergelijk
• mycofenolzuur (L04AA06) Vergelijk
• pegcetacoplan (L04AJ03) Vergelijk
• ravulizumab (L04AJ02) Vergelijk
• sirolimus (L04AH01) Vergelijk
• sutimlimab (L04AJ04) Vergelijk
• thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
• tofacitinib (L04AF01) Vergelijk
• upadacitinib (L04AF03) Vergelijk
• vedolizumab (L04AG05) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• immunosuppressiva, selectieve

Indicaties

• colitis ulcerosa
• reumatoïde artritis

Externe links

• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• immunosuppressiva, selectieve

Externe links

• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)