Samenstelling

Samenstelling

Advies

Volg bij pijnbehandeling een stapsgewijze aanpak en ga bij onvoldoende pijnstilling, contra-indicaties of een specifieke indicatie over naar de volgende stap.

Begin met paracetamol. De volgende stap is een NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) eventueel in combinatie met paracetamol. De daaropvolgende stap is tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De volgende stap is een sterkwerkend opioïd, oraal (morfine) of transdermaal fentanylpleister), bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De laatste medicamenteuze stap is subcutane of intraveneuze toediening van een sterkwerkend opioïd (morfine).

Bij pijn met een oncologische oorzaak wordt meestal gelijk met sterkwerkende opioïden gestart, bij voorkeur gecombineerd met paracetamol en/of een NSAID. Zorg bij doorbraakpijn dat, naast een effectieve onderhoudsbehandeling, ook snelwerkende pijnstilling als rescue-medicatie beschikbaar is (wees bedacht op het sterk verslavende effect). Neem eventueel contact op met het palliatieteam.

Bij dysmenorroe kan plaatselijke warmte de pijn verlichten; als geneesmiddel kan paracetamol of een NSAID (ibuprofen, naproxen, diclofenac) worden gebruikt. NSAID’s lijken effectiever door remming van de prostaglandineproductie en daarmee de uteruscontractie. Hormonale anticonceptie (sub-50 combinatiepil, hormoonspiraal) kan de pijn ook verlichten.

Houdt bij het voorschrijven rekening met de kosten.

Advies

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Behandeling van artrose bestaat primair uit oefentherapie. Bij mensen met artrose van de knie en overgewicht is gewichtsreductie aan te bevelen. Medicamenteuze therapie begint met intermitterend gebruik van paracetamol en/of een cutane NSAID, waarbij de voorkeur afhangt van de lokatie van de artrose. Bij onvoldoende effect kan intermitterend een oraal NSAID worden toegepast (diclofenac, ibuprofen of naproxen). Incidenteel is een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd mogelijk, als bovengenoemde middelen onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn. Overweeg in de tweedelijnszorg, afhankelijk van het aangedane gewricht (zie behandelplan), (offlabel) toepassing van duloxetine, predniso(lo)n, intra-articulair hyaluronzuur of eventueel tramadol.

Bij dysmenorroe kan plaatselijke warmte de pijn verlichten; als geneesmiddel kan paracetamol of een NSAID (ibuprofen, naproxen, diclofenac) worden gebruikt. NSAID’s lijken effectiever door remming van de prostaglandineproductie en daarmee de uteruscontractie. Hormonale anticonceptie (sub-50 combinatiepil, hormoonspiraal) kan de pijn ook verlichten.

Bij de behandeling van migraineaanvallen gaat op grond van de bijwerkingen, de voorkeur uit naar paracetamol in voldoende hoge dosering. Tweede keus middelen met een vergelijkbare werkzaamheid maar meer bijwerkingen zijn NSAID's (ibuprofen, naproxen) en derde keus orale triptanen (sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan). Bij misselijkheid en braken kan zo nodig tegelijk met de pijnstiller een anti-emeticum (domperidon, metoclopramide) worden ingenomen. Bij twee of meer aanvallen per maand is profylaxe te overwegen.

Bij kinderen is voor de aanvalsbehandeling van migraine paracetamol– eventueel met een anti-emeticum –, eerste keus. Een NSAID (ibuprofen) is tweede keus. Triptanen zijn derde keus. Binnen de groep triptanen gaat de voorkeur uit naar sumatriptan neusspray op grond van bewezen werkzaamheid.

Offlabel: De aanvals- en onderhoudsbehandeling van menstruele migraine en menstruatie-gerelateerde migraine is op hoofdlijnen hetzelfde als bij ‘gewone’ migraine. Alleen bij menstruele migraine kan kortdurende preventieve behandeling met NSAID’s of triptanen worden overwogen.

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.

Bij spanningshoofdpijn kan zowel verandering van leefstijl als relaxatie-training effect hebben. Treedt spanningshoofdpijn op, dan kan kortdurend paracetamol of bij onvoldoende effect hiervan een NSAID gebruikt worden. Bij chronische spanningshoofdpijn is terughoudendheid geboden met gebruik van analgetica in verband met medicatieovergebruikshoofdpijn. Profylaxe met amitriptyline is een mogelijke alternatieve behandeling.

Offlabel: Bij abnormaal vaginaal bloedverlies wordt zo mogelijk de oorzaak behandeld. Bij hevig menstrueel bloedverlies door myomen of zonder (verdenking op) een specifieke oorzaak zijn er verschillende gelijkwaardige medicamenteuze opties, namelijk: een IUD met levonorgestrel, een combinatiepil (voorkeur 30 microg ethinylestradiol en 150 microg levonorgestrel), NSAID’s (naproxen of ibuprofen) en tranexaminezuur. De keuze wordt bepaald door specifieke kenmerken van de medicatie en de voorkeur van de patiënt.

Indicaties

Koorts en pijn bij griep, verkoudheid en na vaccinatie, hoofdpijn, kiespijn en pijn na kaakchirurgische ingrepen, menstruatiepijn, spierpijn.

Indicaties

• Reumatoïde artritis, spondylitis ankylopoetica; degeneratieve gewrichtsaandoeningen;
• Extra-articulaire aandoeningen zoals humeroscapulaire periartritis, epicondylitis, tendovaginitis, bursitis, synovitis en tendinitis;
• Postoperatieve pijn;
• Kiespijn en pijn na tandheelkundige ingrepen;
• Primaire dysmenorroe, offlabel: vaginaal bloedverlies;
• Symptomatische verlichting van migraine;
• Koorts en pijn na vaccinatie;
• Koorts en pijn bij griep, verkoudheid;
• Oorpijn (bij kinderen);
• Hoofdpijn;
• Spierpijn.

De Retardtablet is niet geschikt voor de behandeling van acute pijn.

Gerelateerde informatie

• Vaginaal bloedverlies
• artrose
• dysmenorroe
• migraine, aanvalsbehandeling bij kinderen
• migraine, aanvalsbehandeling volwassenen
• migraine, profylaxe bij menstruele migraine
• pijn
• reumatoïde artritis
• spanningshoofdpijn

Doseringen

Doseer zo laag mogelijk gedurende een zo kort mogelijke periode om het optreden van bijwerkingen te beperken.

Heel innemen tijdens de maaltijd met een glas water.

Doseringen

Om het optreden van bijwerkingen te beperken zo laag mogelijk doseren en voor een zo kort mogelijke periode.

Bij kinderen < 18 jaar maximaal 3 dagen toepassen, daarna gebruik heroverwegen.

Bij toepassing als zelfzorgmiddel dient een arts te worden geraadpleegd in de volgende gevallen: als de verschijnselen verergeren; bij kinderen van 3–5 maanden als gebruik > 24 uur nodig is; bij kinderen van 6 maanden tot 18 jaar als gebruik > 3 dagen nodig is; bij volwassenen als bij toepassing bij koorts gebruik > 3 dagen nodig is; bij volwassenen als bij toepassing bij pijn gebruik > 5–10 dagen nodig is.

De infusievloeistof max. 3 dagen toepassen.

Volgens de NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies (2024): bij vaginaal bloedverlies de drie dagen van de menstruatie met de hevigste klachten gebruiken.

Verminderde nierfunctie: bij een lichte tot matige nierfunctiestoornis is veelal geen dosisaanpassing nodig; verlaag bij i.v.-toediening de startdosering en monitor de nierfunctie. Gebruik is gecontra-indiceerd bij een ernstige nierfunctiestoornis.

Verminderde leverfunctie: bij een lichte tot matige leverfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig. Gebruik is gecontra-indiceerd bij een ernstige leverfunctiestoornis.

Toediening

• Bij last van ochtendstijfheid de eerste orale dosis direct na het ontwaken innemen met wat thee of een andere drank. Omdat dit op de nuchtere maag geschiedt, wordt het middel snel geabsorbeerd en treedt verlichting van pijn en stijfheid snel in. De volgende doses dienen na de maaltijd te worden genomen, waardoor de absorptie meer geleidelijk verloopt.
• De capsules, dragees en tabletten heel innemen met een ruime hoeveelheid water. De bruistablet en het bruisgranulaat oplossen in een glas water, roeren en direct innemen; de bruistablet niet heel innemen. De smelttablet op de tong laten smelten en doorslikken; water is hierbij niet nodig. De liquidcaps niet kauwen; de kauwcapsule eerst kauwen en dan doorslikken.
• Bij maagklachten innemen na een maaltijd (of met wat voedsel).
• Wacht ten minste 4 uur tussen 2 doses, bij kinderen ten minste 6 uur.

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): dyspepsie, misselijkheid, braken, buikpijn.

Soms (0,1–1%): obstipatie, diarree, flatulentie, gastritis. Hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid, vermoeidheid. Oedeem, huiduitslag, jeuk.

Zelden (0,01–0,1%): stomatitis, ulcus pepticum. Paresthesie, tinnitus. Bronchospasme, astma. Verhoging van leverfunctiewaarden, hepatitis. Wazig zien. Verhoogde serum-bilirubine en -ureumwaarden, verhoogd creatinine, proteïnurie. Gewichtstoename. Hemorragische anemie, leukopenie mogelijk met agranulocytose.

Zeer zelden (< 0,01%): interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom, acuut nierfalen. Angio-oedeem, ernstige huiduitslag met blaarvorming (waaronder Stevens-Johnsonsyndroom en toxische epidermale necrolyse). Convulsies.

Verder zijn gemeld: anafylactische reacties en shock. Cardiovasculaire effecten (hypertensie, tachycardie, vasodilatatie en hartfalen). Kortademigheid. Acuut nierfalen. Maag-darmbloedingen en perforatie, occult bloedverlies met de feces, haematemesis, exacerbatie colitis en M. Crohn, smaakstoornis, droge mond. Rinitis, branderig gevoel in de ogen. Stemmingsverandering, depressie. Dysurie, vochtretentie. Haaruitval, fotosensibilisatie, allergische huidreacties, urticaria. Slaperigheid, slapeloosheid, agitatie, asthenie. Speekselvloed, transpiratie. Trombocytopenie, beenmergaplasie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): diarree, dyspepsie.

Vaak (1-10%): hoofdpijn, duizeligheid. Maag-darmstoornissen zoals buikpijn, misselijkheid, braken, opgeblazen gevoel, flatulentie, obstipatie, brandend maagzuur, bloed in de feces, haematemesis, gastro-intestinale bloeding (soms fataal, met name bij ouderen). Vermoeidheid.

Soms (0,1-1%): allergische reacties, anafylactische reacties (incl. anafylactische shock), reacties op het ademhalingsstelsel (zoals astma, bronchospasmen en dyspneu), huidreacties (zoals huiduitslag, jeuk, urticaria, purpura en angio-oedeem), gezichtsoedeem, zwelling van tong of strottenhoofd, tachycardie, hypotensie. Mondzweren, gastritis, ulcus pepticum, ulcus duodeni. Hepatitis, geelzucht. Fotosensibilisatie, nefrotoxiciteit (waaronder interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom en nierfalen). Rinitis. Gehoorverlies. Visusstoornissen (wazig zien, veranderingen in kleurperceptie). Angst, slapeloosheid, agitatie, prikkelbaarheid. Aplastische anemie, trombocytopenie, leukopenie. Oedeem, natrium- en vochtretentie.

Zelden (0,01-0,1%): gastro-intestinale perforatie. Depressie, psychotische reacties, verwardheid, lethargie, hallucinaties. Meningitis, aseptische meningitis (m.n. bij SLE of andere collageenziekten), slaperigheid. Optische neuritis, reversibele toxische amblyopie, toxische optische neuropathie. Tinnitus, vertigo. Exfoliatieve dermatitis, dermatosen met blaarvorming, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN) en erythema multiforme); meestal optredend in de eerste maand van de behandeling. Verergering van psoriasis. Nierinsufficiëntie, hematurie, proteïnurie, necrose van de nierpapillen met name bij langdurig gebruik en samenhangend met verhoogde waarden serumureum en met oedeem. Verlaagde hemoglobinewaarden.

Zeer zelden (< 0,01%): hypertensie, vasculitis, hartfalen, palpitaties, cerebrovasculair accident. Acuut pulmonaal oedeem. Ulceratieve stomatitis, oesofagitis, pancreatitis. Leverfunctiestoornis (stijging van de transaminasewaarden, vooral bij langdurig gebruik). Verlaagd hematocriet- en Hb-waarden. (Hemolytische) anemie, granulocytopenie, neutropenie, agranulocytose, pancytopenie. Geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP). Stoornissen in de menstruatiecyclus. Exacerbatie van infectiegerelateerde ontstekingen zoals necrotiserende fasciitis, ernstige huidinfecties en complicaties van weke delen tijdens een varicella. Perifeer oedeem. Nervositeit.

Verder zijn gemeld: arteriële trombose (bv. myocardinfarct, herseninfarct) vooral bij gebruik van hoge doseringen (2400 mg), verlengde bloedingstijd, Kounis syndroom. Angina pectoris. Leverfalen. Paresthesie. Neusbloeding. Verlaagde calciumspiegel. Anorexie. Verergering van colitis ulcerosa of M. Crohn. Lupusachtig syndroom. Reversibele alopecia.

Het granulaat kan een voorbijgaand branderig gevoel in mond of keel veroorzaken.

Na rectale toediening kan irritatie van het rectumslijmvlies optreden, zich uitend in een brandend gevoel, proctitis, hyperemie van de mucosa en diarree.

Na infusie kunnen lokale reacties optreden, zoals zwelling, blauwe plekken of bloeden.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik met andere NSAID's, SSRI's, orale corticosteroïden en alcohol kan gastro-intestinale bijwerkingen potentiëren (m.n. ouderen zijn hiervoor gevoelig). Overweeg combinatie met beschermende middelen.

Bij combinatie met diuretica, vooral bij gedehydreerde patiënten, neemt de kans op nierfalen toe, door afname van de renale bloedstroom door prostaglandineremming. Rehydreer voorafgaand aan de behandeling en controleer de nierfunctie.

Bij een verminderde nierfunctie kan combinatie met een ACE-remmer of RAAS-remmer de nierfunctie verder verslechteren, mogelijk leidend tot acuut nierfalen.

Ketoprofen kan de antihypertensieve werking van furosemide en andere diuretica, RAAS-remmers en β-blokkers verminderen (vooral bij gestoorde nierfunctie), door remming van het vaatverwijdend effect door prostaglandinen.

Controleer bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten of plaatjesaggregatieremmers het effect op de bloedstolling. Ook bij combinatie met pentoxifylline neemt de kans op bloedingen toe, frequente klinische controle en controle van de bloedingstijd zijn aangewezen.

Ketoprofen kan de plasmaspiegels van lithium en methotrexaat (met name bij doses ≥ 15 mg/week) verhogen (soms met fatale toxiciteit). Controleer zorgvuldig als de combinatie niet te vermijden is. Controleer bij combinatie met methotrexaatdoses ≤ 15 mg/week tijdens de eerste weken wekelijks het volledige bloedbeeld; bij ouderen of verandering van nierfunctie vaker controleren.

Ketoprofen kan het glucoseverlagende effect van sulfonyl-ureumderivaten versterken door verdringing van het plasma-eiwit .

De plasmaspiegel van ketoprofen kan worden verlaagd door gelijktijdig gebruik van salicylaten.

Probenecide kan de klaring van ketoprofen verminderen.

Interacties

Bij gelijktijdig gebruik van orale anticoagulantia (DOAC's, vitamine K-antagonisten) neemt de kans op bloedingen toe.

Bij gelijktijdig gebruik met SSRI's, antitrombotica (trombocytenaggregatieremmers en vitamine K-antagonisten) en corticosteroïden neemt de kans op gastro-intestinale complicaties toe (m.n. ouderen zijn hiervoor gevoelig). Doseer zo laag mogelijk en overweeg een maagbeschermer.

Vermijd gelijktijdig gebruik met acetylsalicylzuur met uitzondering van doses < 75 mg/dag (overweeg dan een maagbeschermer). Chronisch gebruik van ibuprofen remt mogelijk de trombocytenaggregatieremmende werking van acetylsalicylzuur, de combinatie wordt ontraden; bij incidentele combinatie wordt geen klinisch relevant effect verwacht.

Vermijd gelijktijdig gebruik met andere NSAID's.

NSAID's kunnen het effect van bloeddrukverlagende middelen (ACE-remmers en ARB's) en bij hartfalen het effect van lisdiuretica verminderen.

Bij een verminderde nierfunctie kan door de combinatie met een RAAS-remmer de nierfunctie verder achteruit gaan.

Diuretica kunnen de nefrotoxiciteit van NSAID's doen toenemen. Door gelijktijdig gebruik met kaliumsparende diuretica is er meer kans op hyperkaliëmie.

De plasmaspiegel van methotrexaat kan toenemen, waardoor toxische verschijnselen kunnen ontstaan.

NSAID's kunnen de nefrotoxiciteit van ciclosporine en tacrolimus versterken.

De plasmaspiegel van digoxine, fenytoïne (met name bij ibuprofen gebruik > 4 dagen) en lithium kan toenemen.

Gelijktijdig gebruik van NSAID's en fluorchinolonen kan de kans op convulsies vergroten.

NSAID's kunnen de uitscheiding van aminoglycosiden verminderen.

Bij combinatie met sulfonylureumderivaten is hypoglykemie gemeld.

Overweeg bij combinatie met sterke CYP2C9-remmers zoals voriconazol en fluconazol verlaging van de dosering van ibuprofen.

Geef 8–12 dagen na mifepriston geen NSAID's omdat ze het effect van mifepriston kunnen verminderen.

Colestyramine vermindert de absorptie van ibuprofen, ten minste 1 uur gescheiden innemen.

Ibuprofen vergroot de kans op baclofentoxiciteit.

Ritonavir kan de plasmaconcentraties van NSAID's verhogen.

Bij HIV-positieve hemofiliepatiënten kan bij comedicatie met zidovudine de kans op hematomen en hemartrosen toenemen.

Ginkgo biloba kan de kans op bloedingen door een NSAID verhogen.

Bij gelijktijdig gebruik van ontkroezende haarmiddelen kan het haar afbreken.

Zwangerschap

Ketoprofen passeert de placenta.

Teratogenese: Epidemiologisch onderzoek suggereert dat door gebruik van NSAID's in de vroege fase van de zwangerschap de kans op miskramen, cardiale malformaties en gastroschisis toeneemt. Bij dieren is een verhoogd pre- en post-implantatie verlies, toegenomen embryo-foetale letaliteit en een verhoogde incidentie van malformaties gezien.

Farmacologisch effect: Bij gebruik tijdens het 3^e trimester is weeënremming en verlenging van de bloedingstijd bij de moeder en bij de foetus voortijdige (intra-uteriene) sluiting van de ductus arteriosus Botalli, pulmonale hypertensie, bloedstollingsstoornis met als gevolg bloeding, nierfunctiestoornissen of nierinsufficiëntie met oligohydramnie mogelijk.

Advies: Tijdens het 1^e en 2^e trimester uitsluitend gebruiken op strikte indicatie en in een zo laag mogelijke dosering en zo kort mogelijk. Gebruik is gecontra-indiceerd tijdens het 3^e trimester.

Vruchtbaarheid: Het gebruik van een NSAID kan door een effect op de ovulatie de conceptiekans verkleinen en wordt ontraden bij vrouwen die zwanger willen worden. Dit effect is reversibel na staken. Als gebruik noodzakelijk is, zo kort mogelijk en zo laag mogelijk doseren.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Ibuprofen passeert de placenta.

Teratogenese: Epidemiologisch onderzoek suggereert dat gebruik van NSAID's in de vroege fase van de zwangerschap de kans op miskramen, hartafwijkingen en gastroschisis vermeerdert. Bij dieren zijn een verhoogd pre- en post-implantatie verlies, embryo-foetale letaliteit en een verhoogde incidentie van (o.a. cardiovasculaire) misvormingen gezien.

Farmacologisch effect: Bij gebruik tijdens het 3^e trimester zijn farmacologische effecten mogelijk, zoals weeënremming en bij de foetus voortijdige vernauwing of sluiting van de ductus arteriosus Botalli (vernauwing vanaf 2^e trimester), stollingsstoornis met als gevolg bloeding, gestoorde nierfunctie of nierinsufficiëntie met oligohydramnie (vanaf week 20), pulmonale hypertensie en insufficiëntie van de tricuspidalisklep.

Advies: Tijdens de eerste helft van de zwangerschap alleen op strikte indicatie toepassen, in een zo laag mogelijke dosering en zo kort mogelijk (max. 1 week). Overweeg als NSAID's op strikte indicatie langdurig of in een hoge dosering worden gebruikt (zoals bij reumatoïde artritis), vanaf 20 weken prenatale controles op oligohydramnie en vernauwing van de ductus arteriosus. Staak de behandeling bij oligohydramnie of vernauwing van de ductus arteriosus. Gebruik is gecontra-indiceerd tijdens het 3^e trimester.

Vruchtbaarheid: Het gebruik van een NSAID kan door een effect op de ovulatie de conceptiekans verkleinen en wordt ontraden bij vrouwen die zwanger willen worden. Dit effect is reversibel na staken. Als gebruik noodzakelijk is, zo kort mogelijk en zo laag mogelijk doseren.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend.

Advies: Gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.

Advies: Kan kortdurend worden gebruikt. Dit geldt ten minste voor doseringen tot 1200 mg/dag; bij hoger doseren of langer behandelen kan (volgens de fabrikant van het infuus) remming van de prostaglandinesynthese bij het kind niet worden uitgesloten.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ulcus pepticum of maag-darmbloedingen, zowel actief als in de voorgeschiedenis. Gastro-intestinale bloeding of perforatie als gevolg van gebruik van NSAID's;
• cerebrovasculaire of andere bloedingen;
• hemorragische diathese;
• voorgeschiedenis van overgevoeligheidsreacties zoals bronchospasmen, astma-aanval, urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID's;
• ernstig gestoorde lever- of nierfunctie;
• ernstig hartfalen.

Zie ook de rubriek Zwangerschap.

Contra-indicaties

• ulcus pepticum (actief of ten minste 2 perioden in de voorgeschiedenis), maag-darmbloedingen (actief of in de voorgeschiedenis), maag-darmbloeding of -perforatie bij eerder gebruik van een NSAID, gastritis;
• actieve of recidiverende colitis ulcerosa;
• cerebrovasculaire of andere actieve bloedingen;
• hemorragische diathese;
• onverklaarde stoornis in de bloedaanmaak, verhoogde bloedingsneiging;
• ernstig hartfalen (NYHA-klasse IV);
• ernstige dehydratie;
• ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min);
• ernstige leverfunctiestoornis;
• optreden van astma-aanval, urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID's.

Zie ook onder Zwangerschap.

Waarschuwingen en voorzorgen

Alleen na zorgvuldige afweging toepassen bij patiënten met significante risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen (o.a. hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, roken).

Gastro-intestinale bloeding, ulceratie en perforatie, die fataal kunnen zijn, komen voor bij NSAID's op elk moment van de behandeling, met of zonder waarschuwende symptomen of eerder optreden van ernstige gastro-intestinale bijwerkingen.

Epidemiologische gegevens brengen ketoprofen in verband met meer kans op gastro-intestinale toxiciteit in vergelijking met sommige andere NSAID's.

Wees voorzichtig bij meer kans op gastro-intestinale complicaties; begin met de laagst mogelijke dosering en overweeg combinatie met beschermende middelen.

Wees verder ook voorzichtig bij ouderen, bij colitis ulcerosa, M Crohn, stollingsstoornissen, hartfalen, ongecontroleerde hypertensie en andere condities die tot vochtretentie leiden, ischemische hartziekten, cerebrovasculaire aandoeningen en bij gestoorde lever- en nierfunctie. Ketoprofen kan de renale bloedstroom doen afnemen wat kan leiden tot nierfalen.

Staak de behandeling bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid, aangezien met name in de eerste maand van de behandeling ernstige en soms fatale huidreacties met NSAID's zijn gemeld.

Het is aan te raden regelmatig controle van bloedbeeld, lever- en nierfunctie uit te voeren. Pas zo nodig bij een gestoorde nierfunctie en bij ouderen de dosering aan.

Staak de behandeling als bloedbeeldafwijkingen, gastro-intestinale ulceratie of bloedingen, ernstige leverfunctiestoornissen of visusstoornissen optreden.

Arteriële trombose (bv. myocardinfarct of beroerte) komt iets vaker voor bij sommige NSAID's (vooral bij hoge doses en langdurig gebruik); er zijn onvoldoende gegevens over ketoprofen om dit risico uit te sluiten.

Ketoprofen kan de symptomen van een infectie maskeren. Bij bacteriële complicaties bij varicella-infectie en bij community-acquired pneumonie is verergering van de infectie waargenomen (bv. ontwikkeling van fasciitis necroticans) na vertraagd starten van een passende behandeling.

Verminderde effectiviteit van het spiraaltje is gemeld.

Niet toepassen bij kinderen jonger dan 15 jaar.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig (en vermijd hoge doses (d.i. 2400 mg/dag)) bij astma, hooikoorts, stollingsstoornissen, inflammatoire darmziekten (in remissie) zoals de ziekte van Crohn, porfyrie, systemische lupus erythematodes of andere collageenziekten, dehydratie, nier- en leverfunctiestoornis, direct na grote operaties, bij ongecontroleerde hypertensie, hartfalen (NYHA-klasse II-III), ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden, cerebrovasculaire ziekte en bij risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte (o.a. diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie, roken). Herken het voorkomen van hypertensie als een bijwerking van het chronisch gebruik van NSAID’s en voorkom een voorschrijfcascade.

Ibuprofen kan tijdelijk de trombocytenaggregatie remmen, waardoor de bloedingstijd toeneemt en de kans op een bloeding toeneemt. Monitor de patiënt bij i.v.-infusie; extra waakzaamheid is vereist direct na een grote chirurgische ingreep.

Gebruik van ibuprofen in hoge doseringen (2400 mg/dag) is in verband gebracht met iets meer kans op arteriële trombotische complicaties; lage doseringen (≤ 1200 mg/dag) hebben dat verband niet.

Gastro-intestinale bloeding, ulceratie en perforatie zijn gemeld bij alle NSAID's, met of zonder waarschuwende symptomen of gastro-intestinale klachten bij eerder gebruik. Bij ouderen en risicopatiënten (bv. ulcus in voorgeschiedenis) beginnen met de laagst mogelijke dosering, overweeg combinatie met maagbeschermende middelen. Bij hen is er meer kans op gastro-intestinale complicaties, met name bloedingen en (mogelijk fatale) perforaties.

Door combinatie met alcohol kunnen bijwerkingen toenemen, met name die van maag-darmkanaal of centraal zenuwstelsel.

NSAID's kunnen hartfalen verergeren en de glomerulaire filtratiesnelheid verlagen.

Gevallen van het Kounissyndroom zijn gemeld bij patiënten die worden behandeld met ibuprofen.

Dagelijks gebruik van pijnstillers, met name een combinatie van pijnstillers, kan blijvende schade aan de nieren en nierfalen veroorzaken (analgetische nefropathie).

Bij een voorgeschiedenis van astma, chronische neusslijmvliesontsteking, sinusitis, neuspoliepen of allergische aandoeningen bestaat meer kans op allergische reacties zoals astma-aanvallen, bronchospasmen, angio-oedeem of urticaria. Monitor bij i.v.-toediening de patiënt, met name aan het begin van de infusie, om een eventuele anafylactische reactie op te merken.

NSAID's voorzichtig toepassen bij patiënten met idiopathische trombocytopenische purpura en bloedende diathese.

Bij lupus erythematodes (SLE) of gemengde bindweefselziekte ('mixed connective tissue disease') bestaat meer kans op aseptische meningitis.

Bij visusklachten is oogheelkundig onderzoek gewenst.

Ibuprofen kan de verschijnselen die optreden bij een infectie en koorts maskeren. Bij bacteriële complicaties bij varicella-infectie en bij community-acquired pneumonie is verergering van de infectie waargenomen (bv. ontwikkeling van fasciitis necroticans), doordat een passende behandeling vertraagd werd gestart. Bewaak, zeker bij kinderen, de infectie. Niet toepassen bij varicella-infectie.

Langdurig gebruik kan hoofdpijn verergeren, houd rekening met hoofdpijn als gevolg van overgebruik.

Staak de behandeling bij optreden van bloedbeeldafwijkingen, ernstige leverfunctiestoornissen en bij gastro-intestinale ulceratie of bloedingen. Ook bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid de behandeling staken, aangezien ernstige en soms fatale huidreacties (o.a. exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnson-syndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP)) met NSAID's zijn gemeld. Vooral bij systemische lupus erythematodes kunnen ernstige systemische overgevoeligheidsreacties optreden. Bij blootstelling aan varicellavirus de behandeling tijdelijk staken, omdat NSAID's mogelijk de door varicella veroorzaakte infectieuze complicaties van huid en weke delen kunnen verergeren.

Controles: bij langere therapieduur regelmatig bloedbeeld, lever- en nierfunctie controleren. Met name dagelijks gebruik van (combinaties van) pijnstillers kan blijvende nierschade veroorzaken (analgetische nefropathie). Bij een afname van de nierfunctie kan aanpassing van de dosering nodig zijn. Gedehydrateerde kinderen, adolescenten en ouderen lopen meer risico op een nierfunctiestoornis. Controleer diurese en nierfunctie bij patiënten met hartfalen, nier- of leverinsufficiëntie, diureticagebruik of een recente zware operatieve ingreep met vochtverlies.

Bij behandeling als zelfzorgmiddel wordt aanbevolen een arts te raadplegen bij toepassing > 3 dagen bij koorts, > 4 dagen bij pijn, of als de verschijnselen toenemen.

Hulpstoffen:

• aspartaam (in het bruisgranulaat of de smelttablet) kan schadelijk zijn voor mensen met fenylketonurie;
• glucose (in de kauwcapsule) kan ≥ 2 weken de tanden beschadigen;
• natrium: wees voorzichtig met natrium (in de tablet, bruistablet, suspensie of infusievloeistof) bij een natriumarm dieet;
• natriumbenzoaat (in sommige tabletten) kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken verergeren;
• ricinusolie (in sommige tabletten) kan maagklachten en diarree veroorzaken;
• soja (in de liquid caps of kauwcapsules): niet gebruiken bij allergie voor pinda's of soja;
• sorbitol (in het bruisgranulaat en de liquidcaps) kan maag-darmklachten veroorzaken en een licht laxerende werking hebben;
• sucrose: wees voorzichtig met sucrose (in het bruisgranulaat) bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte.

Overdosering

Voor symptomen en behandeling zie ook vergiftigingen.info.

Symptomen

lethargie, slaperigheid, maagpijn, misselijkheid, braken en diarree die met bloed gepaard kunnen gaan, hoofdpijn, duizeligheid, nystagmus, diplopie, oorsuizen, nierfunctiestoornis, hypotensie, coma.

Therapie

Maagspoelen bij recente inname > 5 gram ketoprofen (volwassene) of > 100 mg/kg lichaamsgewicht (kind). Eventueel actieve kool en natriumsulfaat, zo nodig meerdere keren herhalen. Bij nierfalen eventueel hemodialyse.

Voor meer informatie zie NSAID's van toxicologie.org of Vergiftigingen van het Nationaal vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Gewoonlijk geen symptomen bij doses < 100 mg/kg lichaamsgewicht; in sommige gevallen kunnen toch ondersteunende maatregelen nodig zijn. Bij volwassenen kunnen verschijnselen van toxiciteit optreden bij een dosering > 200 mg/kg; bij kinderen zijn gevolgen van toxiciteit waargenomen bij doses van ≥ 400 mg/kg.

Symptomen

(Meestal binnen 4–6 uur): misselijkheid, maagpijn, buikpijn, braken, diarree, lethargie en slaperigheid. Effecten op CZS zijn o.a. duizeligheid, vertigo, hoofdpijn, wazig zien, tinnitus, sufheid, excitatie, desoriëntatie, convulsies (vooral bij kinderen), bewustzijnsverlies. Zelden nystagmus, metabole acidose, hyperkaliëmie, hypothermie, gestoorde nierfunctie, maag-darmbloeding, verlengde protrombinetijd/INR, coma, cyanose, astma-longaanval, apneu en ademdepressie. Hypotensie, brady- of tachycardie zijn gemeld. Bij ernstige overdosering is acuut nierfalen en leverschade mogelijk. Chronisch gebruik van ibuprofen resulteert in een renale tubulaire acidose met kans op ernstige hypokaliëmie.

Therapie

Overweeg geactiveerde kool < 1 uur na inname. Corrigeer zo nodig de elektrolytenbalans.

Voor meer informatie over de symptomen en behandeling zie ook toxicologie.org/NSAID's of vergiftigingen.info.

Eigenschappen

NSAID (prostaglandinesynthetaseremmer). Propionzuurderivaat met analgetische, antiflogistische en antipyretische werking. Ketoprofen remt de trombocytenaggregatie.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

NSAID (prostaglandinesynthetaseremmer). Ibuprofen is een arylpropionzuurderivaat met analgetische, antiflogistische en antipyretische werking. Verder remt ibuprofen de trombocytenaggregatie.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

ketoprofen hoort bij de groep NSAID's, systemisch.

• aceclofenac (M01AB16) Vergelijk
• dexketoprofen (M01AE17) Vergelijk
• diclofenac (systemisch) (M01AB05) Vergelijk
• fenylbutazon (M01AA01) Vergelijk
• flurbiprofen (R02AX01) Vergelijk
• ibuprofen (systemisch) (M01AE01) Vergelijk
• indometacine (systemisch) (M01AB01) Vergelijk
• meloxicam (M01AC06) Vergelijk
• metamizol (N02BB02) Vergelijk
• nabumeton (M01AX01) Vergelijk
• naproxen (M01AE02) Vergelijk
• piroxicam (M01AC01) Vergelijk

Groepsinformatie

ibuprofen (systemisch) hoort bij de groep NSAID's, systemisch.

• aceclofenac (M01AB16) Vergelijk
• dexketoprofen (M01AE17) Vergelijk
• diclofenac (systemisch) (M01AB05) Vergelijk
• fenylbutazon (M01AA01) Vergelijk
• flurbiprofen (R02AX01) Vergelijk
• indometacine (systemisch) (M01AB01) Vergelijk
• ketoprofen (M01AE03) Vergelijk
• meloxicam (M01AC06) Vergelijk
• metamizol (N02BB02) Vergelijk
• nabumeton (M01AX01) Vergelijk
• naproxen (M01AE02) Vergelijk
• piroxicam (M01AC01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• NSAID's, systemisch

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• NSAID's, systemisch

Indicaties

• Vaginaal bloedverlies
• artrose
• dysmenorroe
• migraine, aanvalsbehandeling bij kinderen
• migraine, aanvalsbehandeling volwassenen
• migraine, profylaxe bij menstruele migraine
• pijn
• reumatoïde artritis
• spanningshoofdpijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen