Samenstelling

Samenstelling

Advies

Als acute aanvalsbehandeling bij een aanval/relaps van multiple sclerose kan een stootkuur met methylprednisolon worden overwogen.

(Peg)interferon β, glatirameer, ozanimod, ponesimod, teriflunomide en dimethylfumaraat (of diroximelfumaraat) zijn eerstelijns ziektemodificerende middelen (DMD’s, disease modifying drugs) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met ‘relapsing’ multiple sclerose (RMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Alemtuzumab, cladribine, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab en ofatumumab zijn tweedelijns DMD’s bij relapsing multiple sclerose (RMS). Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller.

Aan de vergoeding van fingolimod zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

Als acute aanvalsbehandeling bij een aanval/relaps van multiple sclerose kan een stootkuur met methylprednisolon worden overwogen.

(Peg)interferon β, glatirameer, ozanimod, ponesimod, teriflunomide en dimethylfumaraat (of diroximelfumaraat) zijn eerstelijns ziektemodificerende middelen (DMD’s, disease modifying drugs) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met ‘relapsing’ multiple sclerose (RMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Alemtuzumab, cladribine, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab en ofatumumab zijn tweedelijns DMD’s bij relapsing multiple sclerose (RMS). Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller.

Bij de behandeling van colitis ulcerosa is de keuze van het geneesmiddel afhankelijk van de locatie, uitgebreidheid en ernst van de ontsteking, het verwachte beloop en de respons op eerdere medicatie. Corticosteroïden worden toegepast voor remissie-inductie en immunosuppressiva als onderhoudsbehandeling. Aminosalicylaten en TNF-α-blokkers kunnen in beide fasen van de behandeling worden gebruikt. Voor ozanimod is nog geen advies vastgesteld.

Aan de vergoeding van ozanimod zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

• ZIN-rapport 2020_ozanimod_zeposia__bij_rrms_met_actieve_ziekte

Indicaties

Als monotherapie bij zeer actieve 'relapsing remitting' multipele sclerose (RRMS) bij volwassenen en kinderen van 10 jaar en ouder:

• bij een zeer actieve ziekte ondanks een volledige en geschikte behandeling met ten minste één ziektemodificerend middel of
• bij snel ontwikkelende ernstige RRMS (in 1 jaar minimaal twee invaliderende schubs èn – vergeleken met een eerdere hersen-MRI – toename met ten minste één door gadolinium aangekleurde laesie of een significante toename in T2-laesies).

Gerelateerde informatie

• multipele sclerose

Indicaties

• 'Relapsing remitting' multipele sclerose (RRMS) met actieve ziekte bij volwassenen, gedefinieerd door exacerbaties (relapsen, schubs, opstoten) of kenmerken van ontstekingsactiviteit aangetoond door beeldvormende technieken.
• Matige tot ernstige actieve colitis ulcerosa (CU) bij volwassenen, die onvoldoende reageren, niet reageren of intolerant zijn voor conventionele therapie of een biological.

Gerelateerde informatie

• colitis ulcerosa
• multipele sclerose

Doseringen

Bepaal vóór begin van de behandeling het complete bloedbeeld CBC), om te bevestigen dat de immuunsysteemeffecten van de eerdere therapie (cytopenie) zijn verdwenen. Zorg dat een MRI (< 3 maanden) vóór aanvang van de behandeling beschikbaar is, vaccineer VZV-antilichaamnegatieve patiënten tegen VZV, en overweeg vaccinatie tegen HPV; zie verder ook de rubriek Waarschuwing en voorzorgen.

Zorg voor eerstedosismonitoring: ECG-observatie en bloeddrukmeting vóór eerste inname en gedurende ten minste 6 uur erna met om het uur meting van hartslag en bloeddruk. Zie voor meer informatie over controle en maatregelen bij afwijkingen de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Vóór aanvang van de behandeling zwangerschap uitsluiten.

Bij overschakelen van een andere ziektemodificerende therapie naar fingolimod rekening houden met de halfwaardetijd en het werkingsmechanisme van het andere middel bij de start met fingolimod, om additieve immunosuppressieve effecten te voorkomen en het risico van ziektereactivering te minimaliseren. Patiënten kunnen normaliter direct starten met fingolimod na staken van interferon β of glatirameer. Voor overschakelen van behandeling met teriflunomide, dimethylfumaraat of alemtuzumab zijn geen studies uitgevoerd. Voor dimethylfumaraat moet de 'wash out'-periode voldoende zijn om het bloedbeeld te laten herstellen vóór de start met fingolimod. Vanwege de lange halfwaardetijd van natalizumab duurt de eliminatie normaliter tot 2–3 maanden na staken van natalizumab. Teriflunomide wordt traag uit het plasma geëlimineerd: zonder versnelde eliminatieprocedure kan de klaring van teriflunomide enkele maanden tot 2 jaar duren. Vanwege de diepgaande en langdurige immunosuppressieve effecten van alemtuzumab, wordt starten met fingolimod na behandeling met alemtuzumab niet aanbevolen.

Eerstedosismonitoring (zie ook cardiale monitoring in rubriek Waarschuwingen en voorzorgen) is aanbevolen bij de eerste dosering, bij dosisverhoging bij kinderen en verder: nadat de behandeling onderbroken is gedurende ≥ 1 dag tijdens de eerste twee behandelweken; > 7 dagen tijdens week 3 en 4; > 2 weken na een maand van behandeling. Bij een onderbreking van kortere duur de behandeling voortzetten met de geplande dosering.

Toedieningsinformatie: de capsule heel doorslikken. De capsule kan met of zonder voedsel worden ingenomen.

Doseringen

Vóór begin van de behandeling: 1) maak een ECG ter controle op vooraf bestaande hartafwijkingen; 2) overweeg vaccinatie tegen Varicella Zoster Virus (VZV) van VZV-antilichaamnegatieve patiënten (ten minste 1 maand vóór begin behandeling); 3) sluit zwangerschap uit; 4) zorg voor een compleet bloedbeeld, transaminase- en bilirubinewaarden. Zie voor toelichting de rubriek Waarschuwing en voorzorgen.

Bij overschakelen van een andere ziektemodificerende therapie naar ozanimod: rekening houden met de halfwaardetijd en het werkingsmechanisme van het andere middel, om additieve immunosuppressieve effecten te voorkomen en het risico van ziektereactivering te minimaliseren. Bepaal daarom vóór de start met ozanimod het aantal perifere lymfocyten (CBC), om te controleren of de immuunsysteemeffecten van de eerdere behandeling zijn verdwenen. Na staken van interferon-β kan en glatirameer kan men normaliter direct starten met ozanimod.

Bij vergeten van een dosis: herhaal de dosistitratie van dag 1–7 in de volgende gevallen: na onderbreking van de behandeling van 1 dag of meer tijdens de eerste 14 dagen van de behandeling, na onderbreking van de onderhoudsbehandeling gedurende zeven of meer opeenvolgende dagelijkse doses tussen dag 15 en 28 van de behandeling en na een onderbreking van > 14 opeenvolgende dagen na dag 28 van de behandeling. In alle andere kortere gevallen van onderbreking de behandeling voortzetten met de geplande volgende dosering.

Bij ouderen: wees voorzichtig bij MS-patiënten > 55j. en CU-patiënten > 65 j. vanwege onvoldoende gegevens en mogelijk meer bijwerkingen met name bij langdurige behandeling. Dosisaanpassing is niet nodig.

Verminderde nierfunctie: aanpassing van de dosering is niet nodig.

Verminderde leverfunctie: bij lichte tot matige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5–9) is, na het schema voor dosisverhoging van 7 dagen, de onderhoudsdosering 0,92 mg om de dag. Bij een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15) is ozanimod gecontra-indiceerd.

Toediening: de capsule kan met of zonder voedsel worden ingenomen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): griep, sinusitis, hoofdpijn, hoesten, diarree, rugpijn, stijging van leverenzymwaarden (ALT-concentratie, γGT-concentratie, aspartaattransaminase).

Vaak (1-10%): herpesvirusinfectie (sommige fatale gevallen), dyspneu, bronchitis, tinea-infectie. Basaalcelcarcinoom. lymfopenie, leukopenie. Depressie. Duizeligheid, migraine. Wazig zien. Bradycardie, atrioventriculaire blok, hypertensie. Eczeem, alopecia, pruritus. Myalgie, artralgie. Asthenie, verhoogde triglyceridenwaarden.

Soms (0,1-1%): pneumonie, maligne melanoom, trombocytopenie, depressieve stemming, convulsie, macula-oedeem, misselijkheid, verminderd aantal neutrofielen.

Zelden (0,01-0,1%): lymfoom (B- en T-cel), waarvan 1 fataal geval van EBV (Epstein-Barrvirus) positieve B-cellymfoom. Plaveiselcelcarcinoom. Posterieur reversibel encefalopathie syndroom (PRES). Binnen 24 uur na inname van de eerste dosis is asystolie en plotselinge dood gemeld.

Zeer zelden (< 0,01%): Kaposi-sarcoom, fataal hemofagocytair syndroom (HPS), T-golf inversie.

Bij hogere doses (1,25 of 5 mg) zijn gemeld: ischemische en hemorragische beroertes en atypische neurologische aandoeningen, zoals acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM)-achtige verschijnselen.

Verder zijn gemeld: (Fatale) polymorfe ventriculaire aritmie (PVA). Cryptococcus-infecties (incl. Cryptococcus meningitis). Merkel-celcarcinoom. Virusinfecties als VZV, JCV (oorzaak van PML), HSV, HPV (incl. papilloma, dysplasie, wratten en gerelateerde kanker). Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML), perifeer oedeem. Ernstige exacerbatie van MS na staken van de behandeling. Overgevoeligheidsreacties (incl. huiduitslag, urticaria en angio-oedeem bij start van de behandeling). Acuut leverfalen (waarbij transplantatie nodig was).

Bij kinderen: als bij volwassenen; meer neurologische en psychiatrische aandoeningen dan bij volwassenen. Vaak: convulsie; gemeld: depressie, angst, geïsoleerde milde bilirubineverhoging.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): Nasofaryngitis. Lymfopenie.

Vaak (1-10%): faryngitis, virale luchtweginfectie, urineweginfectie. Herpes zoster, herpes simplex. Hoofdpijn. Perifeer oedeem. Bradycardie, hypertensie, (orthostatische) hypotensie. ALAT verhoogd, gamma-glutamyltransferase (γ-GT) verhoogd, bilirubine verhoogd. Abnormale longfunctietest.

Soms (0,1-1%):Overgevoeligheid (zoals huiduitslag en urticaria). Macula-oedeem.

Zelden (0,01-0,1%): Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Leverletsel.

Bij langdurig gebruik met een S1P-receptormodulator: huidkanker, waaronder melanoom.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Niet gelijktijdig gebruiken met immunosuppressieve, immunomodulerende en anti-neoplastische therapie. Bij overzetten van langdurige immunosuppressieve therapie (natalizumab, teriflunomide of mitoxantron) is voorzichtigheid geboden. Na eerdere behandeling met alemtuzumab wordt starten met fingolimod niet aanbevolen.

Tijdens en tot 2 maanden na behandeling kan vaccinatie minder effectief zijn. Gebruik van een levend verzwakt vaccin vermijden vanwege risico van infecties; zie voor meer informatie over vaccinaties Waarschuwingen en voorzorgen.

Fingolimod niet starten bij gelijktijdig gebruik van β-blokkers en andere middelen die de hartfrequentie kunnen verlagen zoals calciumkanaalblokkers (ivabradine, verapamil of diltiazem), digoxine, cholinesteraseremmers of pilocarpine) vanwege het mogelijke additieve effect op de hartslag; gelijktijdig gebruik met klasse Ia (bv. kinidine, procaïnamide, disopyramide) of klasse III (bv. amiodaron, sotalol, ibutilide) anti-aritmica is gecontra-indiceerd. Als bij deze patiënten fingolimod wordt overwogen eerst een cardioloog consulteren voor overschakeling naar geneesmiddelen die de hartslag niet verlagen, of – als de hartslagverlagende medicatie niet kan worden gestopt – voor een geschikte monitoring bij start van de behandeling en gedurende ten minste de nacht.

Door remming van CYP4F2 kan ketoconazol de AUC van fingolimod(fosfaat) met een factor 1,7 verhogen. Voorzichtigheid is geboden bij middelen die CYP3A4 kunnen remmen (proteaseremmers, azool-antischimmelmiddelen (ketoconazol), sommige macroliden zoals claritromycine). Sterke CYP3A4 inductoren (carbamazepine, rifampicine, fenobarbital, fenytoïne, efavirenz en sint-janskruid) kunnen de AUC van fingolimod en zijn metaboliet met ca. 40% verminderen; daarom niet gelijktijdig gebruiken met sint-janskruid.

Interacties

Wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik met sterke CYP2C8-remmers (gemfibrozil, clopidogrel), omdat dit blootstelling aan de belangrijkste actieve metabolieten van ozanimod met 47–69% kan verhogen.

Vermijd gelijktijdig gebruik met CYP2C8-inductoren (rifampicine), omdat dit blootstelling aan de belangrijkste actieve metabolieten met 60% kan verlagen en daarmee de respons van ozanimod.

Vermijd gelijktijdig gebruik met MAO-B remmers (selegiline, fenelzine) omdat dit blootstelling aan de belangrijkste actieve metabolieten kan verlagen en daarmee ook de respons van ozanimod.

Vermijd gelijktijdige niet-corticosteroïde immunosuppressieve, immunomodulerende en anti-neoplastische therapie vanwege additieve immuuneffecten. Na eerdere behandeling met alemtuzumab wordt starten met ozanimod niet aanbevolen.

Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met een β-blokker of een calciumantagonist vanwege de kans op extra verlaging van de hartfrequentie en atrioventriculaire geleiding. Gelijktijdig gebruik van andere anti-aritmica is niet onderzocht.

Tijdens en tot 3 maanden na behandeling kan vaccinatie minder effectief zijn. Gebruik van een levend verzwakt vaccin tijdens en tot 3 maanden na behandeling vermijden vanwege kans op infecties; zie voor meer informatie over vaccinaties Waarschuwingen en voorzorgen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, een vergroot (mogelijk verdubbeld) risico op aangeboren afwijkingen (congenitale hartaandoeningen, afwijkingen van de nieren, en van het skeletspierstelsel). Bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken, inclusief verlies van de foetus en orgaandefecten (met name persisterende truncus arteriosus en ventriculair septumdefect). De sfingosine 1-fosfaatreceptor is betrokken bij vaatvorming tijdens de embryogenese.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en bij vruchtbare vrouwen die geen effectieve anticonceptie gebruiken. Als de vrouw zwanger wordt tijdens gebruik, fingolimod staken, de zwangerschap monitoren en voor echografieën zorgen. Vóór aanvang van de behandeling moet bij vrouwen die zwanger kunnen worden een negatief zwangerschapstestresultaat beschikbaar zijn. De patiënte voorlichten over het risico voor de foetus en de noodzaak van anticonceptie tijdens de behandeling en tot 2 maanden erna.

Overig: Als de vrouw zwanger wil worden de behandeling ten minste 2 maanden te voren staken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, geen tot beperkte gegevens van ozanimod; van een andere S1P-receptormodulator is een verdubbeld risico op aangeboren afwijkingen gemeld. Bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken, inclusief foetale sterfte, misvormingen van skelet en organen (bloedvaten). De S1P-receptor is betrokken bij vaatvorming tijdens de embryogenese.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, en bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen effectieve anticonceptie gebruiken. Als de vrouw zwanger wordt tijdens gebruik, ozanimod staken, informatie geven over de schadelijke effecten voor de foetus en zorgen voor echografisch onderzoek.

Overig: Vóór aanvang van de behandeling zwangerschap uitsluiten. Een vrouw die zwanger kan worden dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 3 maanden na de therapie.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren in concentraties die 2–3× hoger waren dan in het plasma van de moeder.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Contra-indicaties

• bekend immunodeficiëntiesyndroom;
• toegenomen kans op opportunistische infecties, zoals bij immuungecompromitteerde patiënten (waaronder degenen die momenteel immunosuppressieve behandeling krijgen of degenen die immuungecompromitteerd zijn door eerdere behandelingen);
• ernstige actieve infecties, actieve chronische infecties (hepatitis, tuberculose);
• gebruik bij vruchtbare vrouwen die geen effectieve anticonceptie gebruiken; zie de rubriek Zwangerschap voor meer informatie;
• actieve maligne aandoeningen;
• ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15);
• de volgende hart-gerelateerde aandoeningen:
  • myocardinfarct, instabiele angina pectoris, beroerte, voorbijgaande ischemische aanval (TIA), gedecompenseerd hartfalen (dat ziekenhuisopname vereist), of NYHA-klasse III/IV hartfalen in de voorgaande 6 maanden;
  • ernstige hartaritmieën die behandeling vereisen met klasse Ia of klasse III anti-aritmica; zie verder de rubriek Interacties;
  • tweedegraads type II (Mobitz) atrioventriculair (AV)-blok of derdegraads AV-blok, of sicksinussyndroom bij hen die geen pacemaker dragen;
  • een QT_c-interval-uitgangswaarde ≥500 ms.

Contra-indicaties

• immunodeficiëntie;
• ernstige actieve infecties, actieve chronische infecties zoals hepatitis en tuberculose;
• actieve maligniteiten;
• ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15);
• deze hart-gerelateerde aandoeningen in de voorgaande 6 maanden: een myocardinfarct, instabiele angina pectoris, beroerte, voorbijgaande ischemische aanval (TIA), gedecompenseerd hartfalen (dat ziekenhuisopname vereiste), of New York Heart Association (NYHA)-klasse III/IV hartfalen;
• voorgeschiedenis zonder pacemaker van tweedegraads atrioventriculair (AV)-blok type Mobitz-II of derdegraads AV-blok of sicksinussyndroom;
• gebruik bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen effectieve anticonceptie gebruiken.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Zwangerschap.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vóór de start van de behandeling moet een MRI-scan (< 3 maanden) beschikbaar zijn als referentie.

Cardiale monitoring: eerstedosismonitoring: vanwege ernstige cardiale problemen (o.a. plotseling overlijden) in het begin van de behandeling is vóór eerste inname en gedurende een periode van minimaal 6 uur erna ECG-observatie en bloeddrukmeting aangewezen met om het uur meting van hartslag en bloeddruk. Als de hartslag na 6 uur het laagste is sinds de eerste dosis is toegediend (wat er op wijst dat het max. effect op het hart mogelijk nog niet is bereikt), de monitoring verlengen met ten minste 2 uur en tot de hartslag weer toeneemt. Tijdens behandeling blijft regelmatige controle van de bloeddruk aangewezen. Als bradyaritmie-gerelateerde symptomen zich ontwikkelen passende behandeling beginnen en de monitoring verlengen totdat de symptomen zijn verdwenen; als farmacologische interventie nodig was tijdens eerstedosismonitoring de patiënt tijdens de nacht monitoren in een ziekenhuis en na de 2^e dosis de eerstedosismonitoring herhalen. Als bovendien de hartslag na 6 uur < 45 slagen/min is bij volwassenen, of < 55 slagen/min bij kinderen van ≥ 12 j., of < 60 slagen/min bij kinderen van 10–12 jaar, of als het ECG een nieuw geval van tweedegraads of hoger AV-blok laat zien of een QT_c-interval ≥ 500 ms, is ook verlengde monitoring aangewezen (ten minste gedurende de nacht) tot de bevindingen zijn verdwenen. De eerstedosismonitoring dient bij dosisverhoging bij kinderen te worden herhaald, en ook na een tijdelijke onderbreking van de behandeling afhankelijk van de duur van de onderbreking en de duur van het gebruik voor de onderbreking; zie onder Dosering.

In geval van T-golf inversie, myocardischemie uitsluiten; bij vermoeden van myocardischemie een cardioloog raadplegen. Vanwege de kans op ernstige ritmestoornissen fingolimod niet gebruiken bij sinoatriaal blok, een voorgeschiedenis van symptomatische bradycardie of terugkerende syncope of hartstilstand, ongecontroleerde hypertensie, ernstige slaapapneu, een significante QT-verlenging (QT_c > 470 ms (volwassen vrouwen), QT_c > 460 ms (meisjes), of QT_c > 450 ms (mannen en jongens)). Als bij deze patiënten fingolimod wordt overwogen eerst een cardioloog consulteren voor een geschikte monitoring bij start van de behandeling en gedurende ten minste de nacht. Vanwege mogelijke verlenging van het QT_c-interval toediening vermijden bij patiënten met relevante risicofactoren, bijvoorbeeld hypokaliëmie, aangeboren QT-verlenging.

Vanwege het immunosuppressieve effect is er bij behandeling meer kans op infecties, lymfomen en huidtumoren.

Vooraf aan de behandeling moet een recent (van de laatste 6 maanden) compleet bloedbeeld (CBC) beschikbaar zijn. Tijdens de behandeling periodiek het CBC bepalen, op maand 3 en minstens jaarlijks daarna en ook bij verschijnselen van infectie. Bij een absoluut lymfocytenaantal < 0,2 × 10⁹/l de behandeling onderbreken totdat herstel is opgetreden. Voor de status van de lymfocyten-subsets is bepaling van de perifere bloedlymfocyten niet geschikt omdat door herdistributie in secundaire lymfoïde organen het aantal bloedlymfocyten is afgenomen.

Infecties: behandeling uitstellen bij matig-ernstige infectie. Patiënten zonder bevestigde voorgeschiedenis van waterpokken of zonder gedocumenteerde vaccinatie tegen het varicella-zostervirus (VZV) vóór de start van een behandeling testen op VZV-antilichamen. Antilichaamnegatieve patiënten vóór aanvang van de behandeling vaccineren tegen VZV, en vervolgens de start van de behandeling met 1 maand uitstellen voor een volledig effect van de vaccinatie. Overweeg ook vaccinatie tegen HPV vóór de start van de behandeling; tijdens behandeling is HPV-infectie gemeld; controle op kanker, incl. Pap-test wordt aanbevolen. Instrueer patiënten om symptomen van infectie tot 2 maanden na het staken van de behandeling te melden aan hun arts, omdat eliminatie na staken van fingolimod tot 2 maanden kan duren. Overweeg bij optreden van een ernstige infectie de behandeling te onderbreken en door te verwijzen naar een arts met ervaring in behandeling van infecties. Ernstige, soms fatale encefalitis, meningitis of meningo-encefalitis door herpessimplex- en varicellazostervirus zijn gemeld; als deze infecties optreden de behandeling stoppen. Cryptococcus-meningitis, soms fataal, is gemeld na ongeveer 2–3 jaar behandeling; een exact verband met de behandelduur is echter niet bekend. Stel bij symptomen van Cryptococcus-meningitis (hoofdpijn met mentale veranderingen zoals verwarring, hallucinaties en/of persoonlijkheidsveranderingen) direct diagnostisch onderzoek in. Als Cryptococcus-meningitis wordt vastgesteld, de behandeling staken.

Wees alert op symptomen van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML); dit is niet altijd gemakkelijk, omdat de symptomen lijken op die van multipele sclerose (onbeholpenheid, progressieve zwakte, veranderingen in zicht en/of spraak, soms karakterveranderingen). PML is voorgekomen na ongeveer 2–3 jaar behandeling met fingolimod zonder voorgaande blootstelling aan natalizumab. De kans op PML neemt toe met de cumulatieve blootstelling in de tijd; een exact verband met de behandelduur is echter niet bekend. Daarnaast is PML voorgekomen bij patiënten die eerder behandeld werden met natalizumab, PML kan alleen voorkomen bij een JVC-infectie; een negatief JVC-antilichaamonderzoek sluit echter de mogelijkheid van een latere JCV-infectie niet uit. Let bij routine MRI's op PML-suggestieve laesies. Bij vermoeden van PML een MRI-scan van de hersenen laten maken en de behandeling onderbreken totdat PML is uitgesloten.

Bij vermoeden van posterieur reversibel encefalopathie-syndroom (PRES) de behandeling staken; de klachten (ernstige hoofdpijn, misselijkheid, braken visuele stoornissen en toevallen) zijn gewoonlijk reversibel maar kunnen zich ontwikkelen tot ischemische beroerte of hersenbloeding.

Huidtumoren: vóór de start van en tijdens de behandeling om de 6–12 maanden een medische beoordeling van de huid uitvoeren in verband met de kans op basaalcelcarcinoom en andere huidtumoren als maligne melanoom, plaveiselcelcarcinoom, Kaposi-sarcoom, en Merkel-celcarcinoom. Bij ontdekking van verdachte laesies de patiënt doorverwijzen naar een dermatoloog. Tijdens behandeling dienen patiënten zich verder te beschermen tegen zonlicht en mogen ze geen fototherapie met UV-B straling of PUVA krijgen.

Bij vermoeden van een lymfoom, de behandeling stoppen. De gemelde lymfomen zijn heterogeen (vnl. non-Hodgkinlymfoom, incl B- en T-cel-lymfomen; 1 fataal geval van EBV-positief B-cellymfoom)

Vanwege de kans op macula-oedeem is 3–4 maanden na de start van de behandeling en bij optreden van visusstoornissen een oogheelkundig onderzoek (onderzoek van de oogfundus, inclusief macula) aangewezen. Bij patiënten met diabetes mellitus of met een voorgeschiedenis van uveïtis is er meer kans op macula-oedeem, en wordt oogheelkundig onderzoek vóór aanvang van de behandeling en daarna regelmatig tijdens de behandeling aanbevolen. Bij optreden van macula-oedeem de behandeling (tijdelijk) staken.

Leverschade, incl acuut leverfalen is gemeld 10 dagen na de eerste dosis en na langdurig gebruik. Wees voorzichtig bij lichte tot matige leverfunctiestoornis. Stel bij patiënten met actieve virale hepatitis de start van de behandeling uit totdat deze infectie is verdwenen. Vooraf aan de behandeling moeten recente (van de laatste 6 maanden) transaminase- en bilirubinewaarden beschikbaar zijn. Tijdens behandeling -in afwezigheid van klinische symptomen- levertransaminasen controleren in maand 1, 3, 6, 9 en 12 en daarna periodiek tot 2 maanden na stoppen van de behandeling. Indien de concentraties van de levertransaminasen groter zijn dan 3× maar kleiner dan 5× ULN (upper limit of normal) zonder verhoging van serumbilirubine, moet vaker worden gecontroleerd, inclusief serum bilirubine en alkalische fosfatase (AF) meting. Bij levertransaminasen groter dan 3× ULN en tegelijkertijd een verhoging van serumbilirubine of bij levertransaminasewaarden groter dan 5× ULN, de behandeling stopzetten of onderbreken totdat de levertransaminasewaarden zijn genormaliseerd. Bij optreden van symptomen die duiden op een gestoorde leverfunctie (onverklaarbare misselijkheid, braken, buikpijn, vermoeidheid, anorexie of geelzucht en/of donkere urine), de leverenzymwaarden en bilirubine controleren en bij bevestiging van aanzienlijke leverbeschadiging (bv. levertransaminasewaarden groter dan 5× ULN en/of serumbilirubineverhogingen) de behandeling staken.

Wees voorzichtig bij ernstige respiratoire aandoeningen, pulmonale fibrose en COPD.

Bij kinderen: voltooi eerst de vaccinaties volgens de huidige vaccinatierichtlijnen vóór de start van de behandeling. Wees voorzichtig bij kinderen met convulsies, angst en depressie en bij kinderen van 10–12 jaar < 40 kg of in Tanner-stadium < 2.

Rebound: Wees voorzichtig bij staken van de behandeling. Bij sommige patiënten zijn na staken ernstige exacerbaties van MS opgetreden; in de meeste gevallen binnen 12 weken na staken, maar er zijn ook meldingen tot na 24 weken. .

Na staken van de behandeling blijft fingolimod nog ongeveer 6 weken in het bloed. Het lymfocytenaantal keert bij de meeste patiënten geleidelijk terug naar het normale bereik binnen 1–2 maanden na het staken van de behandeling; wees gedurende deze periode waakzaam op infecties. Bij sommige patiënten kan het volledig herstel van het lymfocytenaantal veel langer duren. Wees daarom voorzichtig met het gebruik van immunosuppressiva binnen korte tijd na het staken met fingolimod; zie verder de rubriek interacties. Controleer na staken op relevante klachten en symptomen van rebound.

Vruchtbare vrouwen: zie ook de rubriek Zwangerschap

Tumefactieve lesies: voer bij ernstige exacerbaties een MRI-scan uit om tumefactieve laesies uit te sluiten.

Onderzoeksgegevens: wees voorzichtig bij patiënten van 65 jaar en ouder vanwege onvoldoende gegevens over de veiligheid en werkzaamheid. De veiligheid en werkzaamheid zijn nog niet vastgesteld bij kinderen < 10 jaar; bij kinderen van 10–12 jaar zijn er relatief weinig gegevens. Er zijn geen gegevens over het gebruik bij patiënten met nierfunctiestoornis of met diabetes mellitus. Bij kinderen ontbreken gegevens over langetermijnveiligheid.

Waarschuwingen en voorzorgen

Cardiovasculaire effecten

Voer vóór aanvang van de behandeling bij alle patiënten een ECG uit ter controle op vooraf bestaande hartafwijkingen. Zorg bij vooraf bestaande hartafwijkingen voor eerste-dosis-monitoring.

Afname van de hartslag: Ozanimod geeft binnen 4 uur na start van de behandeling een tijdelijke afname van de hartslagfrequentie, bouw daarom de dosis de eerste zeven dagen via titratie op. De daling is op dag 1 na ca. 5 uur maximaal (met gem. 5 tot 6 slagen/min). Gedurende de volgende dagen, is geen klinisch relevante daling waargenomen. Indien nodig kan men verlaging van de hartfrequentie tegengaan met parenteraal atropine of isoprenaline.

Tijdelijke vertraging van de atrioventriculaire geleiding is waargenomen aan de start van de behandeling, volgens een vergelijkbaar tijdspatroon als de hartslagdaling; deze verdwijnt meestal binnen 24 uur. De vertraging manifesteert zich meestal als eerstegraads atrioventriculair (AV) blok (verlengd PR-interval) op ECG.

Eerste-dosis-monitoring: Controleer patiënten met de hartaandoeningen: sinusbradycardie (hartslag < 55 slagen/min), voorgeschiedenis van tweedegraads AV-blok (type Mobitz-I, Wenckebach-blok), voorgeschiedenis van myocardinfarct, of voorgeschiedenis van hartfalen (NYHA-klasse I en II), na de eerste dosis gedurende een periode van zes uur elk uur op klachten en verschijnselen van bradycardie, met meting van pols en bloeddruk. Herhaal na 6 uur de ECG meting. Aanvullende monitoring wordt aanbevolen als na 6 uur:

• de hartslag < 45 slagen/min is;
• er aanwijzingen zijn dat de maximale hartslagverlaging nog niet is bereikt;
• het ECG een nieuw tweedegraads of hoger AV-blok laat zien;
• de QT_c ≥ 500 ms is.

Start in deze gevallen met een geschikte behandeling en zet de observatie voort totdat de klachten/bevindingen zijn verdwenen. Als een medische behandeling nodig is, vervolg de monitoring dan gedurende de nacht en hervat de controleperiode van zes uur na de tweede dosis.

Overleg met cardioloog: Vraag vóór het begin van de behandeling eerst advies van een cardioloog voor de meest geschikte controlestrategie: bij een voorgeschiedenis van symptomatische bradycardie, terugkerende syncope, hartstilstand, cerebrovasculaire ziekte, (risico op) significante QT-verlenging (> 500 ms) of ongecontroleerde hypertensie, bij ernstige onbehandelde slaapapneu, bij gebruik van andere geneesmiddelen die bradycardie kunnen geven (met uitzondering van β-blokkers of calciumantagonisten) of bij gebruik van anti-aritmica klasse Ia (zoals kinidine en disopyramide) en III (amiodaron, sotalol) die in verband zijn gebracht met 'torsade de pointes' bij bradycardie (het gebruik bij deze middelen is niet onderzocht).

Hypertensie: Controleer de bloeddruk tijdens behandeling regelmatig; ozanimod heeft een bloeddrukverhogend effect.

Vanwege het immunosuppressieve effect is er bij behandeling meer kans op infecties. Voorafgaand aan de behandeling moet een recent (van de laatste 6 maanden of na stopzetten van een eerdere behandeling) compleet bloedbeeld (CBC) beschikbaar zijn. Bepaal tijdens de behandeling periodiek het CBC. Bij een absoluut lymfocytenaantal < 0,2 × 10⁹/l de behandeling onderbreken totdat herstel (> 0,5 × 10⁹/l) is opgetreden.

Infecties

Bij een actieve infectie de behandeling uitstellen. Tot 3 maanden na staken van de behandeling is controle op infecties nodig. Patiënten dienen symptomen van infectie gelijk aan de arts te melden. Overweeg bij optreden van een ernstige infectie onderbreking van de behandeling.

Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) is gemeld na behandeling met ozanimod. De symptomen van PML lijken op die van multipele sclerose (progressieve zwakte aan 1 kant van het lichaam, veranderingen in zicht en/of denken, soms karakterveranderingen). Bij vermoeden van PML een MRI-scan van de hersenen laten maken en de behandeling onderbreken totdat PML is uitgesloten.

Vaccinaties kunnen tijdens behandeling minder effectief zijn; indien vaccinatie met een levend verzwakt virus nodig is, dit ten minste 1 maand vóór behandeling met ozanimod toedienen. Test patiënten zonder bevestigde voorgeschiedenis van waterpokken of zonder gedocumenteerde vaccinatie tegen het VZV vóór de start van een behandeling op VZV-antilichamen. Vaccineer antilichaamnegatieve patiënten vóór aanvang van de behandeling tegen VZV, en stel vervolgens de start van de behandeling met 1 maand uit voor een volledig effect van de vaccinatie. Vermijd tijdens behandeling en gedurende de 3 maanden na het stoppen met ozanimod gebruik van levend verzwakte virusvaccins.

Overige waarschuwingen

Huidtumoren: Het immunosuppressieve effect kan het risico op maligniteit, waaronder huidtumoren verhogen. Huidkanker waaronder melanoom is gemeld tijdens behandeling met andere S1P-receptormodulatoren. Bij ozanimod is basocellulair carcinoom gemeld. Vanwege een risico op maligne huidtumoren dienen patiënten zich tijdens behandeling te beschermen tegen zonlicht en mogen ze geen fototherapie met UV-B straling of PUVA krijgen.

Posterieur reversibel encefalopathie-syndroom (PRES): Bij vermoeden van PRES - met symptomen als plotselinge ernstige hoofdpijn, verwardheid, insulten en verminderd gezichtsvermogen -, de behandeling staken.

Vanwege de kans op macula-oedeem, bij optreden van visusstoornissen een oogheelkundig onderzoek uitvoeren (onderzoek van de oogfundus, inclusief macula). Bij patiënten met een voorgeschiedenis van diabetes mellitus, uveïtis of een retina-aandoening is er meer kans op macula-oedeem, en wordt oogheelkundig onderzoek vóór aanvang van en regelmatig tijdens de behandeling aanbevolen. Bij optreden van macula-oedeem de behandeling (tijdelijk) staken.

Wees voorzichtig bij ernstige respiratoire aandoeningen, longfibrose en COPD.

Leverfunctiestoornis: Ernstig leverletsel is gemeld dat kan leiden tot de noodzaak van een levertransplantatie. Tekenen van leverletsel, waaronder verhoogde leverenzymen in serum en verhoogd totaal bilirubine, zijn al vanaf tien dagen na de eerste dosis opgetreden. Patiënten met een leverfunctiestoornis hebben meer risico op verhoging van leverenzymen; zie ook de rubriek Dosering. Voorafgaand aan de behandeling moeten recente (van de laatste zes maanden) transaminase- en bilirubinewaarden beschikbaar zijn. Als geen klinische symptomen (onverklaarbare misselijkheid, braken, buikpijn, vermoeidheid, anorexie of geelzucht en/of donkere urine) optreden, transaminase- en bilirubinewaarden controleren in maand 1, 3, 6, 9 en 12 en vervolgens periodiek. Bij levertransaminasewaarden > 5× ULN frequenter controleren, waaronder op bilirubine in serum en alkalische fosfatase (AF). Bij bevestiging van een levertransaminasewaarde > 5× ULN, of ten minste 3× de ULN die in verband wordt gebracht met een verhoging van bilirubine in serum van ten minste 2× de ULN, de behandeling onderbreken en pas hervatten als de waarden zijn genormaliseerd. Als klinische symptomen optreden (onverklaarbare misselijkheid, braken, buikpijn, vermoeidheid, anorexie of geelzucht en/of donkere urine) de leverenzymwaarden controleren en bij bevestiging van een significante leverbeschadiging de behandeling staken.

Staken van de behandeling: Bij sommige patiënten zijn na staken van een andere S1P-receptormodulator ernstige exacerbaties van MS gemeld, waaronder rebound van de ziekte. Controleer daarom na staken van ozanimod op relevante klachten en symptomen van terugkeer van ziekteactiviteit en stel indien nodig een geschikte behandeling in.

Vrouwen die zwanger kunnen worden: Zie de rubriek Zwangerschap.

Onderzoeksgegevens: Wees voorzichtig bij patiënten van 55 jaar en ouder vanwege een verhoogd risico op bijwerkingen; er zijn beperkte gegevens. De veiligheid en werkzaamheid zijn nog niet vastgesteld bij kinderen < 18 jaar; er zijn geen gegevens.

Overdosering

Men kan fingolimod niet door dialyse of plasmaferese uit het lichaam verwijderen.

Neem voor informatie over een vergiftiging met fingolimod contact op met het Nationaal vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met ozanimod contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Immunosuppressivum, sfingosine 1-fosfaatreceptor modulator. De actieve metaboliet fingolimodfosfaat bindt zich aan de sfingosine 1-fosfaat (S1P)-receptor type 1, aanwezig op de lymfocyten, en passeert gemakkelijk de bloed-hersenbarrière om zich daar te binden aan de S1P-receptor-1 op de zenuwcellen in het centraal zenuwstelsel. Door zich als functionele antagonist van de S1P-receptor-1 op de lymfocyten te gedragen, zorgt fingolimodfosfaat ervoor dat lymfocyten niet meer weg kunnen komen uit de lymfeknopen, wat een herverdeling van lymfocyten veroorzaakt in plaats van een vermindering. Deze herverdeling vermindert de infiltratie van pathogene lymfocyten in het centrale zenuwstelsel, waar zij betrokken zouden zijn bij ontsteking en beschadiging van zenuwweefsel.

Binnen 4-6 uur na de eerste dosis neemt het aantal lymfocyten af tot ca. 75% van de uitgangswaarde in perifeer bloed. Na dagelijkse toediening gedurende 2 weken daalt het verder tot een minimum van ca. 30% van de uitgangswaarde.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Immunosuppressivum, sfingosine-1-fosfaat (S1P)-receptormodulator. Ozanimod bindt selectief aan twee van de vijf G-eiwitgekoppelde receptoren (GPCR’s) van S1P, namelijk S1P1 en S1P5. Als een functionele antagonist op de S1P1-receptoren op lymfocyten, zorgt het ervoor dat lymfocyten niet meer uit de lymfeknopen kunnen treden. Het precieze werkingsmechanisme bij MS en CU is onbekend, maar heeft wellicht te maken met verminderde migratie van lymfocyten naar het centraal zenuwstelsel en de darmen.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

fingolimod hoort bij de groep MS-middelen.

• alemtuzumab (L04AG06) Vergelijk
• cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
• glatirameer (L03AX13) Vergelijk
• interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
• interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
• natalizumab (L04AG03) Vergelijk
• ocrelizumab (L04AG08) Vergelijk
• ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
• ozanimod (L04AE02) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• ponesimod (L04AE04) Vergelijk
• siponimod (L04AE03) Vergelijk
• teriflunomide (L04AK02) Vergelijk
• ublituximab (L04AG14) Vergelijk

Groepsinformatie

ozanimod hoort bij de groep MS-middelen.

• alemtuzumab (L04AG06) Vergelijk
• cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
• fingolimod (L04AE01) Vergelijk
• glatirameer (L03AX13) Vergelijk
• interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
• interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
• natalizumab (L04AG03) Vergelijk
• ocrelizumab (L04AG08) Vergelijk
• ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• ponesimod (L04AE04) Vergelijk
• siponimod (L04AE03) Vergelijk
• teriflunomide (L04AK02) Vergelijk
• ublituximab (L04AG14) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• multipele sclerose

Externe links

• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• colitis ulcerosa
• multipele sclerose

Externe links

• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten