Samenstelling

Samenstelling

Advies

De belangrijkste niet-medicamenteuze adviezen bij astma zijn stoppen met roken en zorgen voor een rookvrije omgeving. Verder is het vermijden van expositie aan allergenen en andere prikkels van groot belang, met name bij allergisch astma. Bij volwassenen is de basis van de medicamenteuze behandeling een inhalatiecorticosteroïde (ICS), al dan niet in combinatie met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum (LABA). Het indicatiegebied voor gebruik van een kortwerkend β₂-sympathicomimeticum (SABA) is beperkt; alleen bij zeer weinig frequente astmaklachten (≤ 2×/week overdag) of bij inspanningsklachten is 'zo nodig'-gebruik (max. 2x/week) van een SABA geïndiceerd. Bij kinderen bestaat de behandeling bij weinig frequente klachten (≤ 2×/week overdag) of bij inspanningsklachten uit ‘zo nodig’-gebruik een SABA; bij frequentere klachten deze behandeling combineren met een onderhoudsbehandeling ICS.

De combinatie formoterol-ICS voor ‘zo nodig’-gebruik bij volwassenen wordt beschouwd als een goed en gelijkwaardig alternatief voor het laagdrempelig starten met ICS-onderhoudsbehandeling en SABA ‘zo nodig’ als eerste behandelstap; het is vooral geschikt voor patiënten met mogelijk beperkte therapietrouw of een beperkt ziekte-inzicht.

Voor een optimaal effect van geneesmiddelen bij astma is een juiste inhalatietechniek onontbeerlijk. Bij de keuze van een inhalator spelen patiëntgebonden factoren een belangrijke rol, zoals coördinatie en inspiratiekracht.

Advies

De belangrijkste niet-medicamenteuze adviezen bij astma zijn stoppen met roken en zorgen voor een rookvrije omgeving. Verder is het vermijden van expositie aan allergenen en andere prikkels van groot belang, met name bij allergisch astma. Bij volwassenen is de basis van de medicamenteuze behandeling een inhalatiecorticosteroïde (ICS), al dan niet in combinatie met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum (LABA). Het indicatiegebied voor gebruik van een kortwerkend β₂-sympathicomimeticum (SABA) is beperkt; alleen bij zeer weinig frequente astmaklachten (≤ 2×/week overdag) of bij inspanningsklachten is 'zo nodig'-gebruik (max. 2x/week) van een SABA geïndiceerd. Bij kinderen bestaat de behandeling bij weinig frequente klachten (≤ 2×/week overdag) of bij inspanningsklachten uit ‘zo nodig’-gebruik een SABA; bij frequentere klachten deze behandeling combineren met een onderhoudsbehandeling ICS.

Indicaties

• Onderhoudsbehandeling bij volwassenen en kinderen ≥ 5 jaar met astma, die in aanmerking komen voor gebruik van een combinatiepreparaat.

Gerelateerde informatie

• astma, onderhoudsbehandeling

Indicaties

• Onderhoudsbehandeling van astma, waarbij het gebruik van een combinatiepreparaat wenselijk is.

Gerelateerde informatie

• astma, onderhoudsbehandeling

Doseringen

Toediening

• Stel de onderhoudsdosering individueel vast; de onderhoudsdosering is de laagste dosis waarbij de patiënt symptoomvrij blijft. Overweeg bij een langdurig stabiel ziektebeeld om over te stappen op alleen inhalatiecorticosteroïden.
• Door patiënten die het moeilijk vinden de aerosol in te drukken en tegelijkertijd te inhaleren kan een voorzetkamer worden gebruikt; de AeroChamber Plus^® Flow-Vu^® wordt hierbij door de fabrikant aanbevolen.
• De inhalator altijd schudden voor gebruik. Indien mogelijk moet de patiënt tijdens het inhaleren staan of rechtop zitten. Na inhalatie de mond goed spoelen met water (niet doorslikken) of tandenpoetsen, dit vermindert de kans op orofaryngeale candidiasis of heesheid.

Doseringen

Let op: De geïnhaleerde dosis budesonide 120 resp. 240 microg inhalatiepoeder van het combinatiepreparaat komt overeen met budesonide 200 resp. 400 microg inhalatiepoeder van het monopreparaat

Let op: De geïnhaleerde dosis salmeterol 20 microg inhalatiepoeder van het combinatiepreparaat komt overeen met salmeterol 50 microg inhalatiepoeder van het monopreparaat.

Bij overschakeling van fluticasonpropionaat naar budesonide geldt: fluticasonpropionaat 100 resp. 200 microg is ongeveer equivalent aan budesonide 120 resp. 240 microg.

Nierfunctiestoornis: Er zijn geen gegevens bij een nierfunctiestoornis.

Ouderen, leverfunctiestoornis: Bij ouderen is dosisaanpassing niet nodig. Er zijn geen gegevens bij een leverfunctiestoornis.

Afbouwen: Bij staken van de behandeling de dosering geleidelijk afbouwen.

toediening: Na inhalatie de mond goed met water spoelen (niet doorslikken) om de kans op orofaryngeale candidiasis of heesheid te verminderen.

Bijwerkingen

Soms (0,1-1%): heesheid, geïrriteerde keel, slaapstoornis, hoofdpijn, tremor, duizeligheid, droge mond, palpitaties, ventriculaire extrasystolen, huiduitslag.

Zelden (0,01-0,1%): smaakstoornis, orofaryngeale candidiasis, acute sinusitis, abnormale dromen, agitatie, vertigo, asthenie, dyspneu, hoesten, hyperglykemie, tachycardie, angina pectoris, hypertensie, spierkrampen, diarree, dyspepsie, jeuk, perifeer oedeem.

Verder zijn gemeld: paradoxale bronchoconstrictie, psychomotorische hyperactiviteit, angst, depressie, agressie, gedragsveranderingen (vooral bij kinderen).

Bij langdurig gebruik van hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden kunnen systemische effecten als bijnierschorssuppressie, het syndroom van Cushing, groeivertraging bij kinderen en adolescenten, afname botdichtheid, cataract en glaucoom optreden.

Er zijn nog andere bijwerkingen mogelijk:

• formoterol#bijwerkingen
• fluticason#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (≥ 10%): hoofdpijn.

Vaak (1-10%): palpitaties. Tremor. Dysfonie, (orale) candidiasis, bronchitis. Hypokaliëmie.

Soms (0,1-1%): tachycardie, hypertensie. Droge mond, keelirritatie, faryngolaryngeale pijn. Neurose, nachtmerries. Spierpijn, spierspasmen, gewrichtspijn. Blastomycose. Toegenomen eetlust. Vermoeidheid. Verhoogde leverenzymwaarden (ALAT en γ-GT).

Meer details:

• budesonide (bij astma)#bijwerkingen
• salmeterol#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik van krachtige CYP3A4-remmers (o.a. ritonavir, claritromycine, oraal ketoconazol of itraconazol) kunnen het metabolisme van fluticason remmen. Bij langdurig gelijktijdig gebruik van deze middelen, hiermee rekening houden.

β-Blokkers, in het bijzonder niet-selectieve, antagoneren de werking van formoterol.

Hypokaliëmie kan eerder optreden bij gelijktijdig gebruik van diuretica of theofylline. Een additief effect op hypokaliëmie kan optreden door combinatie met andere sympathicomimetica (bv. efedrine).

Bij gelijktijdig gebruik van systemische corticosteroïden is er meer kans op hyperglykemie.

Bij gelijktijdig gebruik met kinidine, disopyramide, fenothiazinen, antihistaminica en tricyclische antidepressiva moet men bedacht zijn op verlenging van het QT_c-interval en meer kans op ventriculaire aritmieën.

Interacties

Budesonide en salmeterol worden voornamelijk gemetaboliseerd door CYP3A4. Gelijktijdige behandeling met krachtige CYP3A4-remmers (zoals itraconazol, ketoconazol, ritonavir, cobicistat, erytromycine en claritromycine) bij voorkeur vermijden, vanwege een toename in de plasmaspiegels van budesonide en salmeterol.

Budesonide:

Bij langdurig gelijktijdig gebruik van deze middelen hiermee rekening houden. De werking van corticosteroïden kan worden versterkt door oestrogenen. ACTH-stimulatietesten voor diagnosticering van hypofyse-insufficiëntie kunnen lagere waarden geven, vanwege mogelijke bijnierschorssuppressie.

Salmeterol:

β-Blokkers, in het bijzonder niet-selectieve, antagoneren de werking van salmeterol; gebruik van niet-selectieve β-blokkers (zoals propranolol) zo mogelijk vermijden. Bij gelijktijdig gebruik van systemische corticosteroïden is er meer kans op hyperglykemie. Hypokaliëmie kan eerder optreden bij hypoxie en bij gelijktijdig gebruik van diuretica, corticosteroïden of theofylline; controleer de serumkaliumspiegel. Een additief effect kan optreden door combinatie met andere sympathicomimetica. Gelijktijdig gebruik met monoamine-oxidaseremmers kan bijdragen aan hypertensieve reacties. De kans op QT_c-verlenging en ventriculaire aritmieën neemt toe bij gelijktijdig gebruik met andere geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (o.a. amiodaron, disopyramide, domperidon, kinidine, methadon, sotalol, macrolide antibiotica, chinolonen, imidazool–antimycotica, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica). Bij anesthesie met gehalogeneerde koolwaterstoffen is er meer kans op aritmieën.

Zwangerschap

Teratogenese: Er zijn geen aanwijzingen voor een vergroot risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten, zoals foetale groeiremming of vroeggeboorte bij gebruik van formoterol tijdens de zwangerschap (op basis van redelijke gedocumenteerde ervaring). Ruime ervaring met fluticason laat geen schadelijke effecten zien.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Als een vrouw al formoterol gebruikt, kan zij dit tijdens de zwangerschap blijven doen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Budesonide: gegevens over gebruik bij astma tijdens een groot aantal zwangerschappen (n > 2000) geven geen aanwijzingen voor schadelijke effecten bij de foetus of neonaat. Salmeterol: Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten, zoals foetale groeiremming of vroeggeboorte bij gebruik van salmeterol tijdens de zwangerschap (op basis van ruime gedocumenteerde ervaring).

Advies: Kan (voor zover bekend zonder gevaar) volgens voorschrift worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Fluticason: onbekend. Formoterol: in zeer kleine hoeveelheden.

Farmacologisch effect: De systemische blootstelling aan formoterol en fluticason bij de moeder is laag, waardoor nadelige effecten bij de zuigeling via de moedermelk onwaarschijnlijk zijn.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja (budesonide). Ja, bij dieren (salmeterol).

Farmacologisch effect: Bij therapeutische doses worden er geen effecten bij de zuigeling verwacht, vanwege de geringe systemische blootstelling bij de moeder. Bij excessief gebruik kan rusteloosheid en tachycardie optreden bij de zuigeling (door salmeterol).

Advies: Gebruik van budesonide/salmeterol is waarschijnlijk veilig tijdens borstvoeding.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.

Waarschuwingen en voorzorgen

Dit preparaat is niet bestemd voor de behandeling van acute symptomen van astma en is niet geïndiceerd voor de behandeling van COPD.

Aanpassing behandelschema: Toenemend gebruik van kortwerkende bronchusverwijdende middelen duidt op een verergering van het astma; het behandelschema dient te worden aangepast. Bij goede controle van de symptomen, overwegen om alleen een corticosteroïd toe te passen. De behandeling niet abrupt staken.

Visusstoornis: Overweeg bij ontwikkeling van visusstoornissen verwijzing naar een oogarts. Glaucoom, cataract en zeldzame ziekten als centrale sereuze chorioretinopathie zijn gemeld na systemisch en lokaal gebruik van corticosteroïden.

Comorbiditeit: Wees terughoudend bij hypokaliëmie, diabetes mellitus, ernstige lever- of nierfunctiestoornissen, cardiovasculaire aandoeningen (m.n. ernstige hypertensie, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, idiopatische subvalvulaire aortastenose, aritmieën en ernstig hartfalen, bekende of vermoede verlenging van het QT_c-interval), acuut ernstig astma (hypokaliëmisch effect wordt verhoogd door hypoxie) en hyperthyroïdie. Gebruik bij aangeboren lange-QT-intervalsyndroom (LQTS) wordt ontraden. Bij diabetes mellitus wordt aangeraden bij het begin van de behandeling met β₂-sympathicomimetica extra bloedglucosecontroles uit te voeren.

Paradoxale bronchospasmen: Bij optreden van paradoxale bronchospasmen de therapie staken en op een andere behandeling overgaan.

Luchtweginfecties: Inhalatiecorticosteroïden kunnen bepaalde symptomen van longtuberculose en van bacteriële, virale of door schimmels veroorzaakte luchtweginfecties maskeren.

Systemische effecten: Langdurig gebruik van hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden kan leiden tot systemische bijwerkingen, zoals het Cushingsyndroom (o.a. remming bijnierschorsfunctie, vermindering botdichtheid, cataract, glaucoom en psychische stoornissen als depressie, angst, hyperactiviteit, agressie (bij kinderen)). Bij overschakelen van patiënten die met systemische corticosteroïden zijn behandeld rekening houden met een verminderde bijnierschorsfunctie. Bij fysiek belastende situaties zoals stress of operatieve ingrepen kan een aanvullende dosis systemisch werkend corticosteroïd noodzakelijk zijn.

Onderzoeksgegevens: Aanbevolen wordt bij kinderen bij langdurige behandeling de groei regelmatig te volgen. Bij groeivertraging de behandeling opnieuw beoordelen en zo mogelijk de dosering verlagen. Gebruik van dit combinatiepreparaat bij kinderen < 5 jaar wordt niet aanbevolen vanwege onvoldoende gegevens over werkzaamheid en veiligheid.

Waarschuwingen en voorzorgen

De combinatie van budesonide met salmeterol is niet geschikt voor de initiële behandeling van astma. Patiënten met een exacerbatie of een acuut verslechterend astma mogen niet starten met deze combinatie. Langwerkende β₂-sympathicomimetica zijn niet geschikt voor de verlichting van acuut astma. De behandeling met inhalatiecorticosteroïden niet abrupt staken om exacerbaties te voorkómen.

Bij verergering van de klachten tijdens de behandelingen moeten patiënten de behandeling voortzetten en tevens een arts raadplegen. Toenemend gebruik van kortwerkende bronchusverwijdende middelen naast salmeterol duidt op een verslechtering van de controle; het behandelschema dient te worden aangepast.

Bij optreden van paradoxale bronchospasmen met een onmiddellijke toename van kortademigheid na inhalatie de therapie staken en op een andere behandeling overgaan.

Overweeg verwijzing naar een oogarts bij ontwikkeling van visusstoornissen. Glaucoom, cataract en zeldzame ziekten als centrale sereuze chorioretinopathie zijn gemeld na systemisch en lokaal gebruik van corticosteroïden.

Langdurig gebruik van hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden kan leiden tot systemische effecten als het Cushingsyndroom (o.a. remming bijnierschorsfunctie, vermindering botdichtheid, cataract, glaucoom en psychische stoornissen als depressie, angst, hyperactiviteit, agressie (bij kinderen)). Bij langdurig gebruik bij kinderen de groei controleren en bij groeiremming trachten de dosering inhalatiecorticosteroïd te verminderen. Na overschakeling van een langdurige behandeling met orale corticosteroïden rekening houden met langzaam herstel van de verstoorde bijnierschorsfunctie. Bij sommige patiënten kunnen dan vroegere symptomen zoals rinitis en eczeem terugkeren en ook kan pijn in spieren en gewrichten optreden. Tijdelijke verhoging van de dosering van de orale steroïden kan dan noodzakelijk zijn. Een aantal patiënten zal tijdens de overschakeling een verminderd algeheel steroïd-effect ervaren, met symptomen zoals vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid en braken. Tijdens fysiek belastende situaties zoals ernstige infecties, traumata en operatieve ingrepen is een extra dosis orale steroïden noodzakelijk.

In zeldzame gevallen kan salmeterol aritmie (zoals supraventriculaire tachycardie, extrasystolen en atriumfibrilleren) veroorzaken. Wees daarom voorzichtig bij thyreotoxicose, feochromocytoom, refractaire diabetes mellitus, onbehandelde hypokaliëmie, cardiovasculaire aandoeningen (zoals ernstige hypertensie, hartfalen, aritmie, ischemische hartaandoeningen, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, idiopathische subvalvulaire aortastenose en aneurysma). Bij hypoxie, die bijvoorbeeld bij een ernstige astma-longaanval kan optreden, is er meer kans op hypokaliëmie; controleer de serumkaliumspiegel. Gebruik bij aangeboren lange-QT-intervalsyndroom (LQTS) wordt ontraden. Bij diabetes mellitus extra bloedglucosecontrole uitvoeren bij aanvang van de behandeling.

Longtuberculose kan geactiveerd worden door behandeling met inhalatiecorticosteroïden. Bovendien kunnen inhalatiecorticosteroïden bepaalde symptomen van longtuberculose en van bacteriële, virale of door schimmels veroorzaakte luchtweginfecties maskeren.

Wees voorzichtig met het gebruik bij Afro-Amerikanen, omdat in onderzoek bij deze populatie meer kans op astma-gerelateerde sterfte en levensbedreigende respiratoire gebeurtenissen is geconstateerd bij gebruik van salmeterol.

Bij ernstige levercirrose wordt een verhoogde blootstelling van budesonide/salmeterol verwacht.

Er zijn relatief weinig gegevens beschikbaar over de veiligheid en werkzaamheid bij ouderen (≥ 65 jaar). De veiligheid en werkzaamheid van dit geneesmiddel zijn voor kinderen < 18 jaar niet vastgesteld.

Overdosering

Symptomen

van overdosering met formoterol: vasodilatatie, tachycardie, palpitaties, hypotensie, beklemd gevoel op de borst, aritmieën (vooral bij hypokaliëmie), hyperglykemie, hoofdpijn, tremoren, spierkrampen, agitatie, hallucinaties, angst, slapeloosheid, transpiratie, misselijkheid en braken. Chronisch overdoseren van een inhalatiecorticosteroïd zoals fluticason kan bijnierschorssuppressie geven. Regelmatige controle van de bijnierschorsfunctie is dan aan te bevelen, waarbij de behandeling kan worden voortgezet op geleide van de reactie van de patiënt.

Therapie

Voor meer symptomen en de behandeling van een intoxicatie met formoterol/fluticason, neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Effecten die kenmerkend zijn voor β₂-sympathicomimetica, zoals tremor, hoofdpijn en palpitaties. Gemeld zijn na overdosering met salmeterol: tachycardie, tremor, hoofdpijn. Chronisch overdoseren van een inhalatiecorticosteroïd kan bijnierschorssuppressie geven. Regelmatige controle van de bijnierschorsfunctie is dan aan te bevelen, waarbij de behandeling kan worden voortgezet op geleide van de reactie van de patiënt.

Therapie

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met budesonide/salmeterol contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Combinatie van een langwerkend β₂-sympathicomimeticum (formoterol) en een lokaal werkzaam glucocorticoïd (fluticason). De aerosol kan worden voorzien van een voorzetkamer.

Kinetische gegevens

• formoterol#eigenschappen
• fluticason#eigenschappen

Eigenschappen

Combinatie van een lokaal werkzaam glucocorticoïd (budesonide) en een langwerkend β₂-sympathicomimeticum (salmeterol).

Meer informatie

• budesonide (bij astma)#eigenschappen
• salmeterol#eigenschappen

Groepsinformatie

formoterol/fluticason hoort bij de groep corticosteroïden met bèta2-sympathicomimetica.

• budesonide/salmeterol (R03AK12) Vergelijk
• formoterol/beclometason (R03AK08) Vergelijk
• formoterol/budesonide (R03AK07) Vergelijk
• indacaterol/mometason (R03AK14) Vergelijk
• salmeterol/fluticason (R03AK06) Vergelijk
• vilanterol/fluticasonfuroaat (R03AK10) Vergelijk

Groepsinformatie

budesonide/salmeterol hoort bij de groep corticosteroïden met bèta2-sympathicomimetica.

• formoterol/beclometason (R03AK08) Vergelijk
• formoterol/budesonide (R03AK07) Vergelijk
• formoterol/fluticason (R03AK11) Vergelijk
• indacaterol/mometason (R03AK14) Vergelijk
• salmeterol/fluticason (R03AK06) Vergelijk
• vilanterol/fluticasonfuroaat (R03AK10) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• corticosteroïden met bèta2-sympathicomimetica

Indicaties

• astma, onderhoudsbehandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• corticosteroïden met bèta2-sympathicomimetica

Indicaties

• astma, onderhoudsbehandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten