Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
A–QS 200 (sulfaat) ACE Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 200 mg
Kinine Infusievloeistof FNA (sulfaat) Formularium der Nederlandse Apothekers
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 120 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 5 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Daraprim GlaxoSmithKline bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 25 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.
Kinine kan gebruikt worden als vierdekeusmiddel bij niet-ernstige malaria tropica bij volwassenen, in combinatie met doxycycline of clindamycine.
Advies
Bij de behandeling van toxoplasmose dient pyrimethamine samen met sulfadiazine te worden gegeven.
De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.
Resistentie tegen pyrimethamine komt veel voor en het dient om die reden niet voorgeschreven te worden als behandeling voor patiënten met malaria. Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling, zie malaria.
Indicaties
- Behandeling van niet–ernstige chloroquineresistente malaria tropica.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Behandeling van actieve toxoplasmose, in combinatie met een synergistisch middel zoals sulfadiazine.
Pyrimethamine is officieel ook geregistreerd voor de behandeling van malaria die door gevoelige stammen van Plasmodium falciparum wordt veroorzaakt, in combinatie met een sulfonamide (veelal sulfadoxine) en andere anti-malaria middelen. Omdat er wereldwijd resistentie bestaat tegen deze therapie én in Nederland geen sulfonamide beschikbaar is voor deze indicatie (met een doseringsadvies), wordt deze indicatie in deze geneesmiddeltekst niet verder behandeld.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Kinine wordt bij malaria gegeven in combinatie met doxycycline (normale kuur of 4 mg/kg lichaamsgewicht 1×/dag) óf clindamycine (10 mg/kg 2×/dag).
Malaria tropica
Oraal: 10 mg/kg lichaamsgewicht (max. 600 mg) 3×/dag. De behandelduur is tot 7 dagen nadat de patiënt koortsvrij is. I.v.: 10 mg/kg (max. 600 mg) in 4 uur toedienen elke 8 uur.
Verminderde lever– of nierfunctie: bepaal de kininespiegel en pas zonodig de toedieningsfrequentie aan. De therapeutische spiegel is 2,5–9,5 mg/l, de toxische spiegel is ≥ 10 mg/l.
Toediening
- Intraveneus: Het concentraat voor infusievloeistof verdunnen met 500 ml glucose–oplossing (50 g/l; 5%) of NaCl–oplossing (9 g/l; 0,9%).
- Oraal: De tabletten innemen na de maaltijd met water.
Doseringen
De tabletten hebben een breukgleuf, zodat per 12,5 mg kan worden gedoseerd.
Behandeling van actieve toxoplasmose
Volwassenen en kinderen ≥ 6 jaar
In combinatie met sulfadiazine of een ander synergistisch middel én folinezuur (calciumzout, systemisch)-suppletie (ook wel calciumfolinaat) ter vermindering van de kans op beenmergdepressie: eerste dag 50 mg, daarna 25 mg 1×/dag. Vanaf de eerste dag sulfadiazine geven: 150 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 4 doses, max. 4 g/dag.
Kinderen 3–6 jaar
In combinatie met sulfadiazine én folinezuur (calciumzout, systemisch)-suppletie (ook wel calciumfolinaat): eerste dag 2 mg/kg lichaamsgewicht/dag (maximaal 50 mg), daarna 1 mg/kg lichaamsgewicht/dag (maximaal 25 mg) 1×/dag. Vanaf de eerste dag sulfadiazine geven: 150 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 4 doses, max. 2 g/dag.
Kinderen 10 maanden – 2 jaar
In combinatie met sulfadiazine én folinezuur (calciumzout, systemisch)suppletie (ook wel calciumfolinaat): 1 mg/kg lichaamsgewicht/dag 1×/dag (geen oplaaddosis). Vanaf de eerste dag sulfadiazine geven: 150 mg/kg sulfadiazine per dag in 4 doses, max. 1,5 g/dag.
Behandelduur: De behandeling dient gedurende 3–4 weken te worden gegeven. Indien voortgezette behandeling nodig is, dienen er 30–40 dagen tussen de behandelingen te liggen.
Bij ouderen: geen ervaring, mogelijk zijn zij gevoeliger voor een folaattekort; toepassing van folinezuur (calciumzout, systemisch)-suppletie is daarom essentieel.
Verminderde nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig, wel voorzichtig toepassen.
Verminderde leverfunctie: er is geen algemene aanbeveling voor dosisreductie, overweeg in individuele omstandigheden de dosis aan te passen.
Congenitale toxoplasmose: Zie voor de behandeling van congenitale toxoplasmose de pagina pyrimethamine op het Kinderformularium van het NKFK. Bij pasgeborenen het risico van de toediening van het sulfonamide afwegen tegen het therapeutisch voordeel.
Toediening: De tabletten in een enkelvoudige gift per dag innemen. Geef instructies voor het breken van tabletten bij toepassing bij kinderen < 6 jaar.
Bijwerkingen
Cinchonisme met als symptomen: duizeligheid, oorsuizen, gehoorstoornissen, tremoren, hoofdpijn, rillingen, visusstoornissen (bv. gestoorde kleurperceptie, fotofobie, nachtblindheid, wazig zien, mydriase, amblyopie, diplopie, optische atrofie en zelfs blindheid). Bij ernstige vormen van cinchonisme ook diarree, buikpijn en braken. Onrust, verwarring, convulsies, syncope, delier bij hoge doseringen.
Verder: bittere smaak, misselijkheid, braken, maagpijn, diarree. Allergische reacties zoals jeuk, urticaria, dyspneu, astmatische symptomen, angio-oedeem, en trombocytopenische purpura, acute interstitiële nefritis, koorts, zweten, blozen, hypotensie.
Zelden: hartritmestoornissen, angineuze klachten. Gedissemineerde intravasculaire stolling. Granulomateuze hepatitis. Hypoglykemie. Hypoprotrombinemie, trombocytopenie, agranulocytose, acute hemolyse, hemolytische anemie, hemolytisch uremisch syndroom, hemoglobinurie. Lichen planus.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn. Misselijkheid, braken, diarree. Huiduitslag. Anemie.
Vaak (1-10%): leukopenie, trombocytopenie. Duizeligheid.
Soms (0,1-1%): abnormale huidpigmentatie. Koorts.
Zeer zelden (< 0,01%): buccale ulceratie, koliek. Dermatitis. Pancytopenie. Pneumonie met cellulaire en eosinofiele pulmonale infiltratie. Convulsies (indicatie toxoplasmose).
De kans op bloedbeeldafwijkingen is groter indien géén folinezuursuppletie met folinezuur (zie ook rubrieken Interacties en Waarschuwingen en voorzorgen) wordt gegeven bij langdurig gebruik (bij de indicatie toxoplasmose).
Interacties
Voorzichtig zijn bij combinatie met andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen.
Kinine word gemetaboliseerd door CYP3A4. Krachtige CYP3A4-remmers zoals (tri)azolen, cobicistat en ritonavir verhogen de kininespiegel. CYP3A4-inductoren zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, nevirapine en rifampicine verlagen de kininespiegel.
Kinine kan de spiegel van fenobarbital of carbamazepine verhogen, evenals die van ritonavir.
Bij combinatie van kinine met lopinavir/ritonavir kunnen de spiegels van lopinavir/ritonavir dalen.
Kinine kan de digoxinespiegel verhogen en het effect van vitamine K-antagonisten of van spierrelaxantia (bv. mivacurium, rocuronium) versterken.
Pyrimethamine en middelen die de urine alkaliseren (bv. acetazolamide, natriumwaterstofcarbonaat) kunnen de plasmaconcentraties van kinine verhogen met mogelijk toxische effecten.
Door gelijktijdig gebruik met mefloquine neemt de kans op convulsies toe.
Aluminiumbevattende antacida kunnen de absorptie van kinine verminderen of vertragen.
Interacties
Pyrimethamine kan de plasmaconcentraties van kinine verhogen met mogelijk toxische effecten.
Pyrimethamine vergroot als foliumzuurantagonist het risico van hematologische bijwerkingen (agranulocytose) door dapson.
Elvitegravir, lopinavir en ritonavir remmen het metabolisme van pyrimethamine, waardoor de kans op bijwerkingen kan toenemen.
Mogelijk verlagen antacida de absorptie van pyrimethamine.
Bij gelijktijdig gebruik van een trimethoprim/sulfonamide-combinatie en pyrimethamine kan megaloblastaire anemie optreden. Wees voorzichtig met de combinatie met andere myelosuppressieve geneesmiddelen zoals zidovudine en cytostatica (zoals methotrexaat). Fatale beenmergaplasie is gemeld na toediening van daunorubicine, cytarabine en pyrimethamine bij patiënten met een acute myeloïde leukemie.
Bij kinderen met leukemie van het centrale zenuwstelsel zijn convulsies gezien bij gelijktijdig gebruik van methotrexaat en pyrimethamine.
Gelijktijdig gebruik van lorazepam kan aanleiding geven tot hepatotoxiciteit.
Zwangerschap
Kinine passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens aanwijzingen voor schadelijkheid bij gebruik van supratherapeutische doseringen (oog– en oordefecten).
Farmacologisch effect: Gebruik tijdens het 3e trimester kan bij de foetus hypoglykemie induceren. Gebruik van hoge doses veroorzaakt uteruscontracties bij de moeder.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken (in die gevallen waarbij de behandeling levensreddend kan zijn).
Zwangerschap
Pyrimethamine passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gedocumenteerde gegevens vanuit studies. Ruime ervaring met het gebruik in de praktijk heeft geen negatieve effecten laten zien. Bij dieren bij hogere dosering aanwijzingen voor schadelijkheid (gespleten gehemelte, oligodactyli, microftalmie). Aangezien er sprake is van combinatietherapie met een sulfonamide, moeten ook gegevens hiervan in ogenschouw worden genomen, zie voor de behandeling van toxoplasmose ook sulfadiazine#zwangerschap.
Farmacologisch effect: Op grond van de farmacologische werkzaamheid is foliumzuurdepletie bij het kind mogelijk.
Advies: De fabrikant ontraadt het gebruik tijdens het 1e trimester. Alleen op strikte indicatie gebruiken tijdens het 2e en 3e trimester; tevens suppletie met folinezuur (calciumzout, systemisch) (zie ook rubriek Interacties) toepassen in doseringen die gebruikelijk zijn voor zwangeren. Bij de behandeling van actieve toxoplasmose alleen behandelen bij vrouwen met serologische testen, die gedurende de zwangerschap positief worden en bij vrouwen bij wie tijdens de zwangerschap de antilichaamtiters tegen Toxoplasma gondii stijgen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.
Advies: Kan worden gebruikt.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in redelijk grote hoeveelheden.
Farmacologisch effect: Pyrimethamine heeft een lange halfwaardetijd (ca. 4 dagen). Zie voor informatie over de sulfonamide die bij toxoplasmose wordt gebruikt ook: sulfadiazine#lactatie.
Advies: De fabrikant adviseert de borstvoeding tijdens de behandeling te staken; volgens Lareb kan pyrimethamine als het strikt noodzakelijk is, gebruikt worden tijdens de lactatieperiode.
Contra-indicaties
- Tinnitus;
- Neuritis optica;
- Bestaande hemoglobinurie, gepaard gaande met malaria;
- G6PD-deficiëntie;
- Overgevoeligheid voor aan kinine verwante stoffen (bv. kinidine).
Contra-indicaties
Omdat pyrimethamine in combinatie met een sulfonamide wordt toegepast, tevens met de hiervoor geldende contra-indicaties rekening houden, zie m.b.t. de behandeling van toxoplasmose ook: sulfadiazine#contra-indicaties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Resistentie kan optreden. Kinine voorkomt niet de recidieven van malaria tertiana, malaria ovale en malaria quartana.
Voorzichtig bij atriumfibrilleren, andere ernstige hartafwijkingen, myasthenia gravis, nier- of leverfunctiestoornissen.
Kinine verlengt het QT-interval op dosisafhankelijke wijze; wees voorzichtig bij aandoeningen die predisponeren voor QT-verlenging en bij patiënten met AV-blok.
Aanbevolen wordt tijdens behandeling de bloedglucosespiegels te bepalen.
Bij optreden van overgevoeligheidsreacties of hemolyse de behandeling onmiddellijk staken.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij lever- of nierziekten en bij folaattekort door ziekte of ondervoeding. Herhaald gebruik bij ernstige nierfunctiestoornissen, aantoonbare leverparenchymbeschadiging en bloeddyscrasie wordt ontraden.
Convulsies: Wees voorzichtig bij toxoplasmosebehandeling van patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies; vermijd hoge oplaaddoses.
Beenmergdepressie: Bij dagelijkse toediening is bij 25–50 % van de patiënten een verlaagde hematopoëse waargenomen. Geef folinezuur (calciumzout, systemisch) om de kans op beenmergdepressie te verminderen. Gedurende de therapie en tot twee weken na staken ervan wekelijks volledige bloedtellingen uitvoeren. Bij patiënten bij wie het immuunsysteem onderdrukt wordt tweemaal per week bloedtellingen uitvoeren.
Geef bij tekenen van een folaattekort, folinezuur (calciumzout, systemisch) (ook wel calciumfolinaat), omdat foliumzuur een folaattekort niet corrigeert vanwege de remming van dihydrofoliumzuurreductase door pyrimethamine.
Kristalurie: In verband met het gebruik van een sulfonamide zorg dragen voor voldoende vloeistofinname ter vermijding van kristalurie.
Overdosering
Symptomen
Braken en grote onrust, delirium, krampen, verlengd QT-interval, ventriculaire aritmieën gevolgd door coma met ademhalingsdepressie, bloeddrukdaling en hartstilstand.
Therapie
Ondersteunend. Aanzuren van de urine versnelt de eliminatie van kinine en zijn metabolieten, maar kan bij hemoglobinurie de nierfunctie sterk doen verslechteren. Overweeg in dat geval hemodialyse.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met kinine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Acute overdosering: braken, convulsies, ataxie, bevingen, ademhalingsdepressie, circulatoir collaps. Chronische overdosering: slapeloosheid, beenmergdepressie (door foliumzuurtekort).
Therapie
Acute overdosering: ondersteunend en zonodig medicatie tegen de convulsies. Chronische overdosering: folinezuur (calciumzout, systemisch) i.m. geven (om een mogelijk foliumzuurtekort tegen te gaan) totdat de symptomen van toxiciteit zijn verdwenen. Het kan overigens wel 7–10 dagen duren voordat de symptomen van leukopenie volledig tot uiting komen; daarom zeker gedurende deze periode folinezuur toedienen.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met pyrimethamine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Kinine is een Cinchona alkaloïd dat verwant is aan kinidine. Malariamiddel; grijpt aan op de erytrocytaire vormen van Plasmodium (bloedschizonticide werking). Kinine werkt niet op de stadia in de lever. Het werkingsmechanisme is nog onduidelijk. Hypothesen zijn: verstoring van de eiwitaanmaak via een invloed op het DNA van de parasiet en/of verhoging van de pH van de organellen van de parasiet waardoor deze sterft.
Kinetische gegevens
| Resorptie | makkelijk en vrijwel volledig in het proximale deel van het jejunum. |
| T max | oraal 1–3 uur. |
| Overig | Er is distributie naar verschillende weefsels (longen, lever, nieren en milt). Bij de aangegeven dosering (10 mg/kg lichaamsgewicht) is de plasmaspiegel 7–17 mg/l. De concentratie in de cerebrospinale vloeistof is 2–5% van die in het plasma. |
| Eiwitbinding | tot 90%. |
| Metabolisering | grotendeels in de lever, vooral door CYP3A4. |
| Eliminatie | met de urine, vnl. als metabolieten (bij aangezuurde urine 2× zo snel). |
| T 1/2el | 5–10 uur, bij ernstige infectie verlengd tot gemiddeld 18 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Pyrimethamine is een dihydrofoliumzuurreductaseremmer, waarvan de affiniteit voor het protozoaire enzym veel groter is dan voor het menselijke.
In combinatie met een sulfonamide treedt synergisme op in de remming van de aanmaak van dihydrofoliumzuur uit para-aminobenzoëzuur. Dit leidt tot een blokkade in het foliumzuurmetabolisme van Plasmodium falciparum en Toxoplasma gondii die, in tegenstelling tot de mens, niet in staat zijn reeds gevormd foliumzuur te gebruiken.
Bij de behandeling van toxoplasmose worden alleen de tachyzoïeten gedood; de bradyzoïeten in de weefselcysten blijven vitaal maar zijn in rust en kunnen op een later tijdstip bij verminderde weerstand weer actief worden.
Kinetische gegevens
| Resorptie | goed. |
| T max | 2–4 uur. |
| Eiwitbinding | 80–90%. |
| Overig | Pyrimethamine wordt vooral teruggevonden in de nieren, longen, lever en milt. De concentratie in de cerebrospinale vloeistof is 10–27% van die in het serum. |
| Metabolisering | in de lever. |
| Eliminatie | vnl. met de urine (onveranderd en als metabolieten). |
| T 1/2el | ca. 85 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
kinine hoort bij de groep malariamiddelen.
Groepsinformatie
pyrimethamine hoort bij de groep malariamiddelen.