Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Esmeron (bromide) Merck Sharp & Dohme bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 5 ml
Rocuronium (bromide) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 5 ml, 10 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Suxamethonium (chloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld.
Advies
Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld.
Indicaties
- Endotracheale intubatie gedurende een routine-inductie, bij volwassenen en kinderen;
- Endotracheale intubatie gedurende spoedinductie, bij volwassenen;
- Onderhouden van verslapping van skeletspieren gedurende een operatieve ingreep, bij volwassenen en kinderen na intubatie;
- Als adjuvans bij endotracheale intubatie en kunstmatige beademing op de intensive care, bij volwassenen.
Indicaties
Als adjuvans tijdens algehele anesthesie:
- om endotracheale intubatie te vergemakkelijken;
- ter verkrijging van skeletspierverslapping tijdens operatieve ingrepen, bij reponeren van luxaties en fracturen, bij elektro-shock therapie en bij laryngeale spasmen en tetanus.
Doseringen
Monitor de mate van neuromusculaire blokkade om de vervolgdosering in te stellen en overdosering te voorkomen.
Bij ingrepen onder inhalatie-anesthesie die langer duren dan 1 uur, lagere onderhoudsdoses rocuronium toedienen met langere intervallen, of de infusiesnelheid verlagen; zie ook de doseeraanbevelingen bij onderhoudsdosering.
Voor intubatie gedurende een routine-inductie
Volwassenen en kinderen
Intubatie gedurende routine-inductie: i.v. als injectie: 0,6 mg/kg lichaamsgewicht; dit geeft binnen 60 seconden goede condities voor endotracheale intubatie. Bij kinderen ≤ 2 maanden zal de werkingsduur van de enkele intubatiedosis langer zijn dan bij kinderen > 3 maanden. De aanbevolen dosering is echter dezelfde als hiervoor omschreven.
Voor intubatie gedurende spoedinductie
Volwassenen
i.v. als injectie: 1,0 mg/kg lichaamsgewicht; dit geeft binnen 60 seconden goede condities voor endotracheale intubatie. Bij toediening van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht gedurende spoedinductie wordt aanbevolen om pas 90 seconden na de toediening te intuberen. Bij reden om hoger te doseren: tot 2,0 mg/kg lichaamsgewicht zijn geen nadelige cardiovasculaire effecten waargenomen. Het gebruik van een hogere dosering verkort de aanvangstijd en verlengt de werkingsduur.
Ouderen, of mensen met nierinsufficiëntie, lever- of galwegaandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen of oedeem: Overweeg de toediening van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht voor de spoedinductie vanwege de te verwachten verlengde werkingsduur in deze gevallen.
Spoedinductie bij (spoed)keizersnede: i.v. als injectie: 0,6 mg/kg lichaamsgewicht; het wordt aanbevolen om pas 90 seconden na de toediening te intuberen. Deze dosering heeft geen invloed op de Apgar-score, foetale spierspanning of cardiorespiratoire aanpassing. De dosering 1,0 mg/kg lichaamsgewicht is niet onderzocht bij patiënten die een (spoed)keizersnede ondergaan.
Onderhoud van verslapping van skeletspieren ten bate van operatieve ingrepen (na intubatie)
Volwassenen en kinderen
Onderhoudsdosering: i.v. als injectie: 0,15 mg/kg lichaamsgewicht, bij langdurige inhalatie-anesthesie (> 1 uur) 0,075–0,1 mg/kg. De onderhoudsdoses toedienen wanneer de spierrespons zich tot 25% van de controlewaarde heeft hersteld of wanneer 2 tot 3 responsen op 'train of four' (TOF)-stimulatie aanwezig zijn. Als alternatief: i.v. als continu infuus: starten met continue infusie na een initiële bolusinjectie van rocuronium (0,6 mg/kg lichaamsgewicht) indien de spierrespons zich begint te herstellen: infusiesnelheid onder i.v.-anesthesie: 0,3–0,6 mg/kg/uur, infusiesnelheid onder inhalatie-anesthesie: 0,3–0,4 mg/kg/uur. In het algemeen dient de infusiesnelheid zodanig te zijn dat de spierrespons 10% van de controlewaarde blijft, of zodat 1 tot 2 responsen op de TOF-stimulatie aanwezig blijven. Voor kinderen 2–11 jaar kan een hogere infusiesnelheid nodig zijn.
Ouderen, of mensen met nierinsufficiëntie, lever- of galwegaandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen of oedeem: Na een standaard intubatiedosis (van 0,6 mg/kg, ook bij spoedinductie) gelden de volgende aanbevolen onderhoudsdoseringen: 0,075–0,1 mg/kg lichaamsgewicht per keer en als aanbevolen infusiesnelheid 0,3–0,4 mg/kg lichaamsgewicht per uur; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen en Eigenschappen.
Gebruik op de intensive care
Volwassenen
Endotracheale intubatie: zie de bovenstaande doseringen voor intubatie bij spoedinductie.
Onderhoudsdosering: starten met een initiële bolusinjectie: i.v. als injectie: 0,6 mg/kg lichaamsgewicht. De onderhoudsdoses toedienen wanneer de spierrespons zich tot 10% van de controlewaarde heeft hersteld of wanneer 1 tot 2 responsen op de TOF-stimulatie aanwezig zijn. Pas de dosering altijd aan op basis van het effect bij de patiënt. Continueren met i.v. als continu infuus: gedurende het eerste uur 0,3–0,6 mg/kg lichaamsgewicht per uur, de daaropvolgende 6–12 uren de infusiesnelheid verlagen afhankelijk van de respons. Hierna blijven de doseringsbehoeften redelijk constant. In de klinische studies varieerde de gemiddelde infusiesnelheid van 0,2–0,5 mg/kg/uur, afhankelijk van de aard en mate van orgaanfalen, bijkomende medicatie en de toestand van de patiënt. Er is binnen de klinische onderzoeken geen ervaring met continue toediening langer dan 7 dagen.
Bij obesitas (BMI ≥ 30) de initiële dosis baseren op het ideale gewicht en niet op het werkelijke gewicht; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Brandwonden: afhankelijk van de uitgebreidheid (> 10% TVLO) kunnen hogere doseringen nodig zijn. Pas de dosering aan op geleide van het effect; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Zwangerschap: verlaag bij zwangeren die worden behandeld met magnesiumzouten (bv. magnesiumsulfaat) de dosering van rocuronium en titreer op geleide van de verkregen spierrespons; zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Toediening
- Rocuronium wordt toegediend als i.v.-bolusinjectie of als continu infuus;
- Rocuronium niet mengen met andere geneesmiddelen. Bij toediening van andere middelen via dezelfde verblijfsnaald of -canule, na ieder middel de canule met behulp van voldoende fysiologische zoutoplossing doorspoelen. Voor (on)verenigbaarheden, raadpleeg de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 6.2) via 'Zie ook'.
Doseringen
Monitor de mate van neuromusculaire blokkade om de dosering individueel in te stellen en overdosering te voorkomen.
Endotracheale intubatie
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
i.v. als injectie: 0,3–1,1 mg/kg lichaamsgewicht, doorgaans 1 mg/kg. Veelal leidt een dosis van 1 mg/kg binnen ca. 30 tot 60 seconden tot spierrelaxatie; binnen 1-2 min treedt volledige spierverslapping met volledige paralyse van de ademhaling op. De spierrelaxatie houdt ca. 2 tot 6 minuten aan. Hogere doses leiden tot langere spierrelaxatie, hoewel een verdubbeling van de dosis niet tot een verdubbeling van de duur van spierrelaxatie hoeft te leiden.
Kinderen tot 1 jaar (geen prematuren)
i.v. als injectie: 2 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig.
Kinderen 1 –12 jaar
i.v. als injectie: 1–2 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig.
Onderhoud van verslapping van de skeletspieren ten bate van (operatieve) ingrepen, na intubatie
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
Korte procedures: i.v. als injectie: afhankelijk van de respons na intubatie kunnen aanvullende doses van 0,3–1,1 mg/kg lichaamsgewicht (50–100% van de aanvankelijke intubatiedosis) langzaam worden toegediend met een tussenpoos van 5–10 minuten. Maximaal 500 mg/uur.
Langdurige procedures: i.v. als infuus: bereid een oplossing van 1–2 mg/ml en dien toe op geleide van de mate van spierrelaxatie; meestal is een infusiesnelheid van 2–3 mg/min benodigd (range 0,5–10 mg/min). De mate van spierverslapping kan steeds in ca. 30 seconden worden gewijzigd door de infusiesnelheid te veranderen. Maximaal 500 mg/uur.
Ouderen: geen dosisaanpassing nodig.
Verminderde nierfunctie: een enkelvoudige dosis kan worden toegediend mits er geen sprake is van hyperkaliëmie. Geef géén meervoudige of hoge doses aangezien dit een klinisch significante toename van het serumkalium kan veroorzaken.
Verminderde leverfunctie: wees voorzichtig bij een (ernstige) leverfunctiestoornis; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen achter Verminderde leverfunctie.
Verminderde plasmacholinesterase activiteit: dosisverlaging wordt aanbevolen; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Toediening
- Suxamethonium kan zowel onverdund of als een infusievloeistof (verdund in natriumchloride 0,9%- of glucose 5%-oplossing) toegediend worden;
- Suxamethonium niet mengen met andere geneesmiddelen, vooral niet met thiopental.
Bijwerkingen
Zelden tot soms (0,01–1%): tachycardie (1,4% bij kinderen), hypotensie. Verlengd neuromusculair blok variërend van skeletspierzwakte tot diepe en verlengde skeletspierparalyse (zeer zelden). Vertraagd herstel na anesthesie. Lokale injectieplaatsreacties: pijn bij injectie is gemeld gedurende spoedinductie van anesthesie (met propofol bij 16%, met fentanyl/thiopental bij 0,5% van de patiënten).
Zeer zelden (< 0,01%): overgevoeligheid. Anafylactische/anafylactoïde reacties met symptomen zoals bronchospasmen, cardiovasculaire veranderingen (hypotensie, tachycardie en circulatoire collaps/shock) en cutane veranderingen (angio-oedeem (o.a. gezicht), jeuk, (erythemateuze) huiduitslag, exantheem, urticaria). Luchtwegcomplicaties als gevolg van de anesthesie. Overmatig blozen/warmteopwellingen. Van verschillende neuromusculair blokkerende middelen is, in combinatie met corticosteroïden, spierzwakte en myopathie gemeld bij langdurige toepassing op de intensive care.
Verder zijn gemeld: verlengd neuromusculair blok resulterend in respiratoire insufficiëntie of apneu. Mydriase of lichtstijve pupillen, in de context van een mogelijke toename van de permeabiliteit of een beschadiging van de bloed-hersenbarrière. Kounissyndroom. Ernstige allergische reactie bij combinatie met sugammadex.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): spierfasciculaties. Verhoogde druk in de maag.
Vaak (1-10%): voorbijgaande verhoging van bloedkalium. Bradycardie, (gevolgd door) tachycardie. Myoglobinemie, myoglobinurie. Voorbijgaande lichte stijging van de intraoculaire druk vlak na toediening. Rode huid, huiduitslag.
Zelden (0,01-0,1%): hartritmestoornissen (waaronder ventriculaire aritmieën), hartstilstand. Bronchospasmen. Langdurige ademhalingsdepressie, (verlengde) apneu. Trismus.
Zeer zelden (< 0,01%): maligne hyperthermie. Overgevoeligheidsreacties (incl. anafylactische reacties).
Verder zijn gemeld: hypertensie, hypotensie. Spierzwakte, -stijfheid of –pijn, tot enige dagen na de operatieve ingreep (meestal bij ambulante patiënten die een korte operatieve ingreep hebben ondergaan); waarschijnlijk veroorzaakt door de initiële ongecoördineerde spiervezelcontracties kort na de injectie. Rabdomyolyse. Excessieve speekselvloed. Gebrek aan effect door genetische variaties waarbij plasma cholinesterase varianten een veranderde affiniteit hebben voor suxamethonium waardoor het sneller wordt gedeactiveerd.
Interacties
Werking versterkend
Middelen die de mate en/of duur van de werking kunnen versterken:
- inhalatie-anesthetica, zoals sevofluraan, isofluraan, desfluraan en halothaan. Dit effect wordt pas duidelijk bij onderhoudsdosering, ook de opheffing van het blok met cholinesteraseremmers kan geremd zijn;
- na intubatie met suxamethonium: zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen;
- hoge doses van: etomidaat, propofol, thiopental, fentanyl, ketamine en γ-hydroxyboterzuur (GHB);
- langdurig gelijktijdig gebruik met corticosteroïden; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen;
- antibiotica waaronder aminoglycosiden, tetracyclinen, acylamino-penicillinen, clindamycine, polypeptiden (o.a. colistine) en hoge doses metronidazol;
- lokale anesthetica (lidocaïne i.v., bupivacaïne epiduraal);
- kinidine, kinine;
- fenytoïne;
- diuretica, calciumantagonisten, β-blokkers;
- MAO-remmers;
- thiamine (vitamine B1);
- magnesium- en lithiumzouten; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Recurarisatie is gemeld na postoperatieve toediening van: aminoglycosiden, clindamycine, polypeptiden (o.a. colistine), acylamino-penicilline-antibiotica, kinidine, kinine en magnesiumzouten.
Werking verminderend
Middelen die de werking van rocuronium kunnen verminderen:
- neostigmine, pyridostigmine;
- voorafgaande chronische toediening van corticosteroïden, fenytoïne of carbamazepine;
- noradrenaline, azathioprine (slechts een tijdelijk en beperkt effect), calciumchloride, kaliumchloride, theofylline.
Wisselend effect
Toediening van andere niet-depolariserende neuromusculaire blokkers in combinatie met rocuronium kan versterking of vermindering van het neuromusculair blok geven, afhankelijk van de volgorde van toediening en gebruikte neuromusculair blokkerende stof.
Suxamethonium (depolariserend spierrelaxans) dat ná toediening van rocuronium wordt gegeven, kan het neuromusculair blokkerend effect zowel versterken als verzwakken.
Effecten op andere middelen
De combinatie van rocuronium met lidocaïne kan resulteren in een snellere werking van lidocaïne.
Interacties
Middelen die de mate en/of duur van de werking kunnen versterken:
- inhalatie-anesthetica, zoals isofluraan, desfluraan en halothaan;
- combinatie fentanyl/droperidol;
- antibiotica waaronder aminoglycosiden, vancomycine, clindamycine, piperacilline, colistine, polymyxine B;
- diverse anti-aritmica, waaronder lidocaïne, procaïnamide, kinidine en verapamil;
- cocaïne;
- magnesiumsulfaat (parenteraal);
- esmolol;
- azathioprine;
- diazepam, midazolam;
Middelen die de plasma(pseudo)cholinesterase activiteit kunnen verlagen en zo de werkingsduur kunnen verlengen:
- cholinesteraseremmers; donepezil, galantamine, rivastigmine, distigmine, neostigmine, pyridostigmine, irinotecan;
- alkylerende middelen; chloormethine, cyclofosfamide, thiotepa en mogelijk ook ifosfamide;
- fenothiazinederivaten zoals promethazine;
- metoclopramide;
- malariamiddelen: kinine, chloroquine;
- organische fosfaten (o.a. diazinon);
- fenelzine;
- SSRI’s.
Suxamethonium niet toedienen om de neuromusculair blokkerende werking van niet-depolariserende spierrelaxantia ((cis)atracurium, mivacurium, rocuronium) te verlengen, aangezien dit leidt tot langdurige en gemengde blokkade die moeilijk met cholinesteraseremmers geantagoneerd kan worden .
Het effect van spierrelaxantia wordt geantagoneerd door carbamazepine en fenytoïne; het herstel van de neuromusculaire blokkade wordt versneld.
In combinatie met propofol kan ernstige bradycardie en hartstilstand optreden.
Combinatie met geneesmiddelen die de kaliumspiegel kunnen verhogen, zoals ACE-remmers, kaliumzouten, kaliumsparende diuretica (zoals spironolacton) en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. heparine, ciclosporine en tacrolimus) kan hyperkaliëmie veroorzaken.
Suxamethonium kan het effect van digoxine versterken en leiden tot aritmieën.
Het effect van botulinetoxine A kan theoretisch worden gepotentieerd door middelen die de neuromusculaire transmissie beïnvloeden, zoals suxamethonium.
Bloedtransfusie kan bijdragen aan verhoging van de plasmacholinesterasespiegel, waardoor het effect van suxamethonium onvoorspelbaar beïnvloed kan worden.
Zwangerschap
Rocuronium passeert de placenta in geringe mate.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Een duidelijke conclusie over de veiligheid is niet mogelijk. Gezien de indicatie, is er meestal geen keus.
Advies: Alleen op strikte indicatie, in een zo laag mogelijke dosering, gebruiken.
Overig: Een dosis van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht kan veilig worden toegepast bij spoedinductie voor een keizersnede en heeft geen invloed op de Apgar-score, foetale spierspanning of cardiorespiratoire aanpassing. Wees alert op verlengde neuromusculaire blokkade indien de zwangere wegens zwangerschapstoxicose met magnesiumzouten (waaronder magnesiumsulfaat) behandeld is, dit omdat magnesiumzouten de neuromusculaire blokkade versterken.
Zwangerschap
Suxamethonium passeert de placenta in geringe mate, waardoor het bij normale doses geen invloed zal hebben op de ademhaling van de foetus.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Een duidelijke conclusie over de veiligheid is niet mogelijk. Gezien de indicatie, is er meestal geen keus.
Farmacologisch effect: Suxamethonium heeft geen directe werking op de uterus of andere structuren van gladde spieren.
Advies: Alleen op strikte indicatie, in een zo laag mogelijke dosering, gebruiken.
Overig: Door een verlaagde plasmacholinesterasespiegel tijdens de zwangerschap en tijdens de eerste 6 weken na de partus (70–80% resp. 60–70% van de normale waarde) kan de werking enigszins langer aanhouden. De hulpstof benzylalcohol passeert de placenta en kan bij prematuren door ophoping leiden tot toxiciteit bij toediening vlak voor of tijdens de bevalling (o.a. metabole acidose, ademhalingsdepressie).
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend bij de mens. Ja, bij dieren in geringe mate.
Farmacologisch effect: Rocuronium heeft een korte halfwaardetijd, gaat waarschijnlijk nauwelijks over in de moedermelk en wordt vrijwel niet opgenomen vanuit het maag-darmkanaal van de zuigeling. Het is dan ook niet waarschijnlijk dat een effect bij de zuigeling optreedt via de moedermelk na toediening bij de moeder.
Advies: Volgens de fabrikant kan er borstvoeding worden gegeven 6 uur na de toediening van een enkelvoudige dosis. Ook Lareb geeft aan dat het geven van borstvoeding waarschijnlijk veilig is na het gebruik van een spierrelaxans.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Waarschijnlijk niet.
Farmacologisch effect: Suxamethonium heeft een zeer korte halfwaardetijd, wordt snel door plasmacholinesterase gehydrolyseerd tot een nauwelijks actieve metaboliet, gaat waarschijnlijk niet of nauwelijks over in de moedermelk en wordt vrijwel niet opgenomen vanuit het maag-darmkanaal van de zuigeling. Het is dan ook niet waarschijnlijk dat een effect bij de zuigeling optreedt via de moedermelk na toediening bij de moeder.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen contra-indicaties bekend.
Contra-indicaties
- (familiaire) voorgeschiedenis van maligne hyperthermie, zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen;
- erfelijke atypische activiteit van plasmacholinesterase, zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen;
- abnormale activiteit van plasmapseudocholinesterase; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen;
- hyperkaliëmie;
- spierdystrofie en andere myopathieën, bijvoorbeeld spierdystrofie van Duchenne;
- (familiaire) voorgeschiedenis van aangeboren myotone aandoeningen, zoals myotonia congenita en myotone dystrofie;
- prematuren en pasgeborenen < 4 w. (vanwege de hulpstof benzylalcohol); zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Aangezien rocuronium paralyse van de ademhalingsspieren veroorzaakt, de patiënt kunstmatig beademen totdat de spontane ademhaling voldoende is hersteld. Vooraf beoordelen of intubatieproblemen verwacht kunnen worden, in het bijzonder bij een spoed-inductieprocedure. In geval van moeilijkheden bij intubatie resulterend in de noodzaak tot onmiddellijke opheffing van het neuromusculair blok, overweeg dan het gebruik van sugammadex (Bridion®).
Na een intubatie(poging) met suxamethonium, rocuronium pas toedienen na herstel van het neuromusculaire blok door suxamethonium.
Wees zeer voorzichtig bij bekende overgevoeligheid voor andere neuromusculaire blokkers, aangezien een hoog percentage van kruisovergevoeligheid (> 50%) tussen de verschillende neuromusculaire blokkers is gemeld. Wanneer een overgevoeligheidsreactie optreedt onder algehele anesthesie, moet daarna getest worden op overgevoeligheid voor andere neuromusculair blokkerende stoffen. Bij een allergische reactie na toediening van rocuronium en sugammadex, niet alleen testen op overgevoeligheid voor de afzonderlijke middelen, maar ook op overgevoeligheid voor het sugammadex-rocuronium-complex.
Wees bij toediening van neuromusculair blokkerende stoffen bedacht op het optreden van jeuk en erytheem op de plaats van injectie en/of van systemische histaminoïde (anafylactoïde) reacties. Bij rocuronium trad bij snelle toediening van een bolusdosis van 0,3–0,9 mg/kg lichaamsgewicht slechts een geringe toename van de gemiddelde histamineplasmaspiegel op.
Initiële doseringen tot 2 mg/kg lichaamsgewicht laten geen nadelige cardiovasculaire effecten zien. Bij patiënten die cardiovasculaire chirurgie ondergingen trad tijdens de aanvang tot de maximumblokkade bij doses van 0,6–0,9 mg/kg lichaamsgewicht een kleine (klinisch niet significante) toename van de hartfrequentie (tot 9%) en van de gemiddelde bloeddruk op (tot 16%), ten opzichte van de controlewaarden.
Verlengde paralyse en/of spierzwakte na langdurig gebruik van spierrelaxantia op de intensive care is gemeld. Monitor de mate van neuromusculaire blokkade om een mogelijke verlengd neuromusculair blok en/of overdosering te voorkomen en om de dosering aan te passen op basis van het effect bij de patiënt. Tijdens neuromusculaire blokkade adequate pijnstilling en sedatie toedienen.
Op de intensive care is na langdurig gebruik van verschillende niet-depolariserende neuromusculair blokkerende middelen in combinatie met corticosteroïden frequent myopathie gemeld. Beperk de periode van gebruik van spierrelaxantia zoveel mogelijk, vooral wanneer ook corticosteroïden toegediend worden.
Aandoeningen die de farmacokinetiek en/of farmacodynamiek van rocuronium kunnen beïnvloeden:
- Wees bij nierfalen en lever- of galwegaandoeningen voorzichtig, aangezien rocuronium wordt uitgescheiden in de urine en gal en verlenging van de werkingsduur is waargenomen bij doses van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht; zie ook de rubrieken Dosering en Eigenschappen.
- Condities die gepaard gaan met een verlengde circulatietijd, zoals cardiovasculaire aandoeningen, gevorderde leeftijd en oedeemvorming (gepaard gaande met toename van het verdelingsvolume), kunnen de aanvangstijd vertragen en de werkingsduur verlengen.
- Wees bij neuromusculaire aandoeningen of na poliomyelitis zeer voorzichtig, aangezien de respons op neuromusculaire blokkers sterk kan variëren. Bij myasthenia gravis of het myasthenie (Eaton-Lambert-)syndroom, kunnen lage doses rocuronium (zeer) uitgesproken effecten hebben; bij deze aandoeningen rocuronium zorgvuldig titreren op geleide van de respons.
- Bij ingrepen onder hypothermische condities neemt het neuromusculair blokkerend effect en de werkingsduur van rocuronium toe.
- Indien de doses berekend worden uitgaande van het daadwerkelijke lichaamsgewicht kan rocuronium een verlengde werkingsduur en een verlengde spontane hersteltijd hebben; baseer de dosering daarom op het ideale lichaamsgewicht, zie ook de rubriek Dosering.
- Bij brandwonden (met > 10% totaal verbrand lichaamsoppervlak) kan zich resistentie voor niet-depolariserende neuromusculair blokkerende middelen ontwikkelen, hogere doses kunnen nodig zijn; zie de rubriek Dosering.
- Wees voorzichtig bij zwangeren die worden behandeld met magnesiumzouten (bv. bij zwangerschapstoxicose). Magnesiumzouten versterken het neuromusculair blok waardoor de opheffing ervan vertraagd of onvoldoende kan zijn; zie de rubrieken Dosering en Zwangerschap.
- Ernstige verstoringen van de elektrolytenbalans, pH-wijzigingen van het bloed of dehydratie corrigeren (indien mogelijk) vóórdat rocuronium wordt toegediend. De volgende condities kunnen de effecten van rocuronium versterken:
- hypokaliëmie (bv. na ernstig braken, diarree, diureticagebruik);
- hypocalciëmie (bv. na uitgebreide transfusie);
- hypermagnesiëmie;
- dehydratie;
- acidose, hypercapnie;
- hypoproteïnemie;
- cachexie.
Zoals geldt voor andere neuromusculair blokkerende middelen, is residuaal neuromusculair blok gerapporteerd bij gebruik van rocuronium. Om complicaties te voorkomen, de patiënt alleen extuberen nadat deze voldoende is hersteld van de neuromusculaire blokkade. Ouderen (> 65 jaar) hebben een verhoogd risico op residuale neuromusculaire blokkade. Houd ook rekening met andere factoren die residuaal blok kunnen veroorzaken na extubatie in de postoperatieve fase, zoals de toestand van de patiënt of geneesmiddelinteracties (zie rubriek Interacties). Overweeg, indien niet opgenomen in een standaardprocedure, in gevallen met verhoogd risico op residuaal neuromusculair blok, het gebruik van een acetylcholinesteraseremmer of sugammadex (Bridion®).
Rocuronium induceert, bij dieren, geen maligne hyperthermie.
De veiligheid en werkzaamheid van gebruik bij ouderen voor kunstmatige beademing op de intensive care zijn niet vastgesteld.
Hulpstoffen: Wees voorzichting met natrium, bij een natriumarm dieet.
Waarschuwingen en voorzorgen
Strikte voorzorgsmaatregelen vóór en tijdens toediening: Suxamethonium alleen toedienen na anesthesie en uitsluitend door of onder toezicht van een anesthesist ervaren met de toediening van suxamethonium, en met adequate beademingsapparatuur. Suxamethonium verlamt de ademhalingsspieren en andere skeletspieren, maar heeft geen effect op het bewustzijn. Suxamethonium kan bradycardie en/of hartstilstand veroorzaken door hyperkaliëmie (zie verderop in deze rubriek). Tevens bestaat het risico van langdurige apneu. Bij te snelle intraveneuze toediening kunnen (pijnlijke) ongecoördineerde spiercontracties ontstaan. Monitor tijdens langdurige toediening met een perifere zenuwstimulator om overdosering te voorkomen.
Hyperkaliëmie: een acute tijdelijke stijging van het serumkalium (van ca. 0,5 mmol/liter) treedt vaak op na de toediening. In bepaalde pathologische situaties of bij bepaalde aandoeningen kan dit een te hoge stijging van het serumkalium geven, en zo ernstige hartritmestoornissen en hartstilstand veroorzaken, zoals bij:
- herstel van een ernstig trauma; de periode met het grootste risico van hyperkaliëmie is ca. 5 tot 70 dagen na het letsel en kan nog langer zijn indien de genezing langzamer verloopt als gevolg van een aanhoudende infectie;
- neurologische afwijkingen waarbij letsel van het ruggenmerg en/of een perifere zenuw of acute spieratrofie (laesies van de bovenste en/of onderste motorische neuronen) een rol spelen; de kans op het vrijkomen van kalium doet zich voor in de eerste 6 maanden nadat de acute neurologische afwijking zich heeft voorgedaan en houdt verband met de mate en omvang van de spierverlamming; zie de rubriek Bijwerkingen. Bij langdurige immobiliteit kan sprake zijn van een vergelijkbaar risico;
- vooraf bestaande hyperkaliëmie; zie ook de rubrieken Contra-indicaties en Dosering bij Verminderde nierfunctie.
- ernstige sepsis; de kans op hyperkaliëmie lijkt verband te houden met de ernst en duur van de infectie.
Maligne hyperthermie: Suxamethonium is gecontra-indiceerd bij een (familiaire) voorgeschiedenis van maligne hyperthermie. Als maligne hyperthermie onverwacht optreedt suxamethonium en alle anesthetica waarvan bekend is dat ze verband houden met de ontwikkeling ervan, onmiddellijk staken. Geef i.v. dantroleen en ondersteunende behandeling.
Kruisovergevoeligheid: sluit vóór toediening van suxamethonium, indien mogelijk, overgevoeligheid voor andere neuromusculair blokkerende middelen (NMBA's) uit, aangezien een hoog percentage van kruisovergevoeligheid (> 50%) tussen de verschillende NMBA's is gemeld. Bij bekend overgevoelige patiënten uitsluitend gebruiken wanneer dit absoluut noodzakelijk is. Wanneer een overgevoeligheidsreactie optreedt, daarna testen op overgevoeligheid voor andere NMBA's.
Bradycardie wordt vaker waargenomen bij kinderen en bij herhaalde toediening van suxamethonium (zowel bij kinderen als volwassenen). Voorafgaande behandeling met intraveneus atropine of glycopyrronium verlaagt de incidentie en ernst van bradycardie aanzienlijk. Intramusculair atropine is niet effectief. Niet-behandelbare gevallen van hartstilstand zijn beschreven bij kinderen bij wie een neuromusculaire aandoening niet eerder was gediagnosticeerd. Wees zeer voorzichtig en monitor extra bij zuigelingen en kinderen die suxamethonium krijgen, vanwege toegenomen risico van toepassing bij niet eerder gediagnosticeerde spieraandoeningen of neiging tot maligne hyperthermie waarvan men tot dan toe niet op de hoogte was.
Gevallen van hartstilstand als gevolg van hyperkaliëmie na toediening van suxamethonium bij patiënten met gesloten hoofdletsel, congenitale cerebrale parese, tetanus, en de spierdystrofie van Duchenne zijn gemeld. In zeldzame gevallen zijn dergelijke voorvallen ook gemeld bij kinderen bij wie tot dan geen spieraandoening was gediagnosticeerd.
Verlengde apneu kan voorkomen, vooral bij een lage plasmacholinesterasespiegel of bij erfelijke atypische activiteit van plasmacholinesterase.
Fase II-blok: herhaalde of langdurige toediening kan een verandering in de respons van de motorische eindplaat teweegbrengen, waarbij een depolariserend blok (fase I-blok) kan overgaan in een blok met niet-depolariserende kenmerken (fase II-blok). Hoewel de kenmerken van een zich ontwikkelend fase II-blok lijken op die van een daadwerkelijk niet-depolariserend blok, kan een fase II-blok niet altijd volledig en definitief omgekeerd worden door anticholinesterasemiddelen. Wanneer een fase II-blok volledig heeft plaatsgevonden, zijn de effecten ervan doorgaans volledig reversibel met standaarddoses neostigmine in combinatie met een anticholinergicum. Bij neonaten en patiënten met myasthenia gravis treedt direct een fase-II-blok op.
Myasthene aandoeningen: Suxamethonium niet toedienen bij gevorderde myasthenia gravis. Hoewel deze patiënten resistent zijn tegen suxamethonium, ontwikkelen zij een toestand van fase II-blok, die kan leiden tot een langzamer herstel. Patiënten met myasthenisch Eaton-Lambertsyndroom daarentegen zijn gevoeliger dan normaal voor suxamethonium, waardoor bij hen een dosisverlaging noodzakelijk is.
Verlengde en versterkte neuromusculaire blokkade kan voorkomen als gevolg van lagere activiteit van plasmacholinesterase bij patiënten met:
- fysiologische veranderingen, zoals tijdens de zwangerschap en de kraamperiode, zie ook de rubriek Zwangerschap;
- ernstige gegeneraliseerde tetanus, tuberculose of andere ernstige of chronische infecties;
- ernstige brandwonden (> 10% totaal verbrand lichaamsoppervlak);
- chronische invaliderende aandoening, maligniteit, chronische anemie en ondervoeding;
- eindstadium leverfalen;
- acuut, chronisch of eindstadium nierfalen;
- myxoedeem en collageenziekten;
- een genetisch bepaalde afwijking in plasmacholinesterase; zie verderop in deze rubriek;
- als gevolg van medisch ingrijpen zoals door plasma-uitwisseling, plasmaferese, cardiopulmonaire bypass;
- gelijktijdig gebruik van bepaalde geneesmiddelen; zie de rubriek Interacties.
Atypische/abnormale activiteit van plasma(pseudo)cholinesterase: Wees bedacht op verlengde en versterkte neuromusculaire blokkade of gebrek aan effect door erfelijke atypische activiteit van plasmacholinesterase (bij ca. 0,05% van de populatie) en abnormale activiteit van plasmapseudocholinesterase. Aanzienlijk verlengde apneu en ademhalingsmoeilijkheden kunnen optreden, dan wel gebrek aan effect bij normale dosering waardoor intubatie bemoeilijkt wordt. Het verdient aanbeveling de genetische variant te bepalen bij verdenking van mutaties van esterase enzymen.
Wees voorzichtig bij ademhalingsstoornissen en verstoringen van de elektrolytenbalans.
Hypothermie: Ingrepen onder hypothermische condities kunnen het effect van suxamethonium versterken.
Bloedtransfusie kan bijdragen aan een verhoging van de plasmacholinesterasespiegel, waardoor de werking van suxamethonium onvoorspelbaar beïnvloed kan worden.
Open oogletsel/glaucoom: Suxamethonium veroorzaakt een lichte, voorbijgaande stijging van de intraoculaire druk. Niet gebruiken bij open oogletsel of wanneer een stijging van de intraoculaire druk niet wenselijk is, tenzij het mogelijke voordeel opweegt tegen het mogelijke risico voor het oog.
Verminderde leverfunctie: Bij eindstadium leverfalen kan verlengde en versterkte neuromusculaire blokkade voorkomen als gevolg van een lagere activiteit van plasmacholinesterase. Het gebruik van de hulpstof benzylalcohol (aanwezig in injectievloeistof) kan bij een leverfunctiestoornis door accumulatie leiden tot metabole acidose.
Ouderen kunnen gevoeliger zijn voor aritmieën, met name indien ze ook hartglycosiden gebruiken (bv. digoxine).
Kinderen: Bij kinderen wordt bradycardie vaker gemeld, en zijn ook gevallen van hartstilstand gemeld bij kinderen met tot dan toe geen gediagnosticeerde spierziekte, voor meer informatie zie bovenin deze rubriek achter Bradycardie en gevallen van hartstilstand. Bij neonaten treedt direct een fase-II blok op, zie voor meer informatie achter 'Fase II-blok' in deze rubriek.
Hulpstoffen: sommige injectievloeistoffen bevatten benzylalcohol, dit kan toxische reacties en anafylactoïde reacties veroorzaken bij zuigelingen en kinderen < 3 jaar; niet gebruiken bij prematuren en pasgeborenen < 4 weken vanwege ernstige bijwerkingen (zoals het ‘gasping’-syndroom) én maximaal één week gebruiken bij jonge kinderen (< 3 jaar), vanwege stapeling. Gebruik van benzylalcohol bij nier- of leverfunctiestoornis kan door ophoping leiden tot metabole acidose.
Overdosering
Symptomen
Verlengde neuromusculaire blokkade (met o.a. skeletspierzwakte, skeletspierparalyse, respiratoire insufficiëntie, apneu).
Therapie
Zorg dat de patiënt beademd en gesedeerd blijft tot het neuromusculair blok opgeheven is. Opheffen van de neuromusculaire blokkade kan op twee manieren, namelijk middels:
Sugammadex (Bridion®) voor het opheffen van een intense (volledige) en diepe blokkade. De toegediende dosering sugammadex hangt af van de intensiteit van het neuromusculair blok;
Cholinesteraseremmers (zoals neostigmine, pyridostigmine) óf sugammadex zodra een spontaan herstel is begonnen. Indien toediening van een acetylcholinesteraseremmer de neuromusculaire effecten van rocuronium niet opheft, de beademing voortzetten totdat de spontane ademhaling is hersteld. Herhaalde toediening van een acetylcholinesteraseremmer kan gevaarlijk zijn.
Overdosering
Symptomen
Diepe, langdurige spierparalyse met onderdrukte ademhaling.
Therapie
Zorg dat de patiënt beademd en gesedeerd blijft en bewaak de vitale functies. Geen cholinesteraseremmers (zoals neostigmine) toedienen, aangezien deze middelen het depolariserend effect van suxamethonium juist verlengen. Transfusie van vers bloed of plasma (bevat plasmacholinesterase) kan leiden tot versnelde afbraak van suxamethonium.
Voor meer informatie over een overdosering van suxamethonium neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Rocuronium is een middellangwerkende niet-depolariserende spierverslapper met een snelle aanvang. Het bindt competitief aan de cholinerge nicotinereceptoren op de motorische eindplaat en blokkeert de werking van acetylcholine, hetgeen resulteert in blokkade van de neuromusculaire prikkeloverdracht.
- Aanvang bij routine-anesthesie: na toediening van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht zijn binnen 1 minuut adequate intubatiecondities aanwezig; binnen 2 minuten wordt algemene spierverslapping bereikt die geschikt is voor elke procedure. Een dosis van 0,45 mg/kg geeft na 90 seconden aanvaardbare intubatiecondities.
- Aanvang bij spoedinductie: aanvaardbare intubatiecondities zijn na toediening van 1,0 mg/kg lichaamsgewicht aanwezig binnen 60 seconden tijdens spoedinductie met propofol of fentanyl/thiopental bij 93% resp. 96% van de patiënten; na toediening van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht bij 81% resp. 75% van de patiënten.
- Werkingsduur: Na toediening van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht is de klinische werkingsduur (hersteltijd van de spierrespons tot 25% van de controlewaarde) 30–40 minuten; de totale werkingsduur is 50 minuten (hersteltijd van de spierrespons tot 90% van de controlewaarde). De gemiddelde tijd tot een spontaan herstel tot 25–75% van de spierrespons (recovery index) is 14 minuten na een bolusdosis van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht. Aanvullende onderhoudsdoses van 0,15 mg/kg kunnen de werkingsduur met ca. 13 minuten verlengen; bij ouderen, en bij mensen met een lever– of nierfunctiestoornis is dit ca. 20 minuten onder anesthesie met isofluraan of enfluraan. Bij herhaalde onderhoudsdoses volgens de aanbevelingen in de rubriek Dosering treedt geen cumulatie van het effect op.
- In het algemeen geeft een lagere dosis (bv. 0,3–0,45 mg/kg) een latere aanvangstijd en kortere werkingsduur. Het gebruik van een hogere dosering verkort de tijd tot aanvang en verlengt de werkingsduur. De klinische werkingsduur van een dosis van 1,0 mg/kg is ca. 60 minuten, bij een dosis van 2 mg/kg is de werkingsduur 110 minuten.
- Kinderen
- De gemiddelde aanvangstijd na een intubatiedosis van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht is bij kinderen eerder dan bij volwassenen: zuigelingen (28 dagen-2 mnd.) ca. 0,4 min; peuters (3–23 mnd.) ca. 0,6 min; kinderen 2–11 jaar ca. 0,8 min. Bij pasgeborenen (0–27 dagen) en kinderen 12–17 jaar is deze ca. 1 min.
- De gemiddelde klinische werkingsduur bij neonaten en zuigelingen (ca. 60 min) is langer dan bij peuters, kinderen en adolescenten (ca. 38–45 min).
Intensive care: Na langdurige continue infusie is de tijd tot herstel van de TOF-ratio tot 0,7 niet gecorreleerd aan de totale infusieduur, maar afhankelijk van de diepte van het neuromusculaire blok aan het einde van de infusie. Na continue infusie gedurende ≥ 20 uur is de gemiddelde tijd tussen de terugkeer van T2 op TOF-stimulatie (train of four) en het herstel van een TOF-ratio van 0,7: ca. 1,5 uur (range 0,8–12,5 uur) bij patiënten zonder multi-orgaanfalen (MOF) en ca. 4 uur (range 1–25,5 uur) bij patiënten met MOF.
Opheffen van de neuromusculaire blokkade: De neuromusculaire blokkade kan worden opgeheven door cholinesteraseremmers (zoals neostigmine, pyridostigmine) of door sugammadex (Bridion®). Cholinesteraseremmers kunnen worden toegediend bij de terugkeer van T2 op TOF-stimulatie of de eerste verschijnselen van klinisch herstel. Sugammadex kan worden gegeven voor standaardopheffing (bij 1–2 posttetanische tellingen (PTC) tot terugkeer van T2) of voor onmiddellijke opheffing (3 min na de toediening van rocuronium).
Kinetische gegevens
| V d | bij volwassenen 0,2 l/kg; bij 'multiple organ failure' 1,5 (± 0,8) l/kg. Bij kinderen van diverse leeftijden als volgt: kinderen 2–17 jaar ca. 0,18 l/kg; peuters (3–23 mnd.) ca. 0,23 l/kg; zuigelingen (28 dagen-2 mnd.) ca. 0,31 l/kg, en bij pasgeborenen (0–27 dagen) 0,42 (± 0,06) l/kg. |
| Metabolisering | ca. 50%, tot o.a. een minder actieve metaboliet (17-desacetyl-rocuronium). |
| Eliminatie | via urine (ca. 40% < 12–24 uur; ca. 47 % na 9 dagen) en feces (ca. 43 %). |
| T 1/2el | bij volwassenen ca. 73 (66–80) minuten; bij leverfalen ca. 103 min en bij falen van meerdere organen ('multiple organ failure') ca. 21,5 uur (± 3,3 u). Bij kinderen als volgt: bij kinderen van 12–17 jaar 0,8 (± 0,3) uur; kinderen 2–11 jaar 0,7 (± 0,2) uur; peuters 3–23 maanden 0,8 (± 0,2) uur; zuigelingen (28 dagen-2 maanden) 0,9 (± 0,3) uur; pasgeborenen (0–27 dagen) 1,1 (± 0,2) uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Suxamethonium (succinylcholine) is een zeer snel en kortwerkende depolariserende spierverslapper. Het bindt als niet-competitieve agonist aan de acetylcholine (nicotine)-receptoren op de motorische eindplaat van de skeletspier en activeert deze, waardoor depolarisatie en (voorbijgaande) ongecoördineerde contracties van spiervezels optreden. Doordat suxamethonium minder snel dan acetylcholine wordt afgebroken, blijft het relatief lang aan de receptoren gebonden waardoor geen repolarisatie kan optreden. Het gevolg is blokkade van de neuromusculaire prikkeloverdracht en daarmee de gewenste spierparalyse. Na toediening van 1 mg/kg lichaamsgewicht treedt binnen 1–2 min volledige spierverslapping met volledige paralyse van de ademhaling op, welke gedurende 5–8 min aanhoudt. Hierna herstelt de neuromusculaire prikkeloverdracht zich volledig in 3–5 min. In vergelijking met volwassenen zijn zuigelingen en jonge kinderen resistenter tegen suxamethonium.
Het depolariserend blok (fase I-blok) kan na herhaalde of langdurige toediening overgaan in een blok dat kenmerken vertoont van een niet-depolariserend blok (fase II-blok); zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Na herhaalde toediening kan tachyfylaxie optreden.
Cardiovasculaire effecten kunnen optreden door stimulatie van muscarinereceptoren in het hart (bradycardie) of van de sympatische ganglia (hypertensie, tachycardie). De histaminevrijgifte is gering.
Kinetische gegevens
| Overig | er is snelle distributie naar de extracellulaire vloeistoffen door het gehele lichaam. |
| Metabolisering | snelle hydrolyse door cholinesterase in plasma en lichaamsweefsels tot choline en succinylmonocholine (een 20-80× minder actief niet-depolariserend spierrelaxans). Vervolgens vindt langzame hydrolyse van succinylmonocholine tot barnsteenzuur en choline plaats. |
| Eliminatie | < 10% onveranderd via urine. |
| T 1/2el | ca. 3 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
rocuronium hoort bij de groep spierrelaxantia, perifeer werkend, intraveneus.
Groepsinformatie
suxamethonium hoort bij de groep spierrelaxantia, perifeer werkend, intraveneus.