Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Cymevene (als Na-zout) Cheplapharm Arzneimittel GmbH
- Toedieningsvorm
- Poeder voor concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 500 mg
Ganciclovir (als Na-zout) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Poeder voor concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 500 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Valaciclovir drank FNA (als hydrochloride) XGVS Formularium der Nederlandse Apothekers
- Toedieningsvorm
- Drank
- Sterkte
- 20 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 100 ml
Valaciclovir tablet (als hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
- Sterkte
- 250 mg, 500 mg, 1000 mg
Zelitrex (als hydrochloride) GlaxoSmithKline bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
- Sterkte
- 250 mg, 500 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij de behandeling van cytomegalovirus-retinitis zijn intraveneuze toediening van ganciclovir en foscarnet even effectief. De toxiciteit van ganciclovir geeft minder snel aanleiding tot het staken van de therapie dan die van foscarnet. Voor de onderhoudsbehandeling van cytomegalovirus-retinitis is orale toediening van valganciclovir een alternatief voor intraveneuze toediening van de hiervoor genoemde middelen. Orale toediening heeft een groter gebruikersgemak, bovendien treden (ernstige) bijwerkingen minder frequent op. Als inductiebehandeling bij CMV-retinitis bij AIDS-patiënten kan ook valganciclovir worden toegepast.
Advies
Een cutane herpesinfectie verloopt in het algemeen niet ernstig en geneest meestal spontaan. Doorgaans kan volstaan worden met lokale behandeling met een indifferent middel met zinkoxide of zinksulfaat (eventueel met lidocaïne). Geef bij pijn paracetamol. Start bij acute herpes zoster neuralgie laagdrempelig met amitriptyline (bij ouderen nortriptyline). Orale antivirale behandeling met een nucleoside-analogon (aciclovir, famciclovir of valaciclovir) komt bij de herpesinfecties alleen in bepaalde situaties in aanmerking. Gezien het gebruiksgemak en de kosten gaat de voorkeur in het algemeen uit naar valaciclovir. De antivirale behandeling is slechts zinvol indien gestart binnen een bepaalde termijn na het verschijnen van de eerste symptomen. De lengte van deze termijn hangt af van het type infectie (herpes simplex of zoster, primo-infectie of recidief) en de immuunstatus van de patiënt.
Conjunctivitis: Bij een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker is een lokaal antibioticum niet geïndiceerd, behalve bij risicogroepen voor complicaties (bv. na recente oogoperaties, bij chronisch infectieuze oogziekten of immuungecompromitteerde patiënten) of soms, als de conjunctivitis langer dan twee weken duurt. In deze gevallen gaat de voorkeur uit naar chlooramfenicol-oogdruppels en/of -oogzalf boven fusidinezuur-ooggel, vanwege een breder werkingsspectrum en minder snelle resistentieontwikkeling.
Behandel een infectieuze conjunctivitis door chlamydia en/of gonokok met een gericht systemisch antibioticum, conform de behandeling van een anogenitale infectie (soa). Bij een herpes-simplexvirusconjunctivitis is aciclovir-oogzalf aangewezen. Verwijs, bij een conjunctivitis door het varicella-zostervirus, dezelfde dag naar de oogarts door en start direct met een oraal nucleoside-analogon (valaciclovir of aciclovir).
Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.
Indicaties
- Behandeling van cytomegalovirus (CMV)-infectie bij immuungecompromitteerde volwassenen of kinderen > 12 jaar;
- Profylaxe van CMV-infecties bij immuungecompromitteerde patiënten, bv. door chemotherapie bij kanker of door geneesmiddelgeïnduceerde immuunsuppressie na transplantatie (van stamcellen, beenmerg of een orgaan), als:
- pre-emptieve therapie bij volwassenen en kinderen > 12 jaar;
- universele profylaxe vanaf de geboorte.
Indicaties
Behandeling van:
- herpes zoster en herpes zoster ophthalmicus bij immuuncompetente volwassenen;
- herpes zoster bij licht tot matig immuungecompromitteerde volwassenen;
- infecties van huid en slijmvliezen veroorzaakt door Herpes simplex, inclusief de initiële episode en bij recidief van herpes genitalis bij immuuncompetente volwassenen en adolescenten en bij immuungecompromitteerde volwassenen.
- Volgens de NHG-behandelrichtlijn Koortslip, orale antivirale medicatie bij herpes labialis alleen toepassen bij recidieven indien bij eerdere episoden zeer ernstige klachten aanwezig waren en lokale behandeling onvoldoende effect gaf én indien gestart kan worden als de kenmerkende branderigheid optreedt of binnen 48 uur na het verschijnen van de huidafwijkingen.
Preventie van:
- recidiverende herpes genitalis bij immuuncompetente volwassenen en adolescenten en bij immuungecompromitteerde volwassenen;
- volgens de NHG-behandelrichtlijn Koortslip bij een zeer frequent recidiverende herpes labialis (meermaals per maand) indien bij eerdere episoden de klachten hinderlijk of uitgebreid waren;
- cytomegalovirus (CMV)-infectie en -ziekte na solide orgaantransplantaties bij volwassenen en adolescenten.
Behandeling én onderdrukking van:
- recidiverende oculaire herpes simplex infecties bij immuuncompetente volwassenen en adolescenten en bij immuungecompromitteerde volwassenen.
De FNA drank is bedoeld ter profylaxe en behandeling van infecties met varicella zoster en herpes simplex (incl. herpes keratitis) bij zuigelingen en oudere kinderen.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op ganciclovir van tdm-monografie.org.
De toediening per i.v.-infuus dient vergezeld te gaan van adequate hydratie.
In verband met een mogelijk noodzakelijke dosisaanpassing de nierfunctie minstens elke 2 weken controleren gedurende de behandeling.
Behandeling van CMV-infectie bij immuungecompromitteerden
Volwassenen en kinderen > 12 jaar met een normale nierfunctie
I.v.-infusie: Volgens de fabrikant: Inductiebehandeling: 5 mg/kg lichaamsgewicht als i.v. infusie (over 1 uur) elke 12 uur, gedurende 14–21 dagen. Aan immuungecompromitteerden die risico lopen van een recidief van CMV-retinitis kan een onderhoudsbehandeling worden gegeven.
Onderhoudsbehandeling: 6 mg/kg 1×/dag gedurende 5 dagen per week óf 5 mg/kg/dag gedurende 7 dagen per week.
Bij ziekteprogressie: bij progressie van het ziektebeeld, ofwel tijdens onderhoud of omdat de behandeling is gestaakt, her-inductie toepassen.
Zie waar van toepassing voor volwassenen ook de SWAB-adviezen voor CMV-retinitis, CMV colitis of CMV radiculitis/myelitis.
Verminderde nierfunctie volgens de fabrikant bij volwassenen en kinderen > 12 jaar: Inductie: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 12 uur; 25–49 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; 10–24 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur Onderhoudsdosering: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 25–49 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 10–24 ml/min: 0,625 mg/kg elke 24 uur. Zie voor volwassenen met een verminderde nierfunctie ook de SWAB-pagina ganciclovir. Dialyse, bij volwassenen: volgens de fabrikant: Inductie: bij een creatinineklaring < 10 ml/min: 1,25 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse. Onderhoudsbehandeling: bij een creatinineklaring < 10 ml/min: 0,625 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse. Zie voor volwassenen waarbij dialyse wordt toegepast ook de SWAB-pagina ganciclovir.
Kinderen (> 3 mnd.) met een verminderde nierfunctie
Zie voor dosisaanpassingen bij kinderen met een verminderde nierfunctie de pagina ganciclovir op de website van het Kinderformularium van het NKFK onder 'Nierfunctiestoornissen'.
Kinderen 0-18 jaar (incl. a terme én premature neonaten)
Zie voor de dosering bij een (congenitale) CMV-infectie de pagina ganciclovir op de website van Kinderformularium van het NKFK.
Preventie van CMV-infecties als pre-emptieve therapie
Volwassenen en kinderen
I.v.-infusie: Volgens de fabrikant bij volwassenen en kinderen > 12 jaar: Inductiebehandeling: 5 mg/kg als i.v. infuus (over 1 uur) elke 12 uur, gedurende 7-14 dagen. Volgens het Kinderformularium van het NKFK bij kinderen van 2 maanden tot 18 jaar als profylaxe van CMV-infectie na orgaantransplantatie: de hiervoor genoemde dosis intraveneus gedurende 2–4 weken, vervolgens behandelen met oraal valganciclovir.
Onderhoudsbehandeling: volgens de fabrikant: 5 mg/kg/dag gedurende als i.v. infuus over 1 uur eenmaal per dag gedurende 7 dagen per week óf 6 mg/kg/dag eenmaal per dag gedurende 5 dagen per week. De duur van de onderhoudsbehandeling wordt bepaald op basis van het risico op een CMV-aandoening. Raadpleeg zo nodig (lokale) behandelrichtlijnen.
Verminderde nierfunctie: volgens de fabrikant voor volwassenen en kinderen > 12 jaar Inductie: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 12 uur; 25–49 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; 10–24 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; < 10 ml/min: 1,25 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse. Onderhoudsdosering: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 25–49 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 10–24 ml/min: 0,625 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring < 10 ml/min: 0,625 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse.
Kinderen (> 3 mnd.) met een verminderde nierfunctie
Zie voor dosisaanpassingen bij kinderen met een verminderde nierfunctie de pagina ganciclovir op de website van het Kinderformularium van het NKFK onder 'Nierfunctiestoornissen'.
Universele profylaxe van CMV
Volwassenen en kinderen > 16 jaar
I.v.-infusie: 5 mg/kg als i.v. infusie over 1 uur 1×/dag gedurende 7 dagen per week óf 6 mg/kg 1×/dag gedurende 5 dagen per week. De duur van de onderhoudsbehandeling wordt bepaald op basis van het risico op een CMV-aandoening. Raadpleeg zo nodig (lokale) behandelrichtlijnen.
Kinderen < 16 jaar
I.v.-infusie: De door de fabrikant aanbevolen dosis voor i.v.-toediening 1×/dag over 1 uur, is gebaseerd op het lichaamsoppervlak (BSA) met behulp van de Mosteller-BSA-formule en de creatinineklaring afgeleid van de Schwartz-formule (CrClS). De dosis in mg = 3 × BSA × CrClS; raadpleeg voor meer informatie hierover de officiële productinformatie CBG/EMA (p. 2) via 'Zie ook'. En/of zie de dosering voor profylaxe van CMV bij orgaantransplantaties (offlabel) op de pagina ganciclovir van het Kinderformularium van het NKFK.
Verminderde leverfunctie: een specifiek dosisadvies is niet beschikbaar omdat de toepassing hierbij niet is onderzocht. Een effect op de farmacokinetiek wordt echter niet verwacht omdat ganciclovir voornamelijk (onveranderd) renaal wordt uitgescheiden.
Toediening
- Het infuus intraveneus toedienen over een periode van 1 uur. Een snellere infusie geeft waarschijnlijk meer kans op toxiciteit.
- Alleen infunderen in venen met adequate doorbloeding; vanwege de hoge pH (9–11) van de oplossing bestaat bij toediening buiten het vat (incl. i.m. of s.c.) gevaar voor ernstige weefselirritatie.
- Ganciclovir wordt beschouwd als mogelijk carcinogeen. Vermijd contact met huid of slijmvliezen en inhalatie (van het poeder); als er toch huidcontact optreedt: grondig met water en zeep reinigen. Bij contact met de ogen zorgvuldig met kraanwater spoelen.
- Geen verdunningsmiddel gebruiken dat parabenen bevat omdat neerslagvorming kan optreden.
Doseringen
Tijdens de behandeling zorgen voor voldoende vochtinname, vooral bij hogere doseringen, bij verminderde nierfunctie en bij ouderen. Controleer de nierfunctie in deze gevallen frequent en pas zonodig de dosering aan.
De valaciclovir FNA-drank heeft een relatieve biologische beschikbaarheid van ca. 91% t.o.v. de tabletten.
Herpes zoster (incl. herpes zoster ophthalmicus of oticus)
Volwassenen
Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos (2020) komt behandeling alleen in aanmerking bij een lokalisatie in het gelaat (ongeacht leeftijd en ernst). De behandeling moet binnen 72 uur worden begonnen om effect te kunnen bereiken. Bij herpes zoster in het gelaat moet worden behandeld om ernstige complicaties (oog en oor) te voorkomen. Bij een gestoorde immuniteit wordt, ongeacht de locatie van de herpes zoster, bij voorkeur met een intraveneus virusstaticum behandeld om levensbedreigende virusdisseminatie te voorkomen. Zie eventueel ook de rubriek Advies en huidinfectie, herpes virus.
Volgens de LCI-richtlijn Gordelroos (laatste wijziging 2018, rubriek profylaxe & behandeling) komt behandeling in aanmerking indien er (anamnestisch) sprake is geweest van prodromale pijn langer dan één week voor het ontstaan van de (typische) huidafwijkingen, bij personen ouder dan 50 jaar, bij locatie in het trigeminusgebied, bij herpes zoster oticus en daarnaast bij ernstige pijn.
Dosis en behandelduur: Bij immuuncompetente patiënten: 1000 mg 3×/dag gedurende 7 dagen; de behandeling bij hen binnen 72 uur na verschijning van de huiduitslag beginnen of zolang nog nieuwe blaasjes ontstaan. Bij immuungecompromitteerden: gaat de voorkeur in principe uit naar i.v.-therapie. De orale dosis bij immuungecompromitteerden is: 1000 mg 3×/dag gedurende ten minste 7 dagen (tot complete korstvorming op alle laesies) én daarna nog gedurende 2 dagen. Bij immuungecompromitteerden de behandeling beginnen binnen een week na de vorming van de blaasjes of op elk tijdstip vóór de volledige korstvorming van de laesies.
Verminderde nierfunctie: Creatinineklaring 30–49 ml/min: 1000 mg 2×/dag; creatinineklaring 10–29 ml/min: 1000 mg 1×/dag; creatinineklaring < 10 ml/min: 500 mg 1×/dag. Bij intermitterende hemodialyse: de dosis toedienen na afloop van de dialyse.
Herpes simplexvirus infecties (incl. herpes labialis)
Volwassenen en adolescenten ≥ 12 jaar
De behandeling van Herpes simplex infecties zo spoedig mogelijk gedurende het prodromale stadium of onmiddellijk na het verschijnen van de eerste symptomen starten; bij immuungecompromitteerden binnen 48 uur.
Dosis en behandelduur: Immuuncompetente patiënten: 500 mg 2×/dag, voor recidiverende episoden gedurende 3–5 dagen, voor eerste infecties zo nodig tot 10 dagen behandelen. Immuungecompromitteerden: 1000 mg 2×/dag, voor recidiverende episoden gedurende ten minste 5 dagen, voor een eerste infectie (primo-infectie) zo nodig tot 10 dagen behandelen.
Verminderde nierfunctie: Creatinineklaring < 30 ml/min: 500 mg 1×/dag bij immuuncompetente patiënten en 1000 mg 1×/dag bij immuungecompromitteerden. Bij intermitterende hemodialyse: de dosis toedienen na afloop van de dialyse.
Bij herpes labialis: Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Koortslip (herpes labialis) (2017) een orale antivirale behandeling alleen toepassen bij recidieven waarbij er bij eerdere episoden sprake was van hinderlijke en/of uitgebreide klachten én waarbij lokale behandeling onvoldoende effect gaf én wanneer er gestart kan worden zodra de kenmerkende branderigheid optreedt óf uiterlijk binnen 48 uur na het verschijnen van de huiduitslag. Dosis: de therapie omvat 2 doses van 2000 mg, waarbij de tweede dosis ca. 12 uur (maar ten minste 6 uur) na de eerste dosis moet worden ingenomen. Bij gebruik van dit doseringsschema mag de behandeling maximaal 1 dag duren, een langere behandeling heeft geen extra klinisch effect.
Verminderde nierfunctie: Bij herpes labialis: de behandelduur is 1 dag; de tweede dosis ca. 12 uur (maar ten minste 6 uur) na de eerste dosis innemen: creatinineklaring 30–49 ml/min: 1000 mg 2× op 1 dag, creatinineklaring 10–29 ml/min: 500 mg 2× op 1 dag, creatinineklaring < 10 ml/min: 500 mg eenmalig. Bij intermitterende hemodialyse: de dosis toedienen na afloop van de dialyse.
Onderdrukken van herpes simplexvirus-infecties
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
Volgens de fabrikant: Immuuncompetente patiënten: 500 mg 1×/dag; bij frequente recidieven (≥ 10×/jaar): 250 mg 2×/dag; immuungecompromitteerden: 500 mg 2×/dag. De behandeling na 6–12 maanden staken om de recidiverende frequentie en ernst te herbeoordelen.
Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Koortslip (herpes labialis) (2017): overweeg een lange preventieve kuur, van 500 mg 1×/dag gedurende 3-4 maanden, alleen bij zeer frequente (meermaals per maand) en hinderlijke of uitgebreide recidieven in overleg met de patiënt en na voorlichting over de bijwerkingen. Het effect is beperkt, het is niet bekend of het effect aanhoudt na het staken van de preventieve behandeling.
Verminderde nierfunctie: Creatinineklaring < 30 ml/min: immuuncompetente patiënten: 250 mg 1×/dag; immuungecompromitteerden: 500 mg 1×/dag. Bij intermitterende hemodialyse: de dosis toedienen na afloop van de dialyse.
Preventie van CMV-infectie en -ziekte
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
De behandeling zo spoedig mogelijk na transplantatie beginnen: 2000 mg 4×/dag gedurende 90 dagen, bij patiënten met een groot risico eventueel langer.
Verminderde nierfunctie: Creatinineklaring 50–75 ml/min: 1500 mg 4×/dag; creatinineklaring 25–50 ml/min: 1500 mg 3×/dag; creatinineklaring 10–25 ml/min: 1500 mg 2×/dag en creatinineklaring < 10 ml/min of dialyse: 1500 mg 1×/dag. Bij intermitterende hemodialyse: de dosis toedienen na afloop van de dialyse.
Verminderde leverfunctie
- Bij een licht tot matige cirrose is geen dosisaanpassing nodig (metabole functie lever is behouden).
- Farmacokinetische gegevens bij volwassenen met gevorderde cirrose (verminderde metabole functie lever en bewijs van portale systemische shunt) wijzen niet op noodzaak voor een dosisaanpassing, maar de klinische ervaring is beperkt. Er zijn geen gegevens over gebruik van hoge doseringen valaciclovir (≥ 4000 mg/dag).
- Er is geen onderzoek verricht met valaciclovir bij levertransplantatie, wees daarom voorzichtig met de toediening van dagdoses > 4000 mg bij dergelijke patiënten.
Verminderde nierfunctie: Zie de voorschriften binnen de indicaties, omdat de voorschriften verschillen per indicatie.
Dosis vergeten: Bij gebruik tweemaal daags en als de volgende dosis over meer dan 4 uur ingenomen moet worden, de vergeten dosis alsnog innemen. Als de volgende dosis binnen minder dan 4 uur ingenomen moet worden, de vergeten dosis dan overslaan en aan het eind van de kuur innemen.
Toediening
- De tabletten en drank kunnen onafhankelijk van de voeding worden ingenomen;
- De tabletten innemen met voldoende vloeistof (bv. een glas water);
- De drank eventueel mengen met voedsel.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): dyspneu. Diarree. Anemie, neutropenie. Bovenste luchtweginfectie, influenza.
Vaak (1-10%): Sepsis (bacteriëmie, viremie), urineweginfectie, orale candidiasis, cellulitis. Verminderde eetlust. Depressie, angst, verwardheid, abnormaal denken. Hoofdpijn, slapeloosheid, dysgeusie, hypo-esthesie, paresthesie, perifere neuropathie, duizeligheid, convulsies. Maculair oedeem, loslaten van het netvlies (bij HIV-patiënten met CMV-retinitis), mouches volantes, pijn in het oog. Oorpijn. Hoesten. Misselijkheid, braken, buikpijn, dysfagie, dyspepsie, obstipatie, flatulentie. Dermatitis, huiduitslag, jeuk, nachtelijk zweten. Spierkrampen, spierpijn, gewrichtspijn, rugpijn. Koorts, rillingen, pijn (op de borst), vermoeidheid, malaise, asthenie, gewichtsverlies. Leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie. Verminderde creatinineklaring, verminderde nierfunctie. Abnormale leverfunctie; verhoogd waarden van ASAT en alkalische fosfatase in het bloed. Pijn/flebitis op de plaats van injectie.
Soms (0,1-1%): anafylactische reactie. Aritmie, hypotensie. Tremor. Hematurie, nierfalen. Beenmergdepressie. Mondulceraties, opgezette buik, pancreatitis. Agitatie, psychotische aandoening, hallucinaties. Visusstoornis, conjunctivitis. Doofheid. Alopecia, urticaria, droge huid. Verhoogd ALAT. Onvruchtbaarheid bij de man.
Zelden (0,01-0,1%): aplastische anemie, granulocytopenie, agranulocytose.
Bij patiënten met HIV zijn vaker gemeld: koorts, Candida-infecties, depressie, ernstige neutropenie en huidreacties.
Bijwerkingen
Zeer vaak (1–10%): hoofdpijn.
Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, diarree. Duizeligheid. Huiduitslag, jeuk, fotosensibilisatie, andere verkleuring van de huid.
Soms (0,1–1%): dyspneu. Verwardheid, hallucinaties, verminderd bewustzijn, tremor, agitatie. Nierpijn, hematurie. Urticaria. Trombocytopenie, leukopenie (vooral bij immuungecompromitteerden). Reversibele stijging van leverenzymwaarden en bilirubine.
Zelden (0,01–0,1%): anafylaxie, angio–oedeem. Ataxie, dysartrie, convulsies, encefalopathie, coma, psychotische symptomen, delier. Verminderde nierfunctie, acuut nierfalen (vooral bij ouderen en bij hogere doseringen dan aanbevolen bij reeds verminderde nierfunctie), intratubulaire neerslag van aciclovirkristallen in de nieren.
Verder zijn gemeld: tubulo-interstitiële nefritis. Geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom).
Interacties
Vermijd gelijktijdige toediening van imipenem/cilastatine, omdat hierbij gegeneraliseerde insulten kunnen optreden.
(Nefro)toxiciteit kan eerder optreden door een verhoogde blootstelling bij comedicatie met nefrotoxische geneesmiddelen (bv. amfotericine B, foscarnet, trimethoprim, ciclosporine, tacrolimus) en/of door competitieve remming van de actieve tubulaire secretie in de nier zoals door mycofenolaatmofetil, nucleoside analoga zoals tenofovir(-disoproxil of -alafenamide), omdat ganciclovir renaal wordt uitgescheiden.
Probenecide vermindert de renale excretie van ganciclovir; controleer bij langdurig gelijktijdig gebruik op toxiciteit van ganciclovir.
Comedicatie met immunosuppressieve geneesmiddelen resulteert in meer kans op een daling van het aantal trombocyten (in vergelijking met niet-iatrogene immuunsuppressie zoals bij AIDS).
De blootstelling aan zidovudine neemt toe door ganciclovir, wat kan leiden tot ernstige neutropenie en anemie; sommige patiënten kunnen wellicht niet de volledige dosering van de comedicatie verdragen. Hoewel statistisch niet significant, is er een trend naar lagere concentraties van ganciclovir bij de combinatie.
Andere stoffen die de replicatie van snel delende celpopulaties (zoals in beenmerg, testes, kiemlagen van de huid en de gastro-intestinale mucosa) remmen, kunnen additief toxische effecten geven wanneer toegediend met, vóór of na ganciclovir. Voorbeelden van dit type geneesmiddelen zijn:
- amfotericine B, dapson, pentamidine;
- cotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol), sulfametrol/trimethoprim;
- mycofenolaatmofetil;
- nucleoside-analoga (zoals zidovudine);
- nucleotide-analoga (zoals tenofovir);
- doxorubicine, hydroxycarbamide;
- vincristine, vinblastine.
Interacties
Combinatie van valaciclovir met nefrotoxische geneesmiddelen, in het bijzonder immunosuppressiva zoals ciclosporine, tacrolimus en mycofenolaatmofetil, dient met zorg te gebeuren, vooral bij een verminderde nierfunctie. Dit geldt ook voor aminoglycosiden, platinaverbindingen (cisplatine, carboplatine, oxaliplatine), gejodeerde contrastmiddelen, methotrexaat, foscarnet en pentamidine.
Aciclovir wordt voornamelijk onveranderd in de urine uitgescheiden door actieve renale tubulaire secretie; gelijktijdig toegediende geneesmiddelen die eveneens gebruik maken van dit mechanisme voor eliminatie of dit mechanisme remmen (bv. cimetidine, tenofovir en mycofenolaatmofetil) kunnen de aciclovirspiegels verhogen.
Zwangerschap
Ganciclovir passeert gemakkelijk de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Enkele casussen beschrijven gebruik tijdens de zwangerschap, bij een aantal gaat het om een foetale behandeling van een CMV-infectie ergens in de zwangerschap. Er lijkt geen verhoogd risico op nadelige effecten voor de foetus door de behandeling. In dierproeven aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Vruchtbaarheid: Het is waarschijnlijk dat ganciclovir de spermatogenese tijdelijk of permanent remt en de fertiliteit bij de vrouw onderdrukt. In dierproeven is ook testiculaire atrofie gezien.
Overige: Door zowel vruchtbare mannen als vrouwen dienen anticonceptieve maatregelen te worden genomen tijdens de behandeling; voor vrouwen bovendien gedurende ten minste 30 dagen erna en voor mannen ook gedurende ten minste 90 dagen erna.
Zwangerschap
Teratogenese: Beperkte ervaring bij de mens met gebruik van valaciclovir in het 1e trimester (< 300 gevolgde zwangerschappen) levert geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Bij gebruik in het 2e en 3e trimester (ca. 750 gevolgde zwangerschappen) zijn ook geen nadelige gevolgen beschreven. Valaciclovir is een prodrug die snel en bijna volledig wordt omgezet in aciclovir. Ruime ervaring met (oraal) aciclovir (> 2500 gevolgde zwangerschappen) laat geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen zien, van valaciclovir is daarom geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige gevolgen te verwachten. Aanvullend onderzoek moet dit nog bevestigen. Bij dezelfde dosering heeft valaciclovir een grotere systemische blootstelling. Bij dieren is bij supratherapeutische doses de actieve metaboliet aciclovir schadelijk gebleken voor moeder en foetus.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren.
Advies: Het geven van borstvoeding is gecontra–indiceerd.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend van valaciclovir, maar dit is in één onderzoek niet aangetoond. De belangrijkste metaboliet, aciclovir, gaat wel over in de moedermelk. De zuigeling krijgt echter een hoeveelheid aciclovir binnen die ver beneden de intraveneuze dosering van aciclovir voor de behandeling van neonatale herpes bij zuigelingen ligt (nl. < 2%). Nadelige effecten (van aciclovir) bij de zuigeling zijn nooit gemeld.
Advies: Kan worden gebruikt.
Contra-indicaties
- Overgevoeligheid voor valganciclovir, penciclovir, (val)aciclovir of famciclovir, vanwege de kans op kruisovergevoeligheid.
Zie ook de rubriek Lactatie.
Waarschuwingen en voorzorgen
De diagnose retinitis dient te worden gesteld m.b.v. indirecte oftalmoscopie door de oogarts en dient te worden bevestigd door een oogarts die bekend is met de verschijnselen van deze ziekte in de retina. De diagnose CMV-infectie dient niet alleen gebaseerd te zijn op de aanwezigheid van antilichamen, maar de aanwezigheid van CMV dient te worden bevestigd door een viruskweek (uit de keel, weefsel, urine, bloed of andere lichaamsvloeistoffen), identificatie van CMV-antigeen via CMV-specifieke immunochemische reagentia of CMV-specifieke DNA-hybridizatiereagentia.
Hematologische parameters: Wees voorzichtig bij bestaande cytopenie, bij een cytopeniereactie op andere geneesmiddelen in de voorgeschiedenis en als er blootstelling heeft plaatsgevonden aan geneesmiddelen, chemicaliën of straling waarvan bekend is dat ze toxisch zijn voor het beenmerg. Bij aanwezigheid van ernstige neutropenie (< 0,5 × 109), trombocytopenie (< 25 × 109) of bij een Hb-gehalte < 5 mmol/l de behandeling niet starten tot de situatie verbeterd is. Neutropenie komt gewoonlijk voor gedurende de eerste of tweede week van de inductietherapie. Binnen 2–5 dagen na staken of vermindering van de dosis, normaliseert gewoonlijk het aantal cellen. Controleer tijdens de eerste 14 dagen van toediening iedere 2 dagen het aantal witte bloedcellen; bij eerder optreden van leukopenie door andere myelotoxische geneesmiddelen, een verminderde nierfunctie, of bij < 1,0 × 109 leukocyten bij aanvang, het aantal dagelijks controleren. Controleer hierna de hematologische functie elke 2 weken; als gebruik van ganciclovir of andere nucleosiden eerder resulteerde in een leukopenie of bij < 1,0 × 109 neutrofielen aan het begin van de behandeling, controleer dan minstens 1×/week het aantal neutrofielen. De kans op trombocytopenie is groter bij patiënten die met immunosuppressiva behandeld worden en bij een uitgangswaarde van het trombocytenaantal < 100 × 109. Overweeg bij het ontwikkelen van ernstige leukopenie, neutropenie, anemie en/of trombocytopenie onderbreking van de behandeling.
Bij een verminderde nierfunctie, de nierfunctie iedere 2 weken beoordelen, zie ook de rubriek Dosering voor dosisaanpassingen bij een nierfunctiestoornis.
Wees voorzichtig bij patiënten met psychose, denkstoornissen en bij patiënten die eerder door gebruik van andere geneesmiddelen neurologische toxiciteit hebben ontwikkeld met effecten op hun gedrag.
Resistentieontwikkeling is beschreven.
Ganciclovir dient als potentieel carcinogeen te worden beschouwd; weeg vooral bij toediening aan kinderen zorgvuldig af.
Vruchtbaarheid: mogelijk zijn er nadelige effecten op de spermatogenese en op de fertiliteit van de vrouw, zie ook rubriek Zwangerschap.
Er is geen onderzoek uitgevoerd bij een leeftijd > 65 jaar.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij een verminderde nierfunctie en pas afhankelijk van de creatinineklaring de dosering aan. Zorg m.n. bij ouderen voor een adequate vloeistoftoediening.
Neurologische stoornissen: bij ouderen en bij patiënten met een verminderde nierfunctie is er een verhoogd risico op het optreden van neurologische stoornissen.
Bij een gecompliceerde herpes zoster (zoals een gedissemineerde herpes zoster, met viscerale betrekking, motorische neuropathieën, encefalitis en cerebrovasculaire complicaties) en bij immuungecompromitteerde patiënten met herpes zoster ophthalmicus; alleen intraveneuze antivirale therapie geven.
Valaciclovir bij transplantatiepatiënten met een groot risico op een cytomegalovirus infectie alleen geven indien valganciclovir of ganciclovir niet kunnen worden toegepast.
Geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (het DRESS-syndroom), dat levensbedreigend of fataal kan zijn, is gemeld in relatie tot deze behandeling. Informeer de patiënt over tekenen en symptomen en controleer nauwlettend op huidreacties. Als er tekenen en symptomen optreden die wijzen op DRESS, deze behandeling onmiddellijk staken en overweeg, indien van toepassing, een alternatieve behandeling. Als een patiënt DRESS heeft ontwikkeld tijdens gebruik van valaciclovir, deze behandeling op geen enkel moment hervatten.
Resistente virussen: na herhaalde behandeling kunnen zich bij immuungecompromitteerde patiënten resistente virussen ontwikkelen.
Behandeling van patiënten met herpes genitalis geneest de aandoening niet en elimineert het risico van overdracht niet volledig.
Ervaring
- Wees voorzichtig met hoge doses (≥ 4000 mg/dag) bij een verminderde leverfunctie, zoals bij vergevorderde cirrose met een verminderd levermetabolisme en bewijs van portale systemische shunting, vanwege relatief weinig gegevens hierbij.
- De werkzaamheid en veiligheid bij kinderen < 12 jaar zijn niet vastgesteld.
Overdosering
Symptomen
Bij de meeste patiënten treden één of meer van de volgende bijwerkingen op bij overdosering: hematologische toxiciteit, lever-, nier-, maag-darm-, neurotoxiciteit. Bij kinderen met een nierfunctiestoornis: hematurie.
Therapie
Hemodialyse en hydratie kunnen van waarde zijn bij het verlagen van de bloedspiegels.
Neem voor meer informatie over een overdosering met ganciclovir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Misselijkheid, braken, acute nierinsufficiëntie, neurologische symptomen waaronder hallucinaties, agitatie, verminderd bewustzijn, coma.
Therapie
Dialyse verwijdert aciclovir.
Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met valaciclovir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Antiviraal werkzaam synthetisch nucleoside, analoog van 2'–deoxyguanosine. Ganciclovir wordt intracellulair gefosforyleerd door cellulaire kinasen tot het actieve ganciclovirtrifosfaat, voornamelijk in door het virus geïnfecteerde cellen, omdat hierin het aantal kinasen tienvoudig is verhoogd. Dit wordt ingebouwd in het virale DNA en remt zo viraal DNA-polymerase en veroorzaakt beëindiging of sterke beperking van de virale DNA-elongatie.
Ganciclovir is werkzaam tegen met name cytomegalovirussen (CMV) maar ook tegen herpes simplex-virussen (HSV-1 en HSV-2), humaan herpes virus-6, -7 en -8, Epstein-Barrvirus (EBV), varicella-zoster-virus (VZV) en hepatitis B-virus (HBV).
Na systemische toediening worden ook intra-oculair voldoende werkzame concentraties bereikt tegen de meeste cytomegalovirusstammen.
Kinetische gegevens
| V d | bij volwassenen: 0,54–0,87 l/kg, bij neonaten: 1,04–1,58 l/kg. |
| Overig | Ganciclovir penetreert in het cerebrospinaal vocht, de concentratie bedraagt 24–67% van de plasmaconcentratie. |
| Metabolisering | niet. |
| Eliminatie | met de urine > 90% onveranderd, door glomerulaire filtratie en actieve tubulaire secretie van onveranderd ganciclovir. Hemodialyse verlaagt de bloedspiegel met ca. 50% na een sessie van 4 uur. |
| T 1/2el | 2½–4 uur, bij nierfunctiestoornissen verlengd, bij ernstige nierfunctiestoornis vertienvoudigd, bij neonaten: 2,3–2,7 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Valaciclovir is een prodrug van aciclovir (guanine nucleoside-analogon), een antivirale stof met in vitro grote werkzaamheid tegen o.a. herpes simplexvirus (HSV) type 1 en 2, Varicella zostervirus (VZV), cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barrvirus (EBV) en humaan herpes virus 6 (HHV-6).
Valaciclovir wordt in de maag-darmwand en de lever snel en bijna volledig omgezet in aciclovir. Bij HSV type 1 en 2, VZV en EBV wordt dit in met virus geïnfecteerde cellen omgezet in het werkzame aciclovirtrifosfaat, door middel van het door het virus geïnduceerde thymidinekinase. Aciclovirtrifosfaat remt competitief het virale DNA-polymerase en voorkomt verdere virale DNA-synthese, met als gevolg blokkering van de virale replicatie. Bij het cytomegalovirus wordt de fosforylering gedeeltelijk in gang gezet door het fosfotransferaseproduct van het gen UL97, eveneens een virusspecifiek enzym.
Kinetische gegevens
| F | ca. 55% (aciclovir uit valaciclovir). De biologische beschikbaarheid uit de drank is goed; ca. 91% van die uit de tablet. |
| T max | ca. 45–120 min (valaciclovir), 30–100 min (aciclovir). |
| Overig | de liquorpenetratie is ca. 25%. |
| Metabolisering | deels tot 9-carboxymethoxymethylguanine, mogelijk verantwoordelijk voor neuropsychiatrische bijwerkingen, m.n. bij een verminderde nierfunctie. |
| Eliminatie | met de urine, vnl. als aciclovir (> 80%) via actieve tubulaire secretie, deels als metabolieten hiervan en < 1% onveranderd. Dialyse verwijdert aciclovir uit de circulatie. |
| T 1/2el | ca. 3 uur (aciclovir), bij patiënten in het eindstadium van een nierziekte ca. 14 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
ganciclovir hoort bij de groep nucleoside- en nucleotide-analoga.
Groepsinformatie
valaciclovir hoort bij de groep nucleoside- en nucleotide-analoga.