Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Spinraza Na-zout XGVS Biogen Netherlands
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 2,4 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 5 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Evrysdi
Bijlage 2
Aanvullende monitoring
Roche Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Poeder voor drank
- Sterkte
- 0,75 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- Fles 80 ml met doseerspuiten van 1ml, 6 ml en 12 ml
Bevat na reconstitutie volgens de aanwijzingen van de fabrikant 0,75 mg risdiplam/ml drank.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Nusinersen is een weesgeneesmiddel dat versneld is geregistreerd voor de behandeling van SMA, een zeldzame, erfelijke, progressieve spierziekte. Het middel is effectief is voor drie groepen patiënten:
• SMA met de eerste symptomen op zuigelingenleeftijd (jonger dan 6 maanden) met een ziekteduur korter dan 26 weken bij de start van de behandeling.
• SMA met de eerste symptomen op latere leeftijd (van 6-20 maanden) bij kinderen met een ziekteduur korter dan 94 maanden bij de start van de behandeling.
• presymptomatische zuigelingen met een genetische diagnose van 5q spinale spieratrofie en met 2 of 3 SMN2-kopieën.
De effectiviteit van nusinersen bij SMA-patiënten ≥ 9,5 jaar oud is (nog) niet vastgesteld. Echter is de behandeling van deze groep patiënten met ingang van 1 januari 2020 voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket voor een periode van 7 jaar. De voorwaarde is dat patiënten deelnemen aan het onderzoek naar de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van nusinersen. Zie voor meer informatie het 'Stappenplan om te komen tot voorwaardelijks toelating van de behandeling met nusinersen (Spinraza®) bij SMA-patiënten van 9,5 jaar en ouder op zorginstituutnederland.nl.
Advies
Risdiplam is een weesgeneesmiddel dat is geregistreerd voor de behandeling van 5q-SMA, een zeldzame, erfelijke, progressieve spierziekte. Het middel is effectief voor patiënten tot en met 25 jaar oud (bij start van de behandeling) met een klinische diagnose van SMA type 1, type 2 of type 3 en voor presymptomatische patiënten met 1 tot en met 4 kopieën van het SMN2-gen. De eerste resultaten zijn veelbelovend, maar er zijn onzekerheden over de effecten, met name op de lange termijn. Aanvullend bewijs over de baten en risico’s van risdiplam wordt afgewacht. Gelet op de orale toediening lijkt risdiplam een belangrijke aanvulling op het huidige behandelarsenaal voor SMA dat bestaat uit nusinersen (herhaalde intrathecale injecties) en onasemnogene abeparvovec (een eenmalig intraveneus toegediende gentherapie).
De effectiviteit van risdiplam bij patiënten > 25 jaar bij start van de behandeling, met een klinische diagnose van SMA type 2 of type 3, is (nog) niet vastgesteld.
Aan de vergoeding van risdiplam zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
- Behandeling van 5q spinale musculaire atrofie (SMA).
Indicaties
- 5q-spinale musculaire atrofie (SMA) bij patiënten met een klinische diagnose van SMA-type 1, type 2 of type 3, óf met 1–4 kopieën van het SMN2-gen.
Doseringen
5q spinale musculaire atrofie (SMA)
Kinderen
Intrathecaal: De behandeling zo snel mogelijk na diagnosestelling inzetten met 4 oplaaddoses van ieder 12 mg, intrathecaal toe te dienen via lumbaalpunctie op dag 0, 14, 28 en 63. Daarna om de 4 maanden een onderhoudsdosis (ook 12 mg) toedienen. Er is onvoldoende informatie beschikbaar over de werkzaamheid op de lange termijn; de noodzaak om de behandeling voort te zetten regelmatig beoordelen en afhankelijk van de klinische presentatie van de patiënt en diens respons op de therapie afwegen.
Verminderde nierfunctie: zorgvuldig observeren omdat nusinersen hierbij niet is onderzocht; de werkzaamheid en veiligheid zijn niet vastgesteld.
Verminderde leverfunctie: het is onwaarschijnlijk dat een dosisaanpassing nodig is, omdat het metabolisme niet verloopt via het cytochroom-P450-enzymsysteem.
Vergeten of uitgestelde dosis
- Bij een gemiste oplaaddosis:
- deze zo snel mogelijk alsnog toedienen, met behoud van een interval van ten minste 14 dagen tussen twee doses; de toediening voortzetten met de voorgeschreven intervallen vanaf de laatste dosis.
- Voorbeeld: als de derde oplaaddosis 30 dagen te laat wordt toegediend op dag 58 (in plaats van volgens het oorspronkelijke schema op dag 28), dan moet de vierde oplaaddosis op dag 93 worden toegediend (in plaats van volgens het oorspronkelijke schema op dag 63) met een onderhoudsdosis 4 maanden daarna.
- Bij een gemiste onderhoudsdosis:
- 4–8 maanden na de laatste dosis: dien de gemiste dosis zo snel mogelijk toe. Daarna de volgende onderhoudsdosis in principe op de oorspronkelijke geplande datum toedienen, mits een interval van ten minste 14 dagen tussen twee doses wordt gehandhaafd. Daarna de toediening om de 4 maanden voortzetten.
- 8–16 maanden na de laatste dosis: dien de gemiste dosis zo snel mogelijk toe en vervolgens de volgende dosis 14 dagen later. Daarna de toediening om de 4 maanden voortzetten.
- 16–40 maanden na de laatste dosis: dien de gemiste dosis zo snel mogelijk toe en vervolgens de volgende dosis 14 dagen later, gevolgd door een derde dosis 14 dagen later. Daarna de toediening om de 4 maanden voortzetten.
- ≥ 40 maanden na de laatste dosis: dien de gehele oplaaddosis (opnieuw) toe op de voorgeschreven intervallen (op dag 0, 14, 28 en 63). Daarna de toediening om de 4 maanden voortzetten.
Toediening
- Afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt kan sedatie aangewezen zijn rondom de toediening.
- Het wordt aangeraden vóór toediening een volume cerebrospinale vloeistof equivalent aan de hoeveelheid te injecteren vloeistof te verwijderen.
- Toedienen als intrathecale bolusinjectie gedurende 1-3 minuten met behulp van een naald voor spinale anesthesie.
- Niet toedienen in gebieden van infectie of ontsteking. Zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Doseringen
5q-spinale musculaire atrofie (SMA)
Volwassenen en kinderen ≥ 2 jaar én met een lichaamsgewicht ≥ 20 kg
5 mg (6,7 ml) 1×/dag. Een dagdosis > 5 mg is niet onderzocht.
Kinderen ≥ 2 jaar én met een lichaamsgewicht < 20 kg
0,25 mg (0,33 ml)/kg lichaamsgewicht 1×/dag.
Kinderen van 2 maanden tot 2 jaar
0,20 mg (0,27 ml)/kg lichaamsgewicht 1×/dag.
Kinderen < 2 maanden
0,15 mg (0,2 ml)/kg lichaamsgewicht 1×/dag.
Verminderde nierfunctie: risdiplam is hierbij niet onderzocht; naar verwachting is een dosisaanpassing niet nodig.
Verminderde leverfunctie: bij een licht tot matig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 5–9) is geen dosisaanpassing nodig. Risdiplam is niet onderzocht bij een ernstig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore ≥ 10); een verhoogde blootstelling aan risdiplam zou kunnen optreden.
Vergeten of uitgestelde dosis: deze binnen 6 uur alsnog innemen, als het langer dan 6 uur geleden is de dosis overslaan en de volgende dag het gewone schema volgen.
Bij onvolledige inname of braken géén extra dosis innemen; de volgende dag het gewone schema volgen.
Toediening
- Innemen na de maaltijd, elke dag op ongeveer hetzelfde tijdstip. Bij zuigelingen toedienen na de borst- of flesvoeding; niet mengen met moedermelk of flesvoeding.
- Innemen binnen 5 minuten na het optrekken in de doseerspuit. Als dit niet lukt, de inhoud verwijderen uit de spuit en een nieuwe dosis klaar maken.
- Na het innemen water laten drinken, om er zeker van te zijn dat de dosis volledig is ingeslikt.
- Bij slikproblemen kan de drank via een (neus-)maagsonde worden toegediend. Na toediening de sonde doorspoelen met water.
- Bij knoeien of contact met de huid het betrokken gebied met water en zeep wassen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, rugpijn. Braken. Deze bijwerkingen kunnen worden beschouwd als gerelateerd aan de lumbaalpunctie, ofwel als manifestaties van postlumbaalpunctiesyndroom.
Verder zijn gemeld: verschijnselen passend bij (communicerende) hydrocefalie. Complicaties in verband gebracht met lumbaalpunctie, waaronder (aseptische) meningitis en arachnoïditis. Ook overgevoeligheid (bv. angio-oedeem, urticaria, huiduitslag) is waargenomen. Vorming van antigeneesmiddel-antilichamen (ADA's) bij ca. 4%, zonder invloed op bijwerkingen. Bij vorming van ADA's is de respons in sommige gevallen aanhoudend, en in andere gevallen van voorbijgaande aard.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): diarree. Koorts. Huiduitslag waaronder eczeem, acneachtig eczeem, allergisch eczeem, erytheem, folliculitis, erythemateuze uitslag, (maculo)papuleuze uitslag. Bij patiënten met SMA type 2 en 3 ook hoofdpijn. Koorts en huiduitslag traden op bij resp. 55% en 29% van de patiënten met SMA type 1 en bij resp. 22% en 17% van de patiënten met SMA type 2 en 3. De hiervoor genoemde bijwerkingen zijn over het algemeen voorbijgaand.
Vaak (1-10%): urineweginfecties (waaronder cystitis). Mondulceraties en aften. Bij patiënten met SMA type 2 en 3 ook misselijkheid en gewrichtspijn.
Verder is gemeld: cutane vasculitis (reversibel na permanent staken).
Het veiligheidsprofiel van risdiplam bij patiënten die eerder werden behandeld met andere SMA-modificerende therapieën zoals onasemnogeen abeparvovec, komt overeen met dat van patiënten die niet eerder behandeld waren voor SMA en risdiplam kregen.
Interacties
Er is geen in vivo onderzoek naar interacties uitgevoerd. Nusinersen is geen inductor of remmer van CYP450-gemedieerd metabolisme (op basis van gegevens uit in vitro onderzoek). In vitro onderzoeken wijzen uit dat de kans op interacties door competitie voor de plasma-eiwitbinding of door competitie met of remming van transporteiwitten laag is.
Interacties
Vermijd gelijktijdige toediening met substraten voor de MATE1- en MATE2-K-transporters zoals metformine. Als dit niet mogelijk is, controleer dan op geneesmiddelgerelateerde toxiciteit en overweeg verlaging van de dosering van het gelijktijdig toegediende geneesmiddel. Op basis van in vitro onderzoek kan risdiplam de plasmaconcentratie verhogen van geneesmiddelen die worden geëlimineerd via MATE1 of MATE2-K.
De werkzaamheid en veiligheid van gelijktijdig gebruik van nusinersen en risdiplam is niet onderzocht.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen effecten op embryonale/foetale ontwikkeling of pre-/postnatale ontwikkeling.
Advies: Gebruik ontraden.
Zwangerschap
Risdiplam passeert de placenta bij dieren.
Teratogenese: Bij de mens, geen gegevens. Bij dieren is embryo-foetale toxiciteit gebleken (o.a. hydrocefalie, lager foetaal gewicht en vertraagde ontwikkeling van de jongen).
Advies: Gebruik ontraden.
Vruchtbaarheid: In onderzoek bij mannelijke dieren is spermadegeneratie en een verminderd aantal zaadcellen aangetoond (reversibel). De effecten op de vruchtbaarheid van de man zijn niet onderzocht. Mannen kunnen overwegen hun sperma te laten invriezen voordat zij beginnen met de behandeling of na een behandelvrije periode van ten minste 4 maanden.
Overig: Vruchtbare vrouwen en mannelijke patiënten en hun vruchtbare vrouwelijke partners dienen adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens én na de behandeling; vrouwen tot ten minste 1 maand, mannen én hun vrouwelijke partners tot ten minste 4 maanden na de laatste dosis. Mannen mogen geen sperma doneren tijdens en tot 4 maanden na het stoppen van de behandeling. Controleer voorafgaand aan de behandeling de zwangerschapsstatus van de vrouw en informeer haar over het mogelijke risico voor de foetus.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend bij de mens. Ja, bij dieren. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.
Waarschuwingen en voorzorgen
Laboratoriumonderzoek (bloedplaatjes, stollingsfunctie) verrichten vóór de toediening, indien klinisch geïndiceerd, met oog op de melding van trombocytopenie (waaronder acute ernstige trombocytopenie) en afwijkingen in de coagulatie bij andere antisense-oligonucleotiden.
Er bestaat een risico op bijwerkingen die verband houden met de punctie (bv. arachnoïditis, hoofdpijn, rugpijn, braken). Overweeg echoscopie of andere beeldvormende technieken als hulpmiddel bij de intrathecale toediening, met name bij jongere patiënten of indien er sprake is van scoliose.
Bij een vermoeden van arachnoïditis, verricht een MRI ter bevestiging en voor de omvang van de ontsteking. Bij vaststelling van arachnoïditis kan de injectieplaats niet worden gebruikt totdat lokale ontsteking is uitgesloten.
Tijdens de behandeling kunnen verschijnselen passend bij (communicerende) hydrocefalie ontstaan zoals aanhoudend braken of hoofdpijn, onverklaarbare verandering van het bewustzijn (hangerig, veel slapen, minder alert reageren). Laat de patiënt zich onmiddellijk melden wanneer deze symptomen zich voordoen en sluit een verhoogde druk door cerebrospinaal vocht en een infectie uit alvorens hydrocephalus vast te stellen. Overweeg de noodzaak van een ventriculoperitoneale shunt (VPS). De werkzaamheid en veiligheid van nusinersen bij patiënten met een VPS zijn niet vastgesteld; daarom dergelijke patiënten nauwgezet volgen als wordt besloten de behandeling voort te zetten.
Nusinersen is niet onderzocht bij patiënten met aanzienlijke hypotonie en ademhalingsfalen bij de geboorte; deze patiënten ervaren mogelijk geen klinisch betekenisvol voordeel vanwege een ernstige deficiëntie van het SMN-eiwit.
Renale toxiciteit is waargenomen bij de toediening van andere antisense-oligonucleotiden. Op klinische indicatie wordt aanbevolen het eiwitgehalte in de urine te bepalen (bij voorkeur op een monster van de eerste ochtendurine). Overweeg bij een aanhoudend verhoogd eiwitgehalte in de urine verdere evaluatie hiervan.
Waarschuwingen en voorzorgen
Voor vruchtbare mannen en vrouwen zie de rubriek Zwangerschap.
SMA type 4 patiënten (klinische diagnose) zijn niet onderzocht in de klinische registratieonderzoeken.
Voor kinderen < 16 dagen zijn er geen gegevens beschikbaar over de farmacokinetiek.
Overdosering
Neem voor informatie over symptomen en behandeling van een overdosering met nusinersen contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Therapie
Er is geen antidotum bekend. In geval van een overdosering de patiënt nauwlettend in de gaten houden en ondersteunende zorg starten.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met risdiplam contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Antisense-oligonucleotide dat wordt toegepast bij de aandoening 5q spinale musculaire atrofie (SMA); een progressieve neuromusculaire aandoening veroorzaakt door mutaties in het 'survival'-motorneuron(SMN)1-gen, gelegen op chromosoom 5q. Hierbij maakt het SMN1-gen geen functioneel SMN-eiwit aan. Het nabij op het chromosoom gelegen SMN2-gen (een 'reserve-gen') is wel normaal echter produceert dit slechts kleine hoeveelheden functioneel SMN-eiwit (ca. 10%). De andere 90% van het eiwit dat het SMN2-gen maakt wordt snel afgebroken omdat het niet werkzaam is. Het gevolg is dat er bij SMA een tekort aan goed functionerend SMN-eiwit ontstaat. Aangezien het SMN-eiwit essentieel is voor motorneuronen, leidt een tekort hieraan bij SMA tot zwakte van de spieren in de schouders, heupen, bovenbenen en bovenrug en soms van de ademhalingsspieren en de spieren die worden gebruikt bij het slikken. SMA is een aandoening met een klinisch spectrum, die ernstiger verloopt bij een lager aantal kopieën van het SMN2-gen en een jongere leeftijd waarop de symptomen zich voor het eerst voordoen.
Nusinersen verbetert de werking van SMN2. Op celniveau bindt het aan een 'intronic splice silencing site' (ISS-N1) in intron 7 van het SMN2 pre-mRNA. Dit verhoogt de mate van inclusie van exon 7 in het SMN2 mRNA transcript. De binding van nusinersen aan het betreffende ISS-N1 brengt een dislocatie teweeg van splicing-factoren die normaliter de mate van splicing onderdrukken. Dit leidt tot het behoud van exon 7 in het SMN2 mRNA, waardoor vervolgens translatie van het functionele SMN-eiwit van volledige lengte kan plaatsvinden.
Kinetische gegevens
| T max | in plasma: variabel van 1,7–6,0 uur. |
| Overig | brede verspreiding door het CZS, waarbij therapeutische concentraties in doelweefsels van het ruggenmerg. De aanwezigheid is ook aangetoond in neuronen en andere celtypen in de hersenen, alsmede perifere weefsels als skeletspieren, lever en nier. |
| Metabolisering | langzaam en voornamelijk via exonuclease (3'- en 5')-gemedieerde hydrolyse. |
| Eliminatie | door uitscheiding van nusinersen en metabolieten ervan in de urine. |
| T 1/2el | in de cerebrospinale vloeistof: ca. 135–177 dagen. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Risdiplam is een pre-mRNA-splitsingsmodificator van survival motor neuron 2 (SMN2). Het herstelt de splitsing van SMN2 en verhoogt de inclusie van exon 7 in het mRNA-transcript, wat leidt tot een verhoogde aanmaak van functioneel en stabiel SMN-eiwit. De hoeveelheid SMN-eiwit in het bloed is binnen 4 weken meer dan 2× zo hoog (mediane verandering) als vóór de behandeling; dit houdt aan tijdens de gehele behandelperiode (van ten minste 24 maanden).
SMA is een progressieve neuromusculaire aandoening veroorzaakt door mutaties in het SMN1-gen, gelegen op chromosoom 5q. Hierbij maakt het SMN1-gen geen functioneel SMN-eiwit aan. Het nabij op het chromosoom gelegen SMN2-gen (een 'reserve-gen') is wel normaal, echter produceert dit slechts kleine hoeveelheden functioneel SMN-eiwit (ca. 10%). Het gevolg is dat er bij SMA een tekort aan goed functionerend SMN-eiwit ontstaat. Aangezien het SMN-eiwit essentieel is voor motorneuronen, leidt een tekort hieraan bij SMA tot zwakte van de spieren in de schouders, heupen, bovenbenen en bovenrug en soms van de ademhalingsspieren en de spieren die worden gebruikt bij het slikken. SMA is een aandoening met een breed klinisch spectrum, die ernstiger verloopt bij een lager aantal kopieën van het SMN2-gen en een jongere leeftijd waarop de symptomen zich voor het eerst voordoen.
Kinetische gegevens
| Resorptie | snel. Voedsel (vetrijk, calorierijk) lijkt geen relevante invloed te hebben op de absorptie. |
| T max | 1–4 uur. |
| V d | centraal verdelingsvolume: ca. 1,4 l/kg; perifeer verdelingsvolume: ca. 1,3 l/kg. |
| Overig | Risdiplam passeert de bloed-hersenbarrière en leidt daardoor tot een verhoging van het SMN-eiwit in het CZS. |
| Metabolisering | voornamelijk door flavine-mono-oxygenase-enzymen 1 en 3 (FMO1 en FMO3), en in mindere mate door CYP1A1, CYP2J2, CYP3A4 en CYP3A7. De voornaamste metaboliet M1 is inactief. |
| Eliminatie | ca. 53% met feces (waarvan 14% onveranderd) en ca. 28% met de urine (waarvan 8% onveranderd). |
| T 1/2el | ca. 50 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
nusinersen hoort bij de groep middelen bij ziekten van bot- en spierstelsel, overige.
Groepsinformatie
risdiplam hoort bij de groep middelen bij ziekten van bot- en spierstelsel, overige.