Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Behandeling van artrose bestaat primair uit oefentherapie. Bij mensen met artrose van de knie en overgewicht is gewichtsreductie aan te bevelen. Medicamenteuze therapie begint met intermitterend gebruik van paracetamol en/of een cutane NSAID, waarbij de voorkeur afhangt van de lokatie van de artrose. Bij onvoldoende effect kan intermitterend een oraal NSAID worden toegepast (diclofenac, ibuprofen of naproxen). Incidenteel is een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd mogelijk, als bovengenoemde middelen onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn. Overweeg in de tweedelijnszorg, afhankelijk van het aangedane gewricht (zie behandelplan), (offlabel) toepassing van duloxetine, predniso(lo)n, intra-articulair hyaluronzuur of eventueel tramadol.

Voor opioïden is bij neuropathische pijn geen plaats in de eerstelijnszorg, ze zijn bij deze indicatie voorbehouden aan gespecialiseerde pijncentra.

Voor verdere informatie zie Neuropatische pijn.

Advies

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Indicaties

• Acute en chronische, matige tot ernstige pijn.

Gerelateerde informatie

• artrose
• neuropathische pijn
• pijn

Indicaties

Pleister

• Ernstige chronische pijn bij volwassenen en kinderen vanaf twee jaar, bij wie langdurige toediening van opioïden vereist is.

Gerelateerde informatie

• pijn

Doseringen

De druppelvloeistof bevat 2,5 mg tramadol per druppel (100 mg = 40 druppels, 50 mg = 20 druppels, 12,5 mg = 5 druppels).

De dosering aanpassen aan de ernst van de pijn en de individuele gevoeligheid van de patiënt. Let op: Pas tramadol zo kort mogelijk toe; bij gebruik > ca. 1 maand kan afhankelijkheid optreden. Bouw geleidelijk af; voor de Handreiking afbouw opioïden, zie rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Verminderde nierfunctie: (creatinineklaring < 30 ml/min): overweeg het toedieningsinterval te vergroten aan de hand van effect en bijwerkingen; gebruik van de retardvorm wordt hierbij niet aangeraden. Accumulatie van tramadol kan tot levensbedreigende situaties leiden.

Verminderde leverfunctie: overweeg het toedieningsinterval te vergroten aan de hand van de behoefte van de patiënt; gebruik van een retardvorm wordt hierbij niet aangeraden. De NHG-Standaard raadt aan:

• bij Child-Pughscore 5–6: start met max. 50 mg elke 12 uur, verhoog op geleide van effect en bijwerkingen;
• bij Child-Pughscore ≥ 7: start met max. 25 mg elke 12 uur, verhoog tot max. 100 mg elke 12 uur.

Bij CYP2D6-polymorfismen: pas zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker. Volgens de NHG-Standaard: Bij poor en intermediate metabolizers van CYP2D6 kan de omzetting naar de actieve metaboliet verlaagd zijn. Geef in dat geval een andere pijnstiller. Bij ultra-rapid metabolizers van CYP2D6 kan de plasmaconcentratie van de actieve metaboliet juist verhoogd zijn. Geef in dat geval 20–40% van de standaarddosering.

Toediening

• De bruistabletten voor gebruik oplossen in water.
• De Retardcapsule, Retardtablet of 'Once Daily' tablet heel innemen zonder kauwen met voldoende vloeistof.
• De druppelvloeistof innemen met vloeistof of op suiker.
• Bij slikstoornissen de bruistablet, druppelvloeistof of zetpil gebruiken (directe afgifte) of zo nodig de Retardcapsules openen en de pellets met voldoende water zonder kauwen of stukbijten doorslikken (gereguleerde afgifte).

Doseringen

Voor de Handreiking afbouw opioïden, zie afbouwschema's via medicijngebruik.nl.

Toediening: breng de pleister met de vlakke hand aan en druk gedurende 30 seconden krachtig aan. Elke nieuwe pleister op een andere huidplek dan de vorige aanbrengen. Bewaar de pleister in het oorspronkelijke zakje ter bescherming tegen licht. Gebruik geen geknipte of anderszins beschadigde pleister. Verwijder bij dosisaanpassingen eerst de oude pleister(s), voordat met de nieuwe pleister(s) begonnen wordt. De oude pleister bevat nog werkzame stof; dit kan tot ongewenst hoge bloedspiegels leiden. Vouw de gebruikte pleister na het verwijderen dubbel met de kleefzijde naar binnen, doe terug in het zakje en lever in bij de apotheek. Ook eventuele ongebruikte pleisters terugbrengen naar de apotheek.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): misselijkheid. Duizeligheid. Asthenie.

Vaak (1-10%): obstipatie, braken. Droge mond, hyperhidrose. Verwardheid, hoofdpijn, slaperigheid, vermoeidheid. Vasodilatatie (door verhoogde serotoninespiegels).

Soms (0,1-1%): druk op de maag en vol gevoel, braakneigingen, diarree. Orthostatische hypotensie of cardiovasculaire collaps (m.n. bij snelle i.v.-toediening of patiënten met stress), cardiovasculaire deregulering (palpitaties, tachycardie). Vermoeidheid. Huiduitslag, jeuk, urticaria, erytheem.

Zelden (0,01-0,1%): dyspneu, allergische reacties (bv. bronchospasme, angio-oedeem), anafylaxie. Bradycardie, hypertensie. Wazig zien, miose, mydriase. Stemmingsveranderingen, hallucinaties, verwardheid, angst, nachtmerries, slaapstoornissen, delirium, cognitieve en sensorische stoornissen, tremor, paresthesieën, motorische slapte, coördinatiestoornis, syncope, convulsies. Eetlustveranderingen. Mictiestoornissen (o.a. dysurie, urineretentie). Stijging van leverenzymwaarden.

Zeer zelden (< 0,01%): vertigo, ataxie. Myocardischemie, ECG-afwijkingen. Ademhalingsdepressie. Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. Smaakstoornissen, hik. Tinnitus (met name bij beëindiging van tramadolgebruik),

Verder zijn gemeld: spraakstoornissen, hypoglykemie. Tolerantie en psychische en fysieke afhankelijkheid kunnen optreden. Neonataal abstinentiesyndroom. Serotoninesyndroom.

Na staken van behandeling met tramadol: ontwenningsverschijnselen als agitatie, angst, nervositeit, slapeloosheid, hyperkinesie, trillen en gastro-intestinale symptomen. Zeer zelden (< 0,01%): paniekaanvallen, ernstige angst, hallucinaties, paresthesieën, tinnitus en ongebruikelijke symptomen van het CZS (verwardheid, wanen, depersonalisatie, derealisatie en paranoia).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, obstipatie), asthenie, zweten, jeuk.

Vaak (1-10%): verwardheid, hallucinaties, depressie, angst, abnormale dromen, depersonalisatie, abnormaal denken, bewustzijnsdaling of -verlies, vertigo, hyperacusis, anemie, neutropenie, smaakstoornis, tremor, migraine, anorexie, droge mond, buikpijn, dyspepsie, visusstoornissen, spierpijn, rugpijn, oedeem, vermoeidheid, rillingen, allergische reactie (zwelling, irritatie, erytheem) op de toedieningsplaats.

Soms (0,1-1%): urineretentie, huiduitslag, erytheem, urticaria, dyspneu, hypoventilatie, hypo-esthesie, diarree, flatulentie, ileus, dysfagie, dilatatie galwegen, slaapstoornissen, stemmingsveranderingen, agitatie, nachtmerries, euforie, geheugenverlies, hypo- of hypertensie, brady- of tachycardie, vasodilatatie, myoclonus, loop– en evenwichtsstoornis, coördinatiestoornissen, paresthesie, syncope, coma, convulsies, malaise, trombocytopenie, aandachtstoornis, dysartrie, gezichtsoedeem, alopecia, oculaire hyperemie, tinnitus, slaapapneusyndroom, traagheid, dorst, nervositeit, desoriëntatie, spiertrekkingen, spierzwakte, artralgie, koorts.

Zelden (0,01-0,1%): hik, rinitis, hypocalciëmie, hypoglykemie, hypokaliëmie.

Zeer zelden (< 0,01%): libidoverlies, onthoudingsverschijnselen. (Ernstige) ademhalingsdepressie.

Verder zijn gemeld: androgeen-deficiëntie. Delier. Neonataal abstinentiesyndroom (NAS).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (tramadol, fentanyl, methadon, oxycodon en pethidine) met MAO-remmers neemt de kans toe op een serotonerg syndroom: daarom is gebruik van een morfinomimeticum gecontra-indiceerd tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.

Gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, gabapentine, pregabaline, hypnotica en sedativa) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering). Bij combinatie met gabapentinoïden kan bovendien hypotensie optreden.

Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk de combinatie tot patiënten bij wie geen andere behandeling mogelijk is en gebruik een zo laag mogelijke dosis en zo kort mogelijk. Volg de patiënt nauwkeurig.

Gelijktijdig gebruik van tramadol met andere serotonerge middelen zoals SSRI's, SNRI's, tricyclische antidepressiva en mirtazapine kan leiden tot het serotoninesyndroom. Monitor de patiënt nauwlettend, met name in het begin van de combinatiebehandeling en bij dosisverhogingen. Overweeg bij symptomen van het serotoninesyndroom (veranderingen in de psychische toestand, autonome instabiliteit, neuromusculaire afwijkingen en/of gastro-intestinale verschijnselen) dosisverlaging of staken; stopzetting van serotonerge middelen leidt doorgaans tot snelle verbetering.

Remming van CYP3A4 of CYP2D6 kan van invloed zijn op de plasmaspiegel van tramadol. Carbamazepine kan door enzyminductie de plasmaspiegel van tramadol en O-desmethyltramadol verlagen en het analgetisch effect verminderen.

Er is meer kans op convulsies door gelijktijdig gebruik van SSRI's (fluoxetine, fluvoxamine), serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (SNRI's), tricyclische antidepressiva, antipsychotica en andere middelen die de aanvalsdrempel voor insulten kunnen verlagen (bupropion, mirtazapine, tetrahydrocannabinol).

In combinatie met vitamine K-antagonisten is een toegenomen INR met bloeding gemeld.

Pre- of postoperatieve toediening van ondansetron kan de behoefte aan tramadol verhogen.

Ritonavir kan de serumconcentratie van tramadol verhogen.

Interacties

Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die de CYP3A4-activiteit induceren, kan de werkzaamheid van fentanyl verminderen. Het gelijktijdig gebruik van fentanyl met sterke CYP3A4-remmers (zoals ritonavir, ketoconazol, itraconazol, erytromycine, claritromycine) of matig sterke CYP3A4-remmers (zoals aprepitant, diltiazem, fluconazol, fosamprenavir, grapefruit-/pompelmoessap en verapamil) kan resulteren in een verhoogde plasmaconcentratie van fentanyl (versterkte of langer durende werking, meer kans op (fatale) ademhalingsdepressie). Zo mogelijk gelijktijdig gebruik vermijden, tenzij onder zorgvuldige observatie gedurende langere tijd.

Gelijktijdig gebruik met SSRI's of SNRI's kan leiden tot het serotoninesyndroom (symptomen: spontane clonus, induceerbare clonus met agitatie of diaforese, tremor, hyperreflexie, hypertonie, koorts). Observeer de patiënt zorgvuldig, met name in het begin van de behandeling en na dosisaanpassing.

Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.

Gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en sedativa, sederende antihistaminica, spierverslappers, gabapentine en pregabaline) kan de depressieve werking op het centraal zenuwstelsel versterken. Combinatie van opioïden met benzodiazepinen kan leiden tot diepe sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. De combinatie van fentanyl met CZS-onderdrukkende middelen alleen voorschrijven als er geen andere behandelmogelijkheid is, en dan in de laagste nog effectieve dosering en zo kort mogelijk. Monitor de patiënt zorgvuldig op tekenen van ademhalingsdepressie of sedatie.

Combinatie met partiële opioïd-agonisten/antagonisten zoals buprenorfine wordt niet aanbevolen, omdat het pijnstillende effect van fentanyl deels geneutraliseerd wordt en onthoudingsverschijnselen kunnen optreden.

Zwangerschap

Tramadol passeert de placenta.

Teratogenese: Over het gebruik van opioïden tijdens het 1^e en 2^e trimester is weinig bekend. Een causaal verband tussen gebruik van opioïden in het 1^e trimester en neuralebuisdefecten of hartafwijkingen is niet vastgesteld. Bij dieren is tramadol in hoge doses schadelijk gebleken.

Farmacologisch effect: Toepassing van hoge doseringen (zelfs kortdurend) aan het eind van de zwangerschap kan ademhalingsdepressie bij de pasgeborenen veroorzaken. Gebruik van opioïden in het 3^e trimester kan onthoudingsverschijnselen bij de baby veroorzaken (hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie); de kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld.

Advies:Als pijnbehandeling met opioïden tijdens de zwangerschap wenselijk is, het gebruik van tramadol beperken tot enkelvoudige doses.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Fentanyl passeert de placenta.

Teratogenese: Over het gebruik van opioïden tijdens het 1^e en 2^e trimester is weinig bekend. Een causaal verband tussen gebruik van opioïden in het 1^e trimester en neuralebuisdefecten of hartafwijkingen is niet vastgesteld.

Farmacologisch effect: Gebruik van opioïden in het 3^e trimester kan onthoudingsverschijnselen bij de baby veroorzaken (hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie): de kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Door verminderde uterusmobiliteit kan de partusduur worden verlengd. Toediening van fentanyl aan de moeder vlak vóór of tijdens de partus, kan de variatie van de foetale hartfrequentie verminderen en (vooral bij prematuren) depressie van de ademhaling veroorzaken bij de pasgeborene. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken en dan zo kort mogelijk en in de laagst mogelijke effectieve dosis. Toediening vlak voor of tijdens de bevalling (incl. keizersnede) wordt ontraden vanwege het risico van neonatale ademhalingsdepressie en sedatie.

Vruchtbaarheid: Bij dieren is in doses toxisch voor het moederdier verminderde vruchtbaarheid en verhoogde mortaliteit bij embryo's aangetoond.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe hoeveelheden (ca. 0,1% van de maternale dosis; bij een maternale dosering tot 400 mg/dag, ontvangt het kind ca. 3% hiervan, op basis van lichaamsgewicht).

Farmacologisch effect: Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.

Advies: (Chronisch) gebruik ontraden. Bij een enkelvoudige dosis kan de borstvoeding meestal worden gehandhaafd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer kleine hoeveelheden.

Farmacologisch effect: Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.

Advies: Tijdens gebruik geen borstvoeding geven. Borstvoeding niet eerder beginnen dan 72 uur na de laatste toediening van de pleister.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• acute ademdepressie;
• ongecontroleerde epilepsie;
• acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, analgetica, opioïden of andere psychotrope geneesmiddelen;
• behandeling van opioïde ontwenningsverschijnselen;
• volgens het NKFK: bij kinderen als postoperatieve pijnstilling in de thuissituatie na tonsillectomie (primaire bron: sectie kinderanesthesiologie van de NVA);
• bij doses > 200 mg de bruistablet niet gebruiken bij kinderen en zwangeren met fenylketonurie.

Voor meer contra-indicaties, zie rubriek Interacties.

Contra-indicaties

Pleister

• acute ademhalingsdepressie, astma en chronisch obstructieve longziekten;
• hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
• hypovolemie, hypotensie;
• myasthenia gravis;
• acute of postoperatieve pijn (omdat gebruik kan leiden tot ernstige of levensbedreigende hypoventilatie en doseringsaanpassing niet mogelijk is).

Waarschuwingen en voorzorgen

Tramadol kan, vooral bij langdurig gebruik, gewenning, psychische en fysische afhankelijkheid veroorzaken. Daarom dient bij patiënten die neigen tot misbruik of afhankelijkheid, de behandeling met tramadol kort en intermitterend te zijn. Gebruik bij verslavingsgevoelige patiënten is niet aan te bevelen, tenzij een zeer strikte medicatiecontrole wordt uitgevoerd. Stel vooraf behandeldoelen, behandelduur en stopzettingsplan vast met de patiënt. Beoordeel regelmatig of de behandeling kan worden gestaakt, en of dosisaanpassing nodig is. Patiënten met een persoonlijke of een familiaire voorgeschiedenis (ouders of broers en zussen) van stoornissen in het gebruik van middelen (waaronder een stoornis in het gebruik van alcohol), huidige tabaksgebruikers of patiënten met een persoonlijke voorgeschiedenis van andere psychische stoornissen (bv. ernstige depressie, angst- en persoonlijkheidsstoornissen) lopen een verhoogd risico op een opioïdgebruiksstoornis (OUD). Controleer de patiënt op drugzoekend gedrag, bv. te vroeg vragen om een herhaalrecept. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl. Voor informatie voor de patiënt, zie gebruik van sterke pijnstillers en stoppen met sterke pijnstillers op thuisarts.nl.

Bij gebruik van tramadol in therapeutische doseringen zijn onthoudingsverschijnselen gemeld. Na (langdurig) gebruik de dosering langzaam afbouwen. Zie de Handreiking afbouw opioïden en dan de Afbouwschema's in de download aldaar.

Wees voorzichtig bij hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, shock, voorgeschiedenis van convulsieve aandoeningen.

Wees ook voorzichtig bij ernstige obstructieve longaandoeningen (astma, COPD), ernstige respiratoire insufficiëntie of verminderde ademreserve (m.n. bij gelijktijdig gebruik van centraal depressieve middelen of indien de aanbevolen dosering wordt overschreden) en bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen. Ademhalingsdepressie kan optreden.

Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen kunnen optreden, zoals centrale slaapapneu en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg verlaging van de opioïddosering.

Tramadol wordt gemetaboliseerd door CYP2D6. Bij ontbreken van dit enzym wordt onvoldoende analgetisch effect bereikt; bij ultra-rapid metabolizers kan opioïde toxiciteit optreden bij normale doses.

Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors of de hypothalamus hypofysaire gonadale as beïnvloeden. De prolactinespiegel kan toenemen en de cortisol- en testosteronspiegels kunnen afnemen.

Reversibele bijnierinsufficiëntie kan optreden. Mogelijke symptomen zijn ernstige buikpijn, misselijkheid en braken, lage bloeddruk, extreme vermoeidheid, verminderde eetlust en gewichtsverlies. Monitoring en glucocorticosteroïdsubstitutie kunnen nodig zijn.

Serotoninesyndroom is gemeld. Mogelijke symptomen zijn veranderingen in de psychische toestand, autonome instabiliteit, neuromusculaire afwijkingen en/of gastro-intestinale verschijnselen. Staken van de behandeling leidt meestal tot een snelle verbetering.

Vanwege het analgetische effect van opioïden kunnen ernstige intra-abdominale complicaties, zoals darmperforatie, gemaskeerd worden.

Bij het optreden van opioïde-geïnduceerde hyperalgesie die niet reageert op verdere dosisverhoging zo nodig de dosering verlagen. Pijn bij hyperalgesie kan kwalitatief en anatomisch verschillen van pijn die gerelateerd is aan de ziekteprogressie of doorbraakpijn die het gevolg is van opioïdtolerantie. Pijn geassocieerd met hyperalgesie is meestal meer diffuus dan de eerder bestaande pijn en minder gedefinieerd in kwaliteit.

Bij toepassing bij acute pijn ermee rekening houden dat het analgetisch effect circa een uur later inzet (i.v. wel sneller).

In therapeutische doseringen zijn convulsies gerapporteerd; bij doseringen hoger dan de aanbevolen maximale dosering (400 mg/dag) neemt de kans op convulsies toe. Epilepsiepatiënten zorgvuldig monitoren.

Bij kinderen < 1 jaar is de veiligheid niet vastgesteld. Bij postoperatieve toediening aan kinderen zijn levensbedreigende bijwerkingen gemeld. Toediening wordt niet aanbevolen bij kinderen met een verminderde ademhalingsfunctie, zoals kinderen met neuromusculaire aandoeningen, ernstige cardiale of respiratoire aandoeningen, infecties van de bovenste luchtwegen of de longen, multipel trauma of uitgebreide operatieve ingrepen.

Hulpstoffen

• aspartaam/fenylalanine in de bruistablet kan schadelijkzijn voor mensen met fenylketonurie (PKU).
• natrium: wees voorzichtig met de bruistablet bij een natriumarm dieet.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Het gebruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid. Misbruik kan leiden tot overdosis en/of overlijden. Bij patiënten die gevoelig zijn voor verslavingsziekten is voorzichtigheid geboden. De kans op een opioïdengebruiksstoornis neemt toe bij een persoonlijke of familiegeschiedenis van middelenmisbruik (incl. alcohol), bij rokers en bij patiënten met een voorgeschiedenis van psychische aandoeningen zoals ernstige depressie, angst en persoonlijkheidsstoornis. Bespreek vooraf behandeldoel, behandelduur en een stopplan. Beoordeel regelmatig of de behandeling gestaakt kan worden of dat dosisaanpassing nodig is. Controleer op 'drug-seeking' - gedrag en raadpleeg eventueel een verslavingsdeskundige. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl. Voor informatie voor de patiënt, zie gebruik van sterke pijnstillers en stoppen met sterke pijnstillers.

Bij chronische niet-maligne pijn is continue langdurige behandeling met opioïden mogelijk niet effectief. Evalueer regelmatig of voortzetting van de behandeling nog aangewezen is.

Houd bij onvoldoende pijnstillend effect rekening met de mogelijkheid van hyperalgesie, tolerantie en progressie van de onderliggende ziekte. Bij hyperalgesie neemt de pijnperceptie toe ondanks stabiele of verhoogde opioïddosering; de pijn kan ook meer gegeneraliseerd optreden of bij normaal niet-pijnlijke stimuli. Verlaag bij hyperalgesie zo mogelijk de dosering of bouw af; bij tolerantie zijn juist hogere doses nodig om dezelfde pijn te behandelen.

Na abrupt staken of dosisverlaging kan het abstinentiesyndroom optreden.

Houd bij afbouwen rekening met de dosis, behandelduur en de respons van de patiënt. Voor de Handreiking afbouw opioïden, zie Afbouwschema's.

Verwijder bij dosisaanpassingen eerst de oude pleister(s), voordat met de nieuwe pleister(s) begonnen wordt. De oude pleister bevat nog werkzame stof; dit kan tot ongewenst hoge bloedspiegels leiden.

Na staken van het gebruik van de pleister moet vervanging door andere opioïden geleidelijk en met lage doses gebeuren in verband met de lange halfwaardetijd.

Wees voorzichtig bij lever- en nierfunctiestoornissen, ongecontroleerde hypothyroïdie, cardiovasculaire aandoeningen zoals bradycardie, longaandoeningen zoals COPD, hypovolemie, alcoholisme en bij ouderen.

Fentanyl niet toepassen bij meer gevoeligheid voor intracraniële effecten van CO₂-retentie.

Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, zoals centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg bij patiënten met CSA om de totale dosering van opioïden te verlagen, omdat de kans op CSA dosisafhankelijk is.

Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as of de hypothalamus-hypofyse-gonade-as beïnvloeden, waardoor de prolactinespiegel stijgt en de cortisol- en testosteronspiegel dalen.

Bij (vermoed) serotoninesyndroom de behandeling staken.

Staak de behandeling bij (vermoeden van) paralytische ileus.

De incidentie en ernst van de ademhalingsdepressie neemt toe met de dosering fentanyl. Na verwijdering van de pleister kan de onderdrukking van de ademhaling nog enige uren voortduren.

Patiënten bij wie ernstige bijwerkingen zijn geconstateerd, dienen tot 24 uur na verwijdering van de pleister te worden gecontroleerd.

Voortijdige vervanging (bv. door verlies) van de pleister kan leiden tot toename van de fentanylspiegel.

De applicatieplek van de pleister niet blootstellen aan externe warmtebronnen; bij een lichaamstemperatuur > 40°C kan de plasmaconcentratie van fentanyl met een derde toenemen; daarom bij koorts controleren op bijwerkingen en zo nodig de dosering aanpassen.

Accidenteel contact met de pleister kan met name voor kinderen fataal zijn; bij onvoorziene overdracht van een pleister deze onmiddellijk verwijderen van de huid van de persoon die geen pleisters gebruikt.

Bij overschakeling van een andere opioïd op de fentanylpleister kunnen onthoudingsverschijnselen (misselijkheid, braken diarree, angst en rillen) optreden.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

Ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), hypothermie, brady- of tachycardie, hyper- of hypotensie tot shock, maag-darmstoornissen, duizeligheid, verwardheid, miose, agitatie, apathie tot lethargie. Convulsies ontwikkelen zich voornamelijk bij kinderen. Longoedeem kan voorkomen. Serotoninesyndroom is gemeld.

Therapie

i.v.: 0,4 mg naloxon, zo nodig na 2–3 min herhalen; max. 1,2 mg; kinderen: 10 microg/kg lichaamsgewicht. Convulsies bestrijden met diazepam. Naloxon kan de ademhalingsdepressie bestrijden ter overbrugging tot beademing, maar ook de kans op convulsies vermeerderen. Behandeling serotoninesyndroom: zo nodig externe koeling bij hyperthermie, sedatie met benzodiazepinen (bij neuromusculaire stoornissen en agitatie).

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling toxicologie.org/tramadol en/of vergiftigingen.info (zoek op tramadol).

Overdosering

Symptomen

het meest ernstige symptoom is ademhalingsdepressie, variërend van bradypneu tot apneu.

Therapie

verwijdering van de pleister en fysieke of verbale stimulatie van de patiënt. Naloxon: 0,4 mg i.v., zo nodig na 2–3 min herhalen of eventueel per continu infuus. Zo nodig kunstmatige ademhaling. Ernstige of hardnekkige hypotensie gepaard gaand met hypovolemie behandelen met geschikte parenterale vochtsuppletie.

Voor symptomen en behandeling zie ook toxicologie.org/opioïden of het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Niet-selectieve μ-, δ- en κ-opiaatreceptoragonist met een matig analgetische werking, en daarnaast een antitussief effect. Tramadol remt de neuronale heropname van noradrenaline en versterkt de afgifte van serotonine.

Analgetische werking: binnen 1 uur. Werkingsduur: 4–8 uur, afhankelijk van de intensiteit van de pijn.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Opiaatagonist met sterk analgetische werking en sederend effect. Fenylpiperidinederivaat. Interageert vooral met de μ-receptor. Uit de pleister komt gedurende de applicatieduur van 72 uur fentanyl vrij met een relatief constante snelheid die bepaald wordt door de concentratiegradiënt tussen copolymeerafgiftemembraan en de huidlagen. De werking begint na 6–12 uur. Fentanyl valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

• alfentanil (N01AH02) Vergelijk
• buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
• fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
• fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
• fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
• hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
• morfine (N02AA01) Vergelijk
• morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
• nalbufine (N02AF02) Vergelijk
• oxycodon (N02AA05) Vergelijk
• oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
• pethidine (N02AB02) Vergelijk
• piritramide (N02AC03) Vergelijk
• remifentanil (N01AH06) Vergelijk
• sufentanil (N01AH03) Vergelijk
• tapentadol (N02AX06) Vergelijk

Groepsinformatie

fentanyl (transdermaal) hoort bij de groep opioïden.

• alfentanil (N01AH02) Vergelijk
• buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
• fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
• fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
• hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
• morfine (N02AA01) Vergelijk
• morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
• nalbufine (N02AF02) Vergelijk
• oxycodon (N02AA05) Vergelijk
• oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
• pethidine (N02AB02) Vergelijk
• piritramide (N02AC03) Vergelijk
• remifentanil (N01AH06) Vergelijk
• sufentanil (N01AH03) Vergelijk
• tapentadol (N02AX06) Vergelijk
• tramadol (N02AX02) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Indicaties

• artrose
• neuropathische pijn
• pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• opioïden

Indicaties

• pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen