Samenstelling

Samenstelling

Advies

De belangrijkste niet-medicamenteuze adviezen bij astma zijn stoppen met roken en zorgen voor een rookvrije omgeving. Verder is het vermijden van expositie aan allergenen en andere prikkels van groot belang, met name bij allergisch astma. Bij volwassenen is de basis van de medicamenteuze behandeling een inhalatiecorticosteroïde (ICS), al dan niet in combinatie met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum (LABA). Het indicatiegebied voor gebruik van een kortwerkend β₂-sympathicomimeticum (SABA) is beperkt; alleen bij zeer weinig frequente astmaklachten (≤ 2×/week overdag) of bij inspanningsklachten is 'zo nodig'-gebruik (max. 2x/week) van een SABA geïndiceerd. Bij kinderen bestaat de behandeling bij weinig frequente klachten (≤ 2×/week overdag) of bij inspanningsklachten uit ‘zo nodig’-gebruik een SABA; bij frequentere klachten deze behandeling combineren met een onderhoudsbehandeling ICS.

Bij COPD is verreweg de belangrijkste interventie stoppen met roken, naast andere leefstijladviezen zoals meer bewegen. De medicamenteuze behandeling is symptomatisch en een aanvulling op niet-medicamenteuze adviezen; bij weinig klachten of beperkingen kan medicatie achterwege blijven. Behandel infrequente dyspneuklachten bij iemand die geen longaanval heeft gehad, met ‘zo nodig’-gebruik van een kortwerkende luchtwegverwijder, dit is een kortwerkende β₂-receptoragonist (SABA) of muscarine-antagonist (SAMA). Behandel regelmatige dyspneuklachten met een onderhoudsbehandeling van één of meer langwerkende luchtwegverwijders, zoals een langwerkende β₂-receptoragonist (LABA) en/of muscarine-antagonist (LAMA). Overweeg een inhalatiecorticosteroïd (ICS) alléén bij frequente longaanvallen (≥ 2 per jaar), ondanks behandeling met één of meer langwerkende luchtwegverwijders.

Bij een blijvende indicatie voor een combinatietherapie kan een combinatiepreparaat worden overwogen: vanwege gebruiksgemak en ter bevordering van de therapietrouw.

Voor een optimaal effect van geneesmiddelen bij astma en/of COPD is een juiste inhalatietechniek onontbeerlijk. Houd rekening met: patiëntgebonden factoren zoals coördinatie en inspiratiekracht, en milieuaspecten (aerosolen bevatten in verschillende mate een sterk milieubelastend broeikasgas).

Advies

De belangrijkste niet-medicamenteuze adviezen bij astma zijn stoppen met roken en zorgen voor een rookvrije omgeving. Verder is het vermijden van expositie aan allergenen en andere prikkels van groot belang, met name bij allergisch astma. Bij volwassenen is de basis van de medicamenteuze behandeling een inhalatiecorticosteroïde (ICS), al dan niet in combinatie met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum (LABA). Het indicatiegebied voor gebruik van een kortwerkend β₂-sympathicomimeticum (SABA) is beperkt; alleen bij zeer weinig frequente astmaklachten (≤ 2×/week overdag) of bij inspanningsklachten is 'zo nodig'-gebruik (max. 2x/week) van een SABA geïndiceerd. Bij kinderen bestaat de behandeling bij weinig frequente klachten (≤ 2×/week overdag) of bij inspanningsklachten uit ‘zo nodig’-gebruik een SABA; bij frequentere klachten deze behandeling combineren met een onderhoudsbehandeling ICS.

Indicaties

• Onderhoudsbehandeling van (ernstig) astma, als het gebruik van een combinatiepreparaat wenselijk is;
• Behandeling van COPD (FEV₁ < 60% voorspeld, voor luchtwegverwijding) en een voorgeschiedenis van herhaalde exacerbaties, waarbij de gebruikelijke behandeling met bronchusverwijders onvoldoende effect heeft.

Gerelateerde informatie

• COPD, onderhoudsbehandeling
• astma, onderhoudsbehandeling

Indicaties

• Onderhoudsbehandeling van astma, waarbij het gebruik van een combinatiepreparaat wenselijk is.

Gerelateerde informatie

• astma, onderhoudsbehandeling

Doseringen

Bij overschakeling van een ander inhalatiecorticosteroïd naar fluticason, bij de startdosering uitgaan van een equivalente dagdosering (voor beclometason is dit de helft van de totale dagdosering) en vervolgens de dosering aanpassen op geleide van de reactie van de patiënt.

Bij een verminderde nierfunctie is een dosisaanpassing niet nodig.

Bij staken van de behandeling de dosering geleidelijk afbouwen.

Toediening

• De dosisaerosol kan worden voorzien van een voorzetkamer;
• Spoel na inhalatie de mond goed met water (niet doorslikken); hierdoor neemt de kans op orofaryngeale candidiase of heesheid af.

Doseringen

Let op: De geïnhaleerde dosis budesonide 120 resp. 240 microg inhalatiepoeder van het combinatiepreparaat komt overeen met budesonide 200 resp. 400 microg inhalatiepoeder van het monopreparaat

Let op: De geïnhaleerde dosis salmeterol 20 microg inhalatiepoeder van het combinatiepreparaat komt overeen met salmeterol 50 microg inhalatiepoeder van het monopreparaat.

Bij overschakeling van fluticasonpropionaat naar budesonide geldt: fluticasonpropionaat 100 resp. 200 microg is ongeveer equivalent aan budesonide 120 resp. 240 microg.

Nierfunctiestoornis: Er zijn geen gegevens bij een nierfunctiestoornis.

Ouderen, leverfunctiestoornis: Bij ouderen is dosisaanpassing niet nodig. Er zijn geen gegevens bij een leverfunctiestoornis.

Afbouwen: Bij staken van de behandeling de dosering geleidelijk afbouwen.

toediening: Na inhalatie de mond goed met water spoelen (niet doorslikken) om de kans op orofaryngeale candidiasis of heesheid te verminderen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn (tijdelijk). Nasofaryngitis.

Vaak (1-10%): heesheid, geïrriteerde keel, candidiasis van mond en keel, sinusitis, bronchitis, pneumonie (bij COPD-patiënten). Kneuzingen, traumatische breuken, gewrichtspijn, spierpijn, spierkramp. Hypokaliëmie.

Soms (0,1-1%): dyspneu. Angst, slaapstoornissen. Palpitaties (tijdelijk), atriumfibrilleren, tachycardie, angina pectoris. Tremor (tijdelijk). Cataract. Overgevoeligheidsreacties van de huid. Hyperglykemie.

Zelden (0,01-0,1%): slokdarmcandidiasis. Bijnierschorssuppressie (incl. Cushingsyndroom), groeivertraging bij kinderen, afname botdichtheid. Gedragsveranderingen inclusief hyperactiviteit en prikkelbaarheid (voornamelijk bij kinderen). Allergische reacties zoals gezichts- en orofaryngeaal oedeem, bronchospasmen en anafylactische reacties (incl. anafylactische shock). Glaucoom. Ritmestoornissen (zoals supraventriculaire tachycardie, extrasystolen). Paradoxale bronchospasmen.

Verder zijn gemeld: depressie en agressie, voornamelijk bij kinderen. Visusstoornis (zoals wazig zien).

Voor andere bijwerkingen zie

• salmeterol#bijwerkingen
• fluticason bij astma#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (≥ 10%): hoofdpijn.

Vaak (1-10%): palpitaties. Tremor. Dysfonie, (orale) candidiasis, bronchitis. Hypokaliëmie.

Soms (0,1-1%): tachycardie, hypertensie. Droge mond, keelirritatie, faryngolaryngeale pijn. Neurose, nachtmerries. Spierpijn, spierspasmen, gewrichtspijn. Blastomycose. Toegenomen eetlust. Vermoeidheid. Verhoogde leverenzymwaarden (ALAT en γ-GT).

Meer details:

• budesonide (bij astma)#bijwerkingen
• salmeterol#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Vermijd gelijktijdig gebruik van selectieve en niet-selectieve β-blokkers, omdat ze de werking van salmeterol antagoneren.

Een additief effect kan optreden in combinatie met andere geneesmiddelen die een β-adrenerge stof bevatten.

Hypokaliëmie kan eerder optreden bij gelijktijdig gebruik van diuretica, corticosteroïden of theofylline.

Gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4-remmers zoals ritonavir, itraconazol, cobicistat, ketoconazol en matig sterke CYP3A4-remmers zoals erytromycine kan de plasmaconcentratie van fluticason verhogen. Bij combinatie met ketoconazol stijgt tevens de plasmaconcentratie van salmeterol; de salmeterol-plasmaspiegel kan eveneens toenemen bij combinatie met andere sterke CYP3A4-remmers. Gelijktijdig (langdurig) gebruik van deze middelen vermijden.

Interacties

Budesonide en salmeterol worden voornamelijk gemetaboliseerd door CYP3A4. Gelijktijdige behandeling met krachtige CYP3A4-remmers (zoals itraconazol, ketoconazol, ritonavir, cobicistat, erytromycine en claritromycine) bij voorkeur vermijden, vanwege een toename in de plasmaspiegels van budesonide en salmeterol.

Budesonide:

Bij langdurig gelijktijdig gebruik van deze middelen hiermee rekening houden. De werking van corticosteroïden kan worden versterkt door oestrogenen. ACTH-stimulatietesten voor diagnosticering van hypofyse-insufficiëntie kunnen lagere waarden geven, vanwege mogelijke bijnierschorssuppressie.

Salmeterol:

β-Blokkers, in het bijzonder niet-selectieve, antagoneren de werking van salmeterol; gebruik van niet-selectieve β-blokkers (zoals propranolol) zo mogelijk vermijden. Bij gelijktijdig gebruik van systemische corticosteroïden is er meer kans op hyperglykemie. Hypokaliëmie kan eerder optreden bij hypoxie en bij gelijktijdig gebruik van diuretica, corticosteroïden of theofylline; controleer de serumkaliumspiegel. Een additief effect kan optreden door combinatie met andere sympathicomimetica. Gelijktijdig gebruik met monoamine-oxidaseremmers kan bijdragen aan hypertensieve reacties. De kans op QT_c-verlenging en ventriculaire aritmieën neemt toe bij gelijktijdig gebruik met andere geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (o.a. amiodaron, disopyramide, domperidon, kinidine, methadon, sotalol, macrolide antibiotica, chinolonen, imidazool–antimycotica, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica). Bij anesthesie met gehalogeneerde koolwaterstoffen is er meer kans op aritmieën.

Zwangerschap

Teratogenese: Er zijn geen aanwijzingen voor meer kans op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten, zoals foetale groeiremming of vroeggeboorte bij gebruik van salmeterol tijdens de zwangerschap (op basis van ruime gedocumenteerde ervaring). Gegevens over gebruik van fluticason per inhalatie tijdens een groot aantal zwangerschappen geven geen aanwijzingen voor schadelijke effecten bij de foetus of neonaat.

Advies: Kan veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Budesonide: gegevens over gebruik bij astma tijdens een groot aantal zwangerschappen (n > 2000) geven geen aanwijzingen voor schadelijke effecten bij de foetus of neonaat. Salmeterol: Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten, zoals foetale groeiremming of vroeggeboorte bij gebruik van salmeterol tijdens de zwangerschap (op basis van ruime gedocumenteerde ervaring).

Advies: Kan (voor zover bekend zonder gevaar) volgens voorschrift worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren.

Farmacologisch effect: Bij therapeutische doses worden er geen effecten bij de zuigeling verwacht, vanwege de geringe systemische blootstelling bij de moeder. Bij excessief gebruik kan rusteloosheid en tachycardie optreden bij de zuigeling (door salmeterol).

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja (budesonide). Ja, bij dieren (salmeterol).

Farmacologisch effect: Bij therapeutische doses worden er geen effecten bij de zuigeling verwacht, vanwege de geringe systemische blootstelling bij de moeder. Bij excessief gebruik kan rusteloosheid en tachycardie optreden bij de zuigeling (door salmeterol).

Advies: Gebruik van budesonide/salmeterol is waarschijnlijk veilig tijdens borstvoeding.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.

Waarschuwingen en voorzorgen

Salmeterol/fluticason is niet bestemd voor de behandeling van acute symptomen. De behandeling niet beginnen tijdens een exacerbatie of een acute achteruitgang van de astmacontrole.

Overweeg bij een goede astmacontrole de dosis inhalatiecorticosteroïden af te bouwen; zo nodig via een losse combinatie. Evalueer dit regelmatig en pas de laagst effectieve dosis toe. Bouw af onder medisch toezicht, vanwege de kans op longaanvallen en op decompensatie.

Ziekteprogressie

• Bij toenemend gebruik van kortwerkende bronchusverwijdende middelen bedacht zijn op verslechtering van astma; het behandelschema zo nodig aanpassen.
• Bij ernstige bijwerkingen die verband houden met astma en longaanvallen de behandeling voortzetten, maar bij het niet onder controle krijgen of verergeren van de astmasymptomen contact opnemen met de arts.
• Bij plotseling en progressief verminderde astmacontrole, evalueren en een verhoging van de dosis inhalatiecorticosteroïden overwegen.
• Een longaanval bij COPD is doorgaans een indicatie voor systemische corticosteroïden.

Bij optreden van paradoxale bronchospasmen met een directe toename van kortademigheid na inhalatie, de therapie staken en direct overgaan op een snelwerkende bronchusverwijder.

Hypokaliëmie en ritmestoornissen zoals supraventriculaire aritmie, extrasystolen en atriumfibrilleren, kunnen bij hoge therapeutische doses optreden. Wees voorzichtig bij ernstige cardiovasculaire aandoeningen, afwijkend hartritme, diabetes mellitus, thyrotoxicose, predispositie voor of niet-gecorrigeerde hypokaliëmie.

Pulmonale effecten

• De kans op pneumonie bij COPD neemt toe door het gebruik van inhalatiecorticosteroïden. Houd bij het voorschrijven dus rekening met risicofactoren voor pneumonie: roken, hogere leeftijd, voorgeschiedenis van pneumonie, lage BMI en ernstig COPD.
• Wees voorzichtig bij actieve of latente longtuberculose en bij bacteriële, virale of door schimmels veroorzaakte luchtweginfecties. Indien aangewezen, de juiste behandeling direct instellen.

Bij de ontwikkeling van een visusstoornis, overwegen te verwijzen naar een oogarts. Glaucoom, cataract en zeldzame ziekten als centrale sereuze chorioretinopathie zijn gemeld na systemisch en lokaal gebruik van corticosteroïden.

Hou bij diabetes mellitus rekening met stijging van de bloedglucosespiegel.

Langdurig gebruik van hoge doses inhalatiecorticosteroïden kan leiden tot systemische effecten, zoals bijnierschorssuppressie en acute bijniercrisis, vermindering van de botdichtheid, groeivertraging bij kinderen en adolescenten, cataract, glaucoom en psychische - en gedragsstoornissen. Evalueer daarom regelmatig of de dosis inhalatiecorticosteroïden verlaagd kan worden. Controleer bij kinderen bij langdurige behandeling de groei regelmatig, met name bij kinderen < 16 jaar die hoge doses gebruiken (≥ 1000 microg/dag). Bij groeivertraging de behandeling opnieuw beoordelen en zo mogelijk de dosering verlagen. Bij overschakelen van patiënten die met systemische corticosteroïden zijn behandeld rekening houden met een verminderde bijnierschorsfunctie; hierop regelmatig controleren. Bij fysiek belastende situaties zoals stress of operatieve ingrepen kan een aanvullende dosis systemisch werkend corticosteroïd noodzakelijk zijn.

Onderzoeksgegevens

• zijn er alleen over werkzaamheid en veiligheid met Seretide bij kinderen van 4–11 jaar; met de andere preparaten is bij deze groep geen ervaring;
• Er zijn geen gegevens bij kinderen < 4 jaar;
• Er zijn geen gegevens bekend over het gebruik bij een leverfunctiestoornis.

Waarschuwingen en voorzorgen

De combinatie van budesonide met salmeterol is niet geschikt voor de initiële behandeling van astma. Patiënten met een exacerbatie of een acuut verslechterend astma mogen niet starten met deze combinatie. Langwerkende β₂-sympathicomimetica zijn niet geschikt voor de verlichting van acuut astma. De behandeling met inhalatiecorticosteroïden niet abrupt staken om exacerbaties te voorkómen.

Bij verergering van de klachten tijdens de behandelingen moeten patiënten de behandeling voortzetten en tevens een arts raadplegen. Toenemend gebruik van kortwerkende bronchusverwijdende middelen naast salmeterol duidt op een verslechtering van de controle; het behandelschema dient te worden aangepast.

Bij optreden van paradoxale bronchospasmen met een onmiddellijke toename van kortademigheid na inhalatie de therapie staken en op een andere behandeling overgaan.

Overweeg verwijzing naar een oogarts bij ontwikkeling van visusstoornissen. Glaucoom, cataract en zeldzame ziekten als centrale sereuze chorioretinopathie zijn gemeld na systemisch en lokaal gebruik van corticosteroïden.

Langdurig gebruik van hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden kan leiden tot systemische effecten als het Cushingsyndroom (o.a. remming bijnierschorsfunctie, vermindering botdichtheid, cataract, glaucoom en psychische stoornissen als depressie, angst, hyperactiviteit, agressie (bij kinderen)). Bij langdurig gebruik bij kinderen de groei controleren en bij groeiremming trachten de dosering inhalatiecorticosteroïd te verminderen. Na overschakeling van een langdurige behandeling met orale corticosteroïden rekening houden met langzaam herstel van de verstoorde bijnierschorsfunctie. Bij sommige patiënten kunnen dan vroegere symptomen zoals rinitis en eczeem terugkeren en ook kan pijn in spieren en gewrichten optreden. Tijdelijke verhoging van de dosering van de orale steroïden kan dan noodzakelijk zijn. Een aantal patiënten zal tijdens de overschakeling een verminderd algeheel steroïd-effect ervaren, met symptomen zoals vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid en braken. Tijdens fysiek belastende situaties zoals ernstige infecties, traumata en operatieve ingrepen is een extra dosis orale steroïden noodzakelijk.

In zeldzame gevallen kan salmeterol aritmie (zoals supraventriculaire tachycardie, extrasystolen en atriumfibrilleren) veroorzaken. Wees daarom voorzichtig bij thyreotoxicose, feochromocytoom, refractaire diabetes mellitus, onbehandelde hypokaliëmie, cardiovasculaire aandoeningen (zoals ernstige hypertensie, hartfalen, aritmie, ischemische hartaandoeningen, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, idiopathische subvalvulaire aortastenose en aneurysma). Bij hypoxie, die bijvoorbeeld bij een ernstige astma-longaanval kan optreden, is er meer kans op hypokaliëmie; controleer de serumkaliumspiegel. Gebruik bij aangeboren lange-QT-intervalsyndroom (LQTS) wordt ontraden. Bij diabetes mellitus extra bloedglucosecontrole uitvoeren bij aanvang van de behandeling.

Longtuberculose kan geactiveerd worden door behandeling met inhalatiecorticosteroïden. Bovendien kunnen inhalatiecorticosteroïden bepaalde symptomen van longtuberculose en van bacteriële, virale of door schimmels veroorzaakte luchtweginfecties maskeren.

Wees voorzichtig met het gebruik bij Afro-Amerikanen, omdat in onderzoek bij deze populatie meer kans op astma-gerelateerde sterfte en levensbedreigende respiratoire gebeurtenissen is geconstateerd bij gebruik van salmeterol.

Bij ernstige levercirrose wordt een verhoogde blootstelling van budesonide/salmeterol verwacht.

Er zijn relatief weinig gegevens beschikbaar over de veiligheid en werkzaamheid bij ouderen (≥ 65 jaar). De veiligheid en werkzaamheid van dit geneesmiddel zijn voor kinderen < 18 jaar niet vastgesteld.

Overdosering

Symptomen

Effecten die gemeld zijn bij salmeterol: duizeligheid, hoofdpijn, tremor, toegenomen systolische bloeddruk, tachycardie. Chronisch overdoseren van een inhalatiecorticosteroïd zoals fluticason kan bijnierschorssuppressie geven.

Therapie

Neem voor informatie over een vergiftiging met dit salmeterol/fluticason contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Effecten die kenmerkend zijn voor β₂-sympathicomimetica, zoals tremor, hoofdpijn en palpitaties. Gemeld zijn na overdosering met salmeterol: tachycardie, tremor, hoofdpijn. Chronisch overdoseren van een inhalatiecorticosteroïd kan bijnierschorssuppressie geven. Regelmatige controle van de bijnierschorsfunctie is dan aan te bevelen, waarbij de behandeling kan worden voortgezet op geleide van de reactie van de patiënt.

Therapie

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met budesonide/salmeterol contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Combinatie van een langwerkend β₂-sympathicomimeticum (salmeterol) en een lokaal werkzaam glucocorticoïd (fluticason).

Kinetische gegevens

• salmeterol#eigenschappen
• fluticason#eigenschappen

Eigenschappen

Combinatie van een lokaal werkzaam glucocorticoïd (budesonide) en een langwerkend β₂-sympathicomimeticum (salmeterol).

Meer informatie

• budesonide (bij astma)#eigenschappen
• salmeterol#eigenschappen

Groepsinformatie

salmeterol/fluticason hoort bij de groep corticosteroïden met bèta2-sympathicomimetica.

• budesonide/salmeterol (R03AK12) Vergelijk
• formoterol/beclometason (R03AK08) Vergelijk
• formoterol/budesonide (R03AK07) Vergelijk
• formoterol/fluticason (R03AK11) Vergelijk
• indacaterol/mometason (R03AK14) Vergelijk
• vilanterol/fluticasonfuroaat (R03AK10) Vergelijk

Groepsinformatie

budesonide/salmeterol hoort bij de groep corticosteroïden met bèta2-sympathicomimetica.

• formoterol/beclometason (R03AK08) Vergelijk
• formoterol/budesonide (R03AK07) Vergelijk
• formoterol/fluticason (R03AK11) Vergelijk
• indacaterol/mometason (R03AK14) Vergelijk
• salmeterol/fluticason (R03AK06) Vergelijk
• vilanterol/fluticasonfuroaat (R03AK10) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• corticosteroïden met bèta2-sympathicomimetica

Indicaties

• COPD, onderhoudsbehandeling
• astma, onderhoudsbehandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• corticosteroïden met bèta2-sympathicomimetica

Indicaties

• astma, onderhoudsbehandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten