Samenstelling

Samenstelling

Advies

Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is meestal een tripeltherapie. Deze bestaat uit twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) in combinatie met een derde actief antiretroviraal middel uit een van de volgende drie klassen: bij voorkeur een integraseremmer (INSTI) met een hoge barrière tot resistentie (bictegravir of dolutegravir), en in specifieke situaties met een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI), of een proteaseremmer (PI) met een farmacokinetische booster (cobicistat of ritonavir). Bij de meeste personen met HIV is ook een behandelregime bestaande uit twee middelen mogelijk, meestal dolutegravir/lamivudine (een INSTI met één NRTI), na uitsluiting van enkele exclusiecriteria. De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren, en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op nvhb.nl.

Lamivudine is een NRTI. Als onderdeel van een combinatiebehandeling met dolutegravir plus abacavir of tenofovir(alafenamide of –disoproxil) is het eerste keus bij therapie-naïeve volwassenen met HIV-1.

Lamivudine wordt afgeraden als behandeling van chronische hepatitis B, vanwege het grote risico op antivirale resistentie. Overweeg switchen naar entecavir, tenofovirdisoproxil(fumaraat) of tenofoviralafenamide bij patiënten die reeds met lamivudine worden behandeld.

Aan de vergoeding van lamivudine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is meestal een tripeltherapie. Deze bestaat uit twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) in combinatie met een derde actief antiretroviraal middel uit een van de volgende drie klassen: bij voorkeur een integraseremmer (INSTI) met een hoge barrière tot resistentie (bictegravir of dolutegravir), en in specifieke situaties met een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI), of een proteaseremmer (PI) met een farmacokinetische booster (cobicistat of ritonavir). Bij de meeste mensen met HIV is ook een behandelregime bestaande uit twee middelen mogelijk, meestal dolutegravir/lamivudine (een INSTI met één NRTI), na uitsluiting van enkele exclusiecriteria. De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren, en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op nvhb.nl.

Tenofovirdisoproxil is een NRTI. Tenofovirdisoproxil is als onderdeel van een combinatiebehandeling met dolutegravir plus emtricitabine of lamivudine eerste keus bij therapie-naieve volwassenen met HIV-1. Tenofovirdisoproxil geeft meer kans op nier- en bottoxiciteit dan tenofoviralafenamide, maar is minder dan tenofoviralafenamide gerelateerd aan verhoogde waarden van de serumlipiden.

De behandeling van chronische hepatitis B bestaat uit entecavir of tenofovirdisoproxil of tenofoviralafenamide of, in selecte gevallen, peginterferon α.

Aan de vergoeding van tenofovirdisoproxil zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

Behandeling van:

• HIV-1-infectie, in combinatie met andere antiretrovirale middelen, bij volwassenen en kinderen (Epivir, lamivudine);
• Chronische hepatitis B bij volwassenen met:
  • gecompenseerde leverziekte, met tekenen van actieve virale replicatie, aanhoudend verhoogde waarden in het serum van ALAT-spiegels én histologische tekenen van actieve leverontsteking en/of fibrose, als het gebruik van een alternatief antiviraal middel met een hogere genetische barrière tegen resistentie niet mogelijk óf niet geschikt is (Zeffix, lamivudine);
  • gedecompenseerde leverziekte, in combinatie met een tweede middel zonder kruisresistentie tegen lamivudine (Zeffix, lamivudine).

Gerelateerde informatie

• HIV-infectie
• hepatitis B

Indicaties

• Behandeling van een HIV-1-infectie, in combinatie met andere antiretrovirale middelen bij:
  • volwassenen, zowel 'therapie-naïef' als eerder met andere antiretrovirale middelen behandeld;
  • kinderen van 2–18 jaar met NRTI-resistentie of toxiciteit die het gebruik van eerstelijnsmiddelen uitsluiten.
• Behandeling van chronische hepatitis B bij volwassenen met:
  • gecompenseerde leverziekte, met aangetoonde actieve virale replicatie, aanhoudend verhoogde ALAT-waarden en histologisch aangetoonde actieve ontsteking en/of fibrose;
  • gedecompenseerde leverziekte;
  • aangetoond lamivudineresistent hepatitis B-virus.
• Behandeling van chronische hepatitis B bij kinderen van 2–17 jaar met:
  • gecompenseerde leverziekte, met aangetoonde actieve virale replicatie, aanhoudend verhoogde ALAT-waarden of histologisch aangetoonde actieve matige tot ernstige ontsteking en/of fibrose. Zie voor meer informatie over de behandeling van een kind met hepatitis B, de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen achter Kinderen.

Gerelateerde informatie

• HIV-infectie
• hepatitis B

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op TDM-protocollen van antiretrovirale middelen van tdm-protocollen.nl.

Bij het wisselen tussen de drank en de tablet, de doseringsaanbevelingen opvolgen die specifiek bij die formulering horen.

Epivir: bij kinderen die ten minste 14 kg wegen en bij volwassenen bij voorkeur de tablet geven, omdat bij gebruik van de drank lagere percentages virologische suppressie en vaker voorkomende virale resistentie zijn gemeld.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig, omdat gegevens van patiënten met een leverfunctiestoornis, incl. patiënten met terminale leverziekte die wachten op een transplantatie, geen significante beïnvloeding van de farmacokinetiek door het disfunctioneren van de lever laten zien.

Toediening voor een patiënt die tabletten niet kan doorslikken: gebruik de drank of maak eventueel de tabletten fijn en vermeng met een kleine hoeveelheid halfvast voedsel of vloeistof; daarna het mengsel onmiddellijk innemen.

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hiervoor op TDM-protocollen van antiretrovirale middelen van tdm-protocollen.nl.

Elk afgestreken schepje granulaat (= één gram) bevat 33 mg tenofovirdisoproxil.

Behandelduur bij chronische hepatitis B (volwassenen en kinderen)

• De optimale duur is onbekend;
• Bij HBeAg-positieve patiënten zonder cirrose de behandeling voortzetten tot:
  • ten minste gedurende 12 maanden nadat HBe-seroconversie is bevestigd (HBeAg-verlies en HBV DNA-verlies met detectie van anti-HBe in 2 opeenvolgende serummonsters met een tussenperiode van ten minste 3–6 maanden) óf;
  • HBs-seroconversie óf;
  • verlies van de werkzaamheid.
• Bij HBeAg-negatieve patiënten zonder cirrose de behandeling voortzetten tot:
  • HBs-seroconversie óf;
  • er tekenen zijn van verlies van de werkzaamheid.
• Het staken van de behandeling kan bij HBeAg-negatieve patiënten ook overwogen worden nadat stabiele virologische suppressie is bereikt, dat wil zeggen ≥ 3 jaar, mits serum-ALAT en HBV-DNA spiegels na het staken regelmatig gecontroleerd worden om eventuele late virologische terugval te kunnen waarnemen.
• In het algemeen: bij behandeling gedurende ≥ 2 jaar, regelmatig herbeoordelen om te bevestigen dat het voortzetten van het gebruik van tenofovirdisoproxil nog passend is voor de patiënt.
• Bij volwassenen met gedecompenseerde leverziekte of cirrose wordt het staken van de behandeling niet aanbevolen.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Verminderde nierfunctie

• Volwassenen

  • granulaat (voorkeur)

    • creatinineklaring 30–49 ml/min: 132 mg (4 schepjes) 1×/dag;
    • creatinineklaring 20–29 ml/min: 65 mg (2 schepjes) 1×/dag;
    • creatinineklaring 10–19 ml/min: 33 mg (1 schepje) 1×/dag;
    • hemodialysepatiënten: 16,5 mg (½ schepje) na voltooiing van elke 4 uur durende hemodialysesessie.

  • tablet

    • creatinineklaring 30–49 ml/min, één tablet van 245 mg om de 48 uur;
    • creatinineklaring 10–29 ml/min, één tablet van 245 mg om de 72 tot 96 uur;
    • hemodialyse: één tablet van 245 mg om de 7 dagen na voltooiing van een hemodialysesessie. Hierbij is uitgegaan van 3 hemodialysesessies per week van ieder ca. 4 uur, of na 12 uur cumulatieve hemodialyse.
  • Er zijn geen dosisaanbevelingen/intervalaanpassingen voor non-hemodialysepatiënten met een creatinineklaring van < 10 ml/min.
• Kinderen: Het gebruik van tenofovirdisoproxil wordt niet aangeraden bij kinderen met een nierfunctiestoornis.

Vergeten dosis: Deze kan alsnog binnen 12 uur na het gebruikelijke tijdstip met voedsel worden ingenomen. Als er meer dan 12 uur zijn verstreken dan de volgende dosis op het volgende gebruikelijke tijdstip innemen.

Bij braken binnen 1 uur na inname, een nieuwe tablet laten innemen. Als de patiënt ná 1 uur na inname overgeeft, hoeft géén nieuwe dosis ingenomen te worden.

Na staken bij hepatitis B: Als de behandeling met tenofovirdisoproxil wordt gestaakt bij patiënten met chronische hepatitis B, met of zonder gelijktijdige infectie met HIV, deze nauwlettend controleren op tekenen van exacerbatie van hepatitis.

Toediening

• Innemen met voedsel.
• Geef aan kleine kinderen en mensen met slikproblemen het granulaat. Los in uitzonderlijke gevallen de tablet op in minstens 100 ml vloeistof (bv. water, sinaasappel- of druivensap).
• Meng het granulaat met zacht voedsel waarop niet gekauwd hoeft te worden (bv. yoghurt, appelmoes, babyvoeding) en neem dit direct in. Gebruik één eetlepel (= ca. 15 ml) voeding per toe te dienen schepje granulaat.
• Het granulaat niet mengen met vloeistoffen.

Bijwerkingen

Bij HIV-infectie

Vaak (1-10%): vermoeidheid, malaise, koorts. Hoofdpijn, slapeloosheid. Misselijkheid, braken, buikpijn, buikkrampen, diarree. Hoesten, neusklachten. Spierpijn. Huiduitslag, alopecia.

Soms (0,1-1%): neutropenie, anemie, trombocytopenie. (Tijdelijke) verhoging van serumleverenzymen (ASAT, ALAT).

Zelden (0,01-0,1%): hepatitis. Verhoging van serumamylasespiegels, pancreatitis. Rabdomyolyse. Angio-oedeem.

Zeer zelden (< 0,01%): 'pure red cell'-aplasie. Perifere neuropathie, paresthesie. Lactaatacidose.

Verder zijn gemeld: toename in serumlipiden- en bloedglucosespiegels, gewichtstoename.

Na aanvang van antiretrovirale combinatietherapie (cART) bij een ernstige immuundeficiëntie kan het immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) optreden. Ook kunnen in dit kader auto-immuunziekten optreden door immuunreactivering, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van de ziekte is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.

Er zijn gevallen van osteonecrose gemeld, vooral bij patiënten met algemeen erkende risicofactoren, gevorderde HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART.

Bij HBV-infectie

Zeer vaak (> 10%): verhoging ALAT-waarde.

Vaak (1-10%): huiduitslag, jeuk. Verhoging CK-waarde, spieraandoeningen inclusief spierpijn en spierkrampen.

Zelden (0,01-0,1%): angio-oedeem.

Zeer zelden (< 0,01%): lactaatacidose.

Verder zijn gemeld: trombocytopenie. Rabdomyolyse.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): diarree, misselijkheid, braken. Duizeligheid. Asthenie. Huiduitslag. Hypofosfatemie.

Vaak (1-10%): buikpijn, flatulentie. Hoofdpijn, vermoeidheid. Verhoogde transaminasewaarden. Afname van de botmineraaldichtheid.

Soms (0,1-1%): pancreatitis. Rabdomyolyse, spierzwakte. Verhoogde serumcreatininewaarde, hypokaliëmie, proximale tubulopathie (waaronder syndroom van Fanconi).

Zelden (0,01-0,1%): angio-oedeem. (Acuut) nierfalen, acute tubulaire necrose, (acute interstitiële) nefritis, nefrogene diabetes insipidus. Hepatische steatose, hepatitis. Myopathie, osteomalacie (manifesteert zich als botpijn, draagt zelden bij aan fracturen). Lactaatacidose.

Antiretrovirale combinatietherapie (cART) kan gepaard gaan met gewichtstoename en metabole stoornissen, zoals hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, insulineresistentie, hyperglykemie en het ontstaan of verergering van bestaande diabetes mellitus.

Verder is gemeld: osteonecrose, vooral bij gevorderde HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART.

Bij kinderen komt proximale tubulopathie vaker voor.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Vermijd combinatie met emtricitabine; via beïnvloeding van de actieve secretie door de nieren kunnen bij deze combinatie (en andere cytidine analoga) de plasmaspiegels van zowel lamivudine als emtricitabine stijgen.

Trimethoprim verhoogt via beïnvloeding van de actieve secretie door de nieren de blootstelling aan lamivudine met ca. 40%; gelijktijdige toediening met hoge doses vermijden, zoals bij de behandeling van een Pneumocystis jiroveci-pneumonie met cotrimoxazol. Bij lagere dosering is alleen dosisaanpassing van lamivudine nodig als er sprake is van een verminderde nierfunctie.

Vermijd chronisch gebruik van sorbitol of andere osmotisch werkende polyalcoholen of suikeralcoholen (zoals mannitol, lactitol of xylitol), omdat bij gelijktijdige toediening van sorbitol de AUC en C_max van lamivudine dalen. Als gelijktijdig gebruik noodzakelijk is, overweeg dan om de HIV-1/HBV 'viral load' frequenter te controleren.

Vermijd gelijktijdige toediening met cladribine, omdat de werkzaamheid hiervan mogelijk afneemt door lamivudine (door remming van de intracellulaire fosforylering van cladribine).

Zie voor meer informatie over deze en de andere interacties van lamivudine de pagina HIV Drug Interactions van de University of Liverpool.

Interacties

Zie voor de interacties van tenofovirdisoproxil en eventuele benodigde dosisaanpassingen de pagina HIV Drug Interactions van de University of Liverpool.

Zwangerschap

Lamivudine passeert de placenta.

Teratogenese: Gebruik van lamivudine bij een groot aantal zwangerschappen (> 5500 met blootstelling in het 1^e trimester en > 1000 met blootstelling in het 2^e en 3^e trimester) heeft geen misvormend effect laten zien. Van nucleoside- en nucleotide-analogen is wel aangetoond dat ze in verschillende mate mitochondriale beschadiging kunnen veroorzaken.

Farmacologisch effect: Mitochondriale disfunctie is gemeld bij HIV-negatieve kinderen die in utero en/of postnataal zijn blootgesteld aan nucleoside-analoga, met als gevolg meestal voorbijgaande hematologische (anemie, neutropenie) en metabole (hyperlipasemie, hyperlactatemie) stoornissen en daarnaast, in zeldzame gevallen, laat intredende neurologische stoornissen (hypertonie, convulsies, abnormaal gedrag) waarvan nog niet is bekend of deze tijdelijk of blijvend van aard zijn.

Advies: Kan worden gebruikt.

Overig: Het kind dat in utero is blootgesteld aan lamivudine en relevante symptomen vertoont, klinisch en middels laboratoriumtesten controleren op mitochondriale disfunctie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Tenofovirdisoproxil passeert de placenta.

Teratogenese: Uit ruime ervaring blijkt dat tenofovirdisoproxil niet tot teratogene afwijkingen leidt (> 4800 zwangerschapsuitkomsten met blootstelling in het 1^e trimester, Antiretroviral Pregnancy Registry).

Farmacologisch effect: Nefrotoxiciteit is mogelijk. Mitochondriale disfunctie is gemeld bij HIV-negatieve kinderen die in utero en/of postnataal zijn blootgesteld aan nucleoside-analoga, met als gevolg meestal voorbijgaande hematologische (anemie, neutropenie) en metabole (hyperlipasemie en hyperlactatemie) stoornissen en daarnaast, in zeldzame gevallen, laat intredende neurologische stoornissen (hypertonie, convulsies, abnormaal gedrag) waarvan nog niet is bekend of deze tijdelijk of blijvend van aard zijn.

Advies: HIV-infectie: Kan volgens de Amerikaanse perinatale HIV-richtlijn als onderdeel van cART worden gebruikt. HBV-infectie: Kan worden gebruikt. Vanwege de potentiële nefrotoxiciteit: controle van de nierfunctie wordt aanbevolen (bij beide indicaties). Als een kind dat in utero is blootgesteld aan tenofovir relevante symptomen van mitochondriale disfunctie vertoont, onderzoek het kind dan klinisch en door middel van laboratoriumtestenvolledig op mitochondriale disfunctie.

Overig: HBV-infectie: Aangetoond is dat gebruik van tenofovirdisoproxil in het 3^e trimester door de zwangere, de kans op overdracht van HBV op het kind vermindert, naast de toediening van hepatitis B-immunoglobuline en -vaccin aan het kind. In drie gecontroleerde klinische onderzoeken bij zwangere vrouwen met chronische hepatitis B is tenofovirdisoproxil eenmaaldaags (245 mg) toegediend aan > 320 vrouwen, vanaf 28-32 weken zwangerschap tot 1-2 maanden postpartum. De vrouwen en hun zuigelingen werden tot maximaal 12 maanden na de bevalling gevolgd. Naar aanleiding van de gegevens van deze onderzoeken zijn er geen signalen van onveiligheid waargenomen. Voor meer informatie over de behandeling van hepatitis B tijdens de zwangerschap zie de pagina fertiliteit en zwangerschap op HBVrichtsnoer.nl

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in een concentratie gelijk aan die in het serum. De resulterende serumconcentratie van lamivudine bij de zuigeling is echter zeer laag (< 4% van de maternale serumconcentratie). De serumconcentratie neemt verder af tot ondetecteerbare niveau's wanneer de zuigeling de leeftijd van 24 weken bereikt.

Farmacologisch effect: Er is ruime ervaring met lamivudine tijdens de lactatie, hierbij zijn geen nadelige effecten bij de zuigeling gezien.

Advies: Bij een maternale HIV-infectie borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV. Bij gebruik wegens een HBV-infectie: lamivudine kan waarschijnlijk veilig gebruikt worden. Bij HBV-overdracht door de moeder, ondanks adequate profylaxe, overwegen de borstvoeding te staken om de kans op het ontstaan van lamivudineresistente mutanten in het kind te reduceren.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, tenofovir in erg lage concentraties, daarbij heeft het een lage biologische beschikbaarheid. De blootstelling van de zuigeling via de moedermelk wordt als verwaarloosbaar beschouwd.

Farmacologisch effect: Een redelijke mate van ervaring met het gebruik van tenofovir laat geen nadelige effecten voor de zuigeling zien. Langetermijneffecten zijn onbekend.

Advies: Bij een maternale HIV-infectie, borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV. Bij een maternale HBV-infectie kan tenofovirdisoproxil waarschijnlijk veilig worden gebruikt, als de pasgeborene adequaat is behandeld ter preventie van (de overdracht van) hepatitis B bij de geboorte (zie rubriek Zwangerschap).

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen (klinisch relevante) contra-indicaties bekend.

Waarschuwingen en voorzorgen

Algemeen

• Staak de behandeling onmiddellijk bij verdenking op pancreatitis, aan de hand van symptomen of laboratoriumwaarden. Ernstige, soms fataal verlopende, gevallen van lactaatacidose zijn in verband gebracht met pancreatitis, leversteatose, lever- en nierfalen. De behandeling ook staken bij het optreden van progressieve hepatomegalie, snel toenemende aminotransferasespiegels, symptomatische hyperlactatemie en/of metabole- of lactaatacidose.
• Mitochondriale disfunctie is gemeld bij kinderen die in utero en/of postnataal zijn blootgesteld aan nucleoside-analoga (zie ook de rubrieken Zwangerschap en Lactatie).

• Hulpstoffen

  • Wees voorzichtig met propyleenglycol, in de dranken, bij zuigelingen < 4 weken oud, zeker in combinatie met andere middelen die een substraat voor alcoholdehydrogenase, zoals propyleenglycol of ethanol, bevatten.
  • Saccharose, in de dranken, kan bij gebruik ≥ 2 weken de tanden beschadigen. Let ook op met saccharose bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte in de dranken.

Bij HIV-infectie

• Immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) is gemeld, doorgaans in de eerste 2–4 weken tot 6 maanden na de start van cART (antiretrovirale combinatietherapie). Vooral bij ernstige immuundeficiëntie (CD4-getal < 100 cellen/mm³) bij aanvang van de behandeling is er meer kans op ontstekingsreacties op latent aanwezige opportunistische infecties, met ernstige klinische ziektebeelden tot gevolg, zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci-pneumonie. Ook gemeld zijn auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van deze ziekten is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.
• Bij een al bestaande leverfunctiestoornis en bij een chronische co-infectie met HBV of HCV neemt de kans op ernstige en mogelijk fatale hepatische bijwerkingen toe. Patiënten met een bestaande leverfunctiestoornis nauwlettend controleren; bij duidelijke verergering van de leverziekte de behandeling tijdelijk of definitief staken.
• Bij optreden van pijnlijke en/of stijve gewrichten of bij problemen met bewegen de diagnose osteonecrose overwegen.
• Er zijn onvoldoende onderzoeksgegevens over het gebruik bij kinderen < 3 maanden.

Bij HBV-infectie

• Meet tijdens de behandeling minimaal elke 3 maanden ALAT-en HBV-DNA-waarden en bij HBeAg-positieve patiënten elke 6 maanden het HBeAg. Spontane exacerbaties bij chronische hepatitis B komen relatief vaak voor en worden gekenmerkt door voorbijgaande toename van de serum-ALAT-waarde. Na starten kan de serum-ALAT-waarde stijgen terwijl de serum HBV-DNA-spiegels afnemen. Bij gecompenseerde leverziekte gaat zo'n stijging van de serum-ALAT-waarde doorgaans niet vergezeld van een toename van de serum bilirubineconcentraties of van verschijnselen van hepatische decompensatie. Bij langdurige therapie is ontwikkeling van YMDD-mutanten mogelijk, waarbij de serum HBV-DNA- en ALAT-waarden stijgen ten opzichte van eerder in de behandeling. Bij ontstaan van YMDD-mutanten op basis van de therapeutische richtlijnen een verandering naar of toevoeging van een tweede middel zonder kruisresistentie tegen lamivudine overwegen als HBV-DNA in het serum aantoonbaar blijft op of na 24 weken behandeling. Na staken van de behandeling kan eveneens een acute exacerbatie optreden met een stijging in zowel de serum-ALAT-waarde als de HBV-DNA-spiegel. Meestal zijn deze exacerbaties, vaak optredend tussen 8–12 weken na de behandeling, spontaan reversibel, maar enkele gevallen met fatale afloop zijn gemeld. Na staken van de behandeling daarom gedurende ten minste 4 maanden regelmatig ALAT-waarden en bilirubinespiegels bepalen en daarna op klinische indicatie. Er zijn onvoldoende gegevens over het opnieuw opstarten van een behandeling met lamivudine bij een recidiverende hepatitis na de vorige behandeling.
• Bij het ondergaan van een transplantatie of bij gedecompenseerde levercirrose is er een groter risico op actieve virusreplicatie. Bij die patiënten minstens iedere maand controleren op klinische, virologische en serologische parameters geassocieerd met hepatitis B, antivirale respons, lever- en nierfunctie; na eventueel staken van de behandeling tot ten minste 6 maanden hierna blijven controleren op deze parameters.
• Een HIV-mutatie kan ontstaan bij de behandeling van een HBV-infectie met lamivudine 100 mg als monotherapie bij patiënten die ook zijn geïnfecteerd met HIV. Bij een nog niet vastgestelde of onbehandelde HIV-infectie kan het tot snel optredende resistentie van HIV en beperking van de behandelmogelijkheden leiden. Geef voor aanvang van de behandeling van HBV met lamivudine en periodiek tijdens de behandeling, advies over HIV en bied HIV-testen aan.
• Er zijn onvoldoende onderzoeksgegevens over het gebruik bij:
  • kinderen (< 18 jaar);
  • patiënten die ook geïnfecteerd zijn met HCV of HDV;
  • HBeAg-negatieve (pre-core mutante) patiënten;
  • patiënten die gelijktijdig een immunosuppressieve behandeling ondergaan, waaronder chemotherapie bij kanker.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij chronische hepatitis B

• Voorafgaand aan de behandeling een HIV-test aanbieden, aan elke HBV-geïnfecteerde patiënt.
• Bij kinderen met gecompenseerde leverziekte dient het serum-ALAT voorafgaand aan de toepassing ten minste gedurende 6 maanden (bij HBeAg-positieve ziekte) of 12 maanden (bij HBeAg-negatieve ziekte) aanhoudend verhoogd te zijn. Weeg bij de beslissing om te behandelen ook de histologische bevindingen die voor aanvang beschikbaar zijn mee, zoals over de mate van necro-inflammatie, fibrose en cirrose. Weeg de voordelen van virologische suppressie op de lange termijn met voortgezette behandeling af tegen de risico's, inclusief de kans op ontstaan van resistent hepatitis B-virus en de onzekerheden op de lange termijn betreffende nier- en bottoxiciteit. Weeg uiteraard ook de behoeften van het individuele kind mee. Raadpleeg zo nodig klinisch relevante richtlijnen op het gebied van de therapie van chronische hepatitis B bij kinderen.

Bij HIV

• Tenofovirdisoproxil niet toepassen bij patiënten die eerder zijn behandeld met antiretrovirale middelen én die tevens een virusstam met de K65R-mutatie hebben.
• Immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) is gemeld, doorgaans in de eerste 2–4 weken tot 6 maanden na de start van cART (antiretrovirale combinatietherapie). Vooral bij ernstige immuundeficiëntie (CD4-getal < 100 cellen/mm³) bij aanvang van de behandeling is er meer kans op ontstekingsreacties op latent aanwezige opportunistische infecties, met ernstige klinische ziektebeelden tot gevolg, zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci-pneumonie. Ook gemeld zijn auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van deze ziekten is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.

Bij beide indicaties

• Controleer de nierfunctie (creatinineklaring én serumfosfaat) vóór de start en tijdens de behandeling: na 2 tot 4 weken behandeling, na 3 maanden en daarna elke 3 tot 6 maanden als er géén sprake is van renale risicofactoren. Controleer vaker bij patiënten met een verhoogd risico op een nierfunctiestoornis. Aandachtspunten:
  • Wees voorzichtig bij volwassenen met een nierfunctiestoornis.
  • Start dit middel niet bij kinderen met een nierfunctiestoornis; en staak het gebruik als zich bij kinderen een nierfunctiestoornis ontwikkelt.
  • Bij volwassenen bij een afname van de creatinineklaring naar < 50 ml/min of een afname van het serumfosfaatgehalte tot < 0,32 mmol/l overwegen de behandeling tijdelijk te staken. Als het serumfosfaatgehalte bij volwassen daalt tot < 0,48 mmol/l, en bij afname van de creatinineklaring < 50 ml/min; binnen 1 week de nierfunctie herbeoordelen incl. glucose- en kaliumgehalte in het bloed en glucose in de urine (met het oog op proximale tubulopathie). Dit ook doen als het serumfosfaatgehalte bij kinderen < 0,96 mmol/l daalt.
  • Als er van nier- of botafwijkingen sprake is/lijkt, overleg dan met een endocrinoloog of nefroloog over onderbreking van de behandeling.
  • Overweeg bij volwassenen om het gebruik te onderbreken als de nierfunctie progressief afneemt, zonder andere verklaring; bij kinderen het gebruik altijd staken bij de ontwikkeling van een nierfunctiestoornis. Bij kinderen is er onzekerheid over de langetermijneffecten van niertoxiciteit; de reversibiliteit is nog onvoldoende vastgesteld.
  • Bij patiënten met risicofactoren of een gevorderde HIV-infectie of als er nefrotoxische geneesmiddelen worden gebruikt, is er meer kans op onvolledig herstel van de nierfunctie, ondanks het staken van tenofovirdisoproxil.
• Hepatitis B-exacerbaties komen voor, zowel tijdens als na de behandeling. Aandachtspunten:
  • Wees voorzichtig bij leverfunctiestoornissen.
  • Bij toepassing van antiretrovirale combinatietherapie bij patiënten met chronische hepatitis B of C (co-infectie) is er meer kans op ernstige, potentieel fatale leverbijwerkingen.
  • Er zijn slechts weinig gegevens over veiligheid en werkzaamheid bij levertransplantatiepatiënten en gedecompenseerde leverziekte met een Child-Pughscore > 9 bij een hepatitis B infectie; controleer vanwege een verhoogd risico op lever- en nierbijwerkingen, nauwlettend de lever-, gal- en nierparameters.
  • Wees ook voorzichtig bij pancreatitis in de voorgeschiedenis, hepatomegalie (m.n. vrouwen met obesitas) of andere bekende risicofactoren voor leverziekte en leversteatose (zoals het gebruik van bepaalde geneesmiddelen en alcohol).
  • Overweeg bij een verslechtering van een eerder bestaande leveraandoening onderbreking of beëindiging van de behandeling.
  • Onderbreek de behandeling met nucleoside-analoga bij progressieve hepatomegalie, snel toenemende aminotransferasespiegels of symptomen van hyperlactatemie en/of metabole/lactaatacidose.
  • Het staken van het gebruik kan in geval van gelijktijdige HIV/HBV infectie leiden tot ernstige exacerbaties van hepatitis. Controleer deze patiënten gedurende ten minste 6 maanden na het staken van de therapie klinisch en middels laboratoriumonderzoek.
• Lactaatacidose is gemeld met tenofovirdisoproxil als monotherapie, of in combinatie met andere antiretrovirale middelen. Vatbaar zijn patiënten met gedecompenseerde leverziekte of die gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen waarvan bekend is dat ze lactaatacidose induceren; zij lopen een verhoogd risico op ernstige lactaatacidose, mogelijk met fatale afloop.
• Overweeg controle van nuchtere glucose- en lipidenspiegels.
• Een afname in de botmineraaldichtheid (BMD) is waargenomen in RCT's, bij beide indicaties. De afname van de BMD verbeterde over het algemeen na het staken van dit middel. De meest uitgesproken afnames van de BMD zijn gezien bij tenofovirdisoproxil als onderdeel van een behandelregime met een versterkte HIV-proteaseremmer. Overweeg bij mensen met osteoporose en/of een voorgeschiedenis van fracturen een ander behandelschema, ook gezien de beperkte hoeveelheid langetermijngegevens (na > 144 weken) over de invloed van tenofovirdisoproxil op de botgezondheid en het risico op fracturen. Bij kinderen is er nog onzekerheid over de langetermijneffecten van veranderingen in de BMD op de gezondheid van botten op lange termijn, en het risico op fracturen. Botafwijkingen, zoals osteomalacie, wat zich kan manifesteren als aanhoudende of progressieve botpijn, en in zeldzame gevallen kan bijdragen aan het ontstaan van fracturen, zijn mogelijk gerelateerd aan door tenofovirdisoproxil geïnduceerde proximale renale tubulopathie. Osteonecrose is ook gemeld, vooral bij een voortgeschreden HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART en daarnaast bij patiënten met algemeen erkende risicofactoren zoals gebruik van corticosteroïden, overmatig alcoholgebruik, ernstige immuunsuppressie, hoge BMI. De frequentie hiervan is onbekend. Instrueer patiënten om een arts te raadplegen wanneer hun gewrichten pijnlijk zijn of stijf worden of wanneer zij moeilijk kunnen bewegen.
• Er zijn geen gegevens over de werkzaamheid bij een gelijktijdige infectie met hepatitis C of D-virus, volgens de fabrikant. De farmacokinetiek is niet onderzocht bij non-hemodialysepatiënten met een creatinineklaring van < 10 ml/min/1,73 m² en niet bij dialysepatiënten. De farmacokinetiek bij kinderen met een nierfunctiestoornis is ook niet onderzocht. Ook zijn de veiligheid en werkzaamheid niet vastgesteld bij met HIV-1 geïnfecteerde kinderen of kinderen met chronische hepatitis B die jonger zijn dan 2 jaar.

Overdosering

Symptomen

Onder andere misselijkheid, braken, diarree, huiduitslag, vermoeidheid. Overdosering van NRTI's kan perifere neuropathie of myopathie veroorzaken.

Zie voor meer informatie over symptomen en de behandeling, de stofmonografie lamivudine op de website van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (vul eerst gegevens m.b.t. de blootstelling aan lamivudine, de leeftijd, het gewicht en geslacht van patiënt in, om de monografie te bereiken).

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met tenofovirdisoproxil contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Nucleoside-analoog en 'Reverse Transcriptase Inhibitor' (NRTI). Lamivudine (= 3TC) is een antivirale stof die werkzaam is tegen retrovirussen zoals het HIV-type 1 en 2 maar ook tegen het hepatitis B-virus (HBV).

Het is pas werkzaam nadat het intracellulair door fosforylering is omgezet in de actieve metaboliet lamivudinetrifosfaat. Deze metaboliet remt het HIV-reverse-transcriptase door competitie met het natuurlijke substraat (deoxycytidinetrifosfaat) en blokkeert daardoor voortijdig de virale DNA-ketenverlenging.

Bij een hepatitis B-infectie berust het werkingsmechanisme op remming van viraal HBV-polymerase door incorporatie van lamivudinetrifosfaat in de keten, waardoor vorming van viraal DNA wordt geblokkeerd.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Nucleotide (nucleoside monofosfaat) HIV-1 reverse-transcriptaseremmer (NRTI). Tenofovirdisoproxil(fumaraat) (TDF) wordt ook vaak verkort tot tenofovir, wat met de komst van tenofoviralafenamide (TAF) minder praktisch is geworden. TDF is (net als TAF) een prodrug van tenofovir. Tenofovir wordt daarna omgezet in de actieve metaboliet tenofovirdifosfaat. Tenofovirdifosfaat remt het HIV-1 reverse-transcriptase en HBV-polymerase door directe bindingscompetitie met het natuurlijke deoxyribonucleotide-substraat en, na incorporatie in DNA, door DNA-ketenterminatie.

Er zijn geen HBV-mutaties vastgesteld die zijn geassocieerd met resistentie tegen tenofovirdisoproxil.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

lamivudine hoort bij de groep HIV nucleoside reverse-transcriptaseremmers.

• abacavir (J05AF06) Vergelijk
• emtricitabine (J05AF09) Vergelijk
• tenofovirdisoproxil (J05AF07) Vergelijk
• zidovudine (J05AF01) Vergelijk

Groepsinformatie

tenofovirdisoproxil hoort bij de groep HIV nucleoside reverse-transcriptaseremmers.

• abacavir (J05AF06) Vergelijk
• emtricitabine (J05AF09) Vergelijk
• lamivudine (J05AF05) Vergelijk
• zidovudine (J05AF01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• HIV nucleoside reverse-transcriptaseremmers

Indicaties

• HIV-infectie
• hepatitis B

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• HIV nucleoside reverse-transcriptaseremmers

Indicaties

• HIV-infectie
• hepatitis B

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)