Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) vermindert eculizumab de intravasculaire hemolyse en de transfusiebehoefte bij transfusie-afhankelijke patiënten. Er zijn aanwijzingen dat eculizumab daarnaast een positief effect heeft op overleving, de nierfunctie en het risico op trombo-embolische episoden bij (erytrocyten-) transfusie-afhankelijke patiënten met PNH. Behandeling met ravulizumab is niet inferieur aan eculizumab met betrekking tot transfusie onafhankelijkheid en mate van hemolyse, bij zowel complementremmer-naïeve patiënten als patiënten die klinisch stabiel zijn op behandeling met eculizumab. Er zijn beperkt gegevens beschikbaar over de baten/risico-balans van gebruik bij kinderen en tijdens de zwangerschap.

Bij atypisch hemolytisch-uremisch syndroom (aHUS) kent eculizumab een therapeutische meerwaarde ten opzichte van de standaardbehandeling bij patiënten waarbij plasmatherapie niet (voldoende) effectief is gebleken (plasmaresistente aHUS-patiënten). Voor ravulizumab kan geen therapeutische gelijke waarde met eculizumab worden geconcludeerd bij de behandeling van complementremmer-naïeve patiënten en patiënten die bewijs van respons hebben na behandeling met eculizumab. Vanwege beperkingen in de studieopzet (niet-vergelijkend en een zeer beperkt aantal patiënten) bestaat er grote onzekerheid over de grootte van het effect.

Bij gegeneraliseerde myasthenia gravis heeft ravulizumab een therapeutisch gelijke waarde ten opzichte van eculizumab bij refractaire patiënten die positief zijn voor het anti-acetylcholinereceptor-antilichaam.

• ZIN-rapport 2021 ravulizumab Ultomiris® bij atypisch hemolytisch-uremisch syndroom (aHUS)
• ZIN-rapport 2021 ravulizumab Ultomiris® bij volwassen patienten met paroxismale nachtelijke hemoglobinurie
• ZIN-rapport 2023 ravulizumab Ultomiris® bij volwassen patienten met refractaire gegeneraliseerde myasthenia gravis die positief zijn voor het anti-acethylcholinereceptor-antilichaam

Advies

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.

Bij de behandeling van colitis ulcerosa is de keuze van het geneesmiddel afhankelijk van de locatie, uitgebreidheid en ernst van de ontsteking, het verwachte beloop en de respons op eerdere medicatie. Corticosteroïden worden toegepast voor remissie-inductie en immunosuppressiva als onderhoudsbehandeling. Aminosalicylaten en TNF-α-blokkers kunnen in beide fasen van de behandeling worden gebruikt. Voor tofacitinib is nog geen advies vastgesteld.

Voor de behandeling van polyarticulaire juveniele idiopatische artritis (JIA), zie de richtlijn Juveniele idiopatische artritis (JIA) op richtlijnendatabase.nl. Voor tofacitinib is geen advies opgesteld.

Voor de behandeling van arthritis psoriatica zie de richtlijn Psoriasis op richtlijnendatabase.nl. Voor tofacitinib is geen advies opgesteld.

Voor de toepassing bij juveniele arthritis psoriatica (PsA) en spondylitis ankylopoetica (SA) is geen advies vastgesteld.

Indicaties

• Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) bij volwassenen en kinderen met een lichaamsgewicht van ≥ 10 kg:
  • patiënten met hemolyse met klinische symptomen die wijzen op een hoge ziekteactiviteit;
  • patiënten die klinisch stabiel zijn nadat ze ten minste de afgelopen 6 maanden behandeld zijn met eculizumab.
• Atypisch hemolytisch-uremisch syndroom (aHUS) bij patiënten met een lichaamsgewicht van ≥ 10 kg die complementremmer-naïef zijn of eculizumab hebben ontvangen gedurende ten minste 3 maanden en bewijs hebben van respons op eculizumab.
• Gegeneraliseerde myasthenia gravis (gMG) bij volwassenen die positief zijn voor het anti-acetylcholinereceptor (AChR)-antilichaam, als aanvullende standaardtherapie.
• Neuromyelitis optica-spectrumstoornis (NMOSD) bij volwassenen die positief testen voor antilichamen tegen aquaporine-4 (AQP4).

Indicaties

• Matige tot ernstige actieve reumatoïde artritis bij volwassenen die onvoldoende reageerden op of intolerant zijn voor DMARD's. In combinatie met methotrexaat, of als dat niet verdragen wordt of niet geschikt is, ook als monotherapie;
• Actieve arthritis psoriatica (PsA) bij volwassenen die onvoldoende reageerden op of intolerant zijn voor DMARD's, in combinatie met methotrexaat;
• Colitis ulcerosa bij volwassenen die onvoldoende reageerden op, of intolerant zijn voor DMARD's, in combinatie met methotrexaat;
• Actieve polyarticulaire juveniele idiopathische artritis (JIA) (reumafactor-positieve [RF+] of -negatieve [RF-] polyartritis en uitgebreide oligoartritis) en juveniele arthritis psoriatica (PsA) bij kinderen ≥ 2 jaar, die onvoldoende reageerden op eerdere behandeling met DMARD’s. In combinatie met methotrexaat, of als dat niet verdragen wordt of niet geschikt is, als monotherapie;
• Actieve spondylitis ankylopoetica (SA) bij volwassenen die onvoldoende reageerden op conventionele behandeling.

Gerelateerde informatie

• Reumatoïde artritis
• colitis ulcerosa

Doseringen

De vermelde dosering voor kinderen < 30 kg met PNH is gebaseerd op de dosering die wordt gebruikt voor pediatrische patiënten met aHUS, op basis van de farmacokinetische/farmacodynamische gegevens die beschikbaar zijn voor aHUS- en PNH-patiënten behandeld met ravulizumab.

Behandelduur: bij PNH in principe levenslang. Bij aHUS ten minste 6 maanden voor manifestaties van trombotische microangiopathie (TMA); vervolgens individueel vaststellen. Bij een verhoogd risico op recidief van TMA kan chronische therapie noodzakelijk zijn. Bij gMG is behandeling alleen onderzocht bij chronische toediening.

Verminderde nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig.

Verminderde leverfunctie: op basis van een populatie-farmacokinetische analyse is een aanpassing van de dosis niet nodig.

Toediening

• Concentraat van 100 mg/ml (injectieflacons van 3 ml en 11 ml) verdunnen tot een eindconcentratie van 50 mg/ml.
• Toedienen door een filter van 0,2 microm.
• Toediening door middel van intraveneuze infusie met behulp van een spuitpomp of een infuuspomp gedurende ten minste 0,17 tot 1,3 uur (10–75 minuten) afhankelijk van het lichaamsgewicht, zie tabellen 6 en 7 in de productinformatie onder Zie ook.
• Niet toedienen als intraveneuze push- of bolusinjectie.

Doseringen

Behandeling niet starten bij volwassenen met een hemoglobinewaarde < 5,6 mmol/l, ANC < 1000 cellen/mm³ of lymfocytenaantal < 750 cellen/mm³. Bij kinderen niet starten bij een hemoglobinewaarde < 6,1 mmol/l of ANC < 1200 cellen/mm³.

Voor onderbreking of staken van de behandeling bij bijwerkingen (anemie, neutropenie, lymfocytopenie), zie de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, tabellen 3, 4 en 5).

Bij verminderde nierfunctie: bij creatinineklaring < 30 ml/min (incl. hemodialyse): 10 mg 2×/dag (bij normale nierfunctie) verlagen naar 5 mg 2×/dag en 5 mg 2×/dag (normale functie) verlagen naar 5 mg 1×/dag.

Bij verminderde leverfunctie: bij Child-Pughscore 7–9: 10 mg 2×/dag (normale functie) verlagen naar 5 mg 2×/dag en 5 mg 2×/dag (normale functie) verlagen naar 5 mg 1×/dag; toepassing bij Child-Pughscore 10–15 is gecontra-indiceerd.

Bij combinatie met een sterke CYP3A4 remmer óf een matig-sterke CYP3A4 remmer met ook sterke CYP2C19 remmende eigenschappen (bv. fluconazol): bij 10 mg 2×/dag verlagen naar 5 mg 2×/dag en bij 5 mg 2×/dag verlagen naar 5 mg 1×/dag.

Toediening

• Innemen met of zonder voedsel;
• Bij slikproblemen mogen de gewone tabletten worden geplet en dan ingenomen met water;
• De tablet met gereguleerde afgifte heel innemen; niet op kauwen, pletten of breken;
• De drank toedienen met behulp van de bijgesloten 'press-in bottle adapter' en de doseerspuit voor orale toediening.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): bovensteluchtweginfectie, nasofaryngitis. Hoofdpijn, duizeligheid. Diarree, misselijkheid, buikpijn. Artralgie, rugpijn. Koorts, vermoeidheid.

Vaak (1-10%): urineweginfectie. Overgevoeligheid. Braken, dyspepsie. Uitslag, jeuk, urticaria. Spierpijn, spierspasmen. Influenza-achtige ziekte, koude rillingen, asthenie. Infusie-gerelateerde reactie.

Soms (0,1-1%): meningokokkeninfectie/-sepsis/-encefalitis. (Gedissemineerde) gonokokkeninfectie. Anafylactische reactie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): pneumonie, griep, herpes zoster, urineweginfectie, sinusitis, bronchitis, (naso)faryngitis. Anemie, lymfopenie. Hoofdpijn. Hypertensie. Hoesten. Buikpijn, braken, diarree, misselijkheid, gastritis, dyspepsie. Huiduitslag, acne. Gewrichtspijn. Perifeer oedeem. Stijging creatinekinase.

Soms (0,1-1%): tuberculose, diverticulitis, pyelonefritis, cellulitis, herpes simplex, virale gastro-enteritis, virale infectie. Niet-melanome huidkanker, longkanker. Leukopenie, neutropenie. Dyslipidemie, hyperlipidemie, dehydratie. Slapeloosheid. Paresthesie. Veneuze trombo-embolie (PE, DVT en retinale veneuze trombose). Myocardinfarct. Dyspneu, bijholteverstopping. Erytheem, jeuk. Gewrichtszwelling, tendinitis. Koorts, vermoeidheid. Stijging van leverenzymwaarden (transaminasen, γ-GT), creatinine, cholesterol, LDL. Gewichtstoename. Ligamentverstuiking, spierverrekking.

Zelden (0,01-0,1%): (uro)sepsis, uitgezaaide tuberculose, necrotiserende fasciitis, bacteriëmie, Pneumocystis jiroveci-pneumonie, bacteriële pneumonie (o.a. pneumokokken), cytomegalovirusinfectie, bacteriële artritis. Lymfoom. Leverfunctietest abnormaal. Skeletspierstelselpijn.

Zeer zelden (< 0,01%): tuberculose van het centrale zenuwstelsel, cryptokokkenhersenvliesontsteking, necrotiserende fasciitis, encefalitis, stafylokokken-bacteriëmie, Mycobacterium avium complex-infectie, atypische mycobacteriële infectie.

Verder zijn gemeld: angio-oedeem, urticaria, overgevoeligheidsreactie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Er is geen onderzoek naar interacties uitgevoerd.

Plasmawisseling (PE), plasmaferese (PP) en intraveneus immunoglobuline (IVIg) kunnen de serumconcentratie van ravulizumab verlagen. Daarom is een aanvullende dosis ravulizumab nodig, zie rubriek Dosering.

Chronische behandeling met intraveneus humaan immunoglobuline (IVIg) kan interfereren met het recyclingmechanisme van de endosomale neonatale Fc-receptor (FcRn) van monoklonale antilichamen zoals ravulizumab en daardoor de serumconcentratie van ravulizumab verlagen.

Interacties

Tofacitinib wordt gemetaboliseerd door CYP3A4. Combinatie met krachtige CYP3A4-remmers (ketoconazol) of wanneer gelijktijdige toediening van één of meer geneesmiddelen leidt tot zowel matige remming van CYP3A4 als krachtige remming van CYP2C19 (bv. fluconazol) verhoogt de blootstelling aan tofacitinib; verlaag de dosering (zie rubriek Doseringen). De blootstelling wordt verlaagd bij combinatie met een krachtige CYP-inductor (rifampicine). Gelijktijdige toediening wordt niet aanbevolen.

Vermijd de combinatie met biologische DMARD's zoals TNF-α-antagonisten en interleukine-antagonisten, en met krachtige immunosuppressiva zoals azathioprine, ciclosporine en tacrolimus, vanwege de kans op verhoogde immunosuppressie en een toegenomen kans op infectie.

Niet combineren met levende vaccins, bv. Varicella zostervaccin. Vaccinatie met levende vaccins ten minste 2, bij voorkeur 4 weken vóór aanvang van de behandeling met tofacitinib afronden.

Zwangerschap

Humaan IgG passeert de placenta.

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens.

Farmacologisch effect: Ravulizumab kan aanleiding geven tot remming van het terminale complement in de bloedsomloop van de foetus.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Overig: Vrouwen die zwanger kunnen worden, dienen adequate anticonceptie te gebruiken gedurende én tot 8 maanden na de behandeling.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens. Bij dieren teratogeen gebleken.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient effectieve anticonceptieve maatregelen te treffen tijdens en gedurende ten minste 4 weken na de laatste dosis.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend; risico voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Borstvoeding staken gedurende én tot 8 maanden na behandeling.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• een aanhoudende Neisseria meningitidis-infectie op het moment dat de behandeling wordt ingezet.
• geen vaccinatie tegen Neisseria meningitidis bij inzet behandeling, tenzij profylactische behandeling met geschikte antibiotica tot 2 weken na vaccinatie.

Contra-indicaties

• actieve tuberculose (TBC);
• ernstige infecties zoals sepsis, of opportunistische infecties;
• ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 10–15).

Zie ook de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Ernstige meningokokkeninfectie: ravulizumab verhoogt de gevoeligheid van de patiënt voor meningokokkeninfectie/-sepsis (Neisseria meningitidis). (Re)vaccineer alle patiënten tegen meningokokkeninfecties ten minste twee weken vóór start van de behandeling om het risico op infectie te verkleinen, tenzij het risico van uitstel van behandeling hoger is dan het risico van het ontwikkelen van een meningokokkeninfectie. Bij start van de behandeling binnen 2 weken na vaccinatie, patiënt tot 2 weken na de vaccinatie behandelen met geschikte profylactische antibiotica. Vaccinatie vermindert de kans op meningokokkeninfecties, maar sluit het risico niet geheel uit; gevallen van ernstige of dodelijke meningokokkeninfectie/-sepsis zijn gemeld, ook bij behandeling met andere remmers van het terminale complement. Controleer alle patiënten op vroege tekenen van meningokokkeninfectie en -sepsis. Instrueer patiënt om bij tekenen en symptomen onmiddellijke medische hulp in te roepen.

Immunisatie: voorafgaand aan behandeling vaccinaties toedienen conform de huidige vaccinatierichtlijnen. Controleer op ziektesymptomen na aanbevolen vaccinatie; vaccinatie kan complement activeren en daardoor versterkte tekenen en symptomen geven van de onderliggende ziekte. Patiënten jonger dan 18 jaar vaccineren tegen Haemophilus influenzae en pneumokokkeninfecties.

Voorzichtig zijn bij een actieve systemische infectie. Ravulizumab blokkeert de activering van het terminale complement-systeem; vatbaarheid voor infecties veroorzaakt door Neisseria-soorten en kapseldragende bacteriën kan verhoogd zijn. Ernstige infecties met Neisseria-soorten (anders dan Neisseria meningitidis), waaronder gedissemineerde gonokokkeninfecties, zijn gemeld. Informeer patiënten over potentieel ernstige infecties en de bijbehorende tekenen en symptomen. Adviseer patiënten over preventie van gonorroe.

Toediening van ravulizumab kan leiden tot systemische infusiereacties; Onderbreek infusie bij een systemische infusiereactie en neem geschikte ondersteunende maatregelen indien er tekenen van cardiovasculaire instabiliteit of ademhalingsproblemen optreden.

Staken van behandeling voor PNH: volg patiënt nauwlettend, ten minste gedurende 16 weken op tekenen en symptomen van ernstige intravasculaire hemolyse, te herkennen aan een verhoogde lactaatdehydrogenase (LDH)-spiegel in combinatie met een plotselinge afname van de grootte van de PNH-kloon of een daling van het hemoglobinegehalte. Let hierbij ook op terugkeer van symptomen zoals vermoeidheid, hemoglobinurie, buikpijn, kortademigheid (dyspneu), ernstige vasculaire voorvallen (waaronder trombose), dysfagie, of erectiestoornis. Indien er na staking van de behandeling tekenen en symptomen van hemolyse optreden, waaronder een verhoogd LDH-gehalte, overweeg dan de behandeling te hervatten.

Staken van behandeling voor aHUS: controleer voortdurend nauwlettend op tekenen en symptomen van trombotische micro-angiopathie (TMA). Monitoring is mogelijk echter niet voldoende om ernstige complicaties als gevolg van TMA te voorspellen of te voorkomen. Indien er na staking van de behandeling met ravulizumab complicaties als gevolg van TMA optreden, dient een hervatting van de behandeling met ravulizumab te worden overwogen, te beginnen met de oplaaddosis en de onderhoudsdosis. TMA-complicaties na het staken van de behandeling vaststellen bij constatering van één van de volgende bevindingen:

• Waarneming van gelijktijdig optreden van ten minste twee van de volgende laboratoriumresultaten:
  • een afname van het trombocytenaantal van 25% of meer ten opzichte van baseline of ten opzichte van de piekwaarde voor het trombocytenaantal tijdens de behandeling met ravulizumab;
  • een toename van het serumcreatinine van 25% of meer ten opzichte van baseline of ten opzichte van de laagst gemeten waarde tijdens de behandeling met ravulizumab;
  • een toename van de LDH-serumspiegel van 25% of meer ten opzichte van baseline of ten opzichte van de laagst gemeten waarde tijdens de behandeling met ravulizumab (de resultaten dienen te worden bevestigd door een tweede meting)
• Eén van de volgende symptomen van TMA: een verandering in de mentale status of insulten of andere extrarenale manifestaties van TMA waaronder cardiovasculaire afwijkingen, pericarditis, gastro-intestinale symptomen/diarree; of trombose.

Staken van behandeling bij gMG of NMSOD: controleer op symptomen van gMG of recidief van NMSOD. Overweeg behandeling te hervatten bij optreden van symptomen.

Bij gMG patiënten die niet reageren op eculizumab, behandeling met ravulizumab ontraden.

Onderzoeksgegevens: Er zijn weinig gegevens over de veiligheid en werkzaamheid bij kinderen met PNH of aHUS met een lichaamsgewicht < 10 kg; er kan geen doseringsadvies worden gegeven. Er zijn geen gegevens bij kinderen met PNH met lichaamsgewicht < 30 kg, gMG of NMOSD en bij patiënten met gMG met klasse MGFA klasse V. De veiligheid en werkzaamheid zijn niet onderzocht bij patiënten met een leverfunctiestoornis.

Waarschuwingen en voorzorgen

Let op! Alleen starten wanneer er geen geschikte behandelalternatieven beschikbaar zijn voor:

• patiënten ≥ 65 jaar; het risico op MACE, maligniteiten, ernstige infecties en overlijden ongeacht de oorzaak, is verhoogd, ook bij gebruik andere JAK-remmers;
• patiënten met een (voorgeschiedenis van) atherosclerotische cardiovasculaire aandoening of andere cardiovasculaire risicofactoren (zoals patiënten die roken of eerder langdurig hebben gerookt);
• patiënten met risicofactoren voor maligniteiten (bv. bij een aanwezige maligniteit of een maligniteit in de voorgeschiedenis).

Bij actieve infecties niet starten met de behandeling, ook niet bij lokale infecties. Weeg de risico's en voordelen af bij patiënten met recidiverende infecties, voorgeschiedenis van een ernstige of opportunistische infectie, reisverleden in gebieden met endemische mycosen, verhoogde vatbaarheid (bv. diabetes mellitus, ouderdom, lymfopenie). Monitor op tekenen van infectie tijdens en na de behandeling; onderbreek de behandeling als een opportunistische of een ernstige infectie (bv. sepsis) optreedt.

Behandeling niet beginnen bij een hemoglobinewaarde < 5,6 mmol/l of ANC < 1000 cellen/mm³. Bij kinderen niet starten bij een hemoglobinewaarde < 6,1 mmol/l of ANC < 1200 cellen/mm³. Controleer deze waarden bij aanvang, na 4–8 weken en dan iedere 3 maanden. Onderbreek of verlaag, zo nodig tijdelijk, de toediening indien de waarde van twee achtereenvolgende testen hieronder valt.

Behandeling niet beginnen bij een lymfocytenaantal < 750 cellen/mm³. Controleer voor aanvang en dan iedere 3 maanden.

Wees voorzichtig bij verhoogde leverenzymwaarden van alanineaminotransferase (ALAT) of aspartaataminotransferase (ASAT), vooral bij het starten in combinatie met potentieel hepatotoxische geneesmiddelen zoals methotrexaat. Controleer na starten regelmatig de leverenzymwaarden. Zoek bij verhoging van de waarden naar oorzaken om mogelijke gevallen van door geneesmiddelen veroorzaakt leverletsel, vast te stellen.

Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van chronische longziekte omdat er meer kans op infecties kan zijn. Voorvallen van interstitiële longziekte (sommige fataal) zijn gemeld bij tofacitinib, hoewel de rol van Janus-kinase (JAK)-remming bij deze gevallen niet bekend is. Wees voorzichtig bij de behandeling van Aziatische RA-patiënten. Ze hebben een hoger risico op interstitiële longziekte.

Test op TBC (actief of latent) vooraf en tijdens de behandeling. Behandel bij een positieve uitslag vóór start tofacitinib. Overweeg behandeling bij een negatieve uitslag en een voorgeschiedenis van een latente of actieve TBC met onbekende behandelverloop of bij risicofactoren voor een TBC-infectie. Controleer patiënten op de ontwikkeling van verschijnselen van TBC.

Virale reactivering is gemeld, inclusief gevallen van het herpesvirus (bv. herpes zoster). Controleer vóór aanvang en gedurende de behandeling op virale hepatitis. Behandeling kan incidentie van herpes zoster verhogen bij patiënten van Japanse of Koreaanse afkomst, bij patiënten met een lang bestaande RA, die eerder zijn behandeld met twee of meer biological DMARD's, bij patiënten met een ALC < 1000 cellen/mm³ of bij patiënten die worden behandeld met 2×/dag 10 mg tofacitinib.

Overweeg progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) bij immunosuppressieve patiënten met neurologische symptomen die nieuw zijn of verergeren. Ten minste één bevestigd geval is gemeld bij RA-patiënten die tofacitinib kregen na het in de handel brengen. PML kan fataal zijn.

Ernstige gevallen van veneuze trombo-embolie, waaronder longembolie (LE), waarvan sommige fataal, en diepveneuze trombose (DVT) zijn waargenomen. Bij patiënten met RA en ≥ 50 jaar met ten minste één extra cardiovasculaire risicofactor, is een dosisafhankelijk verhoogd risico op VTE waargenomen, vergeleken met TNF-remmers. Mogelijk komen voorvallen van VTE vaker voor bij een D-dimeerspiegel ≥ 2× ULN na 12 maanden behandeling.

• Bij risicofactoren voor ernstige ongewenste cardiovasculaire voorvallen (MACE) of risicofactoren voor maligniteiten alleen gebruiken als er geen geschikte behandelalternatieven zijn.
• Wees voorzichtig bij andere risicofactoren voor VTE dan MACE of met risicofactoren voor maligniteiten. Andere risicofactoren voor VTE dan MACE of risicofactoren voor maligniteiten zijn onder andere: eerdere VTE, patiënten die een zware operatie moeten ondergaan, beperkingen in mobiliteit, gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptiva of hormonale substitutietherapie, erfelijke stollingsziekte. Tijdens de behandeling periodiek opnieuw beoordelen of er veranderingen zijn in het risico op VTE.
• Overweeg om bij patiënten met RA en bekende risicofactoren voor VTE de D-dimeerspiegels te controleren na een behandeling van ongeveer 12 maanden. Stel bij een D-dimeerconcentratie ≥ 2× ULN eerst vast of de klinische voordelen opwegen tegen de risico’s, voordat wordt besloten tot voortzetting van de behandeling.

Adviseer patiënten om direct medische hulp in te roepen als zij symptomen van VTE ervaren tijdens de behandeling. Monitor alle patiënten op verschijnselen en symptomen van diepveneuze trombose en longembolie. Staak de behandeling bij symptomen van DVT/LE, evalueer en geef passende behandeling.

Voorvallen van ernstige cardiovasculaire voorvallen (MACE) zijn gemeld. Bij patiënten met RA en ≥ 50 jaar met ten minste één extra cardiovasculaire risicofactor werd een hoger percentage van ernstige nadelige cardiovasculaire voorvallen (MACE), gedefinieerd als cardiovasculair overlijden, niet-fataal myocardinfarct (MI) en niet-fatale beroerte, waargenomen bij tofacitinib vergeleken met TNF-remmers. Tofacitinib alleen gebruiken bij patiënten ≥ 65 jaar, bij patiënten die roken of langdurig gerookt hebben en patiënten met een geschiedenis van een atherosclerotische cardiovasculaire ziekte of andere cardiovasculaire risicofactoren, als er geen geschikte behandelingsalternatieven beschikbaar zijn.

Wees voorzichtig bij ernstige vernauwing van het maag-darmkanaal bij gebruik van 11 mg tablet met gereguleerde afgifte. Er zijn zeldzame meldingen van obstructieve symptomen bij inname van niet-vervormbare formulering met gereguleerde afgifte.

Er is meer kans op maligniteiten, in het bijzonder longkanker, lymfoom en niet melanoom huidkanker (NMSC) bij gebruik van tofacitinib in vergelijking met TNF–α–remmers, op basis van gegevens van veiligheidsonderzoek bij RA-patiënten ≥ 50 jaar met ten minste 1 bijkomende cardiovasculaire risicofactor. Ook andere maligniteiten zijn waargenomen waaronder, maar niet beperkt tot borstkanker, melanoom, prostaatkanker en pancreaskanker. Alleen gebruiken als er geen geschikte behandelalternatieven zijn bij patiënten ≥ 65 jaar, patiënten die roken of in het verleden langdurig hebben gerookt en patiënten met andere risicofactoren voor maligniteiten (bv. huidige maligniteit of een voorgeschiedenis van maligniteit anders dan met succes behandelde NMSC) . Onderzoek periodiek de huid, vooral bij risicofactoren voor huidkanker.

Retinale veneuze trombose (RVT) is gemeld. Informeer patiënt om direct medische hulp in te roepen bij symptomen die wijzen op RVT.

Niet combineren met levende vaccins; houd bij de eventuele toediening van levende vaccins voorafgaand aan de behandeling met tofacitinib rekening met de mate van immuuncompetentie van de patiënt. Vaccinatie met levende vaccins in principe toepassen ten minste 2 weken, maar beter 4 weken, vóór aanvang van de behandeling.

Controleer na 8 weken behandelen de lipidenparameters; bij afwijkingen behandelen volgens de geldende richtlijnen.

Gevallen van gastro-intestinale perforaties zijn gemeld. Wees voorzichtig bij een verhoogd risico (bv. bij voorgeschiedenis van diverticulitis, gelijktijdig gebruik van corticosteroïden en/of NSAID's). Evalueer bij nieuw ontstane abdominale verschijnselen.

Bij optreden hypoglykemie eventueel de dosis medicatie bij diabetes aanpassen. Hypoglykemie is gemeld bij patiënten die medicatie bij diabetes gebruiken.

Fracturen zijn gemeld. Wees voorzichtig bij bekende risicofactoren voor fracturen zoals hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht en gebruik van corticosteroïden, ongeacht de indicatie of de dosering.

De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 2 j. met polyarticulaire JIA en juveniele PsA zijn niet vastgesteld. Voor de overige indicaties zijn deze niet vastgesteld voor < 18 j. Er is weinig ervaring bij ouderen > 75 jaar.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met ravulizumab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Voor meer informatie over een vergiftiging met tofacitinib neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Ravulizumab is een monoklonaal IgG_2/4K-antilichaam dat specifiek bindt aan complementeiwit C5. Het remt de splitsing van dit eiwit tot C5a (het pro-inflammatoire anafylatoxine) en C5b (de initiërende subeenheid van het membrane attack complex [MAC of C5b-9]) en voorkomt de vorming van C5b-9. Ravulizumab beschermt de vroege componenten van de complementactivatie die essentieel zijn voor opsonisatie van micro-organismen en voor de klaring van immuuncomplexen.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Immunosuppressivum. Remt selectief Januskinase (JAK)1 en JAK3. Januskinasen zijn enzymen die intracellulaire signalen van celoppervlaktereceptoren omzetten voor een aantal cytokinen en groeifactoren die een rol spelen bij hematopoëse, ontsteking en de afweerfunctie. Door JAK1 en JAK3 te remmen zwakt de signaaltransductie van interleukinen (IL-2, -4, -6, -7, -9, -15, -21) en interferon type I en II af en moduleert tofacitinib de immuun- en ontstekingsreactie.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

ravulizumab hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.

• abatacept (L04AA24) Vergelijk
• anifrolumab (L04AG11) Vergelijk
• apremilast (L04AA32) Vergelijk
• avacopan (L04AJ05) Vergelijk
• baricitinib (L04AF02) Vergelijk
• belatacept (L04AA28) Vergelijk
• belimumab (L04AG04) Vergelijk
• danicopan (L04AJ09) Vergelijk
• deucravacitinib (L04AF07) Vergelijk
• eculizumab (L04AJ01) Vergelijk
• everolimus (bij transplantatie) (L04AH02) Vergelijk
• filgotinib (L04AF04) Vergelijk
• imlifidase (L04AA41) Vergelijk
• leflunomide (L04AK01) Vergelijk
• mycofenolaatmofetil (L04AA06) Vergelijk
• mycofenolzuur (L04AA06) Vergelijk
• pegcetacoplan (L04AJ03) Vergelijk
• sirolimus (L04AH01) Vergelijk
• sutimlimab (L04AJ04) Vergelijk
• thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
• tofacitinib (L04AF01) Vergelijk
• upadacitinib (L04AF03) Vergelijk
• vedolizumab (L04AG05) Vergelijk

Groepsinformatie

tofacitinib hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.

• abatacept (L04AA24) Vergelijk
• anifrolumab (L04AG11) Vergelijk
• apremilast (L04AA32) Vergelijk
• avacopan (L04AJ05) Vergelijk
• baricitinib (L04AF02) Vergelijk
• belatacept (L04AA28) Vergelijk
• belimumab (L04AG04) Vergelijk
• danicopan (L04AJ09) Vergelijk
• deucravacitinib (L04AF07) Vergelijk
• eculizumab (L04AJ01) Vergelijk
• everolimus (bij transplantatie) (L04AH02) Vergelijk
• filgotinib (L04AF04) Vergelijk
• imlifidase (L04AA41) Vergelijk
• leflunomide (L04AK01) Vergelijk
• mycofenolaatmofetil (L04AA06) Vergelijk
• mycofenolzuur (L04AA06) Vergelijk
• pegcetacoplan (L04AJ03) Vergelijk
• ravulizumab (L04AJ02) Vergelijk
• sirolimus (L04AH01) Vergelijk
• sutimlimab (L04AJ04) Vergelijk
• thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
• upadacitinib (L04AF03) Vergelijk
• vedolizumab (L04AG05) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• immunosuppressiva, selectieve

Externe links

• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• immunosuppressiva, selectieve

Indicaties

• Reumatoïde artritis
• colitis ulcerosa

Externe links

• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)