Samenstelling

Samenstelling

Advies

Als acute aanvalsbehandeling bij een aanval/relaps van multiple sclerose kan een stootkuur met methylprednisolon worden overwogen.

(Peg)interferon β, glatirameer, ozanimod, ponesimod, teriflunomide en dimethylfumaraat (of diroximelfumaraat) zijn eerstelijns ziektemodificerende middelen (DMD’s, disease modifying drugs) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met ‘relapsing’ multiple sclerose (RMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Alemtuzumab, cladribine, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab en ofatumumab zijn tweedelijns DMD’s bij relapsing multiple sclerose (RMS). Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller. Alleen bij zeer actieve ‘relapsing remitting’ MS kan worden overwogen om direct te starten met een effectievere maar risicovollere tweedelijns-DMD, zoals ocrelizumab.

Ocrelizumab is als eerste geneesmiddel geregistreerd voor primair progressieve multiple sclerose (PPMS).

Advies

Als acute aanvalsbehandeling bij een aanval/relaps van multiple sclerose kan een stootkuur met methylprednisolon worden overwogen.

(Peg)interferon β, glatirameer, ozanimod, ponesimod, teriflunomide en dimethylfumaraat (of diroximelfumaraat) zijn eerstelijns ziektemodificerende middelen (DMD’s, disease modifying drugs) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met ‘relapsing’ multiple sclerose (RMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Alemtuzumab, cladribine, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab en ofatumumab zijn tweedelijns DMD’s bij relapsing multiple sclerose (RMS). Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller.

Indicaties

• Actieve relapsing multiple sclerose (RMS) bij volwassenen die is gedefinieerd door klinische of beeldvormende kenmerken;
• Vroege primair progressieve multiple sclerose (PPMS) bij volwassenen gebaseerd op ziekteduur (< 15 j.), mate van invaliditeit (EDSS 3,0–6,6) en beeldvormende kenmerken die typerend zijn voor ontstekingsactiviteit (zoals Gd-aankleurende T1-laesies en/of actieve T2-laesies).

Gerelateerde informatie

• multipele sclerose

Indicaties

Multipele sclerose bij:

• 'relapsing remitting' multipele sclerose (RRMS) met ten minste twee aanvallen van gestoorde neurologische functies (recidieven) in de laatste twee jaar;
• een enkele periode van demyelinisatie met veel kans op ontwikkeling van klinisch definitieve MS en met een actief ontstekingsproces dat ernstig genoeg is om een behandeling met i.v. corticosteroïden te rechtvaardigen;
• secundair progressieve multipele sclerose (SPMS) waarbij de ziekte aantoonbaar actief is.

Gerelateerde informatie

• multipele sclerose

Doseringen

Vóór de behandeling screenen op hepatitis B-virus (HBV), omdat heractivering van HBV is gemeld bij andere anti-CD-20 antilichamen (zoals rituximab).

Vóór elke infusie premedicatie toedienen: → i.v. 100 mg methylprednisolon (of equivalent ervan) 30 min voor de infusie; → en een antihistaminicum 30–60 min voor de infusie; → eventueel paracetamol 30–60 min voor de infusie.

Kort vóór elke s.c.-injectie premedicatie toedienen: → oraal 20 mg dexamethason (of equivalent ervan); → en een oraal antihistaminicum; → eventueel paracetamol.

Controleer gedurende ten minste 1 uur na de infusie of injectie op infusiegerelateerde reacties resp. injectiereacties, en overgevoeligheidsreacties. Bij infusiegerelateerde reacties niet de dosis, maar de infusiesnelheid verlagen of de behandeling staken. Bij overgevoeligheidsreacties de behandeling staken. Bij levensbedreigende injectiereacties de injectie permanent stoppen. Bij ernstige injectiereacties de injectie onderbreken en pas voltooien als alle symptomen zijn verdwenen.

Een vergeten dosis zo snel mogelijk alsnog toedienen. Wel daarna een behandelinterval van 6 maanden (met een minimum van 5 maanden) aanhouden.

Toediening

• Infusievloeistof 1,2 mg/ml
  • Startdosering: infusiesnelheid is 30 ml/uur gedurende 30 min, daarna elke 30 min in stappen van 30 ml/uur verhogen tot max. 180 ml/uur; infusieduur is ca. 2,5 uur.
  • Onderhoudsbehandeling: infusiesnelheid is 40 ml/uur gedurende 30 min, daarna elke 30 min in stappen van 40 ml/uur verhogen tot max. 200 ml/uur, infusieduur is ca. 3,5 uur; indien bij een eerdere infusie geen infusiegerelateerde reactie is opgetreden, kan bij volgende dosis de infusieduur worden verkort naar 2 uur.
• Injectievloeistof 40 mg/ml
  • s.c. in de buik (met uitzondering van 5 cm rond de navel) gedurende ongeveer 10 minuten, altijd toedienen door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg.
  • Het gebruik van een subcutane infusieset (bijvoorbeeld vleugel/vlinder) wordt aanbevolen; een eventueel resterend volume dat achterblijft in de subcutane infusieset niet toedienen.
  • Niet injecteren op plaatsen waar de huid rood, gekneusd, gevoelig of hard is, of op plaatsen met moedervlekken of littekens.

Doseringen

Om gelyofiliseerd interferon β-1b te reconstitueren voor injectie moet 1,2 ml van het solvens (natriumchloride 0,54%) worden geïnjecteerd in de interferonflacon.

Het is niet bekend hoelang de patiënt behandeld moet worden. Voor RRMS zijn gegevens over een vervolgduur van 5 jaar en voor SPMS van 3 jaar.

Bij RRMS met minder dan 2 recidieven in de voorafgaande 2 jaar of bij patiënten met SPMS bij wie de ziekte de afgelopen 2 jaar niet actief was, wordt in de SmPC behandeling niet aanbevolen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): bovensteluchtweginfecties (waaronder nasofaryngitis), griepachtige verschijnselen. Infusiegerelateerde reacties (IRR) zoals pruritus, huiduitslag, urticaria, erytheem, geïrriteerde keel, orofaryngeale pijn, dyspneu, faryngeaal of laryngeaal oedeem, blozen, hypotensie, koorts, vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid tachycardie en anafylaxie. Injectiereacties zoals erytheem, zwelling, pijn en jeuk op de injectieplaats, en hoofdpijn, misselijkheid. Daling van immunoglobuline M.

Vaak (1-10%): sinusitis, luchtweginfectie (waaronder bronchitis), hoesten, loopneus, herpesinfectie, gastro-enteritis, conjunctivitis, cellulitis. Verlaagd immunoglobuline G in het bloed, neutropenie.

Verder is gemeld: laat optredende neuropenie.

Bij een korte infusieduur van 2 uur waren meer interventies nodig om IRR-symptomen onder controle te krijgen dan bij een langere infusieduur van 3,5 uur.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): voorbijgaand griepachtig beeld met algehele malaise, koorts, rillingen, gewrichtspijn, hoofdpijn, hypertonie of spierpijn; reacties op de injectieplaats: ontsteking, pijn, perifeer oedeem, overgevoeligheid, artralgie. Daling aantal lymfocyten (< 1.500 mm³), witte bloedcellen (< 3.00 mm³), absolute neutrofielen (< 1.500 mm³). Slapeloosheid, buikpijn, uitslag, plasaandrang,

Vaak (1-10%): lymfadenopathie, anemie, hypothyroïdie, gewichtsverandering, verwardheid, tachycardie, hypertensie, dyspneu, toename ASAT (> 5× basiswaarde). verhoogd bloedbilirubine, huiduitslag, jeuk, alopecia, menorragie, necrose op injectieplaats, pijn op de borst.

Soms (0,1-1%): trombocytopenie, toename van γ-GT en triglyceriden, emotionele labiliteit, zelfmoordpoging, convulsie, hepatitis, huidverkleuring, nefrotisch syndroom, glomerulosclerose.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie, hyperthyroïdie, gestoorde schildklierfunctie, anorexia, cardiomyopathie, bronchospasme, pancreatitis, leverbeschadiging (waaronder hepatitis), leverfalen. Trombotische microangiopathie waaronder (fataal) trombotische trombocytopenische purpura/hemolytisch uremisch syndroom.

Verder: Hemolytische anemie, capillairleksyndroom bij reeds bestaande monoklonale gammopathie. Depressie, angst, duizeligheid, palpitatie, vasodilatatie, pulmonale arteriële hypertensie, misselijkheid, braken, diarree. Geneesmiddel-geïnduceerde lupus erythematodes. Menstruatiestoornissen, transpireren.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

De veiligheid van vaccinatie met levende of verzwakte vaccins is niet onderzocht. De respons op tetanusvaccin, 23-valent-pneumokokken-polysaccharidevaccin (23-PPV), KLH-neoantigeen en seizoensgebonden griepvaccin is tijdens behandeling minder, vergeleken met de controlegroep.

Vermijd gelijktijdig gebruik met andere immunosuppressiva. Korte kuren met corticosteroïden ter behandeling van een relaps is tijdens behandeling wel toegestaan.

Hypotensie: Overweeg behandeling met antihypertensiva gedurende 12 uur vóór en tijdens elke infusie te onderbreken, omdat hypotensie zich als symptoom van infusiegerelateerde reacties tijdens infusie kan voordoen.

Interacties via CYP, metaboliserende enzymen of transporteiwitten worden niet verwacht.

Interacties

Op grond van reductie van CYP-afhankelijke enzymen is voorzichtigheid geboden in combinatie met geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte en die door dit enzym worden gemetaboliseerd, zoals anti-epileptica.

Vanwege de geringe klinische ervaring wordt het gebruik van interferon bèta-1b samen met andere immunomodulatoren dan corticosteroïden of ACTH niet aangeraden.

Zwangerschap

Van ocrelizumab zijn er relatief weinig gegevens. Van immunoglobulinen is bekend dat zij de placenta passeren.

Teratogenese: Bij dieren geen aanwijzingen voor teratogene effecten.

Farmacologische effecten: Tijdelijke perifere B-celdepletie en lymfopenie bij de pasgeborene is gemeld bij gebruik van andere anti-CD20 antilichamen.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Controleer kinderen die tijdens zwangerschap aan ocrelizumab zijn blootgesteld op B-celdepletie en overweeg vaccinatie met levende of verzwakte vaccins uit te stellen totdat de B-celwaarde van het kind is hersteld; de duur van de B-celdepletie is onbekend.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 12 maanden na de therapie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Er zijn geen nadelige effecten op de zwangerschap of het ongeboren kind gemeld. De ervaring met blootstelling tijdens het 2^e en 3^e trimester is echter zeer beperkt. Interferon is een groot molecuul, placenta passage lijkt daardoor niet waarschijnlijk.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1^e trimester.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: ja (bij dieren); onbekend (bij mensen).

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Niet meetbaar of in zeer kleine hoeveelheden. De orale absorptie van dit grote molecuul uit het maag-darmkanaal van de zuigeling is waarschijnlijk minimaal.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• actieve infecties;
• ernstig immuungecompromitteerde patiënten;
• actieve maligniteiten.

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor natuurlijk of recombinant interferon β, humaan albumine;
• ernstige depressie en/of zelfmoordgedachten;
• gedecompenseerde leverziekten.

Waarschuwingen en voorzorgen

Infusiegerelateerde reacties (IRR) en injectiereacties (IR) kunnen binnen 24 uur na elke infusie of injectie optreden, maar zijn vooral gemeld tijdens de eerste infusie/injectie. IR's kunnen lokaal (op de injectieplaats) of systemisch (als hoofdpijn, misselijkheid) zijn. Ook kunnen overgevoeligheidsreacties optreden; deze zijn mogelijk niet klinisch te onderscheiden van IRR of IR. Overgevoeligheidsreacties treden meestal op bij volgende infusies of injecties; denk hieraan bij optreden van ernstiger symptomen dan bij de eerste infusie/injectie of bij nieuwe ernstige symptomen. Bij optreden van ernstige IRR op de longen, een levensbedreigende IR, of van overgevoeligheidsreacties de infusie direct en permanent staken en de patiënt een passende behandeling geven; zie ook de rubriek Dosering. Observeer de patiënt na het einde van elke infusie of injectie nog ten minste 1 uur op mogelijke symptomen van IRR. Waarschuw de patiënt dat een IRR of IR zich nog tot 24 uur na infusie/injectie kan voordoen. Patiënt niet behandelen bij bekende IgE-gemedieerde overgevoeligheid voor ocrelizumab.

Stel bij een actieve infectie behandeling uit totdat de infectie is bestreden.

Controleer deimmuunstatus vóór de behandeling, omdat immuungecompromitteerde patiënten (lymfopenie, neutropenie, hypogammaglobulinemie) niet mogen worden behandeld. Hou bij patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressieve of immunomodulerende geneesmiddelen (zoals andere MS middelen) rekening met de werkingswijze en de werkingsduur vanwege een eventueel additief effect op het immuunsysteem.

Wees voorzichtig bij slikproblemen, vanwege meer kans op ernstige pneumonie.

Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) is zeer zelden gezien. PML is geassocieerd met bepaalde risicofactoren (bv. lymfopenie, gevorderde leeftijd, polytherapie met immunosuppressiva). Wees daarom alert op vroege symptomen van PML zoals een nieuw neurologisch symptoom of verergering daarvan. Bij vermoeden van PML: onderbreek de behandeling en overweeg een MRI, bevestigende testen naar JC viraal DNA in het hersenvocht en herhaalde neurologische beoordelingen. Bij bevestiging van PML de behandeling permanent staken.

Heractivering van hepatitis B virus is gemeld bij behandeling met andere anti-CD20 antilichamen met soms fulminante hepatitis, leverfalen en overlijden. Daarom vóór behandeling testen op HBV. Patiënten met actieve HBV niet behandelen met ocrelizumab. Dragers van HBV en patiënten met een positieve serologie eerst verwijzen naar een expert in leverziekten en vervolgens behandelen volgens de lokale medische standaard om heractivering van hepatitis B te voorkomen.

Gevallen van laat optredende neutropenie zijn minsten 4 weken na de laatste toediening gemeld. Daarom bij symptomen van infectie het aantal neutrofielen in het bloed meten.

Bij risicofactoren voor maligne tumoren en bij patiënten die worden gecontroleerd op recidieven van maligne tumoren voor- en nadelen van behandeling afwegen; zie ook de rubriek contra-indicaties.

Vaccineer patiënten tijdens behandeling niet met levende of verzwakte vaccins en niet totdat B-celrepletie is bereikt (dit duurde in de klinische onderzoeken mediaan 72 weken). Tijdens behandeling wordt vaccinatie met geïnactiveerd seizoensgebonden griepvaccin aanbevolen. Kijk vóór behandeling met ocrelizumab de immuunstatus van de patiënt na. Indien vaccinatie nodig is, dan moet deze ten minste 6 weken vóór behandeling met ocrelizumab zijn voltooid.

Vaccinatie van neonaten en zuigelingen na blootstelling in de baarmoeder. Stel vaccinatie met levende of verzwakte vaccins uit tot de B-celwaarden zijn hersteld; bepaal daarom vóór vaccinatie de CD19-positieve B-celspiegels. Dien alle vaccinaties anders dan met levende of verzwakte vaccins volgens het lokale vaccinatieschema toe; overweeg vervolgens meting van de door het vaccin geïnduceerde antilichaamtiters, om na te gaan of een beschermende immuunrespons is verkregen.

Onderzoeksgegevens: er zijn geen gegevens over het gebruik bij kinderen (< 18 j.) en bij matig tot ernstig verminderde nier- of leverfunctie. Er zijn weinig gegevens over het gebruik bij een leeftijd > 55 jaar en bij licht verminderde nier- of leverfunctie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Om het risico van necrose te minimaliseren, de injectieplaats afwisselen.

Wees voorzichtig bij:

• ernstige nierfunctiestoornis;
• (eerdere) depressieve stoornis met name bij antecedenten als zelfmoordgedachten;
• epilepsie;
• beenmergdepressie in de voorgeschiedenis;
• hartstoornissen.

Bij een verdenking op een relatie met cardiomyopathie en de behandeling, de toediening staken; evenals bij ernstige overgevoeligheidsreacties.

Bloedbeeld, leukocyten, trombocyten en leverfuncties vóór en regelmatig tijdens de behandeling controleren.

Bij significante verhoging van transaminasewaarden of bij klinische symptomen als geelzucht, staken van de behandeling overwegen.

Bij een voorgeschiedenis van schildklierdisfunctie regelmatig schildklierfunctietesten verrichten.

Vorming antilichamen: Bij 23–41% ontwikkelde zich een voor interferon ß-1b neutraliserende activiteit; dit is bij RRMS en SPMS in verband gebracht met een vermindering van de klinische werkzaamheid.

Trombotische microangiopathie (TMA): bij gebruik van interferon β-producten zijn gevallen van (soms fatale) TMA, gemanifesteerd als trombotische trombocytopenische purpura (TTP) of hemolytisch uremisch syndroom (HUS) gemeld, na weken tot jaren gebruik. (Immuun) hemolytische anemie (HA) kan ook zonder TMA optreden. Bij klinische kenmerken van TMA zijn verdere testen van de bloedplaatjesniveaus, serum LDH, bloeduitstrijkjes en nierfunctie aanbevolen. Vroege klinische kenmerken zijn trombocytopenie, nieuw ontstane hypertensie, koorts, symptomen van het centrale zenuwstelsel (bv. verwardheid en parese) en verminderde nierfunctie. Laboratoriumbevindingen die wijzen op TMA: verlaagde trombocytentelling, verhoogd LDH en schistocyten op een bloeduitstrijkje. Bij diagnose van TMA of HA in relatie met interferon β, direct behandelen (met plasmawisseling) en onmiddellijk de behandeling staken.

Met name bij patiënten met een hoger risico op nierziekte periodiek controleren op vroege symptomen van nefrotisch syndroom zoals oedeem, proteïnurie en verminderde nierfunctie. Bij optreden van nefrotisch syndroom overwegen de behandeling te stoppen en snel behandelen.

Indien de patiënt niet reageert (bv. bij constante progressie van het ziektebeeld op de 'Expanded Disability Status Scale' (EDSS) gedurende zes maanden of indien binnen één jaar ten minste driemaal een behandeling met ACTH of corticosteroïden noodzakelijk is), de behandeling staken.

Bij monoklonale gammopathie zijn cytokinen in verband gebracht met een syndroom (capillairleksyndroom) met shock-achtige symptomen en fatale afloop.

Onderzoeksgegevens: Er zijn geen gegevens over het gebruik bij kinderen tot 12 jaar.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met ocrelizumab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met interferon β-1b contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Recombinant gehumaniseerd anti-CD20 monoklonaal antilichaam, dat zich selectief richt op B-cellen die CD20 tot expressie brengen. Het geeft fagocytose en celdood van B-cellen die CD20 tot expressie brengen. De capaciteit voor B-celreconstitutie en vooraf bestaande humorale immuniteit blijft behouden. Snelle B-celdepletie treedt op 14 dagen na start van de therapie (en blijft behouden gedurende de gehele therapie). In onderzoek bedroeg na de laatste infusie de mediane tijd tot aanvullen van B-cellen (B-celrepletie) 72 weken (27–174 weken). Voor de werking bij MS neemt men aan dat er immunomodulatie bij betrokken is via de vermindering in aantal en werking van B-cellen die CD20 tot expressie brengen.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Behoort tot de familie der cytokinen. Gelyofiliseerd eiwit bestaande uit 165 aminozuren, bereid via recombinant DNA-technologie, waarbij gebruik is gemaakt van een genetisch gemanipuleerde Escherichia coli-stam. De structuur is niet identiek met het natuurlijke humaan interferon β. Het heeft zowel antivirale als immunoregulatoire eigenschappen. Het onderdrukt onder andere de werking van gamma-interferon en bevordert de suppressoractiviteit van perifere mononucleaire bloedcellen.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

ocrelizumab hoort bij de groep MS-middelen.

• alemtuzumab (L04AG06) Vergelijk
• cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
• fingolimod (L04AE01) Vergelijk
• glatirameer (L03AX13) Vergelijk
• interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
• interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
• natalizumab (L04AG03) Vergelijk
• ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
• ozanimod (L04AE02) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• ponesimod (L04AE04) Vergelijk
• siponimod (L04AE03) Vergelijk
• teriflunomide (L04AK02) Vergelijk
• ublituximab (L04AG14) Vergelijk

Groepsinformatie

interferon bèta-1b hoort bij de groep MS-middelen.

• alemtuzumab (L04AG06) Vergelijk
• cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
• fingolimod (L04AE01) Vergelijk
• glatirameer (L03AX13) Vergelijk
• interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
• natalizumab (L04AG03) Vergelijk
• ocrelizumab (L04AG08) Vergelijk
• ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
• ozanimod (L04AE02) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• ponesimod (L04AE04) Vergelijk
• siponimod (L04AE03) Vergelijk
• teriflunomide (L04AK02) Vergelijk
• ublituximab (L04AG14) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• multipele sclerose

Externe links

• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• multipele sclerose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten