Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Tamoxifen (als citraat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 10 mg, 20 mg, 40 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Faslodex AstraZeneca bv
- Toedieningsvorm
- Oplossing voor injectie
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit 5 ml
Fulvestrant Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Oplossing voor injectie
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit 5 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Voor de behandeling van hormoongevoelig mammacarcinoom staat op richtlijnendabase.nl de geldende behandelrichtlijn borstkanker.
Advies
Zie voor het advies over fulvestrant+palbociclib bij gemetastaseerd mammacarcinoom de commissie BOM op NVMO.org.
Voor de behandeling van borstkanker staat op richtlijnendatabase.nl de geldende behandelrichtlijn.
Indicaties
- Behandeling van hormoongevoelige tumoren zoals mammacarcinoom.
Indicaties
Als monotherapie bij oestrogeenreceptorpositief, lokaal gevorderd of gemetastaseerd mammacarcinoom bij postmenopauzale vrouwen:
- die niet eerder zijn behandeld met endocriene therapie;
- met recidief tijdens of na adjuvante anti-oestrogene behandeling of met progressie van de ziekte tijdens anti-oestrogene behandeling.
In combinatie met palbociclib bij hormoonreceptor (HR)-positief, 'human epidermal growth factor 2' (HER2)-negatief, lokaal gevorderd of gemetastaseerd mammacarcinoom bij vrouwen:
- die eerder zijn behandeld met endocriene therapie.
Bij de combinatiebehandeling wordt bij pre- of perimenopauzale vrouwen tevens een LHRH-agonist toegevoegd: voorafgaand aan de behandeling en gedurende de gehele behandeling.
Doseringen
Hormoongevoelig mammacarcinoom
Volwassenen
20 mg per dag in 1–2 doses. Indien binnen een maand geen effect, verhogen tot 40 mg per dag in 1–2 doses. De optimale behandelduur is nog niet vastgesteld.
Pas bij CYP2D6-polymorfisme zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.
Doseringen
Lokaal gevorderd of gemetastaseerd mammacarcinoom:
Volwassenen (incl. ouderen):
Langzaam i.m. in de bilspier: 500 mg 1×/maand, met een aanvullende dosis van 500 mg, 2 weken na de initiële dosis.
Zie bij combinatie met palbociclib ook de geneesmiddeltekst van palbociclib.
Verminderde nierfunctie: bij een licht tot matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring ≥ 30 ml/min) is een dosisaanpassing niet nodig. Er kan geen doseeradvies worden gegeven bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min) vanwege onvoldoende gegevens.
Verminderde leverfunctie: bij een licht tot matig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 5–9) is een dosisaanpassing niet nodig; wel extra controleren op bijwerkingen. Er kan geen doseeradvies worden gegeven bij een ernstig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 10–15) vanwege onvoldoende gegevens.
Toediening: bij het toedienen van de 2 injecties, in iedere bilspier 1 injectie toedienen in 1–2 min per injectie. Dit voorzichtig doen omdat er een kans is op neuralgie, ischias en perifere neuropathie vanwege de nabijheid van de onderliggende sciatische zenuw.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): irregulaire menses. Vaginaal bloedverlies, vaginale afscheiding, pruritus vulvae. Transpireren, opvliegers.
Vaak (1-10%): ischemisch cerebrovasculair accident. Trombo-embolie. Hoofdpijn, duizeligheid. Misselijkheid, braken. Amenorroe, endometriumveranderingen (o.a. hyperplasie, poliepen), kramp in benen. Alopecia, huiduitslag. Vochtretentie. Cataract, retinopathie, veranderingen van de cornea, verhoogde triglyceridenspiegels.
Soms (0,1-1%): endometriumcarcinoom, fibromyomen of sarcomen van de uterus. Hypercalciëmie (bij botmetastasen). Verandering in leverenzymwaarden. Trombocytopenie, leukopenie, neutropenie, anemie.
Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheidsreacties, incl. angio-oedeem. Optische neuropathie, optische neuritis. Pancreatitis. Vetlever, cholestase, hepatitis. Endometriose, ovariumcysten (bij premenopauzale vrouwen). Toxische epidermale necrolyse.
Zeer zelden (< 0,01%) : interstitiële pneumonitis. Erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom, bulleus pemfigoïd, cutane lupus erythematodes. Radiatie-recallfenomeen.
Verder zijn gemeld: tachycardie. Depressie. Levercelnecrose. Andere primaire tumoren (causaal verband met tamoxifen is onvoldoende aangetoond). Blindheid. Tumor 'flare'. Hirsutisme, droge huid. Obstipatie. Gewichtstoename. Artralgie, artritis. Bot- en tumorpijn. Vermoeidheid. Agranulocytose. Exacerbatie van erfelijk angio-oedeem.
Bijwerkingen
Monotherapie
Zeer vaak (> 10%): misselijkheid. Opvliegers. Asthenie. Overgevoeligheidsreacties. Huiduitslag. Artralgie, myalgie, pijn in de ledematen (bij ca. 66%). Reactie op de injectieplaats. Stijging van leverenzymwaarden ASAT, ALAT en AF.
Vaak (1-10%): veneuze trombo-embolie. Braken, diarree, anorexie. Urineweginfecties. Vaginale bloedingen. Hoofdpijn. Rugpijn. Perifere neuropathie, sciatica. Daling aantal trombocyten. Stijging van de bilirubinewaarde.
Soms (0,1-1%): anafylactische reactie. Hepatitis, leverfalen. Vaginale candidiase, leukorroe. Op de injectieplaats: bloeding/hematoom, neuralgie. Verhoogde γ-GT.
Verder: op grond van het werkingsmechanisme is er mogelijk risico van osteoporose.
Combinatie met palbociclib
Zeer vaak (> 10%): infecties (bij ca. 55%; incl. parasitaire infecties). Stomatitis (bij ca. 30%, incl. o.a. cheilitis, glossitis, glossodynie, mondulceratie), misselijkheid (bij ca. 36%), braken, diarree (bij ca. 27%). Verminderde eetlust. Vermoeidheid (bij ca. 44%), koorts. Huiduitslag (erythemateus, papuleus, maculopapuleus, dermatitis, acneïforme dermatitis, toxische huideruptie), alopecia. Neutropenie (bij ca. 84%, ca. 70% CTCAE-graad ≥ 3), leukopenie (bij ca. 60%, ca. 38% graad ≥ 3), anemie (bij ca. 32%), trombocytopenie (bij ca. 26%). Stijging ASAT.
Vaak (1–10%): bloedneus. Smaakstoornis. Doge ogen, verhoogde traanproductie, wazig zien. Droge huid. Asthenie. Stijging ALAT.
Soms (0,1–1%): febriele neutropenie.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met oestrogenen (bv. orale anticonceptiva) vermijden vanwege wederzijdse vermindering van werkzaamheid.
Vermijd gelijktijdig gebruik met sterke remmers van CYP2D6 (zoals paroxetine, fluoxetine, kinidine, cinacalcet en bupropion), omdat de concentratie van de sterk actieve metaboliet endoxifen met 65–75% kan dalen.
Gelijktijdig gebruik met sterke inductoren van CYP3A4 (zoals carbamazepine, fenytoïne, rifampicine en sint-janskruid) kan de concentratie van tamoxifen verlagen.
Bij combinatie met cytotoxische middelen bestaat meer kans op trombo-embolische complicaties.
De werking van anticoagulantia van vitamine K-antagonisten kan worden versterkt.
Let op, mogelijke interactie met kruidengeneesmiddelen.
Interacties
Er zijn geen klinisch relevante interacties bekend. De injectievloeistof bevat alcohol (tot 1000 mg/dosis = 20 ml bier of 8 ml wijn); wees voorzichtig met metronidazol en disulfiram.
Zwangerschap
Teratogenese: Spontane abortus, geboorte-afwijkingen en foetale dood zijn gemeld.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Overig: Vóór behandeling zwangerschap uitsluiten. Een vruchtbare vrouw of man dient adequate barrière- of andere niet-hormonale anticonceptieve methoden te gebruiken tijdens en tot ten minste negen maanden (vrouw) of zes maanden (man) na de therapie.
Zwangerschap
Fulvestrant passeert de placenta (bij dieren).
Teratogenese: Bij de mens: onvoldoende gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken (vruchtdood, dystokie, afgenomen vruchtbaarheid, skeletafwijkingen).
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende en tot 2 jaar na staken van de therapie. De injectievloeistof bevat benzylalcohol; dit passeert de placenta en kan daardoor toxiciteit bij prematuren veroorzaken na toediening vlak voor of tijdens een bevalling.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Beperkte gegevens suggereren dat tamoxifen en zijn actieve metabolieten worden uitgescheiden en zich na verloop van tijd ophopen in de moedermelk.
Advies: Het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren. Nadelige effecten bij de zuigeling zijn waarschijnlijk.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.
Contra-indicaties
Voor contra-indicaties: zie de rubriek Zwangerschap.
Contra-indicaties
- Ernstige leverinsufficiëntie.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Genetische veranderingen in het CYP2D6-systeem kunnen leiden tot een verminderde werkzaamheid. Overweeg genotypering van CYP2D6 vóór (of direct na) start van de behandeling.
Wees voorzichtig bij risicofactoren voor of een voorgeschiedenis van trombo-embolische complicaties.
Een opleving (tumore 'flare') kan optreden met lokale pijn (vooral in botmetastasen), vergroting van de tumor en erytheem van de laesies; deze verschijnselen kunnen een aanwijzing zijn van respons op de behandeling en verdwijnen dan spontaan.
In verband met meer kans op endometriumafwijkingen, zoals endometriumpoliepen, -hyperplasie en -carcinoom, gynaecologisch onderzoek verrichten bij onverklaarde gynaecologische klachten. Bv. bij pijn of druk in het bekken en in het bijzonder bij vaginale bloedingen. Controleer minstens eenmaal per jaar op verandering van het endometrium.
Bij hyperlipidemie in de voorgeschiedenis wordt aangeraden om regelmatig plasma triglyceriden en cholesterol te bepalen.
Indien (bij botmetastasen) hypercalciëmie optreedt de behandeling onderbreken of de dosering verlagen.
Ernstige huidreacties, waaronder het Stevens-Johnsonsyndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN), die levensbedreigend of fataal kunnen zijn, zijn gemeld. Informeer de patiënt over tekenen van dergelijke ernstige huidreacties en controleer hier nauwlettend op. Bij een vermoeden van deze huidreacties tamoxifen onmiddellijk staken en indien SJS of TEN wordt bevestigd niet hervatten.
Bij patiënten met erfelijk angio-oedeem kan tamoxifen symptomen van angio-oedeen induceren of verergeren.
De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar zijn niet onderzocht.
Waarschuwingen en voorzorgen
Volledige bloedtelling uitvoeren bij de combinatietherapie met palbociclib, vóór aanvang van en regelmatig tijdens de behandeling en op klinische indicatie. Controleer op tekenen van infecties en laat de patiënt zich direct melden bij de ontwikkeling van koorts. De mediane tijd tot het optreden van neutropenie in klinische onderzoeken bedroeg ca. 15 dagen, de mediane duur van neutropenie ≥ graad 3 bedroeg ca. 16 dagen. Let ook op het ontstaan van blauwe plekken of extreme moeheid.
Houd rekening met het vaak voorkomen van trombo-embolieën, in het bijzonder bij behandeling van risicopatiënten.
Vanwege de intramusculaire toedieningsroute voorzichtig zijn bij een verhoogde bloedingsneiging, zoals bij trombocytopenie of gebruik van anticoagulantia. Bij toediening op de dorsogluteale injectieplaats is er meer kans op neuralgie, ischias en perifere neuropathie vanwege de nabijheid van de onderliggende sciatische zenuw.
De injectievloeistof bevat alcohol (tot 1000 mg/dosis = 20 ml bier of 8 ml wijn); wees voorzichtig bij risicogroepen zoals patiënten met epilepsie.
Wees voorzichtig bij milde tot matige leverinsufficiëntie omdat de blootstelling aan fulvestrant kan toenemen. De veiligheid en werkzaamheid bij ernstige leverinsufficiëntie zijn niet vastgesteld.
Onderzoeksgegevens: de veiligheid en werkzaamheid bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min), en bij kinderen < 18 jaar zijn niet vastgesteld. De werkzaamheid en veiligheid zijn niet onderzocht bij patiënten met ernstige viscerale ziekte.
Vanwege de structurele gelijkenis tussen fulvestrant en oestradiol kunnen estradioltesten een vals-hogere estradiolwaarde opleveren.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met fulvestrant contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Niet-steroïd trifenylethyleenderivaat. Tamoxifen heeft een anti-oestrogene werking op mammaweefsel door verhindering van de binding van natuurlijk oestrogeen aan de oestrogeenreceptor. Daarnaast bezit het een zwak oestrogeen effect op endometrium (stimulering van het endometrium en meer kans op endometriumcarcinoom), op bot bij postmenopauzale vrouwen (remming botresorptie), op hypofyse en bloedlipiden (daling totaal- en LDL-cholesterol). De affiniteit van de natuurlijke oestrogenen voor de oestrogeenreceptor is veel groter dan die van tamoxifen. De affiniteit van de actieve metabolieten van tamoxifen is echter veel groter dan van tamoxifen zelf (zie de rubriek Kinetische gegevens). Bij premenopauzale vrouwen kunnen de oestrogeen- en progestageenspiegels gaan stijgen; bij postmenopauzale vrouwen heeft gebruik van tamoxifen geen invloed op de oestrogeenspiegels. Bij een CYP2D6-polymorfisme, bij de zgn. poor metabolizers, kan sprake zijn van een verminderde respons.
Kinetische gegevens
| Resorptie | goed. |
| T max | 3–7 uur. |
| V d | 50–60 l/kg, door sterke binding in de weefsels. |
| Eiwitbinding | > 99%. |
| Overig | Tamoxifen en een deel van de metabolieten doorlopen een enterohepatische kringloop. |
| Metabolisering | in de lever, via CYP3A4 tot de actieve metabolieten N-demethyltamoxifen en 4-OH-tamoxifen; deze worden via CYP2D6 verder omgezet tot actief endoxifen (4-OH-N-demethyltamoxifen). 4-OH-tamoxifen en endoxifen hebben een hogere affiniteit voor de oestrogeenreceptor dan tamoxifen zelf. Genetische veranderingen in het CYP2D6-systeem kunnen leiden tot een verminderde werkzaamheid. |
| Eliminatie | via de gal en met de feces. |
| T 1/2el | ca. 7 dagen (tamoxifen), ca. 14 dagen (N-demethyltamoxifen en 4-OH-tamoxifen). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Competitieve oestrogeenreceptorantagonist zonder oestrogene werking, met een affiniteit vergelijkbaar met die van estradiol. Fulvestrant geeft een significante downregulatie van de oestrogeenreceptor-expressie in oestrogeenreceptor-positieve tumoren bij vrouwen met primair mammacarcinoom.
Kinetische gegevens
| Resorptie | langzaam na i.m. injectie. |
| T max | ca. 5 dagen. |
| V d | 3–5 l/kg. |
| Overig | de maandelijkse toediening leidt tot een bij benadering drievoudig verschil tussen de maximum- en minimumconcentratie. De steady-state-plasmaconcentratie wordt bij het aanbevolen doseerschema in één maand bereikt. |
| Eiwitbinding | ca. 99% (vooral VLDL, LDL en HDL). |
| Metabolisering | uitgebreid (analoog aan endogene steroïden) tot actieve en minder actieve metabolieten. |
| Eliminatie | voornamelijk via de feces (vnl. als metaboliet) en < 1% met de urine. |
| T 1/2el | 50 dagen (door lange absorptiefase). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
tamoxifen hoort bij de groep anti-oestrogenen.
Groepsinformatie
fulvestrant hoort bij de groep anti-oestrogenen.