paracetamol/​codeïne

Samenstelling

Advies

Combinatiepreparaten die paracetamol bevatten worden afgeraden. Redenen hiervoor zijn twijfel over het bestaan van een toegevoegde waarde, meer kans op bijwerkingen en het niet goed individueel instelbaar zijn van de dosis.

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Indicaties

(5–10 mg codeïne)

• Volwassenen: pijn. Koorts bij griep en verkoudheid. Hoofdpijn. Kiespijn. Zenuwpijn. Spit.
• Kinderen > 12 j.: acute matige pijn die niet behandeld kan worden door bijvoorbeeld paracetamol of ibuprofen.

(20–60 mg codeïne)

• Volwassenen: Matige tot hevige pijn na falen van enkelvoudige therapie, bijvoorbeeld na een operatie of bij maligne aandoeningen.
• Kinderen > 12 j.: acute matige pijn die niet behandeld kan worden door bijvoorbeeld paracetamol of ibuprofen.

Gerelateerde informatie

• pijn

Doseringen

Bijwerkingen

Zelden (0,01-0,1%): allergische reacties met name exantheem, koorts, depressie, verwarring, hallucinaties, tremor, hoofdpijn, visusstoornis, oedeem, bloedingen, buikpijn, diarree, misselijkheid, braken, leverfalen, acute hepatitis, geelzucht, stijging levertransaminasen, levernecrose, jeuk, huiduitslag, zweten, purpura, angio-oedeem, urticaria, duizeligheid, malaise, pyrexie, sedatie.

Zeer zelden (< 0,01%): agranulocytose, trombocytopenie, leukopenie, hemolytische anemie, pancytopenie, anafylactische shock, hypoglykemie, pancreatitis, steriele pyurie, ernstige nierfunctiestoornis, hematurie, anurie, overgevoeligheidsreactie.

Verder zijn gemeld: verslaving, verwardheid, sufheid, slaperigheid, opwinding, duizeligheid, angst, ademhalingsdepressie, misselijkheid, braken, obstipatie, ernstige huidreacties, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulosus, toxische epidermale necrolyse, dermatose, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, larynxoedeem, tubulaire necrose, nefropathie, interstitiële nefritis, meer kans op vallen. Leverbeschadiging (leverfalen, acute hepatitis) kan reeds optreden na doses van 6 g (bij kinderen > 140 mg/kg lichaamsgewicht), hogere doses veroorzaken irreversibele levernecrose. Ook is leverbeschadiging gerapporteerd na chronisch gebruik van 3–4 g.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het centrale effect van codeïne (sedatie, ademhalingsdepressie).

Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen, kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk het voorschrijven van dergelijke sedativa tot situaties waarin geen andere behandelmogelijkheid bestaat, doseer zo laag mogelijk en pas zo kort mogelijk toe. Volg de patiënt op tekenen van ademhalingsdepressie of sedatie.

Actieve kool en colestyramine kunnen de absorptie van paracetamol verminderen, domperidon en metoclopramide kunnen deze versnellen.

Isoniazide kan de werking paracetamol versterken en daarmee de toxische grens ervan verlagen.

Bij chronisch alcoholgebruik (en waarschijnlijk ook van barbituraten) kan reeds bij therapeutische doseringen hepatotoxiciteit optreden door versnelde en verhoogde vorming van toxische metabolieten.

Bij gelijktijdig chronisch gebruik van paracetamol en zidovudine komt neutropenie vaker voor, vermoedelijk door een verminderd metabolisme van zidovudine.

Paracetamol kan de plasmaspiegels van systemisch toegediend chlooramfenicol beïnvloeden.

Codeïne kan het effect van domperidon en metoclopramide tegenwerken.

Zwangerschap

Paracetamol en codeïne passeren de placenta.

Teratogenese: Voor paracetamol: bij de mens en bij dieren geen eenduidige aanwijzingen voor schadelijkheid; onderzoeken spreken elkaar tegen. Epidemiologische studies over neurologische ontwikkelingsstoornissen bij kinderen die in de baarmoeder aan paracetamol zijn blootgesteld, laten geen eenduidig resultaat zien. Over het gebruik van opioïden tijdens het 1^e en 2^e trimester is weinig bekend. Codeïne wordt in verband gebracht met hartafwijkingen en spina bifida; of dit een causaal verband betreft, is niet vastgesteld.

Farmacologisch effect: toediening aan de moeder vlak voor de partus kan, met name bij prematuren, ademhalingsdepressie geven bij de neonaat. Gebruik van opioïden in het 3^e trimester kan onthoudingsverschijnselen bij de baby veroorzaken (hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie); de kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken, alleen bij klachten, in de laagst mogelijke effectieve dosering en zo kort mogelijk; codeïne in een dosering ≤ 20 mg per keer. Niet gebruiken vlak vóór (2–3 uur) en tijdens de partus.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja (paracetamol en codeïne).

Farmacologisch effect: Bij een verhoogde CYP2D6-activiteit bij de moeder neemt de omzetting van codeïne in morfine toe, met hogere concentraties in de moedermelk als gevolg. Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.

Advies: gebruik is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• verminderde ademhalingsreserve (astma, emfyseem);
• intracraniële laesies;
• leverinsufficiëntie;
• ultra-rapid CYP2D6-metabolizers;
• tonsillectomie en/of adenoïdectomie bij patiënten < 18 j.;
• symptomatische behandeling van hoest en/of verkoudheid bij kinderen < 12 j. wegens het risico van ernstige en levensbedreigende bijwerkingen.

Waarschuwingen en voorzorgen

Codeïne is gecontra-indiceerd bij kinderen < 12 j. voor de symptomatische behandeling van verkoudheid; codeïne is niet geschikt voor kinderen < 12 j. vanwege het risico van opioïdentoxiciteit. Codeïne wordt niet aanbevolen voor de symptomatische behandeling van verkoudheid bij kinderen > 12 j. met een (mogelijk) verminderde respiratoire functie.

Voorzichtigheid is geboden bij lever- en nierfunctiestoornissen, hemolytische anemie, alcoholmisbruik en chronisch alcoholgebruik, dehydratie en chronische ondervoeding. Langdurig of veelvuldig gebruik wordt ontraden. Gewenning en afhankelijkheid kunnen – hoewel zelden – optreden. Ter preventie van obstipatie bij chronisch gebruik een laxeermiddel overwegen. Bij CYP2D6-polymorfismen kan bij poor en intermediate metabolizers de plasmaconcentratie van de actieve metaboliet verlaagd zijn, bij toepassing bij pijn wordt een alternatief of monitoring aanbevolen.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Met name bij ouderen, kleine kinderen, bij leveraandoeningen, chronisch alcoholgebruik, chronische ondervoeding en bij gebruik van enzyminducerende middelen is er een risico van intoxicatie. Overdosering kan fataal zijn. Een dosis van 25 g paracetamol wordt als dodelijk beschouwd, de letale dosis codeïne wordt geschat op 0,5–1,0 g (7–14 mg/kg lichaamsgewicht).

Symptomen

Klinische verschijnselen van leverbeschadiging zijn gewoonlijk pas zichtbaar na twee dagen en zijn maximaal na 4–6 dagen. Vroege symptomen (< 48 uur) zijn anorexie, misselijkheid, braken, bleekheid en abdominale pijn. Bewusteloosheid treedt in het algemeen niet op. Leverbeschadiging (geelzucht, levernecrose) treedt op indien de paracetamoldosis de verwerkingscapaciteit overbelast. Een overdosis van 6 g of meer bij volwassenen of > 140–150 mg/kg lichaamsgewicht bij kinderen veroorzaakt hepatische cytolyse, resulterend in hepatocellulaire insufficiëntie, metabole acidose en encefalopathie, welke kunnen leiden tot coma en dood. Gelijktijdig zijn verhoogde spiegels van levertransaminasen, lactaatdehydrogenase en bilirubine waargenomen in combinatie met verlaagde protrombinespiegels (12–48 uur na toediening). Verder kunnen optreden: slaperigheid, roodkleuring van de huid, miosis, jeuk, ataxie, hoofdpijn, obstipatie, urineretentie en nierbeschadiging, ademhalingsdepressie tot apneu (zelfs na enige uren); in zeldzame gevallen pancreatitis.

Therapie

Onmiddellijke ziekenhuisopname, < 1 uur na inname maag spoelen gevolgd door geactiveerde kool en natriumsulfaat. Als antidotum vanaf een ingenomen hoeveelheid paracetamol van 150 mg/kg: N-acetylcysteïne (startdosis 150 mg/kg) i.v. of oraal toedienen (indien de gemeten paracetamolspiegel daartoe aanleiding geeft), bij voorkeur binnen 8–10 uur na inname van de overdosis; bij toediening van N-acetylcysteïne na 10 uur kan het effect afnemen en wordt een langerdurende behandeling gegeven. Antidotum tegen codeïne: naloxon. Bij inname van > 2 mg codeïne/kg vanwege kans op apneu enige uren intensivecare-bewaking.

Eigenschappen

Paracetamol heeft analgetische en antipyretische werking. Codeïne is een opiumalkaloïd met naast analgetische tevens sedatieve, obstiperende en hoestprikkeldempende werking. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet, maar niet in zijn volle omvang. Voor de kinetische eigenschappen zie paracetamol#eigenschappen en codeine#eigenschappen.

Groepsinformatie

paracetamol/codeïne hoort bij de groep aceetanilidederivaten.

• acetylsalicylzuur/paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol (N02BE01) Vergelijk
• paracetamol/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/coffeïne/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/ibuprofen (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/propyfenazon/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/tramadol (N02AJ13) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aceetanilidederivaten

Indicaties

• pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten