Samenstelling

Samenstelling

Advies

Overweeg, naast een conservatief beleid, lokale medicamenteuze therapie bij milde of ernstige alopecia areata (AA) zoals klasse 3-corticosteroïden. Overweeg intralaesionale triamcinolonacetonide bij volwassenen met milde AA. Conventionele systemische therapie (ciclosporine, methotrexaat, corticosteroïden) komt in aanmerking bij volwassenen met milde of ernstige AA, vooral bij een hoge ziektelast, eventueel aangevuld met lokale therapie bij ernstige AA. Geef bij onvoldoende respons eventueel de JAK-remmer ritlecitinib of baricitinib. Zie voor meer informatie de NVDV-richtlijn Alopecia Areata.

Geef ritlecitinib bij patiënten van 12 jaar en ouder met ernstige AA (SALT ≥50) met een huidige episode en ziekte-ernst van AA korter dan 8 jaar waarbij de hergroei van haar onvoldoende is ondanks de inzet van lokale middelen en ten minste één systemisch immunosuppressivum (methotrexaat, ciclosporine, prednison oraal of i.m.), tenzij er contra-indicaties zijn voor of bijwerkingen zijn van deze middelen. Evalueer na 6 maanden of de behandeling moet worden voortgezet.

Aan de vergoeding van ritlecitinib zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

• ZIN-rapport 2024 ritlecitinib Litfulo® bij ernstige alopecia areata

Advies

Dit geneesmiddel is geregistreerd onder voorwaardelijke toelating om het versneld beschikbaar te maken; aanvullend bewijs over de baten van dit geneesmiddel wordt afgewacht.

Voor de beschrijving van wie er voor desensibilisatie met imlifidase in aanmerking komt, en van de zorg voor én na HLA-incompatibele niertransplantatie met imlifidase, zie protocol Imlifidase desensibilisatie voor overleden donor HLA-incompatibele niertransplantatie op transplantatievereniging.nl.

Indicaties

• Ernstige alopecia areata bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar.

Indicaties

• Desensibilisatiebehandeling van sterk gesensibiliseerde niertransplantatiepatiënten bij wie de kruisproef met een beschikbare overleden donor positief is. Het gebruik is bedoeld voor patiënten bij wie de kans klein is dat ze een transplantatie zullen ondergaan binnen het beschikbare toewijzingssysteem voor donornieren, waaronder prioriteringsprogramma’s voor hoog gesensibiliseerde patiënten.

Doseringen

Behandeling niet starten bij absoluut aantal lymfocyten (ALC) < 0,5×10⁹/l of een aantal trombocyten < 100×10⁹/l.

Gemiste dosis: de dosis zo snel mogelijk alsnog innemen, tenzij de tijd tot de volgende dosis < 8 uur is. Dan de gemiste dosis niet innemen. Daarna het reguliere schema hervatten.

Verminderde nierfunctie: er is geen dosisaanpassing nodig.

Verminderde leverfunctie: er is geen dosisaanpassing nodig bij Child-Pughscore 5-10. Bij Child-Pughscore 10-15 is het gecontra-indiceerd.

Toediening: capsule heel doorslikken, innemen met of zonder voedsel.

Doseringen

Voorafgaand aan de infusie premedicatie geven, die bestaat uit een corticosteroïd en een antihistaminicum, ter preventie en bestrijding van infusiegerelateerde reacties.

Geef gedurende 4 weken profylactisch orale antibiotica tegen luchtweginfecties (meest voorkomende infectie bij hypogammaglobulinemie).

Geef daarnaast standaard T-cel-depletiemiddelen met of zonder B-cel-depletiemiddelen, aangezien imlifidase de noodzaak van standaard immunosuppressieve therapie niet wegneemt.

Toediening

• Poeder reconstitueren met 1,2 ml water voor injectie. Zorg ervoor dat het water langs de glazen wand stroomt en niet direct op het poeder wordt gespoten.
• Poeder oplossen door flacon voorzichtig te zwenken gedurende 30 seconden.
• Benodigde hoeveelheid gereconstitueerde oplossing direct langzaam toevoegen aan infuuszak met 50 ml 0,9% NaCl-oplossing voor infusie. Meng grondig.
• De infuuszak beschermen tegen licht.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): herpes zoster, folliculitis, bovensteluchtweginfectie. Duizeligheid. Diarree. Acne, urticaria, huiduitslag. Creatinekinase verhoogd.

Soms (0,1-1%): aantal trombocyten verlaagd, lymfocytentelling verlaagd, verhoging transaminase (ALAT/ASAT > 3×ULN).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): bacteriële en virale infecties.

Vaak (1-10%): abdominale infectie, adenovirusinfectie, influenza, parvovirusinfectie, pneumonie, sepsis, bovensteluchtweginfectie, urineweginfectie, wondinfectie of infectie op de katheterplaats. Anemie. Afstoting van het transplantaat. Duizeligheid, hoofdpijn. Sclerale bloeding, wazig zien. Sinustachycardie, hypertensie, hypotensie. Huiduitslag. Spierpijn. Het heet hebben. Infusiegerelateerde reacties (waaronder, dyspneu en overmatig blozen). Verhoging van de ALAT- en ASAT-waarden.

Bijna alle infusiegerelateerde reacties begonnen op de dag van infusie en verdwenen binnen 90 minuten.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Ritlecitinib is een matige remmer van CYP3A; wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van CYP3A-substraten (bv. kinidine, ciclosporine, ergotamine, pimozide) waarbij matige veranderingen in de concentratie kunnen leiden tot ernstige bijwerkingen. Voor het CYP3A-substraat (bv. colchicine, everolimus, tacrolimus, sirolimus) dient rekening te worden gehouden met de aanbevelingen voor dosisaanpassing.

Ritlecitinib is een matige remmer van CYP1A2; voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van andere CYP1A2-substraten (bv. tizanidine) waarbij kleine veranderingen in de concentratie kunnen leiden tot ernstige bijwerkingen. Voor het CYP1A2-substraat (bv. theofylline, pirfenidon) dient rekening te worden gehouden met de aanbevelingen voor dosisaanpassing.

Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met OCT1-substraten waarbij kleine veranderingen in de concentratie kunnen leiden tot ernstige bijwerkingen.

Niet combineren met levende vaccins tijdens of vlak voor de behandeling.

Ritlecitinib veroorzaakte geen klinisch significante verandering in de blootstelling aan orale anticonceptiva (bv. ethinylestradiol of levonorgestrel), CYP2B6-substraten (bv. efavirenz), CYP2C-substraten (bv. tolbutamide), of substraten van organische aniontransporter (OAT)P1B1, breast cancer resistant protein (BCRP) en OAT3 (bv. rosuvastatine).

Bij gelijktijdige toediening van CYP3A4-remmers of inductoren van CYP-enzymen is geen dosisaanpassing nodig van ritlecitinib.

Interacties

Imlifidase splitst specifiek IgG; de soortspecificiteit leidt tot afbraak van alle subklassen van humane en konijnen-IgG. Daardoor kunnen geneesmiddelen op basis van humane of konijnen-IgG worden geïnactiveerd, als deze worden toegediend tegelijkertijd met imlifidase. Door imlifidase gesplitste geneesmiddelen op basis van antilichamen omvatten, maar zijn niet beperkt tot, basiliximab, rituximab, alemtuzumab, adalimumab, denosumab, belatacept, etanercept, konijnen-antithymocytenglobuline (rATG) en intraveneuze immunoglobuline (IVIg). Zie voor de aanbevolen tijdsintervallen voor toediening van geneesmiddelen op basis van antilichamen na toediening imlifidase, de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.5, tabel 1); zie hiervoor onder 'zie ook'.

IVIg kan neutraliserende antilichamen tegen imlifidase bevatten, die imlifidase kunnen inactiveren als IVIg vóór imlifidase wordt toegediend. Er dient rekening te worden gehouden met de halfwaardetijd van IVIg (3-4 weken) voordat imlifidase wordt toegediend aan patiënten die met IVIg worden behandeld. In klinische onderzoeken werd IVIg niet binnen 4 weken vóór imlifidase-infusie toegediend.

Vanwege de verlaagde IgG-spiegels na behandeling met imlifidase bestaat er een risico op een tijdelijke vermindering van de vaccinbescherming, tot maximaal 4 weken na de behandeling met imlifidase.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens. Bij dieren (bij hoge doses) schadelijk gebleken.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Overig: Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten effectieve anticonceptie gebruiken tijdens de behandeling en gedurende 1 maand na de laatste dosis .

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, geen gegevens aangezien zwangerschap een contra-indicatie is voor niertransplantatie. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend bij de mens. Ja, bij dieren.

Farmacologisch effect: Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Risico voor zuigelingen kan niet worden uitgesloten.

Advies: Borstvoeding staken vóór blootstelling aan imlifidase.

Contra-indicaties

• actieve, ernstige infectie, waaronder tuberculose (tbc);
• ernstig verminderde leverfunctie.

Zie ook de rubriek Zwangerschap en Lactatie.

Contra-indicaties

• ernstige aanhoudende infectie.
• trombotische trombocytopenische purpura (TTP) vanwege het risico op het ontstaan van serumziekte.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controleer vóór aanvang, 4 weken na start van de behandeling en daarna volgens het behandelbeleid het aantal trombocyten en het absoluut aantal lymfocyten (ALC). De behandeling staken bij het aantal trombocyten < 50×10⁹/l. Onderbreek de behandeling als ALC < 0,5×10⁹/l en herstart als deze weer boven deze waarde terugkeert.

Niet starten bij een actieve ernstige infectie. Weeg de risico's en voordelen af bij patiënten met meer kans op infecties, bv. op basis van voorgeschiedenis, blootstelling aan TBC, reisverleden (gebieden met endemische TBC of mycosen). Monitor op tekenen van infectie tijdens en na de behandeling; onderbreek de behandeling als een opportunistische of een ernstige infectie optreedt. Wees voorzichtig bij de behandeling van ouderen en patiënten met diabetes omdat bij hen een hogere incidentie van infecties is.

Virale reactivatie kan optreden; gevallen van reactivatie van het herpesvirus (bv. herpes zostervirus) zijn gemeld. Bij optreden van herpes zoster de behandeling tijdelijk onderbreken totdat de episode voorbij is. Screen op virale hepatitis voor start van de behandeling. Patiënten met een aangetoonde hepatitis B- of C-infectie werden uitgesloten van onderzoeken met ritlecitinib. Controleer tijdens de behandeling op reactivatie van virale hepatitis. Bij aanwijzingen voor reactivatie, een leverspecialist raadplegen.

Test op TBC (actief of latent) voor start van de behandeling. Behandel bij een positieve uitslag vóór het starten met ritlecitinib. Overweeg behandeling bij personen met een negatieve uitslag voor een latente TBC en een hoog risico op tbc; overweeg deze ook te screenen tijdens de behandeling.

Het risico op maligniteiten waaronder niet-melanome huidkanker (non-melanoma skin cancer, NMSC) is verhoogd bij gebruik van immunomodulerende middelen, waaronder JAK-remmers. Het aantal maligniteiten, met name longkanker, lymfoom en NMSC nam toe in onderzoek met tofacitinib. Houd rekening met de risico's en de voordelen van de behandeling bij patiënten met een andere bekende maligniteit anders dan met succes behandelde NMSC of baarmoederhalskanker. Onderzoek periodiek de huid, vooral bij risicofactoren voor huidkanker.

Voorvallen van MACE (major adverse cardiac event) en diepveneuze trombose (DVT) en longembolie (LE) zijn gemeld. Bij patiënten ≥ 50 jaar met RA met ten minste één extra cardiovasculaire risicofactor werd een hoger percentage van MACE, gedefinieerd als cardiovasculair overlijden, niet-fataal myocardinfarct (MI) en niet-fatale beroerte, en een dosisafhankelijk hoger percentage veneuze trombo-embolie, waaronder DVT en PE, waargenomen bij tofacitinib vergeleken met TNF-remmers. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met bekende risicofactoren voor trombo-embolie. Staak de behandeling bij vermoeden van trombo-embolisch proces.

Gebruik geen levende, verzwakte vaccins tijdens of onmiddellijk vóór de behandeling, wegens het ontbreken van gegevens over de respons op vaccinatie met levende of geïnactiveerde vaccins bij patiënten die ritlecitinib krijgen. Zorg vóór start behandeling voor voldoende vaccinaties inclusief een profylactische vaccinatie tegen herpes zoster.

Als de behandeling moet worden onderbroken, is het risico op aanzienlijke haaruitval van nieuw aangegroeid haar op de hoofdhuid na de onderbreking laag, als de onderbreking korter dan 6 weken duurt.

Behandeling staken bij onverklaarde neurologische symptomen. Aan ritlecitinib gerelateerde axonale dystrofie is waargenomen in onderzoeken naar chronische toxiciteit bij Beagle-honden.

De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen <12 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Het is niet onderzocht bij patiënten met eindstadium nierfalen (end-stage renal disease, ESRD) of bij patiënten met een niertransplantatie en wordt daarom niet aanbevolen voor gebruik bij deze patiënten.

Waarschuwingen en voorzorgen

Infusiegerelateerde reacties: Bij een ernstige allergische of anafylactische reactie, de behandeling onmiddellijk staken en een passende behandeling starten. Bij milde of matige infusiegerelateerde reacties, onderbreek tijdens de behandeling de infusie tijdelijk en/of geef geneesmiddelen zoals antihistaminica, antipyretica en corticosteroïden. Een onderbroken infusie opnieuw starten wanneer de symptomen zijn afgenomen.

Voorzichtig zijn bij chronische infecties, zoals hepatitis B of HIV-infectie. Houd rekening met een tijdelijke daling van IgG door imlifidase. Het gebruik van imlifidase en T-cel-depletietherapie als inductietherapie, met of zonder geheugen B-cel-depletietherapie, kan het risico op reactivering van levende verzwakte vaccins en/of latente tuberculose verhogen.

Voorzichtig zijn bij een bevestigde positieve T-cel-complementafhankelijke cytotoxiciteitskruisproef (CDC-kruisproef), omdat de ervaring hierbij zeer beperkt is.

Antilichaam-gemedieerde afstoting (antibody-mediated rejection – AMR) kan optreden als gevolg van ‘rebound’ van donorspecifieke antilichamen (DSA). Voorzichtig zijn bij zeer hoge DSA-spiegels voorafgaand aan de transplantatie, omdat hierbij het risico op vroegtijdige AMR verhoogd is. De meeste patiënten in de klinische onderzoeken hadden een ‘rebound’ van DSA die een piek bereikte tussen 7 en 21 dagen na toediening van imlifidase. Bij ca. 30% van de patiënten trad AMR op. Controleer tijdens de behandeling nauwlettend op HLA-antilichamen en serum- of plasmacreatinine. Bij vermoede antilichaam-gemedieerde afstoting (AMR) moet een biopsie worden genomen.

Geef profylaxe ter voorkoming van opportunistische infecties, zoals CMV-infecties, Pneumocystis-pneumonie en orale candidiasis. Geef alle patiënten gedurende 4 weken ook profylaxe met antibiotica tegen luchtweginfecties. Dit geldt ook als een patiënt na toediening van imlifidase uiteindelijk toch geen transplantatie ondergaat.

Volg een protocol voor bevestiging van de kruisproefconversie van positief naar negatief. Bij het uitvoeren van een complementafhankelijke cytotoxiciteitskruisproef (CDCXM) moet IgM geïnactiveerd worden om de cytotoxische capaciteit van IgG specifiek te kunnen beoordelen. Vermijd het gebruik van anti-humane globuline (AHG). Bij gebruik van AHG moet worden bevestigd dat de AHG gericht is tegen het Fc-deel en niet tegen het Fab-deel van de IgG. Bij gebruik van AHG gericht tegen het Fab-deel kan een CDCXM bij een patiënt die met imlifidase wordt behandeld, niet correct worden uitgelezen.

Niet onderzocht: De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen en bij patiënten met een matige of ernstige leverfunctiestoornis zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met ritlecitinib contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met imlifidase contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Ritlecitinib remt irreversibel en selectief Januskinase 3 (JAK3) en tyrosinekinase (TEC). In een cellulaire omgeving remt ritlecitinib cytokinen (IL-2, IL-4, IL-7, IL-15 en IL-21) via JAK3-afhankelijke receptoren. Remming van TEC, betrokken bij de regulatie van T- en B-cellen, leidt tot een verminderde cytolytische activiteit van NK- en CD8+ T-cellen. Door JAK3 en de TEC-familie gemedieerde signaaltransductieroutes zijn beide betrokken bij de pathogenese van alopecia areata.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Imlifidase is een cysteïne-protease, afgeleid van het immunoglobuline G (IgG) afbrekende enzym van Streptococcus pyogenes. Dit enzym splitst de zware keten van alle humane IgG-subklassen, maar niet van andere immunoglobulinen. De splitsing van IgG leidt tot eliminatie van Fc-afhankelijke effectorfuncties, waaronder CDC en antilichaamafhankelijke celgemedieerde cytotoxiciteit (ADCC). Door alle IgG te splitsen verlaagt imlifidase de DSA-spiegel (donorspecifieke antilichamen), waardoor transplantatie mogelijk is. De terugkeer van endogene IgG begint 1-2 weken na de toediening van imlifidase en houdt de daaropvolgende weken aan.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

ritlecitinib hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.

• abatacept (L04AA24) Vergelijk
• anifrolumab (L04AG11) Vergelijk
• apremilast (L04AA32) Vergelijk
• avacopan (L04AJ05) Vergelijk
• baricitinib (L04AF02) Vergelijk
• belatacept (L04AA28) Vergelijk
• belimumab (L04AG04) Vergelijk
• danicopan (L04AJ09) Vergelijk
• deucravacitinib (L04AF07) Vergelijk
• eculizumab (L04AJ01) Vergelijk
• everolimus (bij transplantatie) (L04AH02) Vergelijk
• filgotinib (L04AF04) Vergelijk
• imlifidase (L04AA41) Vergelijk
• leflunomide (L04AK01) Vergelijk
• mycofenolaatmofetil (L04AA06) Vergelijk
• mycofenolzuur (L04AA06) Vergelijk
• pegcetacoplan (L04AJ03) Vergelijk
• ravulizumab (L04AJ02) Vergelijk
• sirolimus (L04AH01) Vergelijk
• sutimlimab (L04AJ04) Vergelijk
• thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
• tofacitinib (L04AF01) Vergelijk
• upadacitinib (L04AF03) Vergelijk
• vedolizumab (L04AG05) Vergelijk

Groepsinformatie

imlifidase hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.

• abatacept (L04AA24) Vergelijk
• anifrolumab (L04AG11) Vergelijk
• apremilast (L04AA32) Vergelijk
• avacopan (L04AJ05) Vergelijk
• baricitinib (L04AF02) Vergelijk
• belatacept (L04AA28) Vergelijk
• belimumab (L04AG04) Vergelijk
• danicopan (L04AJ09) Vergelijk
• deucravacitinib (L04AF07) Vergelijk
• eculizumab (L04AJ01) Vergelijk
• everolimus (bij transplantatie) (L04AH02) Vergelijk
• filgotinib (L04AF04) Vergelijk
• leflunomide (L04AK01) Vergelijk
• mycofenolaatmofetil (L04AA06) Vergelijk
• mycofenolzuur (L04AA06) Vergelijk
• pegcetacoplan (L04AJ03) Vergelijk
• ravulizumab (L04AJ02) Vergelijk
• ritlecitinib (L04AF08) Vergelijk
• sirolimus (L04AH01) Vergelijk
• sutimlimab (L04AJ04) Vergelijk
• thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
• tofacitinib (L04AF01) Vergelijk
• upadacitinib (L04AF03) Vergelijk
• vedolizumab (L04AG05) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• immunosuppressiva, selectieve

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• immunosuppressiva, selectieve

Externe links

• Geneesmiddelinformatie voor patiënten