Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Valaciclovir drank FNA (als hydrochloride) XGVS Formularium der Nederlandse Apothekers
- Toedieningsvorm
- Drank
- Sterkte
- 20 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 100 ml
Valaciclovir tablet (als hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
- Sterkte
- 250 mg, 500 mg, 1000 mg
Zelitrex (als hydrochloride) GlaxoSmithKline bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
- Sterkte
- 250 mg, 500 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Veklury XGVS Aanvullende monitoring Gilead Sciences bv
- Toedieningsvorm
- Poeder voor concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 100 mg
Na reconstitutie is de concentratie 5 mg/ml.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Een cutane herpesinfectie verloopt in het algemeen niet ernstig en geneest meestal spontaan. Doorgaans kan volstaan worden met lokale behandeling met een indifferent middel met zinkoxide of zinksulfaat (eventueel met lidocaïne). Geef bij pijn paracetamol. Start bij acute herpes zoster neuralgie laagdrempelig met amitriptyline (bij ouderen nortriptyline). Orale antivirale behandeling met een nucleoside-analogon (aciclovir, famciclovir of valaciclovir) komt bij de herpesinfecties alleen in bepaalde situaties in aanmerking. Gezien het gebruiksgemak en de kosten gaat de voorkeur in het algemeen uit naar valaciclovir. De antivirale behandeling is slechts zinvol indien gestart binnen een bepaalde termijn na het verschijnen van de eerste symptomen. De lengte van deze termijn hangt af van het type infectie (herpes simplex of zoster, primo-infectie of recidief) en de immuunstatus van de patiënt.
Conjunctivitis: Bij een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker is een lokaal antibioticum niet geïndiceerd, behalve bij risicogroepen voor complicaties (bv. na recente oogoperaties, bij chronisch infectieuze oogziekten of immuungecompromitteerde patiënten) of soms, als de conjunctivitis langer dan twee weken duurt. In deze gevallen gaat de voorkeur uit naar chlooramfenicol-oogdruppels en/of -oogzalf boven fusidinezuur-ooggel, vanwege een breder werkingsspectrum en minder snelle resistentieontwikkeling.
Behandel een infectieuze conjunctivitis door chlamydia en/of gonokok met een gericht systemisch antibioticum, conform de behandeling van een anogenitale infectie (soa). Bij een herpes-simplexvirusconjunctivitis is aciclovir-oogzalf aangewezen. Verwijs, bij een conjunctivitis door het varicella-zostervirus, dezelfde dag naar de oogarts door en start direct met een oraal nucleoside-analogon (valaciclovir of aciclovir).
Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.
Advies
De behandeling van volwassenen met COVID-19 met een mild beloop in de eerstelijnszorg, bestaat zo nodig uit symptoombestrijding met paracetamol (voorkeur) of een NSAID. Start bij een matig ernstig of (zeer) ernstig beloop in de tweedelijnszorg met dexamethason, naast optimale ondersteunende zorg en tromboseprofylaxe. Voeg tocilizumab toe bij een matig ernstig beloop bij CRP ≥ 75 mg/l en noodzaak tot hoge zuurstofsuppletie, of bij een (zeer) ernstig beloop binnen 24 uur na opname op de IC (indien niet eerder gegeven).
Remdesivir wordt ontraden als standaardbehandeling van opgenomen COVID-19-patiënten, omdat het waarschijnlijk geen effect heeft op harde eindpunten en er wel kans is op bijwerkingen.
Indicaties
Behandeling van:
- herpes zoster en herpes zoster ophthalmicus bij immuuncompetente volwassenen;
- herpes zoster bij licht tot matig immuungecompromitteerde volwassenen;
- infecties van huid en slijmvliezen veroorzaakt door Herpes simplex, inclusief de initiële episode en bij recidief van herpes genitalis bij immuuncompetente volwassenen en adolescenten en bij immuungecompromitteerde volwassenen.
- Volgens de NHG-behandelrichtlijn Koortslip, orale antivirale medicatie bij herpes labialis alleen toepassen bij recidieven indien bij eerdere episoden zeer ernstige klachten aanwezig waren en lokale behandeling onvoldoende effect gaf én indien gestart kan worden als de kenmerkende branderigheid optreedt of binnen 48 uur na het verschijnen van de huidafwijkingen.
Preventie van:
- recidiverende herpes genitalis bij immuuncompetente volwassenen en adolescenten en bij immuungecompromitteerde volwassenen;
- volgens de NHG-behandelrichtlijn Koortslip bij een zeer frequent recidiverende herpes labialis (meermaals per maand) indien bij eerdere episoden de klachten hinderlijk of uitgebreid waren;
- cytomegalovirus (CMV)-infectie en -ziekte na solide orgaantransplantaties bij volwassenen en adolescenten.
Behandeling én onderdrukking van:
- recidiverende oculaire herpes simplex infecties bij immuuncompetente volwassenen en adolescenten en bij immuungecompromitteerde volwassenen.
De FNA drank is bedoeld ter profylaxe en behandeling van infecties met varicella zoster en herpes simplex (incl. herpes keratitis) bij zuigelingen en oudere kinderen.
Gerelateerde informatie
Indicaties
Behandeling van 'coronavirus disease 2019' (COVID-19) bij:
- volwassenen en kinderen vanaf 4 weken oud, die minstens 3 kg wegen, met pneumonie die zuurstofsuppletie nodig hebben (zuurstoftoediening met lage of hoge flow, of andere niet-invasieve beademing bij het begin van de behandeling);
- volwassenen en kinderen die minstens 40 kg wegen, die (nog) geen zuurstofsuppletie nodig hebben maar die wel een verhoogd risico hebben op progressie naar ernstige COVID-19.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Tijdens de behandeling zorgen voor voldoende vochtinname, vooral bij hogere doseringen, bij verminderde nierfunctie en bij ouderen. Controleer de nierfunctie in deze gevallen frequent en pas zonodig de dosering aan.
De valaciclovir FNA-drank heeft een relatieve biologische beschikbaarheid van ca. 91% t.o.v. de tabletten.
Herpes zoster (incl. herpes zoster ophthalmicus of oticus)
Volwassenen
Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos (2020) komt behandeling alleen in aanmerking bij een lokalisatie in het gelaat (ongeacht leeftijd en ernst). De behandeling moet binnen 72 uur worden begonnen om effect te kunnen bereiken. Bij herpes zoster in het gelaat moet worden behandeld om ernstige complicaties (oog en oor) te voorkomen. Bij een gestoorde immuniteit wordt, ongeacht de locatie van de herpes zoster, bij voorkeur met een intraveneus virusstaticum behandeld om levensbedreigende virusdisseminatie te voorkomen. Zie eventueel ook de rubriek Advies en huidinfectie, herpes virus.
Volgens de LCI-richtlijn Gordelroos (laatste wijziging 2018, rubriek profylaxe & behandeling) komt behandeling in aanmerking indien er (anamnestisch) sprake is geweest van prodromale pijn langer dan één week voor het ontstaan van de (typische) huidafwijkingen, bij personen ouder dan 50 jaar, bij locatie in het trigeminusgebied, bij herpes zoster oticus en daarnaast bij ernstige pijn.
Dosis en behandelduur: Bij immuuncompetente patiënten: 1000 mg 3×/dag gedurende 7 dagen; de behandeling bij hen binnen 72 uur na verschijning van de huiduitslag beginnen of zolang nog nieuwe blaasjes ontstaan. Bij immuungecompromitteerden: gaat de voorkeur in principe uit naar i.v.-therapie. De orale dosis bij immuungecompromitteerden is: 1000 mg 3×/dag gedurende ten minste 7 dagen (tot complete korstvorming op alle laesies) én daarna nog gedurende 2 dagen. Bij immuungecompromitteerden de behandeling beginnen binnen een week na de vorming van de blaasjes of op elk tijdstip vóór de volledige korstvorming van de laesies.
Verminderde nierfunctie: Creatinineklaring 30–49 ml/min: 1000 mg 2×/dag; creatinineklaring 10–29 ml/min: 1000 mg 1×/dag; creatinineklaring < 10 ml/min: 500 mg 1×/dag. Bij intermitterende hemodialyse: de dosis toedienen na afloop van de dialyse.
Herpes simplexvirus infecties (incl. herpes labialis)
Volwassenen en adolescenten ≥ 12 jaar
De behandeling van Herpes simplex infecties zo spoedig mogelijk gedurende het prodromale stadium of onmiddellijk na het verschijnen van de eerste symptomen starten; bij immuungecompromitteerden binnen 48 uur.
Dosis en behandelduur: Immuuncompetente patiënten: 500 mg 2×/dag, voor recidiverende episoden gedurende 3–5 dagen, voor eerste infecties zo nodig tot 10 dagen behandelen. Immuungecompromitteerden: 1000 mg 2×/dag, voor recidiverende episoden gedurende ten minste 5 dagen, voor een eerste infectie (primo-infectie) zo nodig tot 10 dagen behandelen.
Verminderde nierfunctie: Creatinineklaring < 30 ml/min: 500 mg 1×/dag bij immuuncompetente patiënten en 1000 mg 1×/dag bij immuungecompromitteerden. Bij intermitterende hemodialyse: de dosis toedienen na afloop van de dialyse.
Bij herpes labialis: Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Koortslip (herpes labialis) (2017) een orale antivirale behandeling alleen toepassen bij recidieven waarbij er bij eerdere episoden sprake was van hinderlijke en/of uitgebreide klachten én waarbij lokale behandeling onvoldoende effect gaf én wanneer er gestart kan worden zodra de kenmerkende branderigheid optreedt óf uiterlijk binnen 48 uur na het verschijnen van de huiduitslag. Dosis: de therapie omvat 2 doses van 2000 mg, waarbij de tweede dosis ca. 12 uur (maar ten minste 6 uur) na de eerste dosis moet worden ingenomen. Bij gebruik van dit doseringsschema mag de behandeling maximaal 1 dag duren, een langere behandeling heeft geen extra klinisch effect.
Verminderde nierfunctie: Bij herpes labialis: de behandelduur is 1 dag; de tweede dosis ca. 12 uur (maar ten minste 6 uur) na de eerste dosis innemen: creatinineklaring 30–49 ml/min: 1000 mg 2× op 1 dag, creatinineklaring 10–29 ml/min: 500 mg 2× op 1 dag, creatinineklaring < 10 ml/min: 500 mg eenmalig. Bij intermitterende hemodialyse: de dosis toedienen na afloop van de dialyse.
Onderdrukken van herpes simplexvirus-infecties
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
Volgens de fabrikant: Immuuncompetente patiënten: 500 mg 1×/dag; bij frequente recidieven (≥ 10×/jaar): 250 mg 2×/dag; immuungecompromitteerden: 500 mg 2×/dag. De behandeling na 6–12 maanden staken om de recidiverende frequentie en ernst te herbeoordelen.
Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Koortslip (herpes labialis) (2017): overweeg een lange preventieve kuur, van 500 mg 1×/dag gedurende 3-4 maanden, alleen bij zeer frequente (meermaals per maand) en hinderlijke of uitgebreide recidieven in overleg met de patiënt en na voorlichting over de bijwerkingen. Het effect is beperkt, het is niet bekend of het effect aanhoudt na het staken van de preventieve behandeling.
Verminderde nierfunctie: Creatinineklaring < 30 ml/min: immuuncompetente patiënten: 250 mg 1×/dag; immuungecompromitteerden: 500 mg 1×/dag. Bij intermitterende hemodialyse: de dosis toedienen na afloop van de dialyse.
Preventie van CMV-infectie en -ziekte
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
De behandeling zo spoedig mogelijk na transplantatie beginnen: 2000 mg 4×/dag gedurende 90 dagen, bij patiënten met een groot risico eventueel langer.
Verminderde nierfunctie: Creatinineklaring 50–75 ml/min: 1500 mg 4×/dag; creatinineklaring 25–50 ml/min: 1500 mg 3×/dag; creatinineklaring 10–25 ml/min: 1500 mg 2×/dag en creatinineklaring < 10 ml/min of dialyse: 1500 mg 1×/dag. Bij intermitterende hemodialyse: de dosis toedienen na afloop van de dialyse.
Verminderde leverfunctie
- Bij een licht tot matige cirrose is geen dosisaanpassing nodig (metabole functie lever is behouden).
- Farmacokinetische gegevens bij volwassenen met gevorderde cirrose (verminderde metabole functie lever en bewijs van portale systemische shunt) wijzen niet op noodzaak voor een dosisaanpassing, maar de klinische ervaring is beperkt. Er zijn geen gegevens over gebruik van hoge doseringen valaciclovir (≥ 4000 mg/dag).
- Er is geen onderzoek verricht met valaciclovir bij levertransplantatie, wees daarom voorzichtig met de toediening van dagdoses > 4000 mg bij dergelijke patiënten.
Verminderde nierfunctie: Zie de voorschriften binnen de indicaties, omdat de voorschriften verschillen per indicatie.
Dosis vergeten: Bij gebruik tweemaal daags en als de volgende dosis over meer dan 4 uur ingenomen moet worden, de vergeten dosis alsnog innemen. Als de volgende dosis binnen minder dan 4 uur ingenomen moet worden, de vergeten dosis dan overslaan en aan het eind van de kuur innemen.
Toediening
- De tabletten en drank kunnen onafhankelijk van de voeding worden ingenomen;
- De tabletten innemen met voldoende vloeistof (bv. een glas water);
- De drank eventueel mengen met voedsel.
Doseringen
COVID-19, waarbij zuurstofsuppletie nodig is
Volwassenen en kinderen met een lichaamsgewicht ≥ 40 kg
I.v.-infusie: Oplaaddosis van 200 mg op dag 1, en vanaf dag 2: 100 mg 1×/dag. Behandelduur: volgens de fabrikant ten minste 5 en maximaal 10 dagen.
Kinderen vanaf 4 weken oud met een lichaamsgewicht 3–40 kg
I.v.-infusie: Oplaaddosis van 5 mg/kg lichaamsgewicht op dag 1, vanaf dag 2: 2,5 mg/kg 1×/dag. Behandelduur: volgens de fabrikant maximaal 10 dagen.
COVID-19, (nog) zonder zuurstofsuppletie maar met verhoogd risico op progressie naar ernstige ziekte
Volwassenen en kinderen met een lichaamsgewicht ≥ 40 kg
I.v.-infusie: Start zo snel mogelijk, in elk geval binnen 7 dagen na aanvang van de symptomen. Oplaaddosis van 200 mg op dag 1, en op dag 2 en 3: 100 mg 1×/dag.
Ouderen: Geen dosisaanpassing nodig.
Verminderde nierfunctie: Kan worden toegediend zonder dosisaanpassing, ook bij patiënten die dialyse ondergaan. Voor de timing van toediening hoeft geen rekening gehouden te worden met dialyse. Zie ook rubriek Waarschuwingen en Voorzorgen, achter Nierfunctie.
Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met een lichte, matige of ernstige leverfunctiestoornis. De veiligheidsgegevens bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10-15) zijn echter beperkt en alleen gebaseerd op toediening van een enkelvoudige dosis van 100 mg.
Toediening
- Toedienen middels intraveneuze infusie gedurende 30–120 minuten.
- Overweeg de max. infusietijd van 120 minuten om overgevoeligheidsreacties mogelijk te voorkomen.
- Niet toedienen als i.m.-injectie.
- Voor informatie over de reconstitutie, verdunning en infusiesnelheid, zie rubriek 4.2 (tabel 3) en 6.6 van de Veklury® epar (officiële productinformatie) via ema.europa.eu.
Bijwerkingen
Zeer vaak (1–10%): hoofdpijn.
Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, diarree. Duizeligheid. Huiduitslag, jeuk, fotosensibilisatie, andere verkleuring van de huid.
Soms (0,1–1%): dyspneu. Verwardheid, hallucinaties, verminderd bewustzijn, tremor, agitatie. Nierpijn, hematurie. Urticaria. Trombocytopenie, leukopenie (vooral bij immuungecompromitteerden). Reversibele stijging van leverenzymwaarden en bilirubine.
Zelden (0,01–0,1%): anafylaxie, angio–oedeem. Ataxie, dysartrie, convulsies, encefalopathie, coma, psychotische symptomen, delier. Verminderde nierfunctie, acuut nierfalen (vooral bij ouderen en bij hogere doseringen dan aanbevolen bij reeds verminderde nierfunctie), intratubulaire neerslag van aciclovirkristallen in de nieren.
Verder zijn gemeld: tubulo-interstitiële nefritis. Geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom).
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): verhoogde transaminasewaarden, verlengde protrombinetijd.
Vaak (1-10%): hoofdpijn. Misselijkheid. Huiduitslag.
Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheidsreacties, incl. infusiegerelateerde reacties. Tekenen en symptomen kunnen bestaan uit: hypotensie, hypertensie, tachycardie, bradycardie, hypoxie, dyspneu, piepende ademhaling, koorts, rillen, zweten, angio-oedeem, huiduitslag, misselijkheid en braken.
Verder zijn gemeld: anafylactische reactie (incl. anafylactische shock). Sinusbradycardie (gewoonlijk genormaliseerd binnen 4 dagen na de laatste toediening en zonder extra medisch ingrijpen). Hoesten.
Interacties
Combinatie van valaciclovir met nefrotoxische geneesmiddelen, in het bijzonder immunosuppressiva zoals ciclosporine, tacrolimus en mycofenolaatmofetil, dient met zorg te gebeuren, vooral bij een verminderde nierfunctie. Dit geldt ook voor aminoglycosiden, platinaverbindingen (cisplatine, carboplatine, oxaliplatine), gejodeerde contrastmiddelen, methotrexaat, foscarnet en pentamidine.
Aciclovir wordt voornamelijk onveranderd in de urine uitgescheiden door actieve renale tubulaire secretie; gelijktijdig toegediende geneesmiddelen die eveneens gebruik maken van dit mechanisme voor eliminatie of dit mechanisme remmen (bv. cimetidine, tenofovir en mycofenolaatmofetil) kunnen de aciclovirspiegels verhogen.
Interacties
In vitro is remdesivir substraat voor de volgende enzymen: plasma- en weefsel-esterasen, CYP3A4 en de transporteiwitten organisch anion-transporterend polypeptide 1B1 (OATP1B1) en P-glycoproteïne (Pgp), één van de metabolieten is substraat voor OATP1B1 en -1B3. Interacties met remmers van OAT1B1/1B3 en/of met sterke inductoren van CYP3A4 en/of Pgp worden niet verwacht.
Remdesivir is geen klinisch relevante remmer van CYP3A4, OATP1B1 en -1B3. In vitro is remdesivir een remmer van UGT1A1, MATE1, OAT3, OCT1; er worden echter geen klinisch significante interacties met substraten van deze enzymen/transporters verwacht.
Remdesivir is geen klinisch relevante inductor van CYP3A4. In vitro induceert remdesivir CYP1A2, er wordt echter geen klinisch significante interactie verwacht bij gelijktijdige toediening met substraten van dit enzym.
Gelijktijdig gebruik met (hydroxy)chloroquine wordt niet aanbevolen op basis van in vitro gegevens, waaruit een antagonistisch effect van chloroquine op de intracellulaire metabole activering en antivirale effectiviteit van remdesivir blijkt. Toenemende concentraties van chloroquinefosfaat verminderen de vorming van actief remdesivirtrifosfaat in o.a. humane bronchiale epitheelcellen.
Zwangerschap
Teratogenese: Beperkte ervaring bij de mens met gebruik van valaciclovir in het 1e trimester (< 300 gevolgde zwangerschappen) levert geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Bij gebruik in het 2e en 3e trimester (ca. 750 gevolgde zwangerschappen) zijn ook geen nadelige gevolgen beschreven. Valaciclovir is een prodrug die snel en bijna volledig wordt omgezet in aciclovir. Ruime ervaring met (oraal) aciclovir (> 2500 gevolgde zwangerschappen) laat geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen zien, van valaciclovir is daarom geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige gevolgen te verwachten. Aanvullend onderzoek moet dit nog bevestigen. Bij dezelfde dosering heeft valaciclovir een grotere systemische blootstelling. Bij dieren is bij supratherapeutische doses de actieve metaboliet aciclovir schadelijk gebleken voor moeder en foetus.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens (< 300 zwangerschapsuitkomsten) betreffende reproductietoxiciteit. Bij 113 zwangerschappen waarbij behandeld werd met remdesivir, vaak in combinatietherapie, tijdens het 2e of 3e trimester zijn geen ernstige nadelige effecten gezien. Bij dieren zijn bij (supra)therapeutische doseringen, bij blootstellingen aan de belangrijkste metaboliet van remdesivir rond of boven het therapeutisch niveau bij de mens geen negatieve effecten gezien op de embryofoetale en de pre- en postnatale ontwikkeling.
Advies: Vanwege de zeer beperkte ervaring remdesivir volgens de fabrikant niet gebruiken tijdens het 1e trimester van de zwangerschap, tenzij de klinische toestand van de vrouw het gebruik van remdesivir vereist. Het gebruik in het 2e of 3e trimester kan (volgens de fabrikant) worden overwogen.
Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie.
Vruchtbaarheid: In dieronderzoek is vermindering van het aantal corpora lutea, aantal innestelingsplaatsen en levensvatbare embryo's waargenomen. De relevantie voor mensen is onbekend.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend van valaciclovir, maar dit is in één onderzoek niet aangetoond. De belangrijkste metaboliet, aciclovir, gaat wel over in de moedermelk. De zuigeling krijgt echter een hoeveelheid aciclovir binnen die ver beneden de intraveneuze dosering van aciclovir voor de behandeling van neonatale herpes bij zuigelingen ligt (nl. < 2%). Nadelige effecten (van aciclovir) bij de zuigeling zijn nooit gemeld.
Advies: Kan worden gebruikt.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer geringe mate (remdesivir en de actieve metaboliet).
Farmacologisch effect: Naast de lage overdracht in moedermelk is de orale opname van remdesivir en de actieve metaboliet beperkt. De verwachte blootstelling bij de zuigeling via de moedermelk is dus laag (er is een relatieve kinddosis <2% gemeten); een klinisch effect op de zuigeling wordt niet verwacht.
Advies: Volgens de fabrikant: zowel het gebruik van dit geneesmiddel als het geven van borstvoeding ontraden, vanwege de mogelijke bijwerkingen van het middel bij de zuigeling en de niet uitgesloten mogelijkheid van virale transmissie naar een SARS-CoV-2 negatieve zuigeling. Volgens het Standpunt COVID-19 en zwangerschap, bevalling en kraambed (2021) van de NVOG kan borstvoeding door een SARS-CoV-2 positieve vrouw wel gegeven worden, met adequate hoest- en handhygiëne en het dragen van een chirurgisch mondneusmasker. Het masker max. 3× gebruiken (of 3 uur achtereen). Horizontale transmissie kan met deze maatregel echter niet 100% voorkomen worden. Een andere optie is om afgekolfde melk door een ander te laten geven voor de duur van de besmettelijke periode.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij een verminderde nierfunctie en pas afhankelijk van de creatinineklaring de dosering aan. Zorg m.n. bij ouderen voor een adequate vloeistoftoediening.
Neurologische stoornissen: bij ouderen en bij patiënten met een verminderde nierfunctie is er een verhoogd risico op het optreden van neurologische stoornissen.
Bij een gecompliceerde herpes zoster (zoals een gedissemineerde herpes zoster, met viscerale betrekking, motorische neuropathieën, encefalitis en cerebrovasculaire complicaties) en bij immuungecompromitteerde patiënten met herpes zoster ophthalmicus; alleen intraveneuze antivirale therapie geven.
Valaciclovir bij transplantatiepatiënten met een groot risico op een cytomegalovirus infectie alleen geven indien valganciclovir of ganciclovir niet kunnen worden toegepast.
Geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (het DRESS-syndroom), dat levensbedreigend of fataal kan zijn, is gemeld in relatie tot deze behandeling. Informeer de patiënt over tekenen en symptomen en controleer nauwlettend op huidreacties. Als er tekenen en symptomen optreden die wijzen op DRESS, deze behandeling onmiddellijk staken en overweeg, indien van toepassing, een alternatieve behandeling. Als een patiënt DRESS heeft ontwikkeld tijdens gebruik van valaciclovir, deze behandeling op geen enkel moment hervatten.
Resistente virussen: na herhaalde behandeling kunnen zich bij immuungecompromitteerde patiënten resistente virussen ontwikkelen.
Behandeling van patiënten met herpes genitalis geneest de aandoening niet en elimineert het risico van overdracht niet volledig.
Ervaring
- Wees voorzichtig met hoge doses (≥ 4000 mg/dag) bij een verminderde leverfunctie, zoals bij vergevorderde cirrose met een verminderd levermetabolisme en bewijs van portale systemische shunting, vanwege relatief weinig gegevens hierbij.
- De werkzaamheid en veiligheid bij kinderen < 12 jaar zijn niet vastgesteld.
Waarschuwingen en voorzorgen
Bepaal de nierfunctie voor aanvang, en gedurende de therapie wanneer klinisch aangewezen, middels de eGFR. De veiligheidsgegevens bij een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min) en terminale nierziekte (ESRD) zijn vergelijkbaar met het bekende veiligheidsprofiel van remdesivir. De gegevens zijn echter beperkt en gebaseerd op een 5-daagse behandelduur. Controleer nauwlettend op bijwerkingen, rekening houdend met een significant hogere blootstelling aan de metaboliet GS-441524.
Overgevoeligheidsreacties met inbegrip van infusiegerelateerde en anafylactische reacties zijn gemeld. Tekenen en symptomen kunnen bestaan uit: hypotensie, hypertensie, tachycardie, bradycardie, hypoxie, dyspneu, piepende ademhaling, koorts, rillen, zweten, angio-oedeem, huiduitslag, misselijkheid en braken; controleer hierop tijdens en na toediening. Overweeg een lagere infusiesnelheid met een max. infusietijd van 120 minuten, om ze mogelijk te voorkomen. Bij klinisch significante overgevoeligheidsreacties de toediening onmiddellijk staken en een passende behandeling instellen.
De werkzaamheid en veiligheid zijn niet vastgesteld bij:
- kinderen < 4 weken;
- een lichaamsgewicht < 3 kg;
- immuungecompromitteerden. Over toepassing bij deze patiënten zijn slechts beperkt gegevens beschikbaar. Onduidelijk is of de behandelduur van 3 dagen voldoende is om de 'viral load' te verminderen bij immuungecompromitteerden, bij wie langdurige virusuitscheiding optreedt. Er is een potentieel risico op het ontwikkelen van resistentie.
Overdosering
Symptomen
Misselijkheid, braken, acute nierinsufficiëntie, neurologische symptomen waaronder hallucinaties, agitatie, verminderd bewustzijn, coma.
Therapie
Dialyse verwijdert aciclovir.
Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met valaciclovir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Neem voor informatie over een overdosering van remdesivir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Valaciclovir is een prodrug van aciclovir (guanine nucleoside-analogon), een antivirale stof met in vitro grote werkzaamheid tegen o.a. herpes simplexvirus (HSV) type 1 en 2, Varicella zostervirus (VZV), cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barrvirus (EBV) en humaan herpes virus 6 (HHV-6).
Valaciclovir wordt in de maag-darmwand en de lever snel en bijna volledig omgezet in aciclovir. Bij HSV type 1 en 2, VZV en EBV wordt dit in met virus geïnfecteerde cellen omgezet in het werkzame aciclovirtrifosfaat, door middel van het door het virus geïnduceerde thymidinekinase. Aciclovirtrifosfaat remt competitief het virale DNA-polymerase en voorkomt verdere virale DNA-synthese, met als gevolg blokkering van de virale replicatie. Bij het cytomegalovirus wordt de fosforylering gedeeltelijk in gang gezet door het fosfotransferaseproduct van het gen UL97, eveneens een virusspecifiek enzym.
Kinetische gegevens
| F | ca. 55% (aciclovir uit valaciclovir). De biologische beschikbaarheid uit de drank is goed; ca. 91% van die uit de tablet. |
| T max | ca. 45–120 min (valaciclovir), 30–100 min (aciclovir). |
| Overig | de liquorpenetratie is ca. 25%. |
| Metabolisering | deels tot 9-carboxymethoxymethylguanine, mogelijk verantwoordelijk voor neuropsychiatrische bijwerkingen, m.n. bij een verminderde nierfunctie. |
| Eliminatie | met de urine, vnl. als aciclovir (> 80%) via actieve tubulaire secretie, deels als metabolieten hiervan en < 1% onveranderd. Dialyse verwijdert aciclovir uit de circulatie. |
| T 1/2el | ca. 3 uur (aciclovir), bij patiënten in het eindstadium van een nierziekte ca. 14 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Nucleotide-analoog, polymeraseremmer. Remdesivir is een adenosinenucleotide-prodrug. Het wordt binnen gastheercellen gemetaboliseerd tot het farmacologisch actieve remdesivirtrifosfaat (GS-443902). Dit fungeert als analoog van adenosinetrifosfaat (ATP) en concurreert met het natuurlijke ATP-substraat om door het coronavirus SARS-CoV-2 RNA-afhankelijke RNA-polymerase-enzym ingebouwd te worden in nieuwe RNA-ketens, wat resulteert in vertraagde ketenterminatie tijdens replicatie van het virale RNA. Substituties in het virale RNA-afhankelijke RNA-polymerase zijn niet geassocieerd met resistentie tegen remdesivir. Als bijkomend mechanisme kan remdesivirtrifosfaat ook de virale RNA-synthese remmen na het inbouwen ervan in het virale RNA-template als gevolg van 'read-through' door het virale polymerase, wat kan plaatsvinden in de aanwezigheid van hoge nucleotideconcentraties. Wanneer een remdesivir-nucleotide in het template van het virale RNA aanwezig is, neemt de efficiëntie waarmee het complementaire natuurlijke nucleotide wordt ingebouwd af, waardoor de virale RNA-synthese wordt geremd.
Coronavirussen zijn RNA-virussen. Remdesivir toont in vitro activiteit tegen het coronavirus SARS-CoV-2, de verwekker van COVID-19, in humane luchtwegepitheelcellen.
Kinetische gegevens
| Overig | De meeste farmacokinetische eigenschappen zijn onderzocht bij gezonde vrijwilligers, er zijn weinig gegevens beschikbaar van COVID-19-patiënten. |
| T max | 1,5–2 uur na start van een 30 min durende infusie (meest gevormde metaboliet; GS-441524). |
| Eiwitbinding | ca. 93% aan humane plasma-eiwitten (o.b.v. ex-vivo gegevens). |
| Metabolisering | uitgebreid. Via hydrolyse door esterasen tot een intermediaire metaboliet. In de lever zijn carboxylesterase 1 en cathepsine A verantwoordelijk voor resp. 80% en 10% van het metabolisme. Na fosforylering van de intermediaire metaboliet ontstaat intracellulair het farmacologisch actieve trifosfaat: GS-443902. Defosforylering van alle gefosforyleerde metabolieten kan leiden tot de vorming van de metaboliet GS-441524, welke zelf niet efficiënt opnieuw wordt gefosforyleerd. Decyanering van remdesivir en/of zijn metabolieten, gevolgd door een door rhodaan gemedieerde omzetting, genereert thiocyanaat anion. |
| Overig | De thiocyanaatspiegels na toediening van 100 of 200 mg remdesivir zijn aanzienlijk lager dan de endogene niveaus in menselijk plasma. |
| Eliminatie | ca. 74% met de urine (49% als de metaboliet GS-441524, en ca. 10% onveranderd) en ca. 18% met de feces. |
| T 1/2el | ca. 1 uur (remdesivir), ca. 27 uur (GS-441524). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
valaciclovir hoort bij de groep nucleoside- en nucleotide-analoga.
Groepsinformatie
remdesivir hoort bij de groep nucleoside- en nucleotide-analoga.