paracetamol/​tramadol

Samenstelling

Advies

Combinatiepreparaten die paracetamol bevatten worden afgeraden. Redenen hiervoor zijn twijfel over het bestaan van een toegevoegde waarde, meer kans op bijwerkingen of het niet goed individueel instelbaar zijn van de dosis.

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Indicaties

• Symptomatische behandeling van matige tot hevige pijn, uitsluitend bij patiënten ≥12 jaar waarvoor behandeling met combinatie van paracetamol en tramadol nodig is.

Gerelateerde informatie

• pijn

Doseringen

Pas in principe de laagste analgetisch effectieve dosis toe.

Toediening: De tabletten in hun geheel innemen met voldoende vloeistof; niet breken of kauwen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): misselijkheid. Duizeligheid. Slaperigheid.

Vaak (1-10%): braken, obstipatie, diarree, buikpijn, droge mond, dyspepsie, flatulentie. Hoofdpijn, beven, psychische reacties (cognitieve en sensorische stoornissen), stemmingsveranderingen (angst, nervositeit, euforie), verwardheid, slaapstoornissen. Hyperhidrose, jeuk.

Soms (0,1-1%): dysfagie, melena. Dyspneu. Hypertensie, hartkloppingen, tachycardie, aritmie, thoracale pijn. Spiercontracties, paresthesie, geheugenverlies. Albuminurie, mictiestoornissen (dysurie, urineretentie). Huiduitslag, urticaria. Rillingen, opvliegers. Depressie, hallucinaties, nachtmerries, tinnitus. Stijging van transaminasen.

Zelden (< 0,1%): convulsies, syncope, ataxie, spraakstoornis, delier. Wazig zien, miose, mydriase. Asthenie, anorexie. Allergische reacties (bronchospasme, angio-oedeem), anafylaxie. Ademhalingsdepressie. Overgevoeligheidsreacties. Agranulocytose (na langdurig gebruik), trombocytopenie en hemolytische anemie.

Zeer zelden (< 0,01%): misbruik.

Verder zijn gemeld: hypoglykemie, serotoninesyndroom, hik.

Voor andere bijwerkingen zie:

• paracetamol#bijwerkingen
• tramadol#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Combinatie met MAO-remmers is gecontra-indiceerd. Vermijd het gelijktijdig of korter dan 2 weken tevoren gebruik van MAO-remmers.

Gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, gabapentine, pregabaline, hypnotica en sedativa) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering). Bij combinatie met gabapentinoïden kan bovendien hypotensie optreden.

Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk de combinatie tot patiënten bij wie geen andere behandeling mogelijk is, en gebruik een zo laag mogelijke dosis en zo kort mogelijk. Volg de patiënt nauwkeurig.

De kans op convulsies kan toenemen door gelijktijdig gebruik van SSRI's, SNRI's of tricyclische antidepressiva, antipsychotica en andere middelen die de aanvalsdrempel voor insulten kunnen verlagen, zoals bupropion en mirtazapine.

Combinatie met serotonerge middelen (SSRI's, SNRI's, triptanen, MAO-remmers, tricyclische antidepressiva, en mirtazapine) kan het serotoninesyndroom veroorzaken. Als combinatie noodzakelijk is, de patiënt nauwlettend volgen, vooral in het begin van de behandeling en bij dosisverhogingen. Overweeg bij vermoeden van serotoninesyndroom dosisverlaging of staken van de behandeling, afhankelijk van de ernst van de symptomen.

Combinatie met partiële opioïd-agonisten/antagonisten zoals buprenorfine of nalbufine kan het analgetisch effect verminderen en onthoudingsverschijnselen geven.

Controleer periodiek de protrombinetijd bij comedicatie met vitamine K-antagonisten, verhoogde INR met ernstige bloedingen en ecchymosen zijn gemeld.

Colestyramine kan de absorptie van paracetamol verminderen; niet < 1 uur na paracetamol toedienen; metoclopramide en domperidon kunnen de absorptiesnelheid van paracetamol verhogen.

Carbamazepine kan door enzyminductie de plasmaspiegel van tramadol en O-desmethyltramadol verlagen en het analgetisch effect verminderen.

Enzyminductoren zoals carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, rifampicine en sint-janskruid kunnen de levertoxiciteit van paracetamol doen toenemen.

Bij chronisch alcoholgebruik kan eerder hepatotoxiciteit optreden bij overdosering van paracetamol door versnelde en verhoogde vorming van toxische metabolieten.

Ritonavir kan de serumconcentratie van tramadol verhogen.

Pre- of postoperatief toegediend ondansetron kan de behoefte aan tramadol doen toenemen.

Bij gelijktijdig chronisch gebruik van paracetamol en zidovudine komt neutropenie vaker voor, vermoedelijk door een verminderd metabolisme van zidovudine.

Isoniazide kan de levertoxiciteit van paracetamol versterken.

Paracetamol kan de halfwaardetijd van chlooramfenicol verlengen.

Voorzichtigheid is geboden als paracetamol gelijktijdig met flucloxacilline wordt toegediend, vanwege een verhoogd risico op metabole acidose met verhoogde anion gap (HAGMA), met name bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie, sepsis, ondervoeding en andere bronnen van glutathiondeficiëntie (bv. chronisch alcoholisme), alsmede bij patiënten die maximale dagelijkse doses paracetamol gebruiken. Nauwgezette controle, inclusief meting van urinaire 5-oxoproline, wordt aanbevolen.

Bij normale doseringen kunnen tolerantie en onthoudingsverschijnselen optreden. De kans neemt toe bij langer gebruik. Bij misbruikgevoelige patiënten alleen kortdurend en onder toezicht toepassen. Bouw gebruik geleidelijk af om onthoudingsverschijnselen te voorkomen.

Zwangerschap

Paracetamol en tramadol passeren de placenta.

Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens (tramadol). Voor paracetamol spreken onderzoeken elkaar tegen. Voor paracetamol zie ook paracetamol#zwangerschap.

Farmacologisch effect: Chronisch gebruik van tramadol kan leiden tot neonatale onthoudingsverschijnselen. Toepassing van tramadol aan het eind van de zwangerschap kan ademhalingsdepressie bij de pasgeborenen veroorzaken.

Advies: Gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, paracetamol en tramadol. Circa 0,1% van de dosis tramadol wordt uitgescheiden in de moedermelk, omgerekend is dat ca. 3% van de maternale dosis voor de baby.

Farmacologisch effect: tramadol: als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.

Advies: (Chronisch) gebruik ontraden of het geven van borstvoeding staken; na een enkele dosis is staken van de borstvoeding meestal niet nodig.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ernstige leverinsufficiëntie;
• ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min);
• overgevoeligheid voor opioïden;
• epilepsie die niet onder controle is door middel van behandeling; terughoudendheid is geboden bij (behandelde) epilepsie, bij kans op convulsies, hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, shock en convulsieve aandoeningen.

Waarschuwingen en voorzorgen

Tramadol kan, vooral bij langdurig gebruik, gewenning, psychische en fysische afhankelijkheid veroorzaken. Daarom dient bij patiënten die neigen tot misbruik of afhankelijkheid, de behandeling met tramadol kort en intermitterend te zijn. Gebruik bij verslavingsgevoelige patiënten is niet aan te bevelen, tenzij een zeer strikte medicatiecontrole wordt uitgevoerd. Stel vooraf behandeldoelen, behandelduur en stopzettingsplan vast met de patiënt. Beoordeel regelmatig of de behandeling kan worden gestaakt, en of dosisaanpassing nodig is. Patiënten met een persoonlijke of een familiaire voorgeschiedenis (ouders of broers en zussen) van stoornissen in het gebruik van middelen (waaronder een stoornis in het gebruik van alcohol), huidige tabaksgebruikers of patiënten met een persoonlijke voorgeschiedenis van andere psychische stoornissen (bv. ernstige depressie, angst- en persoonlijkheidsstoornissen) lopen een verhoogd risico op een opioïdgebruiksstoornis (OUD). Controleer de patiënt op drugzoekend gedrag, bv. te vroeg vragen om een herhaalrecept. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl. Voor informatie voor de patiënt, zie gebruik van sterke pijnstillers en stoppen met sterke pijnstillers op thuisarts.nl.

Bij abrupt staken kunnen onthoudingsverschijnselen optreden, bouw daarom langzaam af. Voor de IVM Handreiking afbouw opioïden, zie Afbouwschema's. Ontwenningsverschijnselen zijn: agitatie, angst, nervositeit, slapeloosheid, hyperkinesie, tremor, gastro-intestinale verschijnselen. Zelden, bij abrupt staken: paniekaanvallen, hallucinaties, paresthesie, tinnitus.

Niet aanbevolen bij ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 10 ml/min), overweeg bij lichte tot matige nier- en/of leverfunctiestoornis verlenging van het toedieningsinterval.

Wees voorzichtig bij craniaal trauma, aanleg voor convulsieve aandoeningen, veranderd bewustzijn, verhoogde intra-craniale druk.

Wees terughoudend bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen, astma, ernstige respiratoire insufficiëntie of verminderde ademreserve (m.n. bij gelijktijdig gebruik van centraal depressieve middelen of indien de aanbevolen dosering wordt overschreden).

Wees voorzichtig bij galwegaandoeningen.

Niet toepassen bij kinderen met een verminderde ademhalingsfunctie. Bij postoperatieve toepassing bij kinderen zorgvuldig monitoren op symptomen van opioïdtoxiciteit zoals ademhalingsdepressie.

Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, waaronder centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg verlaging van de opioïddosering bij patiënten met CSA.

Het serotoninesyndroom is gemeld, bij gebruik van tramadol al dan niet in combinatie met andere serotonerge middelen.

Houd bij gebrek aan adequate pijnbeheersing rekening met de mogelijkheid van hyperalgesie, tolerantie of progressie van de onderliggende ziekte.

De remming of inductie van CYP3A4 of CYP2D6 kan van invloed zijn op de plasmaconcentratie van tramadol of de actieve metaboliet daarvan. Bij een tekort aan CYP2D6 wordt mogelijk een ontoereikend effect van tramadol bereikt; bij een ultra-rapid metabolizer kan juist bij een normale dosering al toxiciteit optreden.

Opioïden kunnen reversibele bijnierinsufficiëntie veroorzaken. Symptomen zijn ernstige buikpijn, misselijkheid en braken, hypotensie, extreme vermoeidheid, verminderde eetlust en gewichtsafname.

De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen tot 12 jaar zijn niet vastgesteld. Na postoperatieve toediening aan kinderen zijn levensbedreigende bijwerkingen opgetreden. Toepassing bij kinderen met een (mogelijk) verminderde ademhalingsfunctie wordt afgeraden.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

De eerste 24 uur vaak anorexie, misselijkheid, braken en malaise. Bewusteloosheid treedt in het algemeen niet op. Nierbeschadiging kan optreden, in zeldzame gevallen pancreatitis. Ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), miose, hypothermie, bradycardie, hypotensie en shock. Als gevolg van tramadol zijn overdoseringsverschijnselen van opioïden te verwachten; ook het serotoninesyndroom is gemeld.

Een dosis van 25 g paracetamol wordt als dodelijk beschouwd. Leverbeschadiging (geelzucht, levernecrose) treedt op indien de paracetamoldosis de verwerkingscapaciteit overbelast; dat is bij doses van 6 g of meer (bij kinderen > 140 mg/kg).

Therapie

Maag spoelen en acetylcysteïne toedienen (binnen 24 uur na inname van de overdosis). I.v.: 0,4 mg naloxon, zo nodig na 2–3 min herhalen; max. 1,2 mg; kinderen: 10 microg/kg lichaamsgewicht. Convulsies bestrijden met diazepam. Door naloxon is er meer kans op stuipen.

Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling ook vergiftigingen.info en/of toxicologie.org/opioïden en toxicologie.org/paracetamol.

Eigenschappen

Paracetamol heeft analgetische en antipyretische werking. Tramadol is een opiaatagonist met een matig analgetische werking. Daarnaast heeft tramadol een antitussief effect.

Informatie over farmacokinetische eigenschappen

• paracetamol#eigenschappen
• tramadol#eigenschappen

Groepsinformatie

paracetamol/tramadol hoort bij de groep aceetanilidederivaten.

• acetylsalicylzuur/paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol (N02BE01) Vergelijk
• paracetamol/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/codeïne (N02AJ06) Vergelijk
• paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/coffeïne/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/ibuprofen (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/propyfenazon/coffeïne (N02BE51) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aceetanilidederivaten

Indicaties

• pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)