Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Pyrazinamide Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 500 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Sirturo (als fumaraat) XGVS Janssen-Cilag bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 100 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De behandeling van een latente tuberculose-infectie (LTBI) en de preventieve behandeling van personen die nauw contact hebben gehad met een open–longtuberculosepatiënt, maar bij wie geen infectie is aangetoond (primaire profylaxe), bestaat uit isoniazide, rifampicine of combinatietherapie. De standaardbehandeling van actieve tuberculose bestaat uit een behandelschema van minimaal 6 maanden met isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol. Laat ethambutol achterwege als, of zodra bekend is dat het om een goed gevoelige M. tuberculosis gaat.
Advies
De behandeling van een latente tuberculose-infectie (LTBI) en de preventieve behandeling van personen die nauw contact hebben gehad met een open–longtuberculosepatiënt, maar bij wie geen infectie is aangetoond (primaire profylaxe), bestaat uit isoniazide, rifampicine of combinatietherapie. De standaardbehandeling van actieve tuberculose bestaat uit een behandelschema van minimaal 6 maanden met isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol. Laat ethambutol achterwege als, of zodra bekend is dat het om een goed gevoelige M. tuberculosis gaat.
Bedaquiline komt bij de behandeling van multidrug-resistente pulmonale tuberculose (MDR-tbc) i.c.m. ≥ 3 andere tuberculosemiddelen pas in aanmerking, als andere behandelcombinaties niet kunnen worden gebruikt vanwege resistentie of intolerantie. Het starten van bedaquiline is voorbehouden aan een tuberculosedeskundige.
Indicaties
- Behandeling van infecties veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis (waaronder longtuberculose en tuberculeuze meningitis), en in combinatie met andere tuberculosemiddelen.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Als onderdeel van een geschikt combinatieregime voor multiresistente pulmonale tuberculose (MDR-TB) bij volwassenen, wanneer een doeltreffend behandelregime niet anders samengesteld kan worden omwille van resistentie of tolerantie.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Pyrazinamide wordt bij normale gevoeligheid van Mycobacterium tuberculosis gegeven in combinatie met isoniazide, rifampicine en zonodig ethambutol en wordt vooral ingezet tijdens de eerste fase van de behandeling (fase waarin de tuberkelbacillen worden gedood, symptomen verdwijnen en de besmettelijkheid van de patiënt verdwijnt). Naast een behandelschema met dagelijkse doses zijn eventueel ook nog schema's met intermitterende doses beschikbaar in het Handboek Tuberculose Nederland (2019, vanaf p. 42).
De tablet heeft een breukgleuf zodat gedoseerd kan worden per 250 mg.
Infecties met M. tuberculosis
Volwassenen en kinderen vanaf 1 maand
Initiële behandeling (dagelijkse dosis): 25–30 mg/kg lichaamsgewicht per dag, zo mogelijk in 1 dosis, max. 2 g/dag. Behandelduur: 2 maanden. Bij resistentie tegen of intolerantie voor één van de andere geneesmiddelen toegepast tegen de TBC of bij een onvoldoende respons kan een afwijkende behandelduur nodig zijn.
Bij tuberculeuze meningitis is de dosering volgens de fabrikant 50 mg/kg lichaamsgewicht per dag, max. 2 g/dag. Behandelduur: volgens het Tuberculose Handboek: overweeg de totale behandelduur te verlengen naar 9 maanden, en het toevoegen van corticosteroïden (Bron: Handboek p. 42).
Bij ouderen en patiënten met veel gastro-intestinale klachten kan pyrazinamide over 2 doses worden verdeeld.
Verminderde nierfunctie: bij een creatinineklaring < 10 ml/min het toedieningsinterval verlengen naar 48 uur (i.p.v. 24 uur).
Doseringen
Een therapie met bedaquiline alleen uitvoeren onder directe supervisie.
Multiresistente pulmonale tuberculose (MDR-tbc)
Volwassenen
Oraal: Week 1–2: 400 mg 1×/dag, week 3–24: 200 mg 3×/week met ten minste 48 uur tussen twee doses. Er zijn zeer weinig gegevens over een behandelduur langer dan 24 weken. Bij extensieve geneesmiddelenresistentie (XDR-tbc) is op individuele basis een langere behandelduur te overwegen, onder strikte controle op veiligheid. Na voltooien van de behandeling met bedaquiline de behandeling met de andere geneesmiddelen van het regime voortzetten.
Geef bedaquiline in combinatie met ten minste 3 geneesmiddelen waarvoor is aangetoond dat het isolaat van de patiënt in vitro gevoelig is óf, zonder resultaten van in vitro testen, in combinatie met ten minste 4 geneesmiddelen waarvoor het isolaat waarschijnlijk gevoelig is. Vermijd echter gelijktijdig gebruik met middelen uit de rifamycine-groep (zie ook de rubriek Interacties). Houd bij de selectie van het behandelregime rekening met de behandelrichtlijn drug resistant tuberculosis treatment van de WHO.
Bij een lichte of matige leverinsufficiëntie: (Child-Pughscore 5-9) is geen dosisaanpassing nodig. Bedaquiline is niet onderzocht bij een ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore ≥ 10) en wordt niet aanbevolen bij deze patiëntencategorie.
Verminderde nierfunctie: Bij een creatinineklaring ≥ 30 ml/min is geen dosisaanpassing nodig. Voorzichtig toepassen bij een creatinineklaring < 30 ml/min, hemodialyse of peritoneale dialyse (al is significante uitscheiding van bedaquiline door dialyse onwaarschijnlijk door de sterke eiwitbinding).
Dosis gemist: Het innameschema exact volgen. Indien tijdens de eerste 2 weken een dosis wordt gemist, deze niet inhalen, maar doorgaan met het normale innameschema. Als een dosis wordt gemist vanaf week 3, deze zo snel mogelijk innemen en het regime van 3×/week daarna hervatten.
Toediening: De tablet in zijn geheel (zonder breken of fijnmalen) met water innemen tijdens een maaltijd, voor voldoende biologische beschikbaarheid.
Bijwerkingen
Vaak (1–10%): misselijkheid, braken, buikpijn, anorexie. Stijging levertransaminasewaarden (matig en voorbijgaand in de vroege fase van de behandeling). Spierpijn, gewrichtspijn. Hyperurikemie, jicht.
Zelden (0,01–0,1%): geelzucht, hepatomegalie, hepatotoxiciteit. Dysurie, interstitiële nefritis. Huiduitslag, urticaria, jeuk, fotosensibilisatie, koorts, acne. Trombocytopenie, sideroblastische anemie, purpura, splenomegalie.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, duizeligheid. Gewrichtspijn. Misselijkheid, braken.
Vaak (1–10%): diarree. Spierpijn. Stijging van leverenzymwaarden. Verlengd QT-interval.
Interacties
De interacties tussen probenecide en pyrazinamide zijn complex. Controleer bij gelijktijdig gebruik de bloed- en urineconcentraties van urinezuur en wees alert op het optreden van een jichtaanval; pyrazinamide remt de uitscheiding van urinezuur in de urine.
Interacties
Vermijd combinatie met matige tot sterke CYP3A4-inductoren (bv. efavirenz, etravirine, rifamycinen, carbamazepine, fenytoïne, sint-janskruid), omdat dit kan leiden tot een subtherapeutische blootstelling aan bedaquiline.
Vermijd langdurig gelijktijdig gebruik (> 14 opeenvolgende dagen) met matig-sterke tot krachtige CYP3A4-remmers (bv. ciprofloxacine, erytromycine, fluconazol, claritromycine, systemisch ketoconazol, ritonavir), vanwege verhoogde blootstelling aan bedaquiline met meer kans op bijwerkingen zoals een verlengd QT-interval. Controleer bij noodzakelijk gelijktijdig gebruik frequenter het ECG en de leverenzymwaarden.
Controleer het ECG frequenter bij comedicatie die het QT-interval kan verlengen (bv. amiodaron, methadon, kinidine, disopyramide, sotalol, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, macroliden, fluorchinolonen, enkele (azool-)antimycotica, clofazimine).
Vermijd combinatie met andere hepatotoxische geneesmiddelen en alcohol, vooral bij verminderde leverfunctie.
Van combinatie met HIV-middelen zijn geen klinische gegevens beschikbaar.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens zijn er op basis van een relatief beperkte hoeveelheid gegevens geen aanwijzingen voor teratogene afwijkingen.
Farmacologisch effect: Pyrazinamide is hepatotoxisch voor de zwangere.
Adviezen: Niet behandelen van actieve tuberculose tijdens de zwangerschap is schadelijker voor moeder en kind (o.a. vroeggeboorte, laag geboortegewicht, ook congenitale tuberculose is beschreven) dan wel behandelen. Pyrazinamide kan bij de behandeling van actieve tuberculose gebruikt worden; controleer tijdens gebruik wel regelmatig de leverfuncties, gedurende de eerste 2 maanden van de behandeling elke 2 weken, daarna maandelijks.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Bedaquiline alleen op strikte indicatie gebruiken. Het risico van het niet behandelen van actieve tuberculose tijdens de zwangerschap is groter voor moeder en kind dan het risico van wel behandelen. Actieve tuberculose vergroot de kans op o.a. vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. Congenitale tuberculose is beschreven. Bij afwezigheid van tekenen van een actieve tuberculose kan de behandeling, van een LTBI dus, wel worden uitgesteld tot na de zwangerschap. Bij een co-infectie met HIV of bij andere vormen van immuunsuppressie is de kans op activering van deze vorm van tuberculose toegenomen. Behandel een LTBI dan dus wel.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate. Pyrazinamide wordt oraal (vanuit de borstvoeding) goed geabsorbeerd.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig gebruikt worden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, met een hogere bedaquilineconcentratie in de moedermelk dan in het plasma van de moeder; systemische blootstelling van zuigelingen kan vergelijkbaar zijn met die van moeders die behandeld worden met bedaquiline. Het klinisch gevolg van deze blootstelling is onbekend.
Advies: Het geven van borstvoeding óf het gebruik van dit geneesmiddel ontraden.
Contra-indicaties
- Leverfunctiestoornis, leverziekte;
- Acute jicht;
- Acute porfyrie.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controleer vóór en elke 2–4 weken tijdens de behandeling de serumurinezuurspiegel. Wees terughoudend bij verminderde nierfunctie, bij hyperurikemie of jicht in de anamnese (remming renale uraatexcretie) en bij diabetes mellitus (verlaging bloedsuiker).
Leverfunctie: controleer vóór en regelmatig tijdens de behandeling ook de leverfunctie. Deze kan in de eerste weken van de behandeling gestoord raken en in de derde maand weer normaliseren. De behandeling staken bij ASAT- en ALAT-waarden > 5× de ULN, bij tekenen van hepatocellulaire beschadiging en bij prodromale symptomen van hepatitis (anorexie, misselijkheid, braken, vermoeidheid en malaise). Wees terughoudend bij chronisch alcoholisme.
Waarschuwingen en voorzorgen
Resistentieontwikkeling is beschreven; zie voor meer informatie hierover rubriek 5.1, kopje Resistentiemechanismen, van de officiële productinformatie CBG/EMA via 'Zie ook'.
QT-verlenging: Maak een ECG vóór aanvang van en ten minste elke maand tijdens het gebruik. Bepaal voorafgaand ook de kalium- , calcium- en magnesiumspiegel en corrigeer deze zo nodig. Bedaquiline alleen na zorgvuldige afweging op strikte indicatie toepassen bij andere risicofactoren voor QT-verlenging, zoals relevante hartziekte, bradycardie, hypothyroïdie, comedicatie die het QT-interval mogelijk verlengt (zie rubriek Interacties) en congenitale of verworven QT-verlenging. Bepaal bij aanwezigheid van niet te behandelen risicofactoren regelmatig de elektrolyten en het ECG. Als syncope optreedt een ECG maken om QT-verlenging uit te sluiten. Het gebruik staken bij een klinisch significante ventriculaire aritmie of een QT-interval > 500 ms (bevestigd door een herhaald ECG).
Gedurende het gebruik treden afwijkingen in leverenzymwaarden langzaam op, deze kunnen geleidelijk groter worden. Bepaal daarom vóór en elke maand tijdens het gebruik de leverenzymwaarden (ALAT, ASAT, alkalische fosfatase) en bilirubine; herhaal dit op klinische indicatie. Evalueer de behandeling opnieuw als de ASAT- en/of ALAT-waarde > 5× ULN ('upper limit of normal') bedraagt en staak eventuele andere hepatotoxische geneesmiddelen.
Wees voorzichtig bij ernstige nierinsufficiëntie en/of matige tot ernstige leverinsufficiëntie.
De werkzaamheid en veiligheid zijn niet vastgesteld bij kinderen < 18 jaar. Er zijn weinig gegevens over het gebruik bij ouderen (≥ 65 jaar). Er zijn verder geen klinische gegevens over het gebruik:
- bij latente infectie met Mycobacterium tuberculosis (LTBI), extrapulmonale tuberculose en infecties met andere mycobacteriële soorten;
- als onderdeel van combinatieregimes voor de behandeling van niet-resistente tuberculose.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met bedaquiline contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Tuberculosemiddel. Pyrazinamide werkt bacteriostatisch of bactericide, afhankelijk van de concentratie die wordt bereikt op de infectieplaats en de gevoeligheid van het micro-organisme. Het is alleen werkzaam in een zuur milieu (pH 5–6). Het precieze werkingsmechanisme is niet bekend. De bactericide werking is afhankelijk van de intrabacteriële omzetting van pyrazinamide in het actieve pyrazinezuur door het enzym pyrazinamidase.
Bij monotherapie treedt resistentie binnen 6–8 weken op.
Het werkingsspectrum is zeer smal.
Gevoelig is: Mycobacterium tuberculosis.
Ongevoelig zijn: Mycobacterium bovis, atypische mycobacteriën (M. fortuitum, M. scrofulaceum, M. xenopi, M. kansasii en M. avium) en andere micro-organismen.
Kinetische gegevens
| Resorptie | vrijwel volledig. |
| T max | 1–2 uur. |
| V d | 0,57–0,84 l/kg. |
| Overig | Pyrazinamide wordt uitgebreid verdeeld over de weefsels en passeert de bloed-liquorbarrière. De spiegels in de cerebrospinale vloeistof zijn binnen 5 uur gelijk aan die in het bloedplasma. |
| Metabolisering | vnl. in de lever door hydrolyse tot m.n. actief pyrazinezuur en vervolgens tot andere metabolieten. |
| Eliminatie | met de urine, vnl. als metabolieten (waarvan 30–40% pyrazinezuur). |
| T 1/2el | ca. 10 uur (pyrazinamide), 10–20 uur (pyrazinezuur). Bij verminderde nierfunctie en/of verminderde leverfunctie langer. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Diarylquinoline. Bedaquiline remt specifiek mycobacterieel ATP-synthetase, een essentieel enzym voor het opwekken van energie bij Mycobacterium tuberculosis.
De remming leidt tot bactericide effecten bij zowel replicerende als niet-replicerende tuberkelbacillen. Bedaquiline werkt bacteriostatisch bij veel andere mycobacteriële soorten.
Ongevoelig zijn: Mycobacterium xenopi, Mycobacterium novocastrense, Mycobacterium shimoidei en niet-mycobacteriële species.
Kinetische gegevens
| F | een factor 2 hoger bij inname met voedsel. |
| T max | ca. 5 uur. |
| Eiwitbinding | > 99,9%. |
| Metabolisering | vnl. via CYP3A4 tot o.a. het minder actieve N-monodesmethylbedaquiline. |
| Eliminatie | vnl. met de feces. |
| T 1/2el | ca. 5,5 maand (bedaquiline, minder actieve metaboliet), waarschijnlijk zo lang door de langzame afgifte vanuit de perifere weefsels. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
pyrazinamide hoort bij de groep tuberculosemiddelen.
Groepsinformatie
bedaquiline hoort bij de groep tuberculosemiddelen.