Samenstelling

Samenstelling

Advies

Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is meestal een tripeltherapie. Deze bestaat uit twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) in combinatie met een derde actief antiretroviraal middel uit een van de volgende drie klassen: bij voorkeur een integraseremmer (INSTI) met een hoge barrière tot resistentie (bictegravir of dolutegravir), en in specifieke situaties met een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI), of een proteaseremmer (PI) met een farmacokinetische booster (cobicistat of ritonavir). Bij de meeste mensen met HIV is ook een behandelregime bestaande uit twee middelen mogelijk, meestal dolutegravir/lamivudine (een INSTI met één NRTI), na uitsluiting van enkele exclusiecriteria. De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren, en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op nvhb.nl.

Tenofovirdisoproxil is een NRTI. Tenofovirdisoproxil is als onderdeel van een combinatiebehandeling met dolutegravir plus emtricitabine of lamivudine eerste keus bij therapie-naieve volwassenen met HIV-1. Tenofovirdisoproxil geeft meer kans op nier- en bottoxiciteit dan tenofoviralafenamide, maar is minder dan tenofoviralafenamide gerelateerd aan verhoogde waarden van de serumlipiden.

De behandeling van chronische hepatitis B bestaat uit entecavir of tenofovirdisoproxil of tenofoviralafenamide of, in selecte gevallen, peginterferon α.

Aan de vergoeding van tenofovirdisoproxil zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is meestal een tripeltherapie. Deze bestaat uit twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) in combinatie met een derde actief antiretroviraal middel uit een van de volgende drie klassen: bij voorkeur een integraseremmer (INSTI) met een hoge barrière tot resistentie (bictegravir of dolutegravir), en in specifieke situaties met een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI), of een proteaseremmer (PI) met een farmacokinetische booster (cobicistat of ritonavir). Bij de meeste personen met HIV is ook een behandelregime bestaande uit twee middelen mogelijk, meestal dolutegravir/lamivudine (een INSTI met één NRTI), na uitsluiting van enkele exclusiecriteria. De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren, en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op nvhb.nl.

Abacavir is een NRTI. Als onderdeel van een combinatiebehandeling met andere antiretrovirale middelen (dolutegravir en lamivudine) is het eerste keus bij therapie-naïeve volwassen met HIV-1, die HLA-B*5701 negatief zijn, en geen HBV-co-infectie hebben.

Aan de vergoeding van abacavir zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

• Behandeling van een HIV-1-infectie, in combinatie met andere antiretrovirale middelen bij:
  • volwassenen, zowel 'therapie-naïef' als eerder met andere antiretrovirale middelen behandeld;
  • kinderen van 2–18 jaar met NRTI-resistentie of toxiciteit die het gebruik van eerstelijnsmiddelen uitsluiten.
• Behandeling van chronische hepatitis B bij volwassenen met:
  • gecompenseerde leverziekte, met aangetoonde actieve virale replicatie, aanhoudend verhoogde ALAT-waarden en histologisch aangetoonde actieve ontsteking en/of fibrose;
  • gedecompenseerde leverziekte;
  • aangetoond lamivudineresistent hepatitis B-virus.
• Behandeling van chronische hepatitis B bij kinderen van 2–17 jaar met:
  • gecompenseerde leverziekte, met aangetoonde actieve virale replicatie, aanhoudend verhoogde ALAT-waarden of histologisch aangetoonde actieve matige tot ernstige ontsteking en/of fibrose. Zie voor meer informatie over de behandeling van een kind met hepatitis B, de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen achter Kinderen.

Gerelateerde informatie

• HIV-infectie
• hepatitis B

Indicaties

• Behandeling van een HIV-infectie, in combinatie met andere antiretrovirale middelen.

Gerelateerde informatie

• HIV-infectie

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hiervoor op TDM-protocollen van antiretrovirale middelen van tdm-protocollen.nl.

Elk afgestreken schepje granulaat (= één gram) bevat 33 mg tenofovirdisoproxil.

Behandelduur bij chronische hepatitis B (volwassenen en kinderen)

• De optimale duur is onbekend;
• Bij HBeAg-positieve patiënten zonder cirrose de behandeling voortzetten tot:
  • ten minste gedurende 12 maanden nadat HBe-seroconversie is bevestigd (HBeAg-verlies en HBV DNA-verlies met detectie van anti-HBe in 2 opeenvolgende serummonsters met een tussenperiode van ten minste 3–6 maanden) óf;
  • HBs-seroconversie óf;
  • verlies van de werkzaamheid.
• Bij HBeAg-negatieve patiënten zonder cirrose de behandeling voortzetten tot:
  • HBs-seroconversie óf;
  • er tekenen zijn van verlies van de werkzaamheid.
• Het staken van de behandeling kan bij HBeAg-negatieve patiënten ook overwogen worden nadat stabiele virologische suppressie is bereikt, dat wil zeggen ≥ 3 jaar, mits serum-ALAT en HBV-DNA spiegels na het staken regelmatig gecontroleerd worden om eventuele late virologische terugval te kunnen waarnemen.
• In het algemeen: bij behandeling gedurende ≥ 2 jaar, regelmatig herbeoordelen om te bevestigen dat het voortzetten van het gebruik van tenofovirdisoproxil nog passend is voor de patiënt.
• Bij volwassenen met gedecompenseerde leverziekte of cirrose wordt het staken van de behandeling niet aanbevolen.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Verminderde nierfunctie

• Volwassenen

  • granulaat (voorkeur)

    • creatinineklaring 30–49 ml/min: 132 mg (4 schepjes) 1×/dag;
    • creatinineklaring 20–29 ml/min: 65 mg (2 schepjes) 1×/dag;
    • creatinineklaring 10–19 ml/min: 33 mg (1 schepje) 1×/dag;
    • hemodialysepatiënten: 16,5 mg (½ schepje) na voltooiing van elke 4 uur durende hemodialysesessie.

  • tablet

    • creatinineklaring 30–49 ml/min, één tablet van 245 mg om de 48 uur;
    • creatinineklaring 10–29 ml/min, één tablet van 245 mg om de 72 tot 96 uur;
    • hemodialyse: één tablet van 245 mg om de 7 dagen na voltooiing van een hemodialysesessie. Hierbij is uitgegaan van 3 hemodialysesessies per week van ieder ca. 4 uur, of na 12 uur cumulatieve hemodialyse.
  • Er zijn geen dosisaanbevelingen/intervalaanpassingen voor non-hemodialysepatiënten met een creatinineklaring van < 10 ml/min.
• Kinderen: Het gebruik van tenofovirdisoproxil wordt niet aangeraden bij kinderen met een nierfunctiestoornis.

Vergeten dosis: Deze kan alsnog binnen 12 uur na het gebruikelijke tijdstip met voedsel worden ingenomen. Als er meer dan 12 uur zijn verstreken dan de volgende dosis op het volgende gebruikelijke tijdstip innemen.

Bij braken binnen 1 uur na inname, een nieuwe tablet laten innemen. Als de patiënt ná 1 uur na inname overgeeft, hoeft géén nieuwe dosis ingenomen te worden.

Na staken bij hepatitis B: Als de behandeling met tenofovirdisoproxil wordt gestaakt bij patiënten met chronische hepatitis B, met of zonder gelijktijdige infectie met HIV, deze nauwlettend controleren op tekenen van exacerbatie van hepatitis.

Toediening

• Innemen met voedsel.
• Geef aan kleine kinderen en mensen met slikproblemen het granulaat. Los in uitzonderlijke gevallen de tablet op in minstens 100 ml vloeistof (bv. water, sinaasappel- of druivensap).
• Meng het granulaat met zacht voedsel waarop niet gekauwd hoeft te worden (bv. yoghurt, appelmoes, babyvoeding) en neem dit direct in. Gebruik één eetlepel (= ca. 15 ml) voeding per toe te dienen schepje granulaat.
• Het granulaat niet mengen met vloeistoffen.

Doseringen

Screen bij alle patiënten voor aanvang van de behandeling op het HLA-B*5701 allel, zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hiervoor op TDM-protocollen van antiretrovirale middelen van tdm-protocollen.nl.

De tablet bevat een breukgleuf, zodat kan worden gedoseerd per 150 mg. Er zijn géén verschillen in de blootstelling tussen de tablet en de drank. Bij kinderen met een lichaamsgewicht < 25 kg is er desalniettemin een verschillend doseervoorschrift voor de drank en de tabletten.

Verminderde nierfunctie: Geen dosisaanpassing nodig, bij terminale nierinsufficiëntie wordt het gebruik echter afgeraden.

Verminderde leverfunctie

• Bij een lichte leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 5–6) is geen dosisaanbeveling beschikbaar, bij toepassing is nauwkeurige controle vereist en waar mogelijk meting van de plasmaconcentratie van abacavir (deze kan substantieel toenemen).
• Bij matige of ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore ≥ 7) wordt het gebruik van abacavir niet aanbevolen, tenzij dit echt noodzakelijk is.

Bij overstappen van een dosering 2×/dag naar 1×/dag moet ca. 12 uur zitten; vervolgens de aanbevolen dagelijkse dosis op dat tijdstip innemen. Bij het weer teruggaan naar tweemaal daags, de eerste dosis van de tweemaaldaagse dosering ca. 24 uur na de laatste eenmaaldaagse dosis innemen.

Toediening: Bij voorkeur zonder kauwen de hele of halve tablet innemen. In uitzonderingsgevallen kan de tablet ook worden fijngemaakt en met een kleine hoeveelheid halfvast voedsel of vloeistof worden vermengd; in dat geval het gehele mengsel onmiddellijk na klaarmaken innemen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): diarree, misselijkheid, braken. Duizeligheid. Asthenie. Huiduitslag. Hypofosfatemie.

Vaak (1-10%): buikpijn, flatulentie. Hoofdpijn, vermoeidheid. Verhoogde transaminasewaarden. Afname van de botmineraaldichtheid.

Soms (0,1-1%): pancreatitis. Rabdomyolyse, spierzwakte. Verhoogde serumcreatininewaarde, hypokaliëmie, proximale tubulopathie (waaronder syndroom van Fanconi).

Zelden (0,01-0,1%): angio-oedeem. (Acuut) nierfalen, acute tubulaire necrose, (acute interstitiële) nefritis, nefrogene diabetes insipidus. Hepatische steatose, hepatitis. Myopathie, osteomalacie (manifesteert zich als botpijn, draagt zelden bij aan fracturen). Lactaatacidose.

Antiretrovirale combinatietherapie (cART) kan gepaard gaan met gewichtstoename en metabole stoornissen, zoals hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, insulineresistentie, hyperglykemie en het ontstaan of verergering van bestaande diabetes mellitus.

Verder is gemeld: osteonecrose, vooral bij gevorderde HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART.

Bij kinderen komt proximale tubulopathie vaker voor.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, diarree, anorexie. Lethargie, vermoeidheid, koorts. Hoofdpijn. Huiduitslag zonder systemische symptomen. Overgevoeligheidsreacties (ca. 5%), vooral bij dragers van het HLA-B*5701-allel (48–61%) en vooral in de eerste 6 weken. Sommige zijn levensbedreigend. Bij bijna alle overgevoeligheidsreacties is sprake van koorts en/of (gewoonlijk maculopapuleuze of urticariële) huiduitslag (81% bij kinderen en 67% bij volwassenen). Andere frequent (> 10%) waargenomen symptomen zijn: maag-darmstoornissen (70% bij kinderen, 54% bij volwassenen, zoals misselijkheid, braken, diarree of buikpijn), dyspneu, hoesten, lethargie of malaise, spierpijn, gewrichtspijn. Andere symptomen (< 10%) die kunnen optreden bij overgevoeligheidsreacties zijn onder andere respiratoire symptomen (respiratoire insufficiëntie, abnormale radiologische bevindingen van de thorax, voornamelijk lokaliseerbare infiltraten, maar ook ARDS), hypotensie, oedeem, anafylaxie, nierfalen, hoofdpijn, keelpijn, paresthesieën, hepatitis, leverfalen, lymfadenopathie, conjunctivitis, zweren in de mond. Ook kan overgevoeligheid voor abacavir leiden tot afwijkende laboratoriumwaarden zoals lymfopenie, verhoging van de leverfunctiewaarden, creatinekinase en creatinine. De diagnose overgevoeligheidsreactie zorgvuldig overwegen, gezien het voortzetten of hervatten van de behandeling kan leiden tot ernstigere reacties of overlijden, zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Zelden (0,1-0,01%): pancreatitis.

Zeer zelden (< 0,01%): erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN): staak bij optreden van deze bijwerkingen definitief de behandeling met abacavir. Lactaatacidose.

Antiretrovirale combinatietherapie (cART) is in verband gebracht met gewichtstoename, metabole stoornissen, zoals hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, insulineresistentie, hyperglykemie, het ontstaan van of verergering van bestaande diabetes mellitus, en het immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) met bv. reactivering van herpesinfecties of het optreden van auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis of het Guillain-Barré syndroom. Ook osteonecrose kan voorkomen, vooral bij gevorderde HIV-infectie of langdurige blootstelling aan combinatietherapie; wees hierop bedacht bij het optreden van pijnlijke en/of het stijf worden van gewrichten of bij het ondervinden van problemen bij het bewegen.

Bij gebruik van NRTI's (m.n. zidovudine) kan lactaatacidose optreden, gewoonlijk samengaand met hepatische steatose. Lactaatacidose treedt over het algemeen enkele maanden na de start van de behandeling op en kan geassocieerd zijn met pancreatitis, lever- of nierfalen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Zie voor de interacties van tenofovirdisoproxil en eventuele benodigde dosisaanpassingen de pagina HIV Drug Interactions van de University of Liverpool.

Interacties

Abacavir is geen substraat of inductor van CYP-enzymen (zoals CYP3A4, -2C9 of -2D6). Abacavir kan CYP3A4 (beperkt) en mogelijk CYP1A1 (aangetoond in vitro) remmen. Daarom is er geringe kans op interacties met antiretrovirale proteaseremmers, niet-nucleosiden en andere geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden via belangrijke CYP-enzymen. In vitro remt abacavir CYP1A1. Abacavir verhoogt de blootstelling aan het CYP1A1-substraat riociguat (na een enkele dosis) met ca. een factor 3. Mogelijk moet de dosis riociguat worden verlaagd, raadpleeg hiervoor: riociguat#doseringen (dosering i.c.m. CYP-remmers).

In vitro is abacavir ook een remmer van MATE1, de klinische consequenties hiervan zijn onbekend.

Zie voor meer informatie over de interacties van abacavir, en eventuele dosisaanpassingen, de pagina HIV Drug Interactions van de University of Liverpool.

Sorbitol, in de drank, kan de biologische beschikbaarheid van andere oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden.

Zwangerschap

Tenofovirdisoproxil passeert de placenta.

Teratogenese: Uit ruime ervaring blijkt dat tenofovirdisoproxil niet tot teratogene afwijkingen leidt (> 4800 zwangerschapsuitkomsten met blootstelling in het 1^e trimester, Antiretroviral Pregnancy Registry).

Farmacologisch effect: Nefrotoxiciteit is mogelijk. Mitochondriale disfunctie is gemeld bij HIV-negatieve kinderen die in utero en/of postnataal zijn blootgesteld aan nucleoside-analoga, met als gevolg meestal voorbijgaande hematologische (anemie, neutropenie) en metabole (hyperlipasemie en hyperlactatemie) stoornissen en daarnaast, in zeldzame gevallen, laat intredende neurologische stoornissen (hypertonie, convulsies, abnormaal gedrag) waarvan nog niet is bekend of deze tijdelijk of blijvend van aard zijn.

Advies: HIV-infectie: Kan volgens de Amerikaanse perinatale HIV-richtlijn als onderdeel van cART worden gebruikt. HBV-infectie: Kan worden gebruikt. Vanwege de potentiële nefrotoxiciteit: controle van de nierfunctie wordt aanbevolen (bij beide indicaties). Als een kind dat in utero is blootgesteld aan tenofovir relevante symptomen van mitochondriale disfunctie vertoont, onderzoek het kind dan klinisch en door middel van laboratoriumtestenvolledig op mitochondriale disfunctie.

Overig: HBV-infectie: Aangetoond is dat gebruik van tenofovirdisoproxil in het 3^e trimester door de zwangere, de kans op overdracht van HBV op het kind vermindert, naast de toediening van hepatitis B-immunoglobuline en -vaccin aan het kind. In drie gecontroleerde klinische onderzoeken bij zwangere vrouwen met chronische hepatitis B is tenofovirdisoproxil eenmaaldaags (245 mg) toegediend aan > 320 vrouwen, vanaf 28-32 weken zwangerschap tot 1-2 maanden postpartum. De vrouwen en hun zuigelingen werden tot maximaal 12 maanden na de bevalling gevolgd. Naar aanleiding van de gegevens van deze onderzoeken zijn er geen signalen van onveiligheid waargenomen. Voor meer informatie over de behandeling van hepatitis B tijdens de zwangerschap zie de pagina fertiliteit en zwangerschap op HBVrichtsnoer.nl

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Abacavir en/of de metabolieten passeren de placenta.

Teratogenese: Bij de mens op basis van > 1450 zwangerschapsuitkomsten bij blootstelling in het 1^e trimester (Antiretroviral Pregnancy Registry) en > 1000 uitkomsten bij blootstelling in de 2^e en 3^e trimesters lijkt er niet meer kans op malformaties of foetale/neonatale toxiciteit te zijn door abacavir. Bij dieren schadelijk gebleken (skeletafwijkingen en –misvormingen, intra–uteriene sterfte).

Farmacologisch effect: Mitochondriale disfunctie is gemeld bij HIV-negatieve kinderen die in utero en/of postnataal zijn blootgesteld aan nucleoside-analoga, met als gevolg meestal voorbijgaande hematologische (anemie, neutropenie) en metabole (hyperlipasemie en hyperlactatemie) stoornissen, en daarnaast, in zeldzame gevallen, laat intredende neurologische stoornissen (hypertonie, convulsies, abnormaal gedrag) waarvan nog niet is bekend of deze tijdelijk of blijvend van aard zijn.

Advies: Het gebruik afwegen, waarbij meegenomen kan worden dat volgens de Amerikaanse HIV-richtlijn abacavir (voor zover bekend zonder gevaar voor teratogene afwijkingen) kan worden gebruikt.

Overig: Het kind dat in utero is blootgesteld aan NRTI's en relevante symptomen vertoont, klinisch en middels laboratoriumtesten controleren op mitochondriale disfunctie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, tenofovir in erg lage concentraties, daarbij heeft het een lage biologische beschikbaarheid. De blootstelling van de zuigeling via de moedermelk wordt als verwaarloosbaar beschouwd.

Farmacologisch effect: Een redelijke mate van ervaring met het gebruik van tenofovir laat geen nadelige effecten voor de zuigeling zien. Langetermijneffecten zijn onbekend.

Advies: Bij een maternale HIV-infectie, borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV. Bij een maternale HBV-infectie kan tenofovirdisoproxil waarschijnlijk veilig worden gebruikt, als de pasgeborene adequaat is behandeld ter preventie van (de overdracht van) hepatitis B bij de geboorte (zie rubriek Zwangerschap).

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Advies: Bij een maternale HIV-infectie borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV. Bovendien zijn er geen gegevens over de veiligheid van abacavir bij baby's jonger dan 3 maanden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Dragerschap van het HLA-B*5701-allel;
• (Mogelijke) overgevoeligheidsreacties na eerder gebruik van abacavir.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij chronische hepatitis B

• Voorafgaand aan de behandeling een HIV-test aanbieden, aan elke HBV-geïnfecteerde patiënt.
• Bij kinderen met gecompenseerde leverziekte dient het serum-ALAT voorafgaand aan de toepassing ten minste gedurende 6 maanden (bij HBeAg-positieve ziekte) of 12 maanden (bij HBeAg-negatieve ziekte) aanhoudend verhoogd te zijn. Weeg bij de beslissing om te behandelen ook de histologische bevindingen die voor aanvang beschikbaar zijn mee, zoals over de mate van necro-inflammatie, fibrose en cirrose. Weeg de voordelen van virologische suppressie op de lange termijn met voortgezette behandeling af tegen de risico's, inclusief de kans op ontstaan van resistent hepatitis B-virus en de onzekerheden op de lange termijn betreffende nier- en bottoxiciteit. Weeg uiteraard ook de behoeften van het individuele kind mee. Raadpleeg zo nodig klinisch relevante richtlijnen op het gebied van de therapie van chronische hepatitis B bij kinderen.

Bij HIV

• Tenofovirdisoproxil niet toepassen bij patiënten die eerder zijn behandeld met antiretrovirale middelen én die tevens een virusstam met de K65R-mutatie hebben.
• Immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) is gemeld, doorgaans in de eerste 2–4 weken tot 6 maanden na de start van cART (antiretrovirale combinatietherapie). Vooral bij ernstige immuundeficiëntie (CD4-getal < 100 cellen/mm³) bij aanvang van de behandeling is er meer kans op ontstekingsreacties op latent aanwezige opportunistische infecties, met ernstige klinische ziektebeelden tot gevolg, zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci-pneumonie. Ook gemeld zijn auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van deze ziekten is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.

Bij beide indicaties

• Controleer de nierfunctie (creatinineklaring én serumfosfaat) vóór de start en tijdens de behandeling: na 2 tot 4 weken behandeling, na 3 maanden en daarna elke 3 tot 6 maanden als er géén sprake is van renale risicofactoren. Controleer vaker bij patiënten met een verhoogd risico op een nierfunctiestoornis. Aandachtspunten:
  • Wees voorzichtig bij volwassenen met een nierfunctiestoornis.
  • Start dit middel niet bij kinderen met een nierfunctiestoornis; en staak het gebruik als zich bij kinderen een nierfunctiestoornis ontwikkelt.
  • Bij volwassenen bij een afname van de creatinineklaring naar < 50 ml/min of een afname van het serumfosfaatgehalte tot < 0,32 mmol/l overwegen de behandeling tijdelijk te staken. Als het serumfosfaatgehalte bij volwassen daalt tot < 0,48 mmol/l, en bij afname van de creatinineklaring < 50 ml/min; binnen 1 week de nierfunctie herbeoordelen incl. glucose- en kaliumgehalte in het bloed en glucose in de urine (met het oog op proximale tubulopathie). Dit ook doen als het serumfosfaatgehalte bij kinderen < 0,96 mmol/l daalt.
  • Als er van nier- of botafwijkingen sprake is/lijkt, overleg dan met een endocrinoloog of nefroloog over onderbreking van de behandeling.
  • Overweeg bij volwassenen om het gebruik te onderbreken als de nierfunctie progressief afneemt, zonder andere verklaring; bij kinderen het gebruik altijd staken bij de ontwikkeling van een nierfunctiestoornis. Bij kinderen is er onzekerheid over de langetermijneffecten van niertoxiciteit; de reversibiliteit is nog onvoldoende vastgesteld.
  • Bij patiënten met risicofactoren of een gevorderde HIV-infectie of als er nefrotoxische geneesmiddelen worden gebruikt, is er meer kans op onvolledig herstel van de nierfunctie, ondanks het staken van tenofovirdisoproxil.
• Hepatitis B-exacerbaties komen voor, zowel tijdens als na de behandeling. Aandachtspunten:
  • Wees voorzichtig bij leverfunctiestoornissen.
  • Bij toepassing van antiretrovirale combinatietherapie bij patiënten met chronische hepatitis B of C (co-infectie) is er meer kans op ernstige, potentieel fatale leverbijwerkingen.
  • Er zijn slechts weinig gegevens over veiligheid en werkzaamheid bij levertransplantatiepatiënten en gedecompenseerde leverziekte met een Child-Pughscore > 9 bij een hepatitis B infectie; controleer vanwege een verhoogd risico op lever- en nierbijwerkingen, nauwlettend de lever-, gal- en nierparameters.
  • Wees ook voorzichtig bij pancreatitis in de voorgeschiedenis, hepatomegalie (m.n. vrouwen met obesitas) of andere bekende risicofactoren voor leverziekte en leversteatose (zoals het gebruik van bepaalde geneesmiddelen en alcohol).
  • Overweeg bij een verslechtering van een eerder bestaande leveraandoening onderbreking of beëindiging van de behandeling.
  • Onderbreek de behandeling met nucleoside-analoga bij progressieve hepatomegalie, snel toenemende aminotransferasespiegels of symptomen van hyperlactatemie en/of metabole/lactaatacidose.
  • Het staken van het gebruik kan in geval van gelijktijdige HIV/HBV infectie leiden tot ernstige exacerbaties van hepatitis. Controleer deze patiënten gedurende ten minste 6 maanden na het staken van de therapie klinisch en middels laboratoriumonderzoek.
• Lactaatacidose is gemeld met tenofovirdisoproxil als monotherapie, of in combinatie met andere antiretrovirale middelen. Vatbaar zijn patiënten met gedecompenseerde leverziekte of die gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen waarvan bekend is dat ze lactaatacidose induceren; zij lopen een verhoogd risico op ernstige lactaatacidose, mogelijk met fatale afloop.
• Overweeg controle van nuchtere glucose- en lipidenspiegels.
• Een afname in de botmineraaldichtheid (BMD) is waargenomen in RCT's, bij beide indicaties. De afname van de BMD verbeterde over het algemeen na het staken van dit middel. De meest uitgesproken afnames van de BMD zijn gezien bij tenofovirdisoproxil als onderdeel van een behandelregime met een versterkte HIV-proteaseremmer. Overweeg bij mensen met osteoporose en/of een voorgeschiedenis van fracturen een ander behandelschema, ook gezien de beperkte hoeveelheid langetermijngegevens (na > 144 weken) over de invloed van tenofovirdisoproxil op de botgezondheid en het risico op fracturen. Bij kinderen is er nog onzekerheid over de langetermijneffecten van veranderingen in de BMD op de gezondheid van botten op lange termijn, en het risico op fracturen. Botafwijkingen, zoals osteomalacie, wat zich kan manifesteren als aanhoudende of progressieve botpijn, en in zeldzame gevallen kan bijdragen aan het ontstaan van fracturen, zijn mogelijk gerelateerd aan door tenofovirdisoproxil geïnduceerde proximale renale tubulopathie. Osteonecrose is ook gemeld, vooral bij een voortgeschreden HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART en daarnaast bij patiënten met algemeen erkende risicofactoren zoals gebruik van corticosteroïden, overmatig alcoholgebruik, ernstige immuunsuppressie, hoge BMI. De frequentie hiervan is onbekend. Instrueer patiënten om een arts te raadplegen wanneer hun gewrichten pijnlijk zijn of stijf worden of wanneer zij moeilijk kunnen bewegen.
• Er zijn geen gegevens over de werkzaamheid bij een gelijktijdige infectie met hepatitis C of D-virus, volgens de fabrikant. De farmacokinetiek is niet onderzocht bij non-hemodialysepatiënten met een creatinineklaring van < 10 ml/min/1,73 m² en niet bij dialysepatiënten. De farmacokinetiek bij kinderen met een nierfunctiestoornis is ook niet onderzocht. Ook zijn de veiligheid en werkzaamheid niet vastgesteld bij met HIV-1 geïnfecteerde kinderen of kinderen met chronische hepatitis B die jonger zijn dan 2 jaar.

Waarschuwingen en voorzorgen

Ernstige overgevoeligheidsreacties: Niet gebruiken bij patiënten die drager zijn van het HLA-B*5701-allel omdat die meer kans (48–61%) lopen op ernstige, mogelijk levensbedreigende overgevoeligheidsreacties. Screen daarom vóór aanvang van deze behandeling elke patiënt op dragerschap van het HLA-B*5701-allel. Dit ook doen vóór een hernieuwde behandeling bij patiënten die abacavir eerder hebben verdragen, maar van wie de HLA-B*5701-status onbekend is. Echter ook bij patiënten die géén drager van het HLA-B*5701-allel zijn en bij patiënten die bij eerder gebruik geen allergische reactie vertoonden kan een (ernstige) overgevoeligheidsreactie optreden (0–4%). Laat de patiënt bij het optreden van een mogelijke overgevoeligheidsreactie (ongeacht HLA-B*5701-status) dit direct melden. Staak de behandeling met abacavir permanent wanneer een overgevoeligheidsreactie niet uit te sluiten is. Na het staken nooit meer opnieuw een abacavir-bevattende therapie beginnen, vanwege de kans op snel (binnen enkele uren) optredende en levensbedreigende overgevoeligheidsreacties (o.a. hypotensie). Controleer nauwkeurig op overgevoeligheidsverschijnselen, vooral gedurende de eerste 2 maanden van de behandeling. Het onderbreken van de behandeling vermeerdert de kans op het ontstaan van overgevoeligheidsreacties; consequente inname van abacavir is alleen al hierom dan ook zeer belangrijk.

Resistentieontwikkeling is beschreven; zie voor meer informatie hierover rubriek 5.1 van de officiële productinformatie CBG/EMA via 'Zie ook'.

Verschillende studies met abacavir wijzen op een verhoogd cardiovasculair risico, in het bijzonder op een myocardinfarct, hoewel klinische en observationele onderzoeken inconsistente resultaten lieten zien. Onderneem actie om risicofactoren voor een myocardinfarct te minimaliseren (bv. roken, hypertensie, hyperlipidemie). Overweeg bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico ook andere behandelingen dan die met abacavir.

Immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) is gemeld, doorgaans in de eerste 2–4 weken tot 6 maanden na de start van cART (antiretrovirale combinatietherapie). Vooral bij ernstige immuundeficiëntie (CD4-getal < 100 cellen/mm³) bij aanvang van de behandeling is er meer kans op ontstekingsreacties op latent aanwezige opportunistische infecties, met ernstige klinische ziektebeelden tot gevolg, zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci-pneumonie. Ook gemeld zijn auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van deze ziekten is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.

Osteonecrose: Bij het ontstaan van pijnlijke en/of stijve gewrichten of bij het ondervinden van problemen met bewegen, de patiënt controleren op osteonecrose.

Het lichaamsgewicht en de serumlipiden en bloedglucosespiegels kunnen toenemen tijdens de behandeling met cART.

Onvoldoende onderzocht: De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij:

• een matige tot ernstige leverfunctiestoornis, de toepassing hierbij wordt niet aanbevolen tenzij dit noodzakelijk is;
• terminale nierinsufficiëntie;
• kinderen < 3 maanden;
• volwassenen > 65 jaar.

Hulpstoffen: Wees voorzichtig met propyleenglycol, in de drank, bij zuigelingen < 4 weken oud, zeker in combinatie met andere middelen die een substraat van alcoholdehydrogenase, zoals propyleenglycol of ethanol, bevatten.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met tenofovirdisoproxil contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met abacavir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Nucleotide (nucleoside monofosfaat) HIV-1 reverse-transcriptaseremmer (NRTI). Tenofovirdisoproxil(fumaraat) (TDF) wordt ook vaak verkort tot tenofovir, wat met de komst van tenofoviralafenamide (TAF) minder praktisch is geworden. TDF is (net als TAF) een prodrug van tenofovir. Tenofovir wordt daarna omgezet in de actieve metaboliet tenofovirdifosfaat. Tenofovirdifosfaat remt het HIV-1 reverse-transcriptase en HBV-polymerase door directe bindingscompetitie met het natuurlijke deoxyribonucleotide-substraat en, na incorporatie in DNA, door DNA-ketenterminatie.

Er zijn geen HBV-mutaties vastgesteld die zijn geassocieerd met resistentie tegen tenofovirdisoproxil.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Abacavir is een nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NRTI), een nucleoside-analogon van guanine. Het werkingsspectrum is beperkt tot retrovirussen zoals het HIV-type 1 en 2. Het is pas werkzaam als het intracellulair door fosforylering is omgezet tot de actieve metaboliet carbovirtrifosfaat (carbovirTP); deze remt het HIV-reverse-transcriptase enzym en blokkeert daardoor voortijdig de virale replicatiecyclus. De antivirale activiteit van abacavir werd in celculturen niet geantagoneerd door combinatie met emtricitabine, lamivudine, tenofovir, zidovudine, nevirapine of (fos)amprenavir.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

tenofovirdisoproxil hoort bij de groep HIV nucleoside reverse-transcriptaseremmers.

• abacavir (J05AF06) Vergelijk
• emtricitabine (J05AF09) Vergelijk
• lamivudine (J05AF05) Vergelijk
• zidovudine (J05AF01) Vergelijk

Groepsinformatie

abacavir hoort bij de groep HIV nucleoside reverse-transcriptaseremmers.

• emtricitabine (J05AF09) Vergelijk
• lamivudine (J05AF05) Vergelijk
• tenofovirdisoproxil (J05AF07) Vergelijk
• zidovudine (J05AF01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• HIV nucleoside reverse-transcriptaseremmers

Indicaties

• HIV-infectie
• hepatitis B

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• HIV nucleoside reverse-transcriptaseremmers

Indicaties

• HIV-infectie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)