Samenstelling

Samenstelling

Advies

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen , waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling van cystitis bij risicogroepen en van urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie zie: urineweginfecties.

Advies

De Commissie wijst op het zeer beperkte indicatiegebied van systemisch fusidinezuur. De toepassing zal hierdoor meestal tot de kliniek beperkt blijven.

De systemische toediening van fusidinezuur komt pas voor behandeling van een community-acquired pneumonie (CAP) in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling. Zie hiervoor community-acquired pneumonie.

Probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft de lokale toepassing van fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur. Zie voor meer informatie over (andere) bacteriële huidinfecties ook de link in deze alinea.

Indicaties

• Ongecompliceerde urineweginfecties indien conventionele behandeling met antibiotica niet effectief of gecontra-indiceerd is.

Gerelateerde informatie

• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw

Indicaties

• Stafylokokkeninfecties zoals pneumonie, superinfecties bij cystische fibrose, sepsis, osteomyelitis, endocarditis, huid- en wondinfecties, met name wanneer er resistentie tegen en/of overgevoeligheid voor andere antibacteriële middelen bestaat.

Gerelateerde informatie

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)

Doseringen

Zorg voor een voldoende zure urine (pH ≤ 5,5) gedurende de behandeling. De urine niet extra aanzuren bij een (licht tot matig) verminderde nierfunctie in verband met de kans op acidose.

Voor een goede werking dient formaldehyde 30–90 minuten in een voldoende hoge concentratie in de blaas te verblijven. Bij gebruik van een blaaskatheter hiermee rekening houden.

Doseringen

Bij een vergeten dosis deze alsnog zo snel mogelijk in nemen. Als het bijna tijd is voor de volgende dosis, de gemiste dosis overslaan en doorgaan met het normale doseerschema.

Verminderde leverfunctie: Er kunnen uitzonderlijk hoge plasmaspiegels van fusidinezuur ontstaan; pas de dosering aan op geleide van de leverfunctiewaarden en eventueel creatinekinase en het bloedbeeld.

Verminderde nierfunctie: Geen dosisaanpassing nodig, gezien fusidinezuur wordt geëlimineerd via de gal.

Toediening: De tabletten heel innemen met een glas water.

Bijwerkingen

Maag-darmstelsel: Anorexie, stomatitis, misselijkheid, braken, buikpijn, diarree.

Huid en onderhuid: Huiduitslag (bv. erythemateuze eruptie), jeuk, urticaria, allergische dermatitis.

Nieren en urinewegen: In het begin meestal voorbijgaande branderige mictie. Vooral bij hoge doseringen en/of na langdurig gebruik kan irritatie van het slijmvlies in de urinewegen optreden, soms gepaard gaand met hematurie, albuminurie, proteïnurie, pollakisurie, dysurie en polyurie. Hoge doses kunnen een acute ontsteking van de urineweg veroorzaken.

Verder zijn gemeld: hoofdpijn, smaakstoornis. Oorsuizen. Gegeneraliseerd oedeem. Dyspneu, lipoïde pneumonitis. Spierspasme. Bij langdurig en frequent gebruik benigne en maligne neoplasmata (incl. cysten en poliepen) van de darm, blaas en beenmerg door de carcinogene werking van formaldehyde.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): dyspepsie, misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, andere buikklachten. Lethargie, vermoeidheid, asthenie.

Soms (0,1-1%): anafylactische reactie/shock. Cholestase, (cholestatische of cytolytische) hepatitis, icterus, leverfalen. Rabdomyolyse (soms fataal). (Acuut) nierfalen (vooral bij icterus en in combinatie met andere risicofactoren). Hoofdpijn, slaperigheid. Huiduitslag (erythemateus, maculopapuleus, pustuleus, geneesmiddeleruptie, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), urticaria). Leukopenie (incl. neutropenie, granulocytopenie en agranulocytose), trombocytopenie, anemie; pancytopenie (vooral na gebruik > 15 dagen). Hyperbilirubinemie, stijging van leverenzymwaarden (ALAT, ASAT, AF, γGT).

Zelden (0,01-0,1%): angio-oedeem, jeuk, (andere) overgevoeligheidsreactie. Andere leverfunctieafwijkingen.

Verder zijn gemeld: 'Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms' (DRESS)-syndroom, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN). Hepatorenaal syndroom.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik met sulfonamiden of cotrimoxazol vermeerdert de kans op kristalurie en is gecontra-indiceerd.

Gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden zoals gentamicine is gecontra-indiceerd vanwege een verminderde effectiviteit van aminoglycosiden in een zuur milieu.

Vermijd combinatie met stoffen die de urine alkalisch maken (zoals sommige antacida, natriumwaterstofcarbonaat, kaliumcitraat, acetazolamide, en thiazide-diuretica), omdat dit de werking van methenamine vermindert.

Interacties

Het is mogelijk dat fusidinezuur wordt gemetaboliseerd door CYP3A4 en dat het zelf CYP3A4 remt.

Vermijd gelijktijdig gebruik met atorvastatine, rosuvastatine of simvastatine, vanwege meldingen van rabdomyolyse, soms met fatale afloop. De aard van het interactiemechanisme is onbekend, mogelijk is het farmacokinetisch via CYP3A4 en/of de transporteiwitten OATP/BCRP of betreft het een farmacodynamische interactie, of een combinatie van beide. Het gebruik van zo'n statine kan 7 dagen na de laatste dosis fusidinezuur hervat worden. In uitzonderlijke gevallen kan bij langdurig oraal gebruik van fusidinezuur bij ernstige infecties het gebruik van deze statinen worden voortgezet onder strikt medisch toezicht. Wees alert op spierzwakte en -pijn en laat de patiënt zich melden als deze klachten, of donkere bruine urine of minder plassen zich voordoen.

Wees voorzichtig met geneesmiddelen die voornamelijk door CYP3A4 worden gemetaboliseerd en een relatief smalle therapeutische breedte hebben zoals ciclosporine, tacrolimus en sommige HIV-proteaseremmers zoals ritonavir.

Sterke CYP3A4–remmers zoals itraconazol, ketoconazol, claritromycine, cobicistat en sommige HIV-proteaseremmers (lopinavir, ritonavir) kunnen mogelijk de plasmaspiegel van fusidinezuur verhogen. Het gelijktijdig gebruik van ritonavir wordt ook afgeraden vanwege de kans op hepatotoxiciteit door een verhoogde plasmaspiegel van ritonavir.

Wees voorzichtig en controleer de leverfuncties bij gebruik van hepatotoxische geneesmiddelen of bij combinatie met andere middelen die eenzelfde eliminatieroute volgen, zoals rifampicine.

Het anticoagulerende effect van vitamine K–antagonisten kan veranderen; een aanpassing van de dosering van deze orale anticoagulantia of soortgelijke middelen kan nodig zijn. Dit hoeft niet te berusten op een direct effect op het VKA door een farmacokinetische (of farmacodynamische) interactie, het kan ook het gevolg zijn van de (koortsende) infectie - wellicht door een verhoogde afbraak van stollingsfactoren - waardoor de VKA-behoefte tijdelijk verminderd kan zijn.

Zwangerschap

Methenamine passeert de placenta en is aantoonbaar in amnionvocht.

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren onvoldoende gegevens.

Advies: Dit geneesmiddel is niet geïndiceerd voor gebruik bij zwangeren (= gecompliceerde urineweginfectie); het gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Fusidinezuur passeert de placenta.

Teratogenese: Bij de mens is er geen ervaring, bij dieren zijn er geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Fusidinezuur verdringt competitief bilirubine van zijn bindingsplaats aan albumine. In theorie zou dit bij systemisch gebruik in de laatste weken vóór de partus kunnen leiden tot een hemolytische anemie, hyperbilirubinemie en kernicterus bij de neonaat. Vooral voor een prematuur geboren kind, of een neonaat die icterisch, acidotisch en/of ernstig ziek is, kan dit een risico zijn.

Advies: Vanwege onvoldoende gegevens uit voorzorg het gebruik ontraden, met name rondom de uitgerekende datum. Bij overig gebruik, zijnde niet rondom de uitgerekende datum, de risico's van het niet behandelen en de risico's van wel behandelen voor moeder en kind afwegen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, methenamine voor zover bekend in geringe hoeveelheden, het in het preparaat gebonden amandelzuur komt wel in grote hoeveelheden in de moedermelk terecht. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja. Een risico voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

Contra-indicaties

• nierinsufficiëntie, met een creatinineklaring < 50 ml/min;
• ernstig gestoorde leverfunctie;
• ernstige dehydratie;
• metabole acidose;
• jicht.

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.

Waarschuwingen en voorzorgen

Resistentieontwikkeling is zeldzaam. Urease-producerende stammen van Enterobacter, Proteus en Pseudomonas zijn niet gevoelig voor behandeling met methenamine, omdat hierbij de urine niet voldoende zuur kan worden gemaakt. De pH van de urine regelmatig controleren omdat een effectieve werking pas bij pH ≤ 5,5 optreedt. Gebruik van voedingsmiddelen die de pH van de urine verhogen (citrusvruchten, melk en melkproducten, koolzuurhoudende dranken) wordt ontraden. Door inname van grote hoeveelheden vloeistof kan zowel de diurese als de pH van de urine sterk toenemen, waardoor van formaldehyde subtherapeutische concentraties worden bereikt.

Methenamine kan de bepaling van catecholaminen, 17-hydroxycorticosteroïden en oestrogenen in urine verstoren.

De effectiviteit en veiligheid bij kinderen tot 12 jaar zijn onvoldoende vastgesteld.

Waarschuwingen en voorzorgen

Combineer bij langdurig gebruik met een ander antibioticum in verband met mogelijke resistentie-ontwikkeling.

Levensbedreigende huidreacties zoals SJS, TEN en het DRESS-syndroom zijn gemeld bij oraal gebruik van fusidinezuur, meestal in de eerste 8 weken van de behandeling. Staak bij een vermoeden van een dergelijke reactie het gebruik en hervat dit niet.

Controleer de leverfuncties regelmatig bij toepassing bij bestaande gestoorde leverfunctie, bij galwegziekten of -obstructie, bij noodzakelijk langdurig gebruik en/of hoge doses, en als de patiënt hepatotoxische geneesmiddelen ontvangt of middelen gebruikt die langs dezelfde eliminatieroute worden uitgescheiden (zie rubriek Interacties). Staak het gebruik bij hyperbilirubinemie, met of zonder icterus, en verhoogde leverenzymwaarden. Deze waarden (en de icterus) herstellen zich in de meeste gevallen snel na het staken. In vitro verdringt fusidinezuur bilirubine van zijn bindingsplaats aan albumine; houd hier vooral bij prematuren en bij neonaten die icterisch, acidotisch of ernstig ziek zijn rekening mee, omdat er daarmee risico is op kernicterus.

Laat de patiënt zich direct melden bij eerste tekenen van rabdomyolyse, zoals spierzwakte, spierpijn, donkere urine, myoglobinurie en een verhoogd serum creatinekinase. Staak dan het gebruik om acuut nierfalen en hartritmestoornissen te voorkomen.

Overdosering

Symptomen

Naast de beschreven bijwerkingen kunnen overgevoeligheid, hemorragische cystitis, cilindrurie en een verhoogde ureumwaarde optreden.

Neem voor informatie over een vergiftiging met methenamine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

In de acute fase: maag-darmstoornissen.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met systemisch toegepast fusidinezuur contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Methenamineamygdalaat is een verbinding van methenamine en amandelzuur. Methenamine is een condensatieproduct van formaldehyde en ammoniak. De lokale antibacteriële werking in de urinewegen treedt op na de vrijmaking van formaldehyde in zure urine (pH ≤ 5,5). Aanzuren van de urine met bijvoorbeeld ammoniumchloride of ascorbinezuur is dan ook in het algemeen noodzakelijk. Formaldehyde reageert met verbindingen die een actieve waterstofgroep bezitten, zoals aminozuren, peptiden, eiwitten en ribonucleasen (RNA en DNA); het kan o.a. intra-moleculaire 'crosslinks' veroorzaken, DNA beschadigen, de reparatie van DNA remmen en breuken veroorzaken in enkelstrengs DNA. Amandelzuur kan het vrijkomen van formaldehyde uit methenamine bevorderen door verlaging van de pH van de urine.

Doorgaans gevoelig zijn: Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen zoals: Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis en Enterococcus faecalis.

Ongevoelig zijn: ureaseproducerende stammen van Enterobacter, Proteus en Pseudomonas, omdat zij uit ureum ammoniak vrijmaken waardoor de pH van de urine stijgt en er daardoor minder formaldehyde vrijkomt.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Fusidinezuur remt de synthese van de bacteriële celwand door inhibitie van de verlengingsfactor G. Deze factor kan vervolgens niet meer binden aan de ribosomen en GTP, waardoor geen energie meer geleverd kan worden die noodzakelijk is voor de synthese van de bacteriële celwand.

Fusidinezuur is vooral werkzaam tegen Gram-positieve bacteriën, zoals stafylokokken, inclusief meticilline-resistente en β-lactamase producerende stammen.

Doorgaans gevoelig zijn:

• Gram-positief: Staphylococcus aureus (resistentie 1–10%) (incl. meticilline-resistente en β-lactamase producerende stammen); Clostridium spp., Corynebacterium minutissimum, Peptococcus spp. en Peptostreptococcus spp.
• Gram-negatief: Bacteroides fragilis en Neisseria spp.

Resistentie kan een probleem zijn bij:

• Gram-positief: Staphylococcus epidermidis (resistentie 10–20%) (incl. meticilline-resistente en β-lactamase producerende stammen); Streptococcus pneumoniae en Streptococcus pyogenes (resistentie bij beide 10–20%).
• Gram-negatief: Haemophilus influenza (resistentie 10–20%).

Ongevoelig zijn:

• Gram-positief: Streptococcus viridans.
• Gram-negatief: de meeste Gram-negatieve bacillen inclusief Enterobacteriaceae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae en Pseudomonas spp.

Kruisresistentie tussen fusidinezuur en andere antibiotica is tot op heden niet beschreven.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

methenamine hoort bij de groep antibacteriële middelen, overige.

• aztreonam (J01DF01) Vergelijk
• clindamycine (systemisch) (J01FF01) Vergelijk
• colistine (inhalatie) (J01XB01) Vergelijk
• colistine (parenteraal) (J01XB01) Vergelijk
• daptomycine (J01XX09) Vergelijk
• fidaxomicine (A07AA12) Vergelijk
• fosfomycine (intraveneus) (J01XX01) Vergelijk
• fosfomycine (oraal) (J01XX01) Vergelijk
• fusidinezuur (oraal) (J01XC01) Vergelijk
• metronidazol (intraveneus) (J01XD01) Vergelijk
• mupirocine (eliminatie stafylokokken in de neus) (R01AX06) Vergelijk
• nitrofurantoïne (J01XE01) Vergelijk

Groepsinformatie

fusidinezuur (oraal) hoort bij de groep antibacteriële middelen, overige.

• aztreonam (J01DF01) Vergelijk
• clindamycine (systemisch) (J01FF01) Vergelijk
• colistine (inhalatie) (J01XB01) Vergelijk
• colistine (parenteraal) (J01XB01) Vergelijk
• daptomycine (J01XX09) Vergelijk
• fidaxomicine (A07AA12) Vergelijk
• fosfomycine (intraveneus) (J01XX01) Vergelijk
• fosfomycine (oraal) (J01XX01) Vergelijk
• methenamine (J01XX05) Vergelijk
• metronidazol (intraveneus) (J01XD01) Vergelijk
• mupirocine (eliminatie stafylokokken in de neus) (R01AX06) Vergelijk
• nitrofurantoïne (J01XE01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antibacteriële middelen, overige

Indicaties

• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antibacteriële middelen, overige

Indicaties

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)

Externe links

• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Kinderformularium (NKFK)